預防溺水承諾書

預防溺水承諾書1

我向孩子及學校鄭重承諾：

1、我已知曉學校正在開展防溺水專項教育，且已清楚居住地附近河流水文特征及危險性。

2、平時注意教育自己孩子不私自下水游泳。

3、自己不去非游泳區(qū)域游泳，給孩子樹立好榜樣。

4、我會全力盡到暑假監(jiān)護責任：暑假是溺水事故高發(fā)期，我會在這些時段做好孩子的教育、監(jiān)護工作。

5、暑假孩子經常外出交通安全隱患增多，我會教育孩子自覺遵守交通規(guī)則，不乘坐“三無”、超速、超載、非載客資質車輛，不駕、騎摩托車等機動車輛。行走時遇到車輛主動在安全區(qū)域避讓。

預防溺水承諾書2

我鄭重的向家長和教師承諾：牢固樹立“珍愛生命，安全”的意識，嚴格規(guī)范自己的行為，時時謹慎小心，嚴防各類安全事故，確保自己的生命安全。在防溺水方面，我保證做到以下“七不”：

一、不私自下水游泳；

二、不擅自與同學結伴游泳；

三、不在無家長或監(jiān)護人帶領的情況下游泳；

四、不到無安全設施、無救護人員的水域游泳；

五、不在水域邊洗手、洗東西；

六、不到水邊玩耍、嬉戲；

七、不盲目下水施救。

我很珍愛生命，我會保護自己，我能天天平安，請家長放心，請教師放心！

承諾人：xxx

時間：20xx年xx月xx日

預防溺水承諾書3

我鄭重的向家長和老師承諾，牢固樹立“珍愛生命，安全第一”的意識，嚴格規(guī)范自己的行為，時時處處謹慎小心，嚴防各類安全事故，確保自己的生命安全。在防溺水方面，我保證做到以下“四不”：

1、不在無家長帶領下的情況私自下水游泳。

2、不擅自與同學結伴游泳。

3、不到無安全保障的水域游泳、嬉水。

4、不盲目下水救助落水同伴，盡可能向成年人求助，避免發(fā)生因盲目施救而導致更大的不幸。

我很珍愛生命，我會保護自己，我能天天平安，請家長放心，請老師放心！

承諾人（學生簽名）：

學生家長（簽名）：

xxx年6月 日

（注：1、各班組織宣誓儀式，由班長帶領全體學生宣讀承諾書。

2、此承諾書一式兩份，學生及家長簽名后，家長、各班主任存一份）

預防溺水承諾書4

我是________中學________年級________班學生________的家長，我向孩子及學校鄭重承諾：

1、我已知曉學校正在開展防溺水專項教育，且已清楚孩子私自下水游泳、戲水的危險性。

2、平時一定注意教育孩子不私自下水游泳、戲水。

3、我會盡到監(jiān)護責任：學生放學后、雙休日、節(jié)假日是溺水事故的高發(fā)期，我會在這些時段做好孩子的教育、監(jiān)護工作，盡到監(jiān)護責任。

承諾人：________

________年________月________日

預防溺水承諾書5

學校防溺水安全教育深入細致，老師再三強調苦口婆心，溺水死亡事故令人痛心、揪心。在此，我向學校、家長鄭重承諾如下:

1、校外一切自覺服從家長監(jiān)護人監(jiān)督管理和教育，珍愛生命，增強防溺水意識。

2、不在沒有監(jiān)護人陪同的情況下，到水庫、池塘、河流等水源處游泳、洗澡或玩耍等。

3、不私自或結伴到水庫、河流、池塘等水域玩耍、游泳。

4、在校期間，自覺遵守學校紀律，有事出校要履行請假手續(xù)。

5、自覺遵守學校防溺水安全規(guī)章制度，牢記老師的安全教育要求；發(fā)現(xiàn)有人溺水，要冷靜處理，不下水營救，立即向周圍的大人大聲呼救，或利用救生器材或當時可以利用的竹竿、木板、繩索等物件進行營救。

