2022年XX市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案

醫(yī)?；鸨O(jiān)管是維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大民生問題、政治問題。為進(jìn)一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保函〔2022】1號）精神和《XX省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》的文件要求，結(jié)合我市實際，制定本工作方案。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹落實習(xí)近平總書記對醫(yī)療保障工作的重要指示精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持貫徹落實新發(fā)展理念，堅持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，著眼新時代醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展對醫(yī)?；鸢踩男乱?，強化憂患意識、底線思維，加強監(jiān)督。進(jìn)一步完善制度建設(shè)，健全協(xié)調(diào)機制，提升監(jiān)管能力，聚焦監(jiān)管重點，把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，持之以恒強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。壓實監(jiān)管責(zé)任，堵塞制度漏洞，夯實醫(yī)?；A(chǔ)工作，持續(xù)鞏固打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，不斷增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。

二、工作目標(biāo)

（一）持續(xù)強化日常監(jiān)管。

完善日常監(jiān)督檢查工作機制，統(tǒng)籌

行政、經(jīng)辦和第三方力量，實現(xiàn)日?；恕⒆圆樽约m和抽查復(fù)查”三個全覆蓋”。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局制定年度工作計劃，統(tǒng)籌好全

年基金監(jiān)管工作，2022年6月中旬前完成轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)自查自糾工作，市醫(yī)保局將于10月底前對各縣（市、區(qū)）保部門檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)的情況進(jìn)行抽查復(fù)查，省醫(yī)保局于11月底開展的對我市情況進(jìn)行復(fù)查抽查。

（二）加大綜合監(jiān)管力度。

繼續(xù)會同公安、衛(wèi)生健康部門，聚焦專項整治重點領(lǐng)域和重點內(nèi)容，執(zhí)法科牽頭組織開展一次打擊欺詐騙保專項整治行動。重視欺詐騙保案件行刑銜接工作，加強重大案件的查辦會商，充分發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)性和公安機關(guān)偵查手段的權(quán)威性優(yōu)勢。做好行紀(jì)銜接工作，嚴(yán)格按照國家醫(yī)保局關(guān)于向紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)移送醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的范圍和移送要求，做好與紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)的溝通對接和協(xié)同配合，并及時將移送問題線索作為欺詐騙保要情上報。

（三）加大欺詐騙保的懲處力度。

用足用好《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管管理條例》，依法依規(guī)懲處醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)行為。4月份以宣傳貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》為重點開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動，做到宣傳、培訓(xùn)全覆蓋，確保條例落地見效，迅速提高全市醫(yī)保系統(tǒng)依法行政能力和水平。

（四）加大案件曝光力度。

按照依法依規(guī)、實事求是、公開公平公正、”應(yīng)曝盡曝”的原則，加大對欺詐騙保典型案例的曝光力度。執(zhí)法科積極配合做好國家和省醫(yī)保局的重大案件查辦工作，積極配合國家和省飛行檢查，落實后續(xù)處理工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門要

落實要情報告制度，及時主動上報要情，依托新聞媒體和醫(yī)保部門官網(wǎng)、微信公眾號等渠道，加大案件曝光力度，持續(xù)強化對醫(yī)保違法違規(guī)行為的震懾效應(yīng)。

三、主要任務(wù)

（一）治理重點

對二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)，重點查處分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；對基層醫(yī)療機構(gòu)，重點查處掛床住院、虛計費用、串換藥品、耗材和診療項目等行為。

對社會辦醫(yī)療機構(gòu)，重點查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨椤?/p>

針對定點零售藥店，重點查處盜刷社保卡、誘導(dǎo)參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

針對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。

針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構(gòu)），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員”監(jiān)守自盜”、”內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

（二）實施步驟

根據(jù)國家和省醫(yī)保局通知要求，結(jié)合實際情況，專項治理總體分三個階段：

第一階段，明確方案，4月10前完成。各縣（市、區(qū)）要開展以宣傳貫徹《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管管理條例》為重點的醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳月活動，制訂統(tǒng)一的專項治理工作方案，并報XX市醫(yī)療保障局備案。

第二階段，自查自糾，6月底前完成。（自查自糾數(shù)據(jù)起止數(shù)據(jù)為2021年5月1日至2022年5月31日），自查結(jié)束后，兩類機構(gòu)（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)）要向所在地醫(yī)保部門書面報送自查報告。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（市社保局）和各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局開展專項治理自查工作情況，6月底前要上報市醫(yī)保局。

第三階段，抽查復(fù)查和專項治理，12月底前完成。規(guī)劃財務(wù)和基金監(jiān)管科通過購買第三方服務(wù)或邀請財政、審計、衛(wèi)健、市場監(jiān)督等部門共同參與等方式開展對兩類機構(gòu)（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)）進(jìn)行抽查復(fù)查。執(zhí)法科將對國家和省移交的線索、群眾舉報和第三方核查違規(guī)問題較多的定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行專項治理行動。同時請新聞媒體參加，提高復(fù)查透明度。

四、工作措施

一是落實舉報獎勵措施。

根據(jù)《XX市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則》，明確實施獎勵的具體標(biāo)準(zhǔn)，申領(lǐng)、審批、發(fā)放流程等有關(guān)內(nèi)容，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。

二是完善舉報投訴管理。

規(guī)范舉報處理流程、線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標(biāo)準(zhǔn)，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度。

