第一篇：“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動自查自糾總結(jié)

三臺縣蘆溪中心衛(wèi)生院

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動自查自糾總結(jié)

為了進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，按照縣衛(wèi)生局統(tǒng)一部署和要求，我院2009年已全面開展以“持續(xù)改善質(zhì)量、保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。根據(jù)《三臺縣衛(wèi)生局[2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案的通知》的要求，我院于9月8日開展了自查自糾活動總結(jié)如下：

我院召開專題會議進(jìn)行研究和部署，制定了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動自查自糾活動方案，并于8月10日、8月20日和9月8日分別召開全院職工會議，學(xué)習(xí)醫(yī)療安全核心制度、醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)，查找科室存在的醫(yī)療安全隱患。全體中層干部一起到各科室，檢查督促，參與討論，確保了自查自糾活動的效果。

自查自糾期間，全院職工本著高度負(fù)責(zé)的精神，踴躍發(fā)言，獻(xiàn)計獻(xiàn)策。對各科室醫(yī)療安全自查情況進(jìn)行了匯總，全院共查找安全隱患5條。院內(nèi)形成整改措施下發(fā)到各各科室，要求各科室認(rèn)真整改到位，并提出了切實(shí)可行的整改措施。住院內(nèi)科針對醫(yī)療文書內(nèi)醫(yī)患談話記錄未在規(guī)定的時間內(nèi)完成，解釋疑難病情不到位等方面的問題，提出了對新入院病人嚴(yán)格進(jìn)行體格檢查，切實(shí)提高醫(yī)療文書內(nèi)在質(zhì)量，及時完成必要的輔助檢查，力求診斷依據(jù)充分，對于危重病人的搶救力求迅速、果斷、正確等方面的整改計劃。護(hù)理部在自查自糾中，查找了抗生素不合理使用問題。

醫(yī)生查找了自己在醫(yī)務(wù)活動中詢問病史、體格檢查、提前告知與溝通“三個不到位”問題。院長劉清泉分析全院醫(yī)護(hù)人員的自我剖析后，提出了改進(jìn)及應(yīng)對措施：認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)核心醫(yī)療制度；制定操作程序嚴(yán)格執(zhí)行；高危病人及時告知患者；確保病人明確危重病情。婦產(chǎn)科在自查自糾中嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，針對當(dāng)班醫(yī)生對非自己所管病人病情了解不夠，值班醫(yī)生要求接班后巡查所有病人，及時處理異常情況；針對個別醫(yī)生病人太多，精力有限，難以確保醫(yī)療質(zhì)量的問題，提出了在院長指導(dǎo)下，合理分配病源，提高醫(yī)療質(zhì)量的舉措。

此次由院長帶隊(duì)，組織全院職工按照活動方案進(jìn)行的自查自糾督導(dǎo)檢查，不走形式、不走過場，均按照活動要求進(jìn)行了認(rèn)真整改。通過此次活動，全院干部職工進(jìn)一步認(rèn)清了當(dāng)前的醫(yī)療形勢，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員安全意識，強(qiáng)化了醫(yī)療風(fēng)險防范措施，使我院在提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，防范醫(yī)療糾紛方面取得實(shí)效。

2010年9月10日

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動自查自糾報告

醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動自查自糾報告

2011年6月初接到《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》的通知后，門診部領(lǐng)導(dǎo)非常重視，召開門診部領(lǐng)導(dǎo)班子會、成立領(lǐng)導(dǎo)組，由疾控中心主任張建花任組長，書記尹筱建同志任副組長，醫(yī)政、護(hù)理、感染、藥事、綜合治理等部門負(fù)責(zé)人任成員的活動領(lǐng)導(dǎo)組，制定醫(yī)院活動規(guī)劃。同時召開了門診部中層領(lǐng)導(dǎo)及全體職工動員會，貫徹活動方案的具體要求，根據(jù)具體內(nèi)容每個科室對照方案自己先查找不足。于2012年7月22日至26日對全門診部各個科室及個人進(jìn)行了檢查，檢查組由尹筱建同志帶隊(duì)，醫(yī)政、護(hù)理、感染、藥事、綜合治理等部門負(fù)責(zé)人根據(jù)活動方案評價標(biāo)準(zhǔn)，各口對各口方面情況詳細(xì)進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果如下：