6、自覺履行安全信息員職責，發(fā)現(xiàn)同學到水域處玩耍、下水立即報告老師，絕不姑息遷就。請老師、同學、家長監(jiān)督。

承諾人：xxx

時間：20xx年xx月xx日

預防溺水承諾書6

各位同學及家長：

溺水事故是造成我縣學生非正常死亡的頭號殺手，20xx年全縣因溺水死亡的學生數(shù)占全縣非正常死亡學生總數(shù)的45%。暑期即將來臨，而暑期又是學生溺水事故的'高發(fā)期。由于我縣境內甌江流域較長，山塘水庫及建筑取沙土形成的水坑較多，且水情險惡，每年都有學生因下水游泳、戲水而溺水死亡的事故發(fā)生，為使學生能安全度夏，學校正在開展防溺水專項教育。為使該項教育起到更好的效果，我們殷切希望能得到你們的關注和配合。

預防溺水學生承諾書

我向父母親及學校鄭重承諾：

1、不在無家長(或監(jiān)護人)帶領下私自外出游泳或戲水;

2、不擅自(未經家長許可)與同學結伴游泳或戲水;

3、不到不熟悉的水域游泳或戲水;

4、不到無安全保障的水域游泳或戲水;

5、不到無人監(jiān)管和有禁止游泳告示的江河、溪流、山塘、水庫、不明水坑邊玩耍戲水;

6、在見到有人落水而自己又無能力救護的情況下，不要懼怕逃離或者冒然下水施救，要采取呼救及報警等措施。

7、會在下水游泳時使用救生衣、救生圈等自我防護措施，學會基本的應急自救、求助、報警方法。

學生簽名：

20xx年XX月XX日

預防溺水承諾書7

學校預防溺水的安全教育深入細致，老師一再強調溺水事故是痛苦的，令人擔憂的。在此，我向學校鄭重承諾如下:

1、在校期間，自覺遵守學校紀律，有事請假履行請假手續(xù)。

2、沒有監(jiān)護人的情況下，不得在水庫、池塘、河流等水源游泳、洗浴或玩耍。

3、校外一切都自覺服從父母監(jiān)護人的監(jiān)督管理和教育，珍愛生命，增強預防溺水意識。

4、自覺遵守學校預防溺水的安全規(guī)章制度，牢記老師的安全教育要求，堅持“六不準”，即未經允許不得在水中游泳；未經授權，不得與他人游泳；未經家長或老師指導，不準游泳；不準在沒有安全設施和救援人員的水域游泳；不要在不熟悉的水域游泳；不熟悉水的同學，不準擅自下水救援。如果發(fā)現(xiàn)有人溺水，要冷靜處理，不要下水救援，立即向周圍成年人求救，或者使用救生設備或當時可用的竹竿、木板、繩索等物品進行救援。

5、自覺履行安全信息員的職責。如果發(fā)現(xiàn)學生在水里玩，在水里游泳，要勸退學生，立即向老師或家長報告，絕不姑息遷就。

請老師同學家長監(jiān)督。

承付人:年級班學生(簽名)；

家長(簽名):

20xx年xx月xx日

預防溺水承諾書8

學生的安全工作重于泰山。進入夏季，為進一步加強學生的防溺水及安全教育工作，保證學生的安全，班主任作出如下承諾：

1、堅持“安全第一、預防為主，教育為先”的原則，將安全工作重心切實轉移到預防上來，嚴格貫徹執(zhí)行《小學安全管理辦法》和《小學公共安全教育指導綱要》的規(guī)定和要求。

2、進一步依法加強對學生的安全教育和日常管理工作，要求學生做到“六不一會”：不在無家長或教師帶領下私自下水游泳；不擅自與他人（同學）結伴游泳；不到無安全設施、無救援人員的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；上下學途中、節(jié)假日不到江（河）、水庫、池塘等地戲水玩耍；不熟悉水性的學生不擅自下水施救；學會基本的自護、自救方法和技能。

3、熟悉學校附近或班級學生到的村周圍的河段及池塘的特點，有針對性的對學生進行必要的教育。教育學生如遇同伴或發(fā)現(xiàn)他人溺水，在確保安全的情況下，降低重心借助棍、繩和衣服等可用于救生的器材進行施救，同時大聲向成人求助，或打110求助。

4、利用班會、主題班隊會（或團會）、國旗下的講話、黑板報等多種形式，對學生深入開展預防溺水安全教育，并使這項工作制度化、常規(guī)化、經?；?，不斷增強學生的安全意識和自救自護能力，切實降低溺水死亡事故的發(fā)生率。

