第一篇：安全檢查表的填寫要求

、安全檢查表的填寫要求

1.依據(jù)檢查表進行檢查，各項內(nèi)容（根據(jù)標準或公司安全生產(chǎn)管理制度要求）經(jīng)檢查若“符合”在相關(guān)欄內(nèi)填寫“符合”，不符合注明主要問題及原因；

2.檢查與責(zé)任制掛鉤記錄：檢查結(jié)果與公司安全考核細則及安全 生產(chǎn)責(zé)任制掛鉤的相關(guān)記錄；檢查結(jié)果若無安全事故隱患或問題就填寫“無”，檢查結(jié)果若存在安全隱患或問題就根據(jù)公司安全考核細則及安全生產(chǎn)責(zé)任制的具體內(nèi)容（要求）填寫“相關(guān)記錄”，如檢查無記錄扣一分/次；

3.糾正預(yù)防措施：檢查結(jié)果若無安全事故隱患或問題填寫“無”, 檢查結(jié)果若存在安全隱患或問題就填寫“整改安全事故隱患或問題的具體措施及以后預(yù)防此類事故隱患的措施”；

4.跟蹤驗證：填寫是否按檢查組（或安全事故隱患整改通知）的要求進行整改，如“已按要求整改或注明未按要求整改的具體原因”；

5.檢查頻次：

1）管理人員安全檢查表

a.生產(chǎn)現(xiàn)場：每天一次；b.檢修作業(yè)現(xiàn)場：每天一次。

2）班組安全檢查表

a)生產(chǎn)現(xiàn)場：每個班組長每天填寫一份安全檢查表；

b)檢修作業(yè)現(xiàn)場：每個班組長每天填寫一份安全檢查表。

3）崗位人員安全檢查表：每個崗位每班填寫一份安全檢查表。

6.從2011年 月 日開始補起。

第二篇：《干部安全檢查表》整改措施填寫要求

關(guān)于《干部安全檢查表》整改措施填寫要求

公司屬各單位：

為進一步規(guī)范《干部安全檢查表》整改措施填寫，以備路局、集團公司檢查，現(xiàn)將整改措施填寫格式要求如下：

一、填寫格式

XX年XX月XX日，XX一行幾人，對XX車次XX班組、XX公寓、XX分公司等其他場所進行了全面檢查。

1.檢查問題：（1）……（2）…… 2.問題分析：（1）……（2）……

針對每個問題進行認真分析 3.整改措施：（1）……（2……

針對每個問題提出整改措施 4.處理情況：（1）……（2）……

針對每一個問題的相關(guān)責(zé)任人，根據(jù)XX規(guī)定進行具體處理的情況，或協(xié)調(diào)相關(guān)單位處理情況。

二、填寫要求

1.列車餐營班組接到《干部安全檢查表》于返程當(dāng)日交各分公司，由各分公司指定專人按照《干部安全檢查表》整改措施填寫要求上報公司安全監(jiān)察部和路風(fēng)監(jiān)察部。

2.各公寓接到《干部安全檢查表》于當(dāng)日將整改措施上報公司安全監(jiān)察部和路風(fēng)監(jiān)察部。

3.每一張《干部安全檢查表》必須有一個整改措施。4.整改情況必須交有公司主管負責(zé)人簽字確認。5.從元月一日起，正式按照此通知要求辦理，前期上報不合格的整改措施按照新要求于今日內(nèi)從新上報。

安全監(jiān)察部 2011年1月10日

第三篇：企業(yè)安全要求檢查表

? 企業(yè)安全要求檢查表

?臨西縣運輸管理站

?道路旅客運輸企業(yè)安全要求檢查表? 單位名稱：

?

一、安全管理機構(gòu)（查看公司文件）

1、領(lǐng)導(dǎo)小組：組長□，副組長□，成員□，是否符合要求□，2、安全科（處）：是否符合要求□

3、安全員：□人，按規(guī)定□人，有效證件□人，無證□人 以上是否合格□

?

二、安全生產(chǎn)責(zé)任制（查看公司文件）

1、責(zé)任制度有否□

2、安全崗位職責(zé)： ①法定代表人安全崗位職責(zé)，有否□ ②分管安全領(lǐng)導(dǎo)安全崗位職責(zé)，有否□ ③分管業(yè)務(wù)的其他領(lǐng)導(dǎo)崗位職責(zé)□人，有□人，無□人 ④安全科（處）崗位職責(zé)有否□ ⑤其他科（處）□個，安全崗位職責(zé)有□個，缺□個 ⑥安全員崗位職責(zé)，有否□ 以上是否合格□，要補□個

?