1、根據(jù)“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”活動主題，門診部建立了依法執(zhí)業(yè)宣傳教育制度，開展了多層次多形式的教育活動，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，根據(jù)具體情況更新了領(lǐng)導(dǎo)組織，進(jìn)一步完善了職能。有可查的宣傳材料，開展具體活動的檔案資料。

2、科室健全、符合規(guī)范要求，服務(wù)流程簡便快捷。標(biāo)識醒目易懂，各種設(shè)施人性化。

3、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度，貫徹了《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《處方點(diǎn)評制度》、《抗菌素應(yīng)用原則》、《醫(yī)療技術(shù)指南》等規(guī)章，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)了《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害》，檢查了落實(shí)情況。對抗菌藥的應(yīng)用制定應(yīng)用制度，并組織了落實(shí)和檢查。

4、加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，人員上逐步達(dá)到配置要求，在現(xiàn)有護(hù)理隊(duì)伍基礎(chǔ)上提高服務(wù)理念，強(qiáng)化技術(shù)建設(shè)，嚴(yán)格護(hù)理核心制度落實(shí)，細(xì)化分級護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵及服務(wù)項(xiàng)目。

5、加強(qiáng)門診部院內(nèi)感染管理，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)預(yù)警機(jī)制建設(shè)，做到有組織有規(guī)章有檢查有落實(shí)，提高人人對感染知識的應(yīng)知應(yīng)會能力，建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。

6、加強(qiáng)了血液、病原微生物、及生產(chǎn)安全部門的管理，有切實(shí)可行的操作程序和規(guī)章制度。

總之通過自查即發(fā)現(xiàn)了成績也發(fā)現(xiàn)不足，例如后勤保障尚有不足，醫(yī)療核心制度執(zhí)行個別人尚停留在紙上，行動上落實(shí)不到位，抗菌藥物應(yīng)用個別人存在違規(guī)現(xiàn)象等等。通過本次活動建立門診部安全評估檢查長效機(jī)制，切實(shí)杜絕松懈情緒、消除安全隱患，使加強(qiáng)醫(yī)療安全建設(shè)成為門診部發(fā)展的主題。

贛榆縣疾病控制中心綜合門診部

2011.12.10

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動總結(jié)】

醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動總結(jié)

開展醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動是醫(yī)院管理年活動的延續(xù)，也是推動醫(yī)院建設(shè)與長遠(yuǎn)發(fā)展的大事，為此，在不斷提高科室管理水平，是提高科室管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下，針對科室發(fā)現(xiàn)的問題，特提出以下問題及整改方案。

一：科室規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)，遲到早退現(xiàn)象仍有發(fā)生，但是礙于情面，未按相應(yīng)的規(guī)章制度進(jìn)行管理，也未對當(dāng)事人作處理，留下不良隱患。

二：病房管理工作不到位。查對制度執(zhí)行不嚴(yán)，護(hù)士在配藥及加藥過程中存在安全隱患，查對制度未做到位，護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)操作時，均不能夠按照程序進(jìn)行有效的查對。如：護(hù)士配藥時不看藥物的劑量，單憑記憶中的劑量加藥或者馬虎的看一眼就完事，不能夠準(zhǔn)確的執(zhí)行整個配藥過程

三：缺乏溝通與交流的技巧 護(hù)士在采集病人健康史的活動中，不能有效地應(yīng)用溝通和交流技巧，表現(xiàn)為(1)封閉式提問，拿著評估表，逐項(xiàng)逐項(xiàng)問病人，病人有“查戶口”的感覺，另外，封閉式提問也不利于資料收集的完整性。(2)語言生硬刻板，象在背教科書，聽起來象“形式主義”、“教條主義”，完全未根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行有效的交流。

四：巡視病房不及時，往往依賴于呼叫器，不主動巡視病房成為護(hù)士的通病。加藥時不控制輸液的速度，如阿奇霉素輸入過快，常常會使病人有胃腸道反應(yīng)，這就要求護(hù)士一定要根據(jù)醫(yī)囑及藥物的性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速。

