第一篇：三甲復(fù)審任務(wù)分解

關(guān)于醫(yī)院評(píng)審任務(wù)分解分工征求意見

及自查整改、情況梳理等問題的說明

一、標(biāo)準(zhǔn)說明

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》是衛(wèi)生部4月18日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)

[2011]33號(hào)發(fā)文，同期，《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款評(píng)價(jià)要素與方法說明（2011年版》由人民衛(wèi)生出版社發(fā)行（衛(wèi)生部醫(yī)管司指導(dǎo)，中國醫(yī)院協(xié)會(huì)編寫）。

7—8月份，衛(wèi)生部醫(yī)管司再次組織專家對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修定，我們山東省最早拿到了這個(gè)修定后的標(biāo)準(zhǔn)，在11月份的啟動(dòng)會(huì)上下發(fā)。我們所分工的標(biāo)準(zhǔn)就是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)從院內(nèi)網(wǎng)-醫(yī)院評(píng)審專欄下載。（全書整體內(nèi)容及分解的每一節(jié)內(nèi)容都掛院內(nèi)網(wǎng)，各科室根據(jù)需要自行下載。）

二、分工說明

1、責(zé)任科室全面負(fù)責(zé)組織本節(jié)所有條款的貫徹落實(shí)、自查整改、資料收集歸檔、標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)工作；

2、配合科室全面負(fù)責(zé)相關(guān)條款的貫徹落實(shí)、自查整改、資料收集歸檔、標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)工作，并積極主動(dòng)配合責(zé)任科室完成該節(jié)全部標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)工作。

3、因人員配置、設(shè)備配置、后勤保障、信息化建設(shè)、院內(nèi)感染控制、醫(yī)院基本建設(shè)等內(nèi)容在多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中涉及，所以做為單項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)列出，凡標(biāo)準(zhǔn)中涉及到以上內(nèi)容，由以上科室負(fù)責(zé)完成達(dá)標(biāo)工作。

三、填表說明

1、任務(wù)分解分工意見和建議表：

請(qǐng)各科室認(rèn)真對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，審核分工是否準(zhǔn)確、明確。對(duì)認(rèn)為分工準(zhǔn)確、明確的，請(qǐng)責(zé)任科室、配合科室分別在責(zé)任人后簽字確認(rèn)；對(duì)認(rèn)為分工不準(zhǔn)確

1或不明確的，請(qǐng)書面提出意見和建議以便進(jìn)一步修正。

2、自查整改進(jìn)度表（表

一、表

二、表三）：

逐條對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行自查，對(duì)已有項(xiàng)目，找出支撐材料立卷存檔，對(duì)缺項(xiàng)和問題，制定切實(shí)可行的整改措施，落實(shí)到人。能自行完成的項(xiàng)目，指定責(zé)任人限時(shí)完成；需其他科室配合的項(xiàng)目，列出需如何配合的相關(guān)事項(xiàng)；需醫(yī)院解決的項(xiàng)目，列出問題名稱及解決的意見和建議。

3、情況梳理一覽表(表四—表七):

逐條對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，分析標(biāo)準(zhǔn)，找出標(biāo)準(zhǔn)背后的依據(jù)和法源，梳理全院的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、診療指南、操作規(guī)范等內(nèi)容。

4、檔案目錄例表(表八)：

逐條對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行自查，對(duì)已有項(xiàng)目，找出支撐材料立卷存檔，編號(hào)和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)一致，分C、B、A三檔。詳見例表。

5、科室醫(yī)院評(píng)審工作小組表：

各科室成立由科主任、護(hù)士長及具備較高資質(zhì)人員組成的科室三甲復(fù)審工作小組，本小組也是科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長。指定一名聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)與醫(yī)院的溝通聯(lián)絡(luò)，準(zhǔn)確傳達(dá)反饋醫(yī)院工作要求，及時(shí)上報(bào)科室工作進(jìn)度情況。各科室要選拔責(zé)任心強(qiáng)的人員充實(shí)到工作小組中。