三、安全設(shè)施（查臺賬）

1、擁有班線客車□輛，配備符合要求□輛，不符合要求□輛；

2、旅游客車□輛，配備符合要求□輛，不符要求□輛；

3、公交客車□輛，配備符合要求□輛，不符要求□輛；

4、出租客車□輛，配備符合要求□輛，不符要求□輛；

5、駕駛員□□人，符合要求□□人，不符合要求□□人。有效從業(yè) 資格證□□人，無效或無從業(yè)資格證□□人。以上是否合格□，?

四、安全監(jiān)督檢查（查檢查記錄）

1、法人代表人參加□次，年□次

2、分管安全領(lǐng)導(dǎo)參加□次，年□次

3、其他安全人員檢查□

次，年□次

4、發(fā)現(xiàn)安全隱患□起，完成整改□起，未完成整改□起

5、發(fā)生死亡事故□起，整改□起，未完成整改□起

?

五、安全生產(chǎn)管理制度（查制度、文件）

1、安全生產(chǎn)責(zé)任制度有□、無□、不完善□，與現(xiàn)有崗位職務(wù)對照 缺□種

2、安全生產(chǎn)操作規(guī)程主要工種 駕駛員操作規(guī)程有否□，完善不完善□ 安全檢查人員操作規(guī)程有否□，完善不完善□ 安全例檢人員操作規(guī)程有否□，完善不完善□ 出站門檢人員操作規(guī)程有否□，完善不完善□ 其他工種操作規(guī)程有□種，規(guī)定了幾□種

3、安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查制度有□，無□，不完善□，檢查正?！?，不 正常□

4、安全行車管理制度有□，無□，不完善□

5、車輛管理制度與日常維護制度有□，無□，不完善□，落實情況 □

6、安全生產(chǎn)會議制度有□，無□，不完善□，落實情況□

7、行車記錄設(shè)備（GPS）應(yīng)用管理制度有□，無□，不完善□，落實 情況□

8、從業(yè)人員聘用與勞動保護制度有□，無□，不完善□，落實情況 □

9、加強員考核聘用制度有□，無□，不完善□，落實情況□

10、安全目標管理與考核制度有□，無□，不完善□，落實情況□

11、安全隱患整改制度有□，無□，不完善□，落實情況□

12、安全責(zé)任獎懲制度有□，無□，不完善□，落實情況□

13、安全生產(chǎn)教育與培訓(xùn)制度有□，無□，不完善□，落實情況□

14、安全生產(chǎn)經(jīng)費保障制度有□，無□，不完善□，落實情況□

15、事故統(tǒng)計及報告制度有□，無□，不完善□，有否漏報遲報□，□起，責(zé)任人落實姓名□

16、運輸突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：①三防□，②事故□，③消防□，④防 暴力突發(fā)□

?

六、車輛安全管理（查臺賬、現(xiàn)場）

1、車輛技術(shù)條件符合□輛，不符合□輛

2、二級維護：維護□輛，未維護□輛，延遲維護□輛

3、正常運行□輛，停駛□輛

4、檢查車輛安全設(shè)施：查到未配滅火器□輛，無危險警告標志牌□ 輛，無安全逃生錘□輛。

?

七、車輛動態(tài)管理（查現(xiàn)場、臺賬及記錄）

1、安裝GPS□輛，未安裝GPS□輛，安裝車載視頻□輛，未安裝車載 視頻□輛

2、監(jiān)控分平臺建立□，未建立□

3、值班人員□人，監(jiān)控電話□臺，監(jiān)控大屏幕有□、無□

4、值班制度有□ 無□，有否實時監(jiān)控□

5、駕駛員處罰制度有□、無□

6、查 1-7 月份駕駛員違法□次，短信告知□次，處罰□人、處罰□ 元

?

八、駕駛員管理（查臺賬擋案）

1、駕駛員聘用制度有□ 無□ 聘用合同有□ 無□

2、駕駛員考核制度有□ 無□ 是否符合要求□

3、駕駛員安全教育制度有□ 無□ 是否符合要求□

4、駕駛員安全操作規(guī)程有□ 無□是否符合要求□

5、查駕駛員聘用檔案：符合要求□ 不符合要求□

6、駕駛員考核：考核辦法有否□，是否開展□，是否符合要求□ 年符合考核辦法□人，不符合□人，辭退處理□人

7、駕駛員安全教育：月□次，1-7 月份□次，記錄是否符合要求□，駕駛員簽字是否符合要求□

8、駕駛員安全生產(chǎn)操作規(guī)程：有否□，是否符合要求□

?