五：醫(yī)囑執(zhí)行時有遺漏的情況發(fā)生，常常將測血壓或血糖的醫(yī)囑處理遺漏。

六：中夜班護(hù)士晨晚間護(hù)理工作不到位。早晨采集血標(biāo)本時，常常將血沉及凝血標(biāo)本遺漏，沒有責(zé)任心，增加患者的痛苦也加大自己的工作量。

針對以上問題，采取了相應(yīng)的對策，按照制度辦事，人人平等，雖然偶爾會有個別護(hù)士遲到，但較以前明顯好轉(zhuǎn)。護(hù)士在執(zhí)行各項(xiàng)操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，減少和杜絕醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，告知各班護(hù)士主動巡視病房和加強(qiáng)晨晚間護(hù)理的重要性。認(rèn)識護(hù)理評估的重要性 護(hù)理評估不同于醫(yī)療評估，只有做好了護(hù)理評估，才能繼續(xù)實(shí)施護(hù)理診斷、計劃、實(shí)施、評價，為病人解決問題，實(shí)施整體護(hù)理。在護(hù)理評估過程中，護(hù)士與病人進(jìn)行了語言和非語言的溝通，護(hù)士將自己對病人真誠的關(guān)心、愛護(hù)、同情、理解、支持傳遞給病人，使病人容易對護(hù)士產(chǎn)生親切、信任感，便于建立良好的護(hù)患關(guān)系。

總之，護(hù)理工作離不開耐心和責(zé)任心。在以后的工作道路上，只有不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和積累新的知識，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，才能更好的服務(wù)于患者和社會，保障醫(yī)療安全。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動總結(jié)

為進(jìn)一步促進(jìn)我院質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，按照上級部門的統(tǒng)一部署，結(jié)合我院實(shí)際，積極開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，不斷強(qiáng)化醫(yī)院技術(shù)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。在11月份市衛(wèi)生局組織的專項(xiàng)考評中，獲得參檢專家的良好評價，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、醫(yī)療：

1、全面落實(shí)醫(yī)療核心制度，每月檢查一次，各臨床科室落實(shí)到位，有記錄。

2、建立了醫(yī)療技術(shù)管理檔案，重新梳理了已開展的醫(yī)療技術(shù)，無二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用。建立了手術(shù)分級管理制度，并實(shí)施動態(tài)管理。

3、繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)病人安全目標(biāo)，建立醫(yī)患溝通制，有入院時，住院期間，出院時，手術(shù)前，手術(shù)后溝通，有記錄，有病人或家屬簽字。執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，手術(shù)風(fēng)險評估制。4,規(guī)范輸血，成分輸血達(dá)100%。無違規(guī)用血。

5、堅持病歷檢查，運(yùn)行病歷每2周檢查一次，歸檔病歷每1月檢查一次，不合格落實(shí)處罰。

二、護(hù)理：

1.組織機(jī)構(gòu)健全，實(shí)施了護(hù)理二級管理。制定并完善了護(hù)理工作制度，護(hù)理人員崗位職責(zé)，疾病護(hù)理常規(guī)，臨床護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，保證實(shí)施。

2.科學(xué)配置護(hù)理人力，2009年新增護(hù)士9人，制定了緊急狀態(tài)下護(hù)理人力調(diào)配方案，較好完成了甲流防控、“7.13”車禍救治中護(hù)理人力調(diào)配。

3.認(rèn)真落實(shí) 《護(hù)理?xiàng)l例》，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入調(diào)入制度，護(hù)士執(zhí)證上崗，按規(guī)定對護(hù)理單元配置護(hù)士，對合同護(hù)士基本實(shí)現(xiàn)了同工同酬。4.實(shí)行二級護(hù)理質(zhì)量管理。成立了護(hù)理質(zhì)量管理委員會。護(hù)理質(zhì)量管理委員會下設(shè)2個質(zhì)量檢查小組，定期與不定期檢查護(hù)理質(zhì)量，有反饋有跟蹤，質(zhì)控小組定期召開會議，討論質(zhì)量存在問題及改進(jìn)辦法。對提高護(hù)理質(zhì)量起到了推動作用。2009年細(xì)化了手術(shù)室及供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，建立了護(hù)士長夜查房制度。