四、格式要求

表格格式要求：A4紙，標(biāo)題：黑體18號(hào)，內(nèi)容：宋體14號(hào)。

在資料存檔過程中，需注意：文檔材料要統(tǒng)一格式、統(tǒng)一包裝。

各科室在表格使用過程中，如發(fā)現(xiàn)不適用或有好的意見和建議，請(qǐng)隨時(shí)提出以進(jìn)一步修定共同使用。

五、時(shí)間要求

所有表格經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)審簽后按規(guī)定時(shí)間報(bào)送。

1、職能科室任務(wù)分解分工表（征求意見稿）、分解分工意見和建議表、醫(yī)院評(píng)審工作小組表12月12日下午5前報(bào)送評(píng)審辦公室。臨床、醫(yī)技、護(hù)理單元報(bào)送時(shí)間相關(guān)科室自行安排。

2、職能科室自查整改進(jìn)度表、梳理情況一覽表(表一 — 表七)12月30日下午5點(diǎn)之前報(bào)送評(píng)審辦公室。臨床、醫(yī)技、護(hù)理單元報(bào)送時(shí)間相關(guān)科室自行安排。

六、工作要求

1、高度重視，嚴(yán)肅對(duì)待。雖然衛(wèi)生部的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)仍在不斷的修訂中，山東省的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)也未出臺(tái)，但根據(jù)2011年9月21日，衛(wèi)生部以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號(hào)印發(fā)的《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》規(guī)定：省級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則。所以說，我們現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)就是一個(gè)最基本、最低的標(biāo)準(zhǔn)，山東省明年啟動(dòng)醫(yī)院評(píng)審工作，時(shí)間緊，任務(wù)重，我們要不等不靠，不折不扣地對(duì)照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)組織自查、整改、落實(shí)，促使工作先上一個(gè)臺(tái)階，完成第一個(gè)PDCA循環(huán)。

2、精讀標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真梳理。各職能科室所有人員要精讀標(biāo)準(zhǔn)，熟練掌握本科室的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審內(nèi)容，逐條對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，分析標(biāo)準(zhǔn)，找出標(biāo)準(zhǔn)背后的依據(jù)和法源，這也是進(jìn)行管理的依據(jù)。要逐條梳理全院的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、診療指南、操作規(guī)范等內(nèi)容，并對(duì)以上內(nèi)容進(jìn)行修訂、完善、補(bǔ)充，以此作為職工全員培訓(xùn)內(nèi)容，分期分片反復(fù)培訓(xùn)職工，做到全員知曉、全員掌握、全員執(zhí)行。

3、層層分解，落實(shí)到人。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部、院內(nèi)感染科、藥招辦等職能科室要認(rèn)真梳理出需臨床科室學(xué)習(xí)落實(shí)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)臨床科室學(xué)習(xí)

落實(shí)好相關(guān)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，逐項(xiàng)細(xì)化分解任務(wù)，將責(zé)任層層落實(shí)到每個(gè)科室、每個(gè)崗位、每個(gè)職工，做到“千斤重?fù)?dān)大家挑，人人肩上有指標(biāo)”。

4、體現(xiàn)PDCA持續(xù)改進(jìn)。梳理、自查整改過程就是PDCA的一個(gè)循環(huán)過程，我們是從C，檢查開始的，通過檢查找出缺項(xiàng)和問題，分清哪些是對(duì)的，哪些是錯(cuò)的、缺的；制定整改措施，指定責(zé)任人和完成期限。進(jìn)入A，行動(dòng)、改進(jìn)階段，未解決的問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)進(jìn)行，就是再次進(jìn)入P，計(jì)劃階段，在計(jì)劃階段要將方案步驟具體化，明確“5W1H”即:Why？What?Where?Who?When?How?這才是一個(gè)很好的計(jì)劃方案。制定實(shí)施計(jì)劃后，進(jìn)入D即執(zhí)行階段，如此反復(fù)，持續(xù)改進(jìn)。每經(jīng)過一個(gè)PDCA循環(huán)，都能解決一批問題，質(zhì)量水平就有新的提高。

5、組織好自查工作。各科室根據(jù)制定的整改措施完成時(shí)間及時(shí)組織自查，未解決的問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，各職能科室、醫(yī)院評(píng)審辦公室要根據(jù)各科所制定的完成期限時(shí)間組織進(jìn)行全院性督查。督促及時(shí)進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