九、安全生產(chǎn)會議（查制度、記錄）

1、安全會議制度有無□，是否符合要求□

2、安全例會年□次，已開□次，記錄是否齊全□，是否符合要求□

3、日常安全會議每月□次，已開□次，是否有記錄□，是否符合要 求□

4、今年1-7 月死亡事故發(fā)生□次，死□人，是否事故發(fā)生后在24 小 時內(nèi)召開通報會，有□，無□，24 小時外召開□，有否書面記錄□。

?

十、安全生產(chǎn)教育與培訓(xùn)（查制度、記錄）

1、有否制訂計劃：有□，無□

2、有否制訂中長期計劃：有□，無□ 3、1-7 月份，開展崗位人員培訓(xùn)□次□□□人 以上是否符合要求□

?

十一、安全生產(chǎn)經(jīng)營保障（查財務(wù)）

1、查帳目，有否提取□，按□%提取，共提取□元。2、1-7 月份共開支□元 以上是否符合要求□

?

十二、事故統(tǒng)計與報告（查統(tǒng)計報表、報告）1、1-7 月份發(fā)生死亡事故按規(guī)定遲報□次，有否虛報，瞞報□ 以上是否符合要求□

2、安全報表是按規(guī)定時間上報□

?

十三、運輸突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（查制度）

1、事故應(yīng)急預(yù)案有否□是否符合要求□

2、三防應(yīng)急預(yù)案有否□是否符合要求□

3、消防應(yīng)急預(yù)案有否□是否符合要求□

4、公共安全等防暴力有否□是否符合要求□

5、今年有否進行應(yīng)急預(yù)案是否符合要求□□次（年至少1 次）以上是否符合要求□，是否要進行完善□

?

十四、安全生產(chǎn)考核與獎懲

1、制度有否□是否符合要求□

2、今年1-7 月已進行□次考核 處罰駕駛員□人，□元，處罰班組及其他人□次，□元 以上是否符合規(guī)定要求□

?

十五、安全生產(chǎn)管理臺帳： 安全生產(chǎn)日常管理檔案

1、安全生產(chǎn)會議記錄是否有記錄□是否符合要求□

2、安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查記錄

是否有記錄□是否符合要求□

3、安全生產(chǎn)事故情況記錄是否有記錄□是否符合要求□

4、安全生產(chǎn)事故處理結(jié)果是否有記錄□是否符合要求□

5、安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)記錄是否有記錄□是否符合要求□

6、安全生產(chǎn)事故隱患督查記錄是否有記錄□是否符合要求□

7、安全生產(chǎn)事故報表記錄是否有記錄□是否符合要求□

8、安全生產(chǎn)管理文件是否有記錄□是否符合要求□ 以上是否符合要求

十六、從業(yè)人員檔案

1、駕駛員檔案 ①駕駛員基本情況□；②駕駛員聘用合同□；③駕駛員安全責(zé)任書□； ④駕駛員事故記錄□；⑤駕駛員安全公里記錄□；⑥駕駛員安全與培 訓(xùn)記錄□；⑦駕駛員安全獎懲記錄□；⑧駕駛員駕駛證復(fù)印件□；⑨ 駕駛員身份證復(fù)印件□；⑩駕駛員從業(yè)資格證復(fù)印件□。以上是否符合要求□

2、其他從業(yè)人員（主要領(lǐng)導(dǎo)、安全管理人員及主要安全崗位人員）①基本情況□；②身份證復(fù)印件□；③學(xué)歷證書復(fù)印件□；④聘用合 同□；⑤安全教育培訓(xùn)記錄□；⑥安全獎懲記錄□ 以上是否符合要求□

十七、車輛檔案

1、基本情況□

2、保險情況□

3、安全設(shè)施配備情況，使用情況□

4、二級維護□

5、交通事故□

6、線路情況□ 以上是否符合要求□ 核查總體是否合格 是否要整改 填寫道路旅客運輸企業(yè)安全要求檢查表說明

一、公司安全管理機構(gòu)、領(lǐng)導(dǎo)小組、安全管理責(zé)任制、安 全管理制度、安全操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案等必須以正式文件下文執(zhí) 行，并提供相關(guān)文本。