5.認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理核心制度，制定護(hù)理不良事件報告制度，通過對不良事件的報告和處理，改進(jìn)相應(yīng)的護(hù)理工作流程。

6.組織護(hù)士學(xué)習(xí)衛(wèi)生部新下發(fā)的分級護(hù)理原則，并在護(hù)理工作中認(rèn)真實(shí)施。

7.加強(qiáng)對重點(diǎn)科室的護(hù)理管理，細(xì)化轉(zhuǎn)接流程，建立交接登記本，急診科、手術(shù)室、婦產(chǎn)科在轉(zhuǎn)接病人過程中，認(rèn)真交接，仔細(xì)登記。

8.努力提高護(hù)士專業(yè)水平，護(hù)理實(shí)行二級培訓(xùn)，有護(hù)士分層培訓(xùn)計劃并實(shí)施，定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理查房，已完成對全院護(hù)士心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，全員合格，在衛(wèi)生局10月份舉辦的急救技術(shù)大比武活動中，劉永瑩護(hù)士長獲得了單人心肺復(fù)蘇二等獎。在全院掀起了愛崗敬業(yè)，崗位練兵的熱潮，全體護(hù)士專業(yè)技能進(jìn)一步提高，為病人提供了優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

9.認(rèn)真抓好?？谱o(hù)士培訓(xùn)、護(hù)理管理培訓(xùn)。今年派出手術(shù)室、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科5名護(hù)理骨干及護(hù)士長8人次參加?？谱o(hù)士培訓(xùn)及管理培訓(xùn)，并獲得相應(yīng)資格證書。10.注重知識更新，共派出4人參加進(jìn)修學(xué)習(xí)。

三、醫(yī)院感染管理：

1.制定各項(xiàng)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度

隨著醫(yī)學(xué)及消毒隔離制度的不斷完善，原有的感染管理制度已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，在醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)的支持下，我院重新制定了重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)管理制度、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)管理制度、手術(shù)室、分娩室、供應(yīng)室等消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，為我院感染管理工作規(guī)范化提供了理論依據(jù)。

2.加強(qiáng)培訓(xùn)，掌握院內(nèi)感染及傳染病等相關(guān)理論知識 今年，我院組織全員培訓(xùn)兩次，并誠邀外院專家進(jìn)行感染知識講座，掌握院內(nèi)感染等相關(guān)知識，為更好地防范院內(nèi)感染暴發(fā)奠定了基礎(chǔ)。又根據(jù)今年傳染病的流行特點(diǎn)，分期分類別對相關(guān)人員進(jìn)行手足口病和甲型H1N1流感知識進(jìn)行培訓(xùn)、考核總結(jié)。從而有效地降低了院內(nèi)感染率。3.發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會的職能，重點(diǎn)整改醫(yī)院感染管理存在的問題

今年由于各科人員有所調(diào)整，醫(yī)院組織召開醫(yī)院感染管理委員會大會，重新選舉管理委員會成員，明確責(zé)任分工，定期召開會議，針對醫(yī)院感染中存在的問題及時提出整改措施，并把醫(yī)院院內(nèi)感染分布情況通報至各個科室，及時改進(jìn)了防范措施，提高了醫(yī)院感染管理水平。4.對個科室的感染管理工作定期檢查，制定相關(guān)獎懲措施

根據(jù)醫(yī)院的工作安排要求，由醫(yī)教科、護(hù)理部、感染管理科組成聯(lián)合檢查組，在主管院長的帶領(lǐng)下，每月兩次下科室檢查工作，針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時指出，令其改正，如長期不進(jìn)行整改的，根據(jù)處罰制度進(jìn)行處罰，冰限期整改。通過督導(dǎo)檢查，各科室取消了浸泡器械，均改為高壓滅菌，各科室的無菌包均由供應(yīng)室統(tǒng)一回收、清洗，保證了清洗和滅菌質(zhì)量。各科室能夠正確處置醫(yī)用垃圾，并分類放置，統(tǒng)一集中回收。通過定期督導(dǎo)檢查，有效地提高了醫(yī)院感染管理質(zhì)量和管理水平。