第二篇：三甲復(fù)審麻醉科任務(wù)解讀

三甲復(fù)審任務(wù)分解（p82-88）1、4.7.1.1劉鑫偉

①查看麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度。

②查看麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度。

③查看麻醉醫(yī)師分級(jí)授權(quán)管理制度。

④查看麻醉分級(jí)目錄。

⑤查看主管部門監(jiān)督檢查、反饋、處理的相關(guān)情況。

2、4.7.1.2劉鑫偉

①查看麻醉醫(yī)師能力評(píng)估與再授權(quán)制度。

②查看科室定期（至少3年）對(duì)麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)記錄和檔案。③查看麻醉醫(yī)師權(quán)限公開、更新的情況。

3、4.7.1.3劉韡

①麻醉醫(yī)師至少每年接受一項(xiàng)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)。（必須包含心肺復(fù)蘇培訓(xùn)）②檢查培訓(xùn)資料。

③最新心肺復(fù)蘇指南。

④心肺復(fù)蘇流程（圖）。

⑤繼續(xù)教育知識(shí)更新。----醫(yī)師檔案內(nèi)

⑥繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥90%

4、4.7.1.4①麻醉科醫(yī)、護(hù)人員配置表。（包括主任、護(hù)士長專業(yè)技術(shù)職務(wù)；麻醉醫(yī)師人數(shù)；麻醉醫(yī)師人數(shù)/手術(shù)臺(tái)臺(tái)數(shù)；【應(yīng)≥2：1】；護(hù)理人員人數(shù)；護(hù)理人員人數(shù)/手術(shù)臺(tái)臺(tái)數(shù)≥2.5：

1）--劉韡

②各級(jí)崗位職責(zé)—董菱5、4.7.2.1董菱

①查看麻醉前評(píng)估制度。（包括評(píng)估的重點(diǎn)范圍；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；術(shù)前麻醉準(zhǔn)備；綜合評(píng)估）

②查看術(shù)前麻醉討論制度。

6、4.7.2.2閻小軍

①查看麻醉計(jì)劃。

②查看科室對(duì)變更麻醉方案的定期總結(jié)分析、評(píng)價(jià)記錄（/半年）。（表）③查看主管部門的監(jiān)督檢查、反饋記錄及改進(jìn)措施。

④查看追蹤評(píng)價(jià)記錄。

7、4.7.3.1董菱

①查看由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。②知情同意書內(nèi)容完整性100%

8、4.7.4.1①查看科室專門質(zhì)控人員對(duì)手術(shù)安全核查、麻醉單每月至少一次的檢查、反饋記錄。劉偉

②查看主管部門檢查、反饋、總結(jié)記錄及改進(jìn)措施。劉偉

③手術(shù)安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。劉偉9、4.7.4.2蒲棟王俊文

①查看麻醉意外、并發(fā)癥處理規(guī)范。（包括及時(shí)上報(bào)流程以及得到上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。）

②查看麻醉意外、并發(fā)癥處理流程。

③查看主管部門檢查、反饋、總結(jié)記錄及改進(jìn)措施。

④查看對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥的討論。

⑤查看對(duì)麻醉意外、并發(fā)癥的分析整改記錄。（分析整改月表）

⑥查看和比較評(píng)審內(nèi)麻醉意外與并發(fā)癥的發(fā)生次數(shù)及持續(xù)改進(jìn)的效果。（分析整改表）

10、4.7.4.3王俊文

①查看麻醉效果評(píng)定規(guī)范。

②查看麻醉效果評(píng)定流程。

③查看科室每月至少一次的分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)記錄及改進(jìn)措施。（分析表中要體現(xiàn)麻醉優(yōu)良率高）