二、安全員配備：營運車輛少于50 輛（含）的，應(yīng)當(dāng)至少 配備1 名安全管理人員；營運車輛在51 輛以上的，應(yīng)當(dāng)至少按 車輛數(shù)的3%配備

安全管理人員。

三、安全設(shè)施：企業(yè)應(yīng)有固定的辦公場所和與經(jīng)營規(guī)模相 適應(yīng)的停車場地、安全生產(chǎn)及防護設(shè)施等

四、安全檢查：企業(yè)法人代表、安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)參加安 全檢查的次數(shù)每季度均不少于1 次安全檢查應(yīng)有書面記錄。

五、駕駛員安全教育：駕駛員的安全教育次數(shù)每月不少于1 次，每次時間不少于1 小時。

六、安全生產(chǎn)會議：安全例會每季度應(yīng)至少召開 1 次；日 常安全工作會議每月至少召開1 次；發(fā)生行車死亡事故時，應(yīng)在 24 小時內(nèi)召開事故通報會。

七、安全生產(chǎn)經(jīng)費保障：客運企業(yè)按營收的0.5%提取。

八、運輸突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：企業(yè)每年應(yīng)組織至少 1 次應(yīng) 急預(yù)案演練。

?臨西縣運輸管理站 ?二○一三年五月二十五日

第四篇：土建工程檢查表評語填寫(隱蔽)

連云港善德化工有限公司 葉國群強銀山顧岳生何文昌王子安高十全王守成±0.00～5.0米一層框架柱、梁

浙江中企建設(shè)集團有限公司

連云港市云瑞監(jiān)理公司

辦公樓車間一倉庫一輔房冷凍機房機修車間

混凝土分項工程（原材料、配合比設(shè)計）檢驗批質(zhì)量驗收記錄

混凝土分項工程（混凝土施工）檢驗批質(zhì)量驗收記錄

現(xiàn)澆結(jié)構(gòu)分項工程（結(jié)構(gòu)施工）檢驗批質(zhì)量驗收記錄

模板拆除分項工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄

一層框架柱、梁（±0.00～3.8米）～＋一層框架柱（＋7.60米～＋11.0米）及＋11.0米框架梁 一層框架柱（＋3.8米～＋一層框架柱（＋7.60米～＋11.0米）及＋11.0米框架梁

一層框架柱（±0.00～5.00米＋一層框架柱（＋7.60米～＋11.0米）及＋11.0米框架梁

1、避雷引下線暗敷設(shè)的有關(guān)規(guī)定:

（1）利用主筋作暗敷設(shè)引下線時,每條引下線不得少于兩根主筋,每根主筋直徑不能小于φ

212mm。每棟建筑物至少有兩根引下線(投影面積小于50m的建筑物例外)。防雷引下線最

好為對稱位置,例如兩根引下線要做成“一”字形或“乙”字形,四根引下線要做成“I”字形,引下線間距離不應(yīng)大于20m,當(dāng)大于20m時應(yīng)在中間多引一根引下線。

（2）現(xiàn)澆混凝土內(nèi)敷設(shè)引下線不做防腐處理。

（3）主筋搭接處按接地線要求焊接,當(dāng)主筋連接采用壓力埋弧焊、對焊、冷擠壓、絲接時其接

頭處可不焊跨接線及其他的焊接處理。

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建筑地基與基礎(chǔ)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范 GB 50202-2002

砌體工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范 GB 50203-2002

混凝土工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范 GB 50204-2002

屋面工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范 GB 50207-2002

地下防水工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范 GB 50208-2002

建筑裝飾裝修工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范GB 50210-2001

建筑地面工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范GB 50209-2002

木結(jié)構(gòu)工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范 GB 50206-2002