四、藥事管理

藥械科在活動中認(rèn)真按照檢查標(biāo)準(zhǔn)逐條對照，認(rèn)真準(zhǔn)備和完善，做到了資料齊備，制度健全，各種管理規(guī)范。存在的問題主要是處方書寫方面和臨床合理應(yīng)用抗菌藥物方面的問題，通過協(xié)調(diào)臨床科室積極整改，加強(qiáng)對臨床醫(yī)師抗菌藥物分級使用細(xì)則的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按我院抗菌藥物分級目錄要求應(yīng)用抗菌藥物，加強(qiáng)藥房藥劑人員餓業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，在調(diào)劑處方時嚴(yán)格把關(guān)，做到四查十對，對不合格處方書寫及時指出并要求整改。做好了日常各項(xiàng)工作。

五、檢驗(yàn)科

在活動中建立了生物安全管理責(zé)任制，設(shè)立了生物安全委員會，建立了生物安全管理制度。建立并維持風(fēng)險評估和風(fēng)險控制程序，并持續(xù)進(jìn)行風(fēng)險識別、風(fēng)險評估和實(shí)施必要的控制措施。做好個人防護(hù)。制定了實(shí)驗(yàn)室生物安全事件和涉恐事件應(yīng)急預(yù)案。

六、后勤總務(wù)

加強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)，保障醫(yī)療安全。落實(shí)各種制度，建立各類應(yīng)急救援預(yù)案，并進(jìn)行演練。安裝了監(jiān)視設(shè)備，消防設(shè)施設(shè)備充足、完好，重要設(shè)備定期接受質(zhì)檢或安全部門的檢測。

七、急救技術(shù)大比武：

我院積極準(zhǔn)備，通過集中培訓(xùn)，院內(nèi)比賽選拔，選出2名醫(yī)師、4名護(hù)士，參加了理論考試，2個集體項(xiàng)目，6個單項(xiàng)的比賽，取得了一個單項(xiàng)二等獎，集體優(yōu)勝獎的好成績。同時，提高了醫(yī)護(hù)人員的急救意識和水平。結(jié)束語

過去的工作，取得了階段性的戰(zhàn)果，在今后的工作中，我們會繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，認(rèn)真的學(xué)習(xí)上級部門有關(guān)方針政策，完善各項(xiàng)管理制度，認(rèn)真開展自查自評，采取有效措施，建立醫(yī)院管理的長效機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

醫(yī)教科

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動總結(jié)

根據(jù)衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動的通知》精神，以及市衛(wèi)生局今年醫(yī)政工作會議精神，結(jié)合本院的實(shí)際，本院醫(yī)院管理年活動主要工作為。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，堅持把社會效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，健全醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”等項(xiàng)管理制度，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，以推進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

二、工作重點(diǎn)要求及具體措施

（一）提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。

重點(diǎn)要求和具體措施：

1、年內(nèi)組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《母嬰保健法》、《廣東省母嬰保健管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和相關(guān)政策，做好學(xué)習(xí)考核記錄。今年根據(jù)《母嬰保健法》在全市范圍開展新生兒疾病篩查及聽力篩查，在本院內(nèi)開展地中海貧血篩查，以提高出生人口素質(zhì)。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護(hù)士管理辦法》對未取得執(zhí)業(yè)證書的技術(shù)人員不得獨(dú)立上班，繼續(xù)由有經(jīng)驗(yàn)的師級人員帶教。

2、進(jìn)一步健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

進(jìn)一步健全院科兩級質(zhì)量管理組織，院長與各科主任簽訂綜合目標(biāo)管理責(zé)任書和醫(yī)療安全責(zé)任書，對醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制，院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，各科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部落實(shí)每周一次總查房及每月一次病案質(zhì)量檢查，以督促檢查各科各項(xiàng)規(guī)章制度及診療護(hù)理常規(guī)的落實(shí)，對新上崗人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。

