第一篇：聽力篩查報告單

新生兒（兒童）聽力篩查（復(fù)查）報告單

檢查單位：編號：

家長姓名：

新生兒姓名：性別：出生：年月日時 初查日期：年月日時

復(fù)查日期：年月日時

檢查方法：聽力行為測定儀

檢查結(jié)果：右耳（1）通過（2）未通過

左耳（1）通過（2）未通過

意見：

１．通過

２．未通過，請于嬰兒出生后42天到本單位或上級醫(yī)療婦幼保健機構(gòu)復(fù)查。３．復(fù)查未通過，請于嬰兒出生后３個月到診斷機構(gòu)檢查。

檢查者簽名：報告時間：年月日

新生兒（兒童）聽力篩查（復(fù)查）報告單

檢查單位：編號：

家長姓名：

新生兒姓名：性別：出生：年月日時 初查日期：年月日時

復(fù)查日期：年月日時

檢查方法：聽力行為測定儀

檢查結(jié)果：右耳（1）通過（2）未通過

左耳（1）通過（2）未通過

意見：

１．通過

２．未通過，請于嬰兒出生后42天到本單位或上級婦幼保健機構(gòu)復(fù)查。３．復(fù)查未通過，請于嬰兒出生后３個月到診斷機構(gòu)檢查。

檢查者簽名：報告時間：年月日

備注：1.“通過”說明您的孩子目前外周聽覺器官功能正常，但在兒童發(fā)育過程中，聽力會受多種因素影響，如疾病、噪音等，請您繼續(xù)關(guān)注孩子的聽力與語言發(fā)育，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。

2.“未通過”表示在您孩子外耳道未記錄到耳聲發(fā)射反應(yīng)，可能是孩子的聽力有問題，也可能是由于測試環(huán)境噪音過大或嬰兒耳道內(nèi)分泌物堵塞引起，因此需要復(fù)查，請按時前來，謝謝！

第二篇：新生兒聽力篩查報告單

新生兒（兒童）聽力初篩報告單

檢查單位： 編號： 家長姓名： 新生兒姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 時

初篩日期： 年 月 日 時 復(fù)查日期： 年 月 日 檢查方法：耳聲發(fā)射（DPOAE）

檢查結(jié)果：右耳：通過（）；未通過（）

左耳：通過（）；未通過（）

檢查者簽名： 報告時間： 年 月 日

新生兒（兒童）聽力初篩報告單

檢查單位： 編號： 家長姓名： 新生兒姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 時

初篩日期： 年 月 日 時 復(fù)查日期： 年 月 日 檢查方法：耳聲發(fā)射（DPOAE）

檢查結(jié)果：右耳：通過（）；未通過（）

左耳：通過（）；未通過（）

檢查者簽名： 報告時間： 年 月 日

第三篇：婦幼兒保健院聽力篩查報告單

婦幼保健院

新生兒（兒童）聽力篩查（復(fù)查）報告單

檢查單位： 編號： 家長姓名：

新生兒姓名： 性別： 出生： 年 月 日 時 初查日期： 年 月 日 時 復(fù)查日期： 年 月 日 時 檢查方法：

1、耳聲發(fā)射（TEOAE、DPOAE）

2、快速腦干誘發(fā)電位（AABR）檢查結(jié)果：右耳（1）通過（2）未通過

左耳（1）通過（2）未通過 意見： １．通過

２．未通過，請于嬰兒出生后42天到本院（所）或當(dāng)?shù)貗D幼保健機構(gòu)復(fù)查。

３．復(fù)查未通過，請于嬰兒出生后３個月到 診斷機構(gòu)檢查。

檢查者簽名： 報告時間： 年 月 日 備注：

1.“通過”說明您的孩子目前外周聽覺器官功能正常，但在兒童發(fā)育過程中，聽力會受多種因素影響，如疾病、噪音等，請您繼續(xù)關(guān)注孩子的聽力與語言發(fā)育，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。