預(yù)檢工程（技術(shù)復(fù)核）記錄

1．各軸線的位置正確，最大偏差1。5mm。

2．門窗洞口尺寸正確，最大偏差1mm。

3．經(jīng)對皮數(shù)桿、灰縫厚度、過梁和圈梁尺寸與標高的復(fù)檢，劃法正確。

預(yù)檢工程（技術(shù)復(fù)核）記錄

內(nèi)容：模板的軸線；檢查模板剛度的穩(wěn)定性、模板接縫寬度、軸線、標高等。

磚砌體施工記錄：

1．施工依據(jù)：（1）按《建筑分項工程施工工藝標準》（502-90）施工；

（2）砂漿配合比采用1：6.3：1.30，砂漿試塊均達到M5。0強度要求。

2．材質(zhì)：（1）多磚規(guī)格為240mm×115mm×90mm，經(jīng)見證取樣試驗，滿足MU10要求：

（2）水泥：采用32。5級礦渣硅酸鹽水泥，試驗結(jié)果滿足標準要求。

（3）砂：采用天然細砂，試驗結(jié)果滿足標準要求。

（4）摻合料：采用石灰膏。

自檢、互檢記錄

1．砌體用磚、砂漿。

2．工具與設(shè)備運行。

3．執(zhí)行工藝標準和操作規(guī)程情況。

4．檢驗的砌體質(zhì)量等級。

土建工程檢查表評語填寫

隱蔽工程填寫要點

土方工程：

1.基礎(chǔ)基底標高為－2.500m,槽底土質(zhì)為粘土、水位與地質(zhì)勘探報告相符

2.基槽土層已挖至－2.500m,基底已清理干凈,浮土、松土清理到持力層,無磚塊、石頭等雜物。

3.基底輪廊清晰、尺寸符合設(shè)計要求.基底土質(zhì)和地質(zhì)報告相一致，承載力符合設(shè)計要求?；讟烁咴诘叵滤陨希匆姷叵滤?。

隱檢內(nèi)容已做完，請預(yù)以檢查。

鋼筋安裝工程：

1.鋼筋的品種、級別、規(guī)格、檢測符合要求；

2.鋼筋平直、無損傷、無裂紋、及片狀老銹

3.鋼筋加工、尺寸安裝位置、數(shù)量、質(zhì)量牢固、無漏扣、墊塊設(shè)置、保護層厚度符合設(shè)計要求

4.鋼筋的連接、焊接、符合設(shè)計及規(guī)范要求

隱檢內(nèi)容已做完，請預(yù)以檢查。

鋼筋電渣壓力焊：

1.柱主筋采用電渣壓力焊進行焊接，焊接接頭相互錯開，同一截面焊接的接頭為50%。焊接位置見圖。

2.焊接接頭無環(huán)向裂縫，無嚴重?zé)齻?，焊包均勻凸起部分平緩圓滑，出臺不小于4mm。

3.鐓粗區(qū)的最大直徑≦1.4d（1.4×20）=28mm、長度≦1.2d（1.2×20=24mm），鐓粗區(qū)的最大直徑處與焊面相重合，接頭彎折小于40（70mm/m）。

4.軸心偏移小于2mm。

5.焊渣已清理干凈。

6.附焊接接頭試驗報告。

隱檢內(nèi)容已做完，請預(yù)以檢查。

預(yù)檢工程（技術(shù)復(fù)核）記錄

1．各軸線的位置正確，最大偏差1。5mm。

2．門窗洞口尺寸正確，最大偏差1mm。

3．經(jīng)對皮數(shù)桿、灰縫厚度、過梁和圈梁尺寸與標高的復(fù)檢，劃法正確。

預(yù)檢工程（技術(shù)復(fù)核）記錄

內(nèi)容：模板的軸線；檢查模板剛度的穩(wěn)定性、模板接縫寬度、軸線、標高等。

磚砌體施工記錄：

1．施工依據(jù)：（1）按《建筑分項工程施工工藝標準》（502-90）施工；

（2）砂漿配合比采用1：6。3：1。30，砂漿試塊均達到M5。0強度要求。

2．材質(zhì)：（1）多孔磚規(guī)格為240mm×115mm×90mm，經(jīng)見證取樣試驗，滿足MU10要求：

（2）水泥：采用32。5級礦渣硅酸鹽水泥，試驗結(jié)果滿足標準要求。

（3）砂：采用天然細砂，試驗結(jié)果滿足標準要求。

（4）摻合料：采用石灰膏。

自檢、互檢記錄

1．砌體用磚、砂漿。

2．工具與設(shè)備運行。

3．執(zhí)行工藝標準和操作規(guī)程情況。

4．檢驗的砌體質(zhì)量等級。

地基與基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)中間驗收記錄

地基與基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)1-21軸

1.圖紙會審、2.施工測量、3.各種材料的合格證及試驗報告、4.水泥檢測報告、5.配合比報告、6.砼施工記錄、7.隱蔽工程驗收記錄、8.技術(shù)復(fù)核記錄、9.地基驗槽記錄、10.施工組織設(shè)計、11.施工現(xiàn)場管理檢查記錄、12.砼試壓報告、13.砂漿試壓報告、14.分部、子分部、分項工程質(zhì)量驗收記錄。