3、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。建立院科兩級三基培訓(xùn)制度，科內(nèi)每周組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月組織一次三基學(xué)習(xí)，院內(nèi)每月組織一次病例分析會，對新上崗的醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃，嚴(yán)格實(shí)行輪科及轉(zhuǎn)正定級考核，采取派出去、請進(jìn)來的辦法，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，“三基”考試一年兩次。

4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，完善藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。

每月由藥劑科檢查處方，由醫(yī)務(wù)科檢查病歷，查看是否合理用藥，因病施治。

5、加強(qiáng)急診科功能建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實(shí)現(xiàn)急診會診迅速到位，急診入院、急診手術(shù)“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

醫(yī)務(wù)科制訂應(yīng)急議案及組織演練，檢查院內(nèi)急會診醫(yī)師是否十分鐘到位，救護(hù)車出診是否十分到位?？苾?nèi)每月自查一次搶救設(shè)備是否齊全、完好，處于應(yīng)急狀態(tài)。醫(yī)務(wù)科不定期對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇、新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)考核。

6、加強(qiáng)臨床實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評價工作。參加省室間質(zhì)評活動，臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格VIS≤120。

7、加強(qiáng)科學(xué)合理用血，保證血液使用安全，嚴(yán)禁非法自采自供血液。

建立臨床用血審批制度，開展成分輸血，成分輸血比例≥85%，全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%。

8、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

按照《廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)室（中心）審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》重新建造消毒供應(yīng)室，購置消毒器械，做到醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥100%，醫(yī)院感染率≤10%，醫(yī)院感染漏報率≤10%。按照《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》對醫(yī)院醫(yī)療廢物進(jìn)行處理。

9、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)每季度對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行討論分析，查找存在問題，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療安全。

（二）改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。重點(diǎn)要求和具體措施：

1、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，合理布局。

（1）建立產(chǎn)前檢查產(chǎn)前咨詢?？崎T診，專人負(fù)責(zé)，創(chuàng)建特色產(chǎn)前門診。

（2）改造檢驗(yàn)室、B超室、心電圖室，將常規(guī)檢查集中在門診一樓，方便病人檢查。

2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施。

（1）重新改造新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心，創(chuàng)建廣東省新生兒護(hù)理搶救中心陽江分中心，以提高陽江地區(qū)新生兒搶救水平，降低新生兒死亡率。

（2）計劃改造產(chǎn)科病房及產(chǎn)房，增設(shè)溫馨產(chǎn)房，溫馨病房，進(jìn)一步改善就醫(yī)環(huán)境，提供私密性良好的診療環(huán)境，使產(chǎn)科服務(wù)更加人性化。

（3）增設(shè)電梯設(shè)施，方便就診孕產(chǎn)婦。

（4）進(jìn)一步規(guī)范掛號、導(dǎo)診、分診、咨詢服務(wù)，做到門診掛號、分診、導(dǎo)診、咨詢一條龍，并開展預(yù)約掛號服務(wù)。

3、縮短各種等候和各項(xiàng)檢查預(yù)約、報告時間。做到掛號、劃價、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘。財會、信息、醫(yī)務(wù)辦每月定期對上述窗口人員進(jìn)行考核，考核成績與獎金掛勾。檢驗(yàn)、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自開始檢查到出具結(jié)果時間≤30分鐘。

（三）提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫(yī)患溝通，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，為病人提供溫磬、細(xì)心、愛心、耐心的服務(wù)。重點(diǎn)要求和具體措施：

1、認(rèn)真落實(shí)及制訂本院的服務(wù)規(guī)范、服務(wù)流程、婦產(chǎn)科、兒科收入院標(biāo)準(zhǔn)及門診治療標(biāo)準(zhǔn)；規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的語言行為，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為。

2、建立醫(yī)患溝通制度，病人投訴處理制度，公布投訴電話，及時處理病人投訴。充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，進(jìn)行手術(shù)、輸血、麻醉、特殊檢查、特殊治療前，獲得患者（家屬）的書面簽字知情同意。