5、每天上課前及時清點人數(shù)，并了解學生下河游泳動向，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時制止。做好每天上、下午放學最后一節(jié)課，開展“每天5分鐘”防溺水等事故教育提醒工作。

6、廣泛開展“安全教育進家庭”活動，深入學生家庭，特別是留守兒童、外來務工人員子女等特殊家庭，宣傳安全知識，提醒家長（監(jiān)護人）履行好安全監(jiān)管責任；與每位學生、家長（監(jiān)護人）簽訂承諾書、發(fā)放《致全國中小學生家長的一封信》到每個家庭、家長、學生手中；通過家長會、家訪、小手拉大手、學校網絡、QQ群、微信、電話、校訊通和手機短信等多種形式，經常性地聯(lián)系家庭、家長，經常提醒他們時刻關注孩子安全，履行監(jiān)護責任，加強安全監(jiān)管。

7、認真落實信息報告制度，發(fā)現(xiàn)學生溺水情況及時施救并及時報告學校。因教育不當，或管理不到位，導致學生發(fā)生安全問題，承擔相應責任。

承諾人：xxx

時間：20xx年xx月xx日

預防溺水承諾書9

各位家長、各位同學：

夏季即將來臨，是學生溺水事故的危險期、高發(fā)期。為使學生能

安全度夏，學校正在開展防溺水專項教育。為使該項教育起到良好的

效果，我們殷切希望能得到您們的關注和配合，并簽訂以下承諾：預防溺水學生承諾書

我向父母親及學校鄭重承諾：

1、未經父母或其他監(jiān)護人同意不下水游泳;

2、不擅自邀請其他同學下水游泳;

3、不跟不會游泳的監(jiān)護人下水游泳;

4、不到河邊、水渠、水溝或者建筑取土形成的水坑邊玩耍、戲水、嬉鬧;

5、在見到有人落水而自己又無能力救護的情況下，不避而不見或者

冒然下水救人，我會采取大聲呼救或者報警(110)等措施。

預防溺水承諾書10

生命是最為寶貴的，“珍愛生命、遠離危險”是我們的神圣職責與義務，為了把安全意識轉化為具體的安全行動，我鄭重地向家長和老師承諾，牢固樹立“珍愛生命，安全第一”的意識，嚴格規(guī)范自己的行為，時時處處謹慎小心，嚴防各類安全事故，確保自己的生命安全。在防溺水方面，我保證做到以下“六不”：

1、不在無家長帶領的情況下私自下水游泳。

2、不擅自與同學結伴游泳。

3、不到無安全設施、無救護人員的水域游泳。

4、不到不熟悉的水域游泳。

5、不到江邊、河邊、湖邊、溪流、水塘、水庫等水域邊戲水。

6、不盲目下水救助落水同伴，盡可能向成年人求助，避免發(fā)生因盲目施救而導致更大的不幸。

本人一定認真遵守以上承諾。

承諾人：

xx年xx班

日期： 年 月 日

預防溺水承諾書11

學生是祖國的未來，是家庭的希望；讓每一個學生都健康成長， 是全社會共同的愿望。與學校共同教育好自己的孩子是每個家長應盡的責任和義務；作為孩子的法定監(jiān)護人——家長，一定做好對孩子的預防溺水等安全防范和教育工作，并做出以下承諾：

1、我已經曉學校開展的防溺水專項教育，已清楚轄區(qū)內河流水 文特征及危險性，充分認識溺水事故的危害。我一定選擇正確的家庭教育方式，讓孩子切實認識到溺水事故的危害，避免溺水事故的發(fā)生。

2、我一定做好預防溺水的家庭教育。堅持每天安全提醒教育，經常教育孩子做到不私自下水游泳；不到無安全保障的水域游泳；不擅自與同學結伴游泳；上下學途中、節(jié)假日不到江（河）、水庫、池塘、建筑取土形成的水坑等地戲水玩耍。

3、我一定盡到監(jiān)護責任：在孩子上學、放學途中，雙休日、節(jié)假日這些時段做好孩子的安全教育、監(jiān)護工作，盡到監(jiān)護人責任，確保孩子的生命安全。