門窗工程：

1.窗洞水平基準線和洞口水平中心線；洞口垂直基準線和洞口垂直中心線均用墨斗彈出。

2.窗洞口需留預(yù)埋件數(shù)量、規(guī)格符合施工規(guī)范要求，且位置正確，安裝牢固。

3.鋪框已固定，其對角線的誤差在允許范圍內(nèi)。

4.塑鋼窗有合格證、性能檢測報告，質(zhì)量證明文件齊全，合格。

隱檢內(nèi)容已做完，請預(yù)以檢查。

吊頂工程：

1.采用30mm×50mm木龍骨吊頂，龍骨呈方格狀布置，間距300mm×300mm。

2.木龍骨材料干燥，已全部涂刷防火涂料。

3.木龍骨用啟口連接，座釘，刷膠固定；與頂棚用膨脹螺栓和射釘連接固定。

4.吊頂內(nèi)各種電線管已穿完，噴淋頭、煙感器已安裝完畢，請予以封板。

隱檢內(nèi)容已做完，請預(yù)以檢查。

屋面防水工程：

1.采用氯化聚乙烯防水卷材，有出廠合格證、檢測報告、產(chǎn)品性能和使用說明書，復(fù)試合格。

2.卷材采用熱熔法滿粘滿鋪貼施工，厚度為1.5mm，卷材長邊搭接100mm，短邊搭接150mm并輥壓粘結(jié)牢固。

3.屋面細部的排水孔、通風(fēng)孔、陰陽角、轉(zhuǎn)角處均鋪設(shè)附加層。

4.防水卷材在立面收頭。將卷材壓入檐口槽內(nèi)，并壓緊壓實。

隱檢內(nèi)容已做完，請預(yù)以檢查。

幕墻工程：

1.預(yù)埋件與角鋼碼焊接牢固，焊縫飽滿，表面均涂刷防銹漆。

2.立挺與鋼角碼之間采用絕緣墊隔離，用螺栓緊固。

3.幕墻伸縮縫、防震縫及轉(zhuǎn)角節(jié)點符合設(shè)計要求。

5.預(yù)埋件與結(jié)構(gòu)主筋相連形成回路。

6.立挺與槽梁安裝均在同一平面，符合施工及設(shè)計要求。

隱檢內(nèi)容已做完，請預(yù)以檢查。

第五篇：婚前醫(yī)學(xué)檢查表填寫說明

“婚前醫(yī)學(xué)檢查表”填寫說明

填寫日期：受檢者婚檢日期。

身份證號：受檢者身份證號碼，如為現(xiàn)役軍人請?zhí)顚懯勘C或軍官證號，并在號碼前注明證件名稱。身份證遺失的，應(yīng)由當(dāng)?shù)毓膊块T出具證明。

職業(yè)：受檢者現(xiàn)從事的職業(yè)，如工人、農(nóng)民、教師、會計、學(xué)生、個體等。如系無業(yè)或待業(yè)填“無”。

文化程度：受檢者受教育程度，如小學(xué)、大學(xué)、研究生等。民族：受檢者所屬民族，如漢族、回族等。

戶口所在地屬：受檢者戶口所在地。

現(xiàn) 住 址：現(xiàn)住址與身份證地址不一致時，填寫現(xiàn)在居住地址。郵編：現(xiàn)居住地的郵政編碼。

工作單位：受檢者工作的單位，如系待業(yè)或無業(yè)人員填“無”。聯(lián)系電話：單位或家庭電話均可。

對方姓名：對方的姓名。

編號：與受檢者本人《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》編號一致。對方編號：與對方的《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》編號一致。檢查日期：受檢者實際檢查的日期。

病史部分：

采用選項劃圈和填寫具體情況的方法。既往病史指以往曾經(jīng)患過，但現(xiàn)在已治愈的疾病?，F(xiàn)在病史指目前患的疾病，包括病程很長，仍在治療中的疾病。

1、血緣關(guān)系、既往病史和現(xiàn)病史：如乙肝,在肝臟病周圍劃圈后在其他欄劃線上填寫“乙肝”。如選擇先天性疾患應(yīng)在劃線上填寫具體疾病名稱。表中未注明的疾病亦填寫在其他欄內(nèi)。