3、醫(yī)務(wù)辦、護(hù)理部、行政辦每季度進(jìn)行病人對醫(yī)院服務(wù)滿意度調(diào)查，醫(yī)護(hù)人員對后勤、醫(yī)技人員服務(wù)的滿意度調(diào)查。滿意度要求達(dá)到：

①患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度≥90% ②患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90% ③患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意率≥90% ④患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90% ⑤社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%

（四）加強(qiáng)財務(wù)管理、依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動，完善經(jīng)濟(jì)核算與分配制度，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費(fèi)用。重點(diǎn)要求和具體措施：

1、醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。嚴(yán)禁各部門、科室設(shè)立帳外帳、“小金庫”。

2、進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報批，分清級次，責(zé)任到人。

3、加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。

4、完善收入分配辦法，通過職代會，進(jìn)一步完善醫(yī)院績效分配方案。

（五）嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)。重點(diǎn)要求和具體措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線。禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。

2、向社會公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。完善價格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制、單病種費(fèi)用、單病種平均住院日，提高收費(fèi)透明度。及時向患者提供費(fèi)用查詢服務(wù)，及時處理患者對違規(guī)收費(fèi)的投訴。

3、藥劑科每月統(tǒng)計抗生素使用情況，查看是否存在抗生素使用促銷現(xiàn)象以及是否濫用抗生素現(xiàn)象，對有促銷現(xiàn)象的藥物停止使用，并對相應(yīng)的醫(yī)生給予處罰；財會每月檢查一次病歷及門診處方，查看是否合理收費(fèi)。

（六）大力弘揚(yáng)白求恩精神，加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。重點(diǎn)要求和具體措施：

1、樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅持發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，并開展評優(yōu)、（優(yōu)秀護(hù)士、優(yōu)秀醫(yī)生、優(yōu)秀醫(yī)技工作者等）學(xué)習(xí)活動。

2、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，人事科建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核不合格者，不給予執(zhí)業(yè)醫(yī)師及執(zhí)業(yè)護(hù)士注冊。

3、嚴(yán)禁收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈，鞏固無“紅包”醫(yī)院的成果；嚴(yán)禁接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。

對違反上述規(guī)定者，醫(yī)院將堅決追查嚴(yán)肅處理。

（七）落實(shí)五件實(shí)事 重點(diǎn)要求和具體措施：

1、簡化就醫(yī)流程

（1）制訂本院服務(wù)規(guī)范，做到掛號、導(dǎo)診、分診咨詢一條龍服務(wù)。

（2）設(shè)立產(chǎn)前檢查、咨詢?？崎T診，派專門醫(yī)生、護(hù)士坐診，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2、美化醫(yī)療環(huán)境

（1）改造新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。

（2）改造產(chǎn)科病房、產(chǎn)房，設(shè)立溫馨產(chǎn)房、病房，為孕產(chǎn)婦提供私密性好的就診環(huán)境和人性化服務(wù)。

（3）舊院增設(shè)電梯方便病人就診。

3、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量

（1）創(chuàng)建廣東省新生兒護(hù)理搶救中心陽江分中心，提高新生兒搶救水平。

（2）創(chuàng)建市宮頸疾病防治中心。

（3）制定本院婦、產(chǎn)、兒科收入院標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療行為。

4、構(gòu)建醫(yī)患溝通渠道

（1）建立醫(yī)患溝通制度。

（2）病人投訴處理制度。

（3）定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)的意見。

5、尊重維護(hù)患者權(quán)益

（1）擬制特殊檢查、特殊治療患者知情同意書。

（2）嚴(yán)禁大處方，濫檢查。

開展“醫(yī)院管理年”活動，能加強(qiáng)醫(yī)院制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)。同時，總結(jié)和樹立一批管理好、服務(wù)好、社會反映好、效益好的先進(jìn)典型，總結(jié)切實(shí)有效的好思路、好做法，建立機(jī)制，形成制度，持續(xù)改進(jìn)我們的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為今后繼續(xù)加強(qiáng)管理奠定基礎(chǔ)，促進(jìn)全院管理水平的提高。