2.“未通過”表示在您孩子外耳道未記錄到耳聲發(fā)射反應(yīng)，可能是孩子的聽力有問題，也可能是由于測試環(huán)境噪音過大或嬰兒耳道內(nèi)分泌物堵塞引起，因此需要復(fù)查，請按時前來，謝謝！

婦幼保健院

新生兒聽力篩查申請單

科 別： 病 床： 母親姓名： 母親年齡： 分娩方式：住 院 號：民 族：出生體重：申請日期：

科 別：母親姓名：分娩方式：住 院 號：民 族：出生體重：申請日期： 高危因素：

性 別：

胎齡(周)：

出生日期：

申請醫(yī)師：

婦幼保健院

新生兒聽力篩查申請單

病 床：

母親年齡：

高危因素：

性 別：

胎齡(周)：

出生日期：

申請醫(yī)師：

婦 幼 保 健 院

人 流 手 術(shù) 同 意 書

姓名： 年齡： 歲 職業(yè)： 籍貫： 工作單位： 住址： 電話： 術(shù)前診斷： 擬行手術(shù)名稱：人工流產(chǎn)術(shù)（負(fù)壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)）手術(shù)日期: 年 月 日

人工流產(chǎn)手術(shù)為宮腔內(nèi)操作手術(shù)，手術(shù)不能在眼睛直視下操作，而只能憑借術(shù)者手感，在操作過程中可能出現(xiàn)子宮穿孔、漏吸、人流不全、人工流產(chǎn)綜合征、出血、失血休克、羊水栓塞、藥物過敏、術(shù)后宮腔粘連、感染等情況，一旦出現(xiàn)以上情況，會積極采取補救措施，但必要時行剖腹探查術(shù)。

關(guān)于手術(shù)過程，手術(shù)中可能出現(xiàn)意外情況，已詳細(xì)向患者或者家屬交待，若表示理解，同意手術(shù)，請簽名。

同意人簽名： 與患者的關(guān)系： 醫(yī)生簽名： 日期： 年 月 日

婦 幼 保 健 院

手 術(shù) 同 意 書

姓名： 年齡： 職業(yè)： 籍貫： 工作單位： 住址： 電話： 術(shù)前診斷： 擬行手術(shù)名稱：

1、人工流產(chǎn)術(shù)（負(fù)壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)）

2、放環(huán)術(shù)；

3、取環(huán)術(shù)；

4、清宮術(shù)；

5、診斷性刮宮術(shù)；

6、擴(kuò)宮通水術(shù)；

以上手術(shù)為宮腔內(nèi)操作手術(shù)，手術(shù)不能在眼睛直視下操作，而只能憑借術(shù)者手感，人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)在操作過程中可能出現(xiàn)子宮穿孔、漏吸、人流不全、人工流產(chǎn)綜合征、出血、失血性休克、術(shù)后宮腔粘連、感染、藥物過敏等情況，一旦出現(xiàn)以上情況，會積極采取補救措施，但必要時行剖腹探查術(shù)。

關(guān)于手術(shù)過程，手術(shù)中可能出現(xiàn)意外情況，已詳細(xì)向患者或者家屬交待，若表示理解，愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險，同意手術(shù)，請簽名。

同意人簽名： 與患者的關(guān)系： 醫(yī)生簽名： 日期： 年 月 日

第四篇：新生兒(兒童)聽力篩查(復(fù)查)報告單

新生兒（兒童）聽力篩查（復(fù)查）報告單

檢查單位： 編號：

家長姓名：

新生兒姓名： 性別： 出生： 年 月 日 時

初查日期： 年 月 日 時 復(fù)查日期： 年 月 日 時 檢查方法：1.耳聲發(fā)射（TEOAE、DPOAE）2.快速腦干誘發(fā)電位（AABR）

檢查結(jié)果：右耳（1）通過（2）未通過

左耳（1）通過（2）未通過 意見： １．通過

２．未通過，請于嬰兒出生后42天到本院（所）或當(dāng)?shù)貗D幼保健機構(gòu)復(fù)查。

３．復(fù)查未通過，請于嬰兒出生后３個月到 診斷機構(gòu)檢查。

檢查者簽名： 報告時間： 年 月 日 備注： 1.“通過”說明您的孩子目前外周聽覺器官功能正常，但在兒童發(fā)育過程中，聽力會受多種因素影響，如疾病、噪音等，請您繼續(xù)關(guān)注孩子的聽力與語言發(fā)育，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。