2、月經(jīng)史：如為原發(fā)性閉經(jīng)在初潮年齡劃線上填寫原發(fā)閉經(jīng)，如為絕經(jīng)或已手術(shù)切除子宮的對象，在末次月經(jīng)欄填寫絕經(jīng)或手術(shù)日期并在后面注明絕經(jīng)或子宮切除。

3、既往婚育史：流產(chǎn)次數(shù)包括自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及引產(chǎn)次數(shù)。

4、與遺傳有關(guān)的家族史：有家族史的應(yīng)注明患者與婚檢對象的關(guān)系。

5、病史詢問完成后，由受檢人知情簽名，若受檢人無書寫能力，由監(jiān)護人簽名。

體格檢查部分：

1、體格檢查中未發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)在“無”、“正?！被蛳鄳?yīng)的情況周圍劃圈；數(shù)字部分應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果如實填寫，如血壓、心率等。

2、有身高和體重異常的請在特殊體態(tài)“有”欄內(nèi)注明。

3、如有異常應(yīng)在空格內(nèi)詳細描述；但不能將疾病名稱作為檢查結(jié)果填寫。

4、有聽力、視力、語言障礙的在五官異常欄內(nèi)注明。

5、在檢查中發(fā)現(xiàn)的特殊情況，若體檢表中無相應(yīng)欄目，請在其他欄內(nèi)描述。

第二性征、生殖器檢查：

應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果在相應(yīng)的情況周圍劃圈或在相應(yīng)的劃線上填寫檢查結(jié)果，不能將疾病名稱作為檢查結(jié)果填寫。

檢查醫(yī)師簽名：綜合體檢醫(yī)師及男女婚檢醫(yī)師檢查后在各自檢查項目后的簽名欄內(nèi)簽全名，不能用蓋章代替。

實驗室檢查：

1、將婚前醫(yī)學(xué)檢查綜合檢驗報告單粘貼在“檢驗報告粘貼處”，其他特殊檢查報告同綜合檢驗報告單一起貼附在“婚前醫(yī)學(xué)檢查表上”。

2、檢驗報告上的檢驗結(jié)果應(yīng)使用數(shù)據(jù)及文字按正規(guī)要求填寫，不得使用“－”“+”或其他符號，可手寫“陰性”、“陽性”等字樣或蓋章。檢驗者簽全名，填寫報告日期。

檢查結(jié)果：

1、未見異常：檢查結(jié)果未見異常應(yīng)在未見異常上打“√”。

2、異常情況：對醫(yī)學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)的異常體征和化驗結(jié)果，不能作為疾病診斷者，在異常情況欄內(nèi)注明，如“肝腫大”。對“已確診”、“已治愈”但對婚育有影響的疾病，如因子宮肌瘤做全子宮切除術(shù)，仍應(yīng)在異常情況欄內(nèi)注明“全子宮切除術(shù)后”。

3、疾病診斷：對醫(yī)學(xué)檢查中檢出的疾病符合“已確診”、“未治愈”者，按規(guī)范的疾病診斷名稱，在疾病診斷欄內(nèi)按疾病對婚育影響程度逐個填寫。凡屬遺傳性疾病，雖“已治愈”者，因其僅限于表型治愈，遺傳因素并未消除，雖不符合“未治愈”標準，仍應(yīng)列入“疾病診斷”欄，如先天性心臟病術(shù)后。

醫(yī)學(xué)意見：

醫(yī)學(xué)意見根據(jù)檢查結(jié)果選定并在相應(yīng)的結(jié)果上打“√。

1、發(fā)現(xiàn)雙方為直系血親或三代以內(nèi)旁系血親關(guān)系以及醫(yī)學(xué)上認為不宜結(jié)婚的疾病，如一方或雙方患有重度、極重度智力低下、不具有婚姻意識能力的，或重型精神病、在病情發(fā)作期有攻擊危害行為的，選擇“建議不宜結(jié)婚”。并由受檢者知情簽名。

2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上認為不宜生育的嚴重遺傳性疾病或其他重要臟器疾病時，選擇“建議不宜生育”。