各級醫(yī)保部門經(jīng)研判后要對有價值線索逐一建立臺賬，認(rèn)真核查，甄別真?zhèn)?，限時辦結(jié)，按要求報告。

三是推動行政監(jiān)管體系建設(shè)。

建立健全行政執(zhí)法公示制度；建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法全過程記錄制度；建立健全基金監(jiān)管重大執(zhí)法決定法制審核制度等三大制度。

各縣（市、區(qū)）要結(jié)合機構(gòu)改革，建立健全行政執(zhí)法監(jiān)管體系。要做好事權(quán)職責(zé)劃分，明確市、縣各級行政監(jiān)管職權(quán)范圍。要理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理的關(guān)系，促進(jìn)行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。要充實行政監(jiān)管隊伍，保障必要的行政執(zhí)法力量和執(zhí)法手段。規(guī)范醫(yī)療保障執(zhí)法辦案程序，健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄、法制審核規(guī)則、集體審議規(guī)則等工作制度，提高違法案件查辦實效。

四是全面開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

統(tǒng)籌制定基金監(jiān)管培訓(xùn)計劃，2022年對規(guī)劃財務(wù)和基金監(jiān)管隊伍開展一次輪訓(xùn)，重點培訓(xùn)基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等業(yè)務(wù)培訓(xùn)和交流，以案說法，以案教學(xué)，快速提高監(jiān)管隊伍業(yè)務(wù)能力，為開展專項治理和監(jiān)督檢查奠定基礎(chǔ)。

五是強化協(xié)議管理。

采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴(yán)格費用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級審核機制，通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100％初審。

六是提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率。

不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，根據(jù)欺詐騙保行為特點變化，完善監(jiān)控規(guī)則、細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)和智能監(jiān)控知識庫，促進(jìn)智能監(jiān)控提質(zhì)增效。積極推廣互聯(lián)網(wǎng)＋視頻監(jiān)控，穩(wěn)步推進(jìn)在部分醫(yī)藥機構(gòu)主要入口、收費結(jié)算窗口等重點區(qū)域安裝視頻探頭，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)和服務(wù)影像的實時對比、同步在線監(jiān)控，更好收集和鎖定違法違規(guī)證據(jù)，提升監(jiān)管效能。探索推進(jìn)人臉識別等新技術(shù)手段，實現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。

七是完善內(nèi)控機制。

加強經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)，規(guī)范基金會計制度和財務(wù)制度，堅決堵塞風(fēng)險漏洞。各縣（市、區(qū)）要制定檢查方案，對轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機構(gòu)全面開展內(nèi)控檢查，重點檢查經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理是否規(guī)范，各項制度是否健全，崗位職責(zé)是否交叉，對違約定點醫(yī)藥機構(gòu)是否按協(xié)議處理到位。

八是推進(jìn)綜合監(jiān)管，促進(jìn)部門聯(lián)動。

各縣（市、區(qū)）要加強協(xié)調(diào)溝通，積極爭取衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、審計、財政、紀(jì)檢監(jiān)察等部門支持，建立健全綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和重大案件查處等工作。加強信息交流，建立”一案多查”、”一案多處”制度。對疑似違規(guī)違法案件，要積極商請公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管和紀(jì)檢監(jiān)察等部門參與查處；對查實的違規(guī)違法線索，要及時通報轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門，按規(guī)定吊銷執(zhí)業(yè)資格或追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。涉嫌犯罪的，及時移

送司法機關(guān)。

五、幾點要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門要充分認(rèn)識基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護(hù)基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，嚴(yán)明政治紀(jì)律，強化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，創(chuàng)造性開展工作，確保2022年基金監(jiān)管任務(wù)圓滿完成。要實行基金監(jiān)管”一把手”負(fù)責(zé)制，主要負(fù)責(zé)同志親自抓，加強統(tǒng)籌謀劃和工作調(diào)度，協(xié)調(diào)解決基金監(jiān)管中的重點、難點問題，確保監(jiān)管工作順利開展。

（二）建立績效評價體系。

根據(jù)省局打擊欺詐騙?？冃гu價體系，建立本部門的評價體系（已檢查數(shù)、追回基金數(shù)量、處理醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量和質(zhì)量等為考核重點的打擊欺詐騙保績效評價體系）.開展日常和定期執(zhí)法督察工作。強化激勵問責(zé)，對工作任務(wù)完成好的部門和個人給予表揚；對工作落實不力、慢作為、不作為的給予批評、約談、通報；對涉嫌失職瀆職的，依法依規(guī)嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。

（三）加強信息報送。

各縣（市、區(qū)）要加強信息統(tǒng)計和報送工作，按照省醫(yī)保局要求上報統(tǒng)計數(shù)據(jù)，切實提高信息報送質(zhì)量和時效性。實行要情報告制度，對已查處的涉案金額需移交公安機關(guān)，或可能引起輿論關(guān)注的重大案件，須于案件辦結(jié)或移交公安機關(guān)后一周內(nèi)，將發(fā)現(xiàn)過程、違法違規(guī)事實、處理結(jié)果、處理依據(jù)等有關(guān)情況報告市局，其他重要情況隨時報送。

（四）開展飛行檢查。

國家、省、市醫(yī)保局將不定期通過飛行檢查督促指導(dǎo)各地工作。各縣（市、區(qū)）接到飛行檢查通知后，要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，積極主動配合，并按要求完成飛行檢查后續(xù)查處工作。