2.“未通過”表示在您孩子外耳道未記錄到耳聲發(fā)射反應(yīng)，可能是孩子的聽力有問題，也可能是由于測試環(huán)境噪音過大或嬰兒耳道內(nèi)分泌物堵塞引起，因此需要復(fù)查，請按時前來，謝謝！

第五篇：婦幼醫(yī)院聽力篩查總結(jié)

關(guān)于執(zhí)行《中國婦幼保健協(xié)會醫(yī)療救助示范項目》

新聞報道

遵照《中華人民共和**嬰保健法》、《新生兒疾病篩查管理辦法》等法律法規(guī)要求，經(jīng)民政部審批立項，今年，中國婦幼保健協(xié)會在河北省實施救助示范項目。為了切實做好項目實施工作，于2012年6月-25日，“河北省新生兒免費聽力篩查項目”在省婦幼保健中心啟動。會上省衛(wèi)生廳副廳長下達(dá)了項目目標(biāo)、項目范圍、項目安排、和工作要求。

我院被列入此次項目開展的項目縣之一，我區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)對此項工作高度重視，為切實落實河北省執(zhí)行《中國婦幼保健協(xié)會醫(yī)療救助示范項目》的實施方案。我院先組織專家進(jìn)行全區(qū)調(diào)研評估，結(jié)合我區(qū)實際情況，按照項目方案要求，認(rèn)真謀劃，細(xì)化措施，于2012年7月初召開新生兒聽力篩查啟動會，會中要求每一個醫(yī)療機構(gòu)，抓好項目實施工作，工作落實到人落實到位。成立xx礦區(qū)項目工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定xx礦區(qū)新生兒聽力篩查實施方案。全面加強項目宣傳，達(dá)到群眾對新生兒聽力篩查工作、兒童聽力障礙篩查、治療、康復(fù)相關(guān)知識的認(rèn)識、理解、支持。

區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)全區(qū)聽力篩查工作，制定工作計劃和技術(shù)規(guī)范，建立聽力篩查網(wǎng)絡(luò)，組織開展聽力篩查工作的考核評估、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制等。與殘聯(lián)等部門共同建立“聽力篩查、診斷、治療、康復(fù)”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。我院抽出專職技術(shù)人員，遵循新生兒家屬知情同意自愿選擇的原則，在全區(qū)全面細(xì)致開展工作。從7月7日開始至8月18日，xx礦區(qū)已篩查新生兒500人，其中未通過人數(shù)49人，同期死亡未篩人數(shù)1人，其他原因未篩人數(shù)6人，復(fù)篩1人通過。

總之“示范項目”工作受到廣大群眾的認(rèn)可和好評，群眾參與積極性很高，隨著“示范項目”工作進(jìn)一步開展，廣大群眾和醫(yī)務(wù)人員積極要求項目工作能常年開展。對此我院就此項工作發(fā)展，提出了三級預(yù)防方案即在重點懷疑和高危人群中，大力開展普及遺傳性耳聾知識科普教育的一級預(yù)防；主要實行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，減少出生聽力障礙胎兒出生的二級預(yù)防。同時做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)聽力障礙的第三級預(yù)防工作，為提高出生人口素質(zhì)，提高有聽力殘疾兒童康復(fù)率，減少殘疾發(fā)生而努力。

xx婦幼保健院 2012-09-03