3、發(fā)現(xiàn)指定傳染病在傳染期內(nèi)，有關(guān)精神病在發(fā)病期內(nèi)，或其他醫(yī)學(xué)上認為應(yīng)暫緩結(jié)婚的重要臟器疾病時，選擇“建議暫緩結(jié)婚”。對于婚檢發(fā)現(xiàn)的可能會終生傳染的傳染病患者或病原體攜帶者，在出具婚前檢查醫(yī)學(xué)意見時，應(yīng)向受檢者說明情況，提出預(yù)防、治療及采取其他醫(yī)學(xué)措施的意見。若受檢者堅持結(jié)婚，應(yīng)充分尊

重受檢雙方的意愿，注明“建議采取醫(yī)學(xué)措施，尊重受檢者意愿”。

4、未發(fā)現(xiàn)影響婚育的異常情況或疾病，選擇“未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的情形”。

婚前衛(wèi)生咨詢：

應(yīng)簡明扼要地填寫咨詢內(nèi)容；咨詢內(nèi)容應(yīng)為針對檢查結(jié)果所進行的預(yù)防、治療或其他醫(yī)學(xué)措施建議以及針對受檢者所提出的問題的解答。

咨詢結(jié)果：

根據(jù)受檢雙方對咨詢指導(dǎo)意見的態(tài)度，在相應(yīng)情況上打“√”，并由婚檢雙方簽名。需轉(zhuǎn)診的填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院及轉(zhuǎn)診日期，以及預(yù)約復(fù)診日期。主檢醫(yī)師在復(fù)核體檢結(jié)果、進行衛(wèi)生咨詢后簽發(fā)《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》，填寫發(fā)證日期后簽全名。

注：“婚前醫(yī)學(xué)檢查表”必須完整填寫，不能用“+”、“－”等符號代替檢查結(jié)果，不能使用杜撰字或同音字，不能用蓋章代替。

“婚前醫(yī)學(xué)檢查證明”填寫說明

《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》必須完整填寫。各項欄目如編號、姓名、性別、出生日期、民族、單位、國籍等應(yīng)與居民身份證、護照及“婚前醫(yī)學(xué)檢查表”一致。

直系血親和三代以內(nèi)旁系血親關(guān)系，應(yīng)在“無”或“有”的周圍劃圈。

婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果：根據(jù)檢查結(jié)果填寫

1、未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的異常情況和疾病。

2、患有在傳染期內(nèi)的指定傳染病。

3、患有在發(fā)病期內(nèi)的有關(guān)精神病。

4、患有不宜生育的嚴重遺傳性疾病或其他重要臟器疾病。

5、患有醫(yī)學(xué)上認為不宜結(jié)婚的其他疾病。

醫(yī)學(xué)意見：

醫(yī)學(xué)意見根據(jù)檢查結(jié)果選定并在相應(yīng)的結(jié)果上打“√。

1、發(fā)現(xiàn)雙方為直系血親或三代以內(nèi)旁系血親關(guān)系以及醫(yī)學(xué)上認為不宜結(jié)婚的疾病，如一方或雙方患有重度、極重度智力低下、不具有婚姻意識能力的，或重型精神病、在病情發(fā)作期有攻擊危害行為的，選擇“建議不宜結(jié)婚”。

2、發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上認為不宜生育的嚴重遺傳性疾病或其他重要臟器疾病時，選擇“建議不宜生育”。

3、發(fā)現(xiàn)指定傳染病在傳染期內(nèi)，有關(guān)精神病在發(fā)病期內(nèi)，或其他醫(yī)學(xué)上認為應(yīng)暫緩結(jié)婚的重要臟器疾病時，選擇“建議暫緩結(jié)婚”。對于婚檢發(fā)現(xiàn)的可能會終生傳染的傳染病患者或病原體攜帶者，在出具婚前檢查醫(yī)學(xué)意見時，應(yīng)向受檢者說明情況，提出預(yù)防、治療及采取其他醫(yī)學(xué)措施的意見。若受檢者堅持結(jié)婚，應(yīng)充分尊重受檢雙方的意愿，注明“建議采取醫(yī)學(xué)措施，尊重受檢者意愿”。

4、未發(fā)現(xiàn)影響婚育的異?；蚣膊?，選擇“未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的情形”。

主檢醫(yī)師應(yīng)簽全名，加蓋婚前醫(yī)學(xué)檢查專用章。

《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明存根》應(yīng)與《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》同樣填寫，不能漏填。

《婚前醫(yī)學(xué)檢查證明》填寫應(yīng)用鋼筆、水筆認真填寫，不能用蓋章代替。