第一篇：定點(diǎn)零售藥店所需材料

定點(diǎn)零售藥店所需材料：

1、定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書

2、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》和《企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的副本及復(fù)印件

3、《藥品質(zhì)量經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范》（GSP）認(rèn)證證書復(fù)印件

4、參加醫(yī)療保險(xiǎn)的證明，參保人員名單

5、營(yíng)業(yè)員及專業(yè)技術(shù)人員名冊(cè)、職業(yè)資格證書

6、職業(yè)或從業(yè)藥師以上人員的執(zhí)業(yè)資格證書及注冊(cè)證原件及復(fù)印件

7、藥品經(jīng)營(yíng)品種價(jià)格清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況（有資格的審計(jì)單位出具的審計(jì)書）

8、食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料

9、藥店內(nèi)部各項(xiàng)管理規(guī)章制度

10、藥店所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議書

第二篇：申請(qǐng)定點(diǎn)零售藥店（模版）

二、申請(qǐng)定點(diǎn)零售藥店

1、定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書

2、藥品經(jīng)營(yíng)許可證和營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本；

3、藥學(xué)技術(shù)人員名冊(cè)和職稱證明、藥店?duì)I業(yè)員名冊(cè)和崗位培訓(xùn)證書；

4、藥品經(jīng)營(yíng)品種和藥品進(jìn)銷清冊(cè)；

5、藥品監(jiān)督管理部門和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

6、房產(chǎn)證或房屋租賃合同原件及復(fù)印件；

7、評(píng)審前一年業(yè)務(wù)收支情況。

行政審批程序：申請(qǐng)人遞交申請(qǐng)材料—審查—隨機(jī)抽取評(píng)審專家組成評(píng)審委員會(huì)—實(shí)地考察評(píng)審—專家投票—公示—確認(rèn)資格—頒發(fā)資格證書—開通醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)

第三篇：定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書

定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書

人力資源和社會(huì)保障局：

林西鎮(zhèn)盛合大藥房位于林西鎮(zhèn)饒州大街西段郵政局對(duì)面，成立于2005年8月，藥店面積68平方米，現(xiàn)有職工3人，駐點(diǎn)藥師2人，審方人1人。主要經(jīng)營(yíng)品種：中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品。現(xiàn)有藥品1千多種，并有中藥飲片300多種?；緷M足城鎮(zhèn)居民健康保健的用藥需求。藥房的進(jìn)貨渠道均源自正規(guī)的批發(fā)企業(yè)，并能很好的保證藥品質(zhì)量。

藥房在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中將嚴(yán)格做到以下幾點(diǎn)要求：

（1）嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格政策，并經(jīng)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格。

（2）具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策，規(guī)范內(nèi)部管理制度。

（4）嚴(yán)格按照醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)管理，不但提高醫(yī)保管理水平。

經(jīng)過藥店根據(jù)市定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)資格的要求進(jìn)行學(xué)習(xí)和自檢，現(xiàn)基本符合定點(diǎn)零售藥店的申請(qǐng)條件，具備定點(diǎn)零售藥店的資格。

特此申請(qǐng)藥房列入我縣醫(yī)療定點(diǎn)零售藥店懇請(qǐng)批準(zhǔn)！

林西縣林西鎮(zhèn)盛合大藥房

****年**月**日

第四篇：定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書（推薦）

定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書 尊敬的化州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局領(lǐng)導(dǎo)：你們好，我是xx大藥房的企業(yè)負(fù)責(zé)人，我店現(xiàn)已具有符合定點(diǎn)零售藥店的設(shè)置規(guī)劃及條件。如下：

（一）我店持有有效的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，取得《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；

（二）遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保用藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市規(guī)定的藥品價(jià)格政策，有健全的財(cái)務(wù)制度，能接受勞動(dòng)保障、藥品監(jiān)督、財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)等部門的監(jiān)督，并經(jīng)同級(jí)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；

（四）具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，24小時(shí)晝夜提供服務(wù)的能力；

（五）具備與藥品零售調(diào)劑任務(wù)相適應(yīng)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，能保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名藥師在崗，營(yíng)業(yè)人員經(jīng)市級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格；

（六）具備支持參保人員購(gòu)藥網(wǎng)絡(luò)結(jié)算的能力；

（七）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策和《化州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店動(dòng)態(tài)管理暫行辦法》規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備；

（八）近3年無(wú)重大藥品質(zhì)量事故。

綜合考慮我市區(qū)域內(nèi)零售藥店的分布、規(guī)模、功能、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)成本及參保人員的分布情況和購(gòu)藥需求，我店特向貴局申請(qǐng)為定點(diǎn)零售藥店，望批準(zhǔn)為盼！

申請(qǐng)人：xxx2012年4月25日

第五篇：定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書

XX供銷合作社桐君大藥房第一連鎖店定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書

尊敬的XX勞動(dòng)和社會(huì)保障局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好，我是XX供銷合作社桐君大藥房第一連鎖店大藥房的企業(yè)負(fù)責(zé)人，我店現(xiàn)已具有符合定點(diǎn)零售藥店的設(shè)置規(guī)劃及條件。如下：

（一）我店持有有效的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，取得《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年檢合格；

（二）遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保用藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市規(guī)定的藥品價(jià)格政策，有健全的財(cái)務(wù)制度，能接受勞動(dòng)保障、藥品監(jiān)督、財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)等部門的監(jiān)督，并經(jīng)同級(jí)物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格；

（四）具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，24小時(shí)晝夜提供服務(wù)的能力；

（五）具備與藥品零售調(diào)劑任務(wù)相適應(yīng)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，能保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名藥師在崗，營(yíng)業(yè)人員經(jīng)縣級(jí)藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格；

（六）具備支持參保人員購(gòu)藥網(wǎng)絡(luò)結(jié)算的能力；

（七）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策和《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店動(dòng)態(tài)管理暫行辦法》規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備；

（八）近3年無(wú)重大藥品質(zhì)量事故。

綜合考慮我縣區(qū)域內(nèi)零售藥店的分布、規(guī)模、功能、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)成本及參保人員的分布情況和購(gòu)藥需求，我店特向貴局申請(qǐng)為定點(diǎn)零售藥店，望批準(zhǔn)為盼！

申請(qǐng)人：譚學(xué)禮2013年9月18日