4、我一定加強與學校聯(lián)系，高度重視對孩子的安全教育與監(jiān)護， 及時掌握孩子的活動去向，消除安全隱患。

本承諾書一式二份，學校存一份，監(jiān)護人存一份。

六（2）班xx中心學校

二○xx年五月十六日學生：

監(jiān)護人：

預防溺水承諾書12

我鄭重向家長和老師承諾，牢固樹立“珍愛生命，安全第一”的意識，嚴格規(guī)范自己的行為，時時處處謹慎小心，嚴防各類安全事故，確保自己生命安全，在防溺水方面，我保證做到以下“七不”： 太乙鎮(zhèn)第一中心小學校 預防溺水安全事故學生承諾書

1、不私自下水游泳;

2、不擅自與同學結伴游泳;

3、不在無家長或監(jiān)護人帶領的情況下游泳;

4、不到無安全設施、無救護人員的水域游泳;

5、不到河道挖沙坑地帶不熟悉的水域游泳;

6、不到河邊、水庫、渠塘等危險地帶清洗衣物、打撈物品、玩耍嬉戲;

7、不盲目下水施救(學生在不能確保自身安全情況下，不要貿然施救落水人員，而是要迅速就近呼救，請有救護能力的人來進行救護，或打110求助，防止連鎖溺水事故的發(fā)生)。

我很珍愛生命，我會保護自己，我能天天平安，請家長放心，請老師放心!

若因未遵守上述承諾，發(fā)生溺水事故，責任自負與學校無關。

特此承諾!

xxx

20xx年xx月xx日

預防溺水承諾書13

我認真學習了學校防溺水安全知識，并向學校作出以下保證：

1．自覺遵守學校提出的防溺水相關安全規(guī)章制度，牢記老師的安全教育要求；自覺服從家長的監(jiān)督管理和教育。

2．在校期間，自覺遵守學校紀律，有事出校要向班主任請假。因病因事不到校及時向老師請假。

3．不在沒有監(jiān)護人陪同的情況下私自或結伴，到水庫、池塘、河流及周邊玩耍等。

4．節(jié)假日服從管理小組長的管理，及時匯報自身安全情況。

5．關于夏季游泳問題，堅決做到：不私自下水游泳；不擅自與他人結伴游泳；不在無家長或老師帶隊的情況下游泳；不到不熟悉的水域游泳；不到無安全設施、無救護人員的水域游泳；不不會水性的學生擅自下水施救；學會科學合理的應急、求助、報警方法。 以上各項我保證做到,請老師予以監(jiān)督。

20xx年2月28日

預防溺水承諾書14

為切實做好學生安全教育工作，預防溺水和交通事故的發(fā)生，我向孩子及學校鄭重承諾：

1.我已知曉學校正在開展防溺水專項教育，且已清楚居住地附近河流水文特征及危險性。

2. 我保證平時注意教育自己的孩子不私自或結伴下水游泳，不在水邊玩耍、嬉戲。

3.保證給孩子樹立好的榜樣，自己不在危險水域游泳,不帶孩子在危險水域游泳。

4.保證自己遵守交通規(guī)則，并教育孩子遵守交通規(guī)則，不騎自行車、電瓶車，不乘坐病車、農機車和“三無”等不安全車輛。

5.我保證會盡到監(jiān)護責任：學生上學、放學路途中，雙休日、節(jié)假日（含寒暑假）是溺水事故和交通安全事故高發(fā)期，我會在這些時段做好孩子的教育、管理和監(jiān)護工作，盡到監(jiān)護責任，杜絕意外事故發(fā)生。

年級學生 家長簽名：

聯(lián)系電話：

李郁莊小學

20xx年6月21日

預防溺水承諾書15

生命最寶貴，“珍愛生命，遠離危險”是我們神圣的職責和義務。為了將安全意識轉化為具體的安全行動，我鄭重向家長和老師承諾，要牢固樹立“珍愛生命，安全第一”的意識，嚴格規(guī)范我的行為，時刻處處小心，防止各種安全事故，確保我的生命安全。在預防溺水方面，我承諾做到以下六點:

1.沒有父母的指導，不要在水里游泳。

2.未經允許，不要和同學一起游泳。

3.在沒有安全設施和救援人員的水域游泳。

4.在不熟悉的水域游泳。

5、不到江、河、湖、溪、塘、水庫等水域邊玩。

6.不要盲目下水營救落水同伴，盡可能向大人求助，以免盲目營救造成更大的不幸。

我必須認真遵守上述承諾。

提交人:

日期:

附件2

預防溺水承諾書

（學校）

2017年開學以來，我省德宏、楚雄、文山等地連續(xù)發(fā)生多起學生校外私自下水游泳溺水死亡事故，令人痛心疾首。為有效預防溺水事故，保障未成年人生命安全，我校向教育主管部門作出如下承諾：

1.學校加強對預防學生溺水工作的組織領導，建立預防學生溺水工作網絡體系，成立以校長為組長，其他校班子成員為副組長，各學科組長和班主任為成員的專題溺水教育宣傳工作領導小組，校長與班主任、教師簽訂預防學生溺水教育承諾書，將預防學生溺水教育責任分解到每一位老師，真正做到一級抓一級層層抓落實。

2.學校將防溺水安全教育納入課程計劃，針對學生生理、心理特點，深入開展預防溺水專題教育。

3.通過校園廣播、板報、宣傳畫冊、家長會、視頻等各種形式對學生開展預防溺水和自護自救的安全警示教育，向學生宣傳溺水的危害，講授預防溺水的相關知識。

4.建立健全學生請假、離校、交接等安全管理制度，學生非正常時間離開學校必須得到家長的同意。低年級的學生，應當由家長親自交接并辦理相關手續(xù)，家長無法接送的，應當出具相關的材料。

5.正常上課期間，學校老師應當掌握學生的動向，發(fā)現(xiàn)學生非正常離校的，應當及時通知家長，家長也不知學生下落的，應當及時報警并尋找。6.在學生假期離校前，開展安全警示教育，提醒學生注意水邊游玩、游戲和戲水安全。

7.進一步加強與家長的聯(lián)系，通過家長會、短信、家訪等多種形式，加強對學生及家長的教育引導，及時向家長發(fā)布安全預防提醒，提醒家長務必承擔起學生離校狀態(tài)的安全監(jiān)管職責、特別是在放學后、周末和節(jié)假日加強對學生的教育和看護。

8.與家長簽訂安全協(xié)議書。使家長進一步明確其監(jiān)護責任，切實履行好對孩子的監(jiān)護職責；

9.學校應按照云南省教育廳有關文件要求，購買‘校方綜合防范保障保險’，完善學校保險保障機制，促進校園安全穩(wěn)定。

教育主管部門： 負責人（簽字）

學校： 校長（簽字）

年 月 日

預防溺水承諾書

（班主任）

學生的安全工作重于泰山。進入夏季，為進一步加強學生的防溺水及安全教育工作，保證學生的安全，班主任作出如下承諾：

1.堅持?安全第一、預防為主，教育為先?的原則，將安全工作重心切實轉移到預防上來，嚴格貫徹執(zhí)行《小學安全管理辦法》和《小學公共安全教育指導綱要》的規(guī)定和要求。

2.進一步依法加強對學生的安全教育和日常管理工作，要求學生做到?六不一會?：不在無家長或教師帶領下私自下水游泳；不擅自與他人（同學）結伴游泳；不到無安全設施、無救援人員的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；上下學途中、節(jié)假日不到江（河）、水庫、池塘等地戲水玩耍；不熟悉水性的學生不擅自下水施救；學會基本的自護、自救方法和技能。

3.熟悉學校附近或班級學生到的村周圍的河段及池塘的特點，有針對性的對學生進行必要的教育。教育學生如遇同伴或發(fā)現(xiàn)他人溺水，在確保安全的情況下，降低重心借助棍、繩和衣服等可用于救生的器材進行施救，同時大聲向成人求助，或打110求助。

4.利用班會、主題班隊會（或團會）、國旗下的講話、黑板報等多種形式，對學生深入開展預防溺水安全教育，并使這項工作制度化、常規(guī)化、經常化，不斷增強學生的安全意識和自救自護能力，切實降低溺水死亡事故的發(fā)生率。5.每天上課前及時清點人數(shù)，并了解學生下河游泳動向，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時制止。做好每天上、下午放學最后一節(jié)課，開展?每天5分鐘?防溺水等事故教育提醒工作。

6.廣泛開展?安全教育進家庭?活動，深入學生家庭，特別是留守兒童、外來務工人員子女等特殊家庭，宣傳安全知識，提醒家長（監(jiān)護人）履行好安全監(jiān)管責任；與每位學生、家長（監(jiān)護人）簽訂預防溺水承諾書、發(fā)放《致全國中小學生家長的一封信》到每個家庭、家長、學生手中；通過家長會、家訪、小手拉大手、學校網絡、QQ群、微信、電話、校訊通和手機短信等多種形式，經常性地聯(lián)系家庭、家長，經常提醒他們時刻關注孩子安全，履行監(jiān)護責任，加強安全監(jiān)管。

7.認真落實信息報告制度，發(fā)現(xiàn)學生溺水情況及時施救并及時報告學校。因教育不當，或管理不到位，導致學生發(fā)生安全問題，承擔相應責任。

學校： 校長（簽字）

班級： 班主任（簽字）

年 月 日

預防溺水承諾書

（監(jiān)護人）

學生是祖國的未來，是家庭的希望；讓每一個學生都健康成長，是全社會共同的愿望。與學校共同教育好自己的孩子是每個家長應盡的責任和義務；作為孩子的法定監(jiān)護人，一定做好對孩子的預防溺水等安全防范和教育工作，并做出以下承諾：

1.我已知曉學校開展的防溺水專項教育，已清楚居住地附近河流、水庫、池塘等水文特征及危險性，充分認識溺水事故的危害。我一定選擇正確的家庭教育方式，讓孩子切實認識到溺水事故的危害，避免溺水事故的發(fā)生。

2.我一定做好預防溺水的家庭教育。堅持每天安全提醒教育，經常教育孩子做到?六不一會?：不在無家長或教師帶領下私自下水游泳；不擅自與他人（同學）結伴游泳；不到無安全設施、無救援人員的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；上下學途中、節(jié)假日不到江（河）、水庫、池塘等地戲水玩耍；不熟悉水性的學生不擅自下水施救（尤其要教育孩子遇到同伴溺水時避免手拉手盲目施救，要智慧施救，立即尋求成人幫助）。學會基本的自護、自救方法和技能。

3.我一定盡到監(jiān)護責任：在孩子上學、放學途中，雙休日、節(jié)假日這些時段做好孩子的安全教育、監(jiān)護工作，盡到監(jiān)護人責任，確保孩子的生命安全。

4.我一定加強與學校聯(lián)系，高度重視對孩子的安全教育與監(jiān)護，及時掌握孩子的活動去向，消除安全隱患。

5.自愿為孩子購買學生意外傷害等保險。

班級名： 學生姓名：

班主任（簽字）監(jiān)護人（簽字）年 月 日

預防溺水承諾書

（學生）

我是（學校）學生，我鄭重向家長和老師承諾，牢固樹立?珍愛生命，安全第一?的意識，嚴格規(guī)范自己的行為，時時處處謹慎小心，嚴防各類安全事故，確保自己生命安全，在防溺水方面，我承諾做到：

一、“六不一會”

1.不在無家長或教師帶領下私自下水游泳； 2.不擅自與他人（同學）結伴游泳； 3.不到無安全設施、無救援人員的水域游泳； 4.不到不熟悉的水域游泳；

5.上下學途中、節(jié)假日不到江（河）、水庫、池塘等地戲水玩耍； 6.不熟悉水性不擅自下水施救，在不能確保自身安全的情況下，不貿然施救落水人員。

學會相關游泳防溺水知識，并掌握一定的自救技能，如遇同伴或發(fā)現(xiàn)他人溺水，在確保安全的情況下，降低重心借助棍、繩和衣服等可用于救生的器材，進行施救，同時大聲向成人求助，或打110求助。

二、遵守學校紀律、堅決不參與危險的外出游泳活動

1.不在來往學校途中逗留玩耍，經過河、溝、塘、橋或低洼地帶時特別注意安全。2.到校園后不隨意外出,外出必須經班主任同意,必須履行請假手續(xù)。

3.及時將學校下發(fā)的《致全國中小學生家長一封信》送家長閱簽，將回執(zhí)單交給老師。

4.在家要外出活動或娛樂，必須征得家長同意。

我珍愛生命，我學會自我保護，請家長放心，請老師放心!特此承諾!

承諾人（學生）： 監(jiān)護人（簽字）

時 間： 年 月 日