11、4.7.5.1①查看對(duì)PACU醫(yī)護(hù)人員每年至少一次進(jìn)行培訓(xùn)的資料。孫焱武苗

②查看對(duì)PACU醫(yī)護(hù)人員每年至少一次進(jìn)行考核的資料。孫焱武苗

③查看對(duì)設(shè)施設(shè)備的維護(hù)記錄。劉偉12、4.7.5.2孫焱武苗

①查看麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。

②查看麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出流程。

③查看麻醉恢復(fù)室患著轉(zhuǎn)出的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

④查看麻醉恢復(fù)室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出交接內(nèi)容。

⑤查看麻醉恢復(fù)室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出交接流程。

⑥查看麻醉恢復(fù)室出入室登記本。

⑦查看科室每月至少一次的檢查、分析及改進(jìn)記錄。（年 月麻醉恢復(fù)室檢查、分析及改進(jìn)記錄表）

⑧查看主管部門對(duì)上表的檢查反饋改進(jìn)記錄。

⑨查看追蹤改進(jìn)的效果（持續(xù)改進(jìn)）。

13、4.7.6.1盧重讓

①查看鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。（包括術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范）②查看科室每年至少一次的培訓(xùn)資料。

③查看科室每年至少一次的考核資料。

④查看科室每月至少一次的檢查、分析及改進(jìn)記錄。

⑤查看主管部門對(duì)上表的檢查反饋改進(jìn)記錄。

⑥查看追蹤改進(jìn)的效果（持續(xù)改進(jìn)）。

14、4.7.7.1楊軼

①查看手術(shù)用血管理制度。

②查看手術(shù)用血管理流程。

③查看麻醉科與輸血科、手術(shù)科室的溝通流程。

④自體輸血開展情況。（必須包括自體輸血率）

⑤查看手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估情況。？

⑥查看科室每月至少一次總結(jié)、分析、整改的記錄。（表應(yīng)包括自體輸血率和術(shù)中合理用血率）

⑦查看主管部門對(duì)上表的檢查反饋改進(jìn)記錄。

⑧查看追蹤改進(jìn)的效果（持續(xù)改進(jìn)）。

15、4.7.8.1①質(zhì)量與安全管理小組名單。謝叡

②質(zhì)量與安全管理小組規(guī)章制度。謝叡

③小組崗位職責(zé)。謝叡

④診療規(guī)范。謝叡

⑤操作常規(guī)。謝叡

⑥小組工作職責(zé)。謝叡

⑦小組工作計(jì)劃。謝叡

⑧小組工作記錄。謝叡

⑨術(shù)后隨訪制度。謝叡

⑩麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度。楊軼

11手術(shù)安全核查制度。楊軼

12手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。楊軼

13麻醉藥品管理制度。岳佩霞

14至少每月一次對(duì)規(guī)章制度、麻醉鎮(zhèn)痛效果、意外處理、用血情況、麻醉前評(píng)估制度、術(shù)前準(zhǔn)備制度等的自查、分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)記錄。（表）劉偉

15查看主管部門對(duì)上表的檢查反饋改進(jìn)記錄。劉偉

16查看追蹤改進(jìn)效果（持續(xù)改進(jìn)）劉偉

17查看質(zhì)量、安全培訓(xùn)計(jì)劃（年計(jì)劃表，內(nèi)容為每月的培訓(xùn)安排）馬平

18查看質(zhì)量、安全培訓(xùn)記錄（月表，根據(jù)17安排內(nèi)容記錄）王淑紅

19核心制度。董菱

20查看對(duì)培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容（質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)等，按18培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，月表）考核記錄何晉莉

21考核效果分析記錄。何晉莉

22質(zhì)控小組活動(dòng)記錄（/月）。謝叡16、4.7.8.3劉偉

①質(zhì)控小組每月至少一次對(duì)麻醉質(zhì)量、手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行情況的定期評(píng)價(jià)分析改進(jìn)記錄。（月表）

②查看主管部門對(duì)上表的檢查反饋改進(jìn)記錄。

③查看主管部門對(duì)上表追蹤改進(jìn)的效果（持續(xù)改進(jìn)）。

17、4.7.8.4武苗

①各種麻醉例數(shù)統(tǒng)計(jì)表。（包括心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)、嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)）②自控鎮(zhèn)痛（PCA）總結(jié)表。

③分析數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)，分析數(shù)據(jù)變化原因，制定提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)措施，評(píng)價(jià)措施的效果，麻醉質(zhì)量與安全水平提高。

④麻醉質(zhì)量安全報(bào)告表。

第三篇：三甲復(fù)審整改措施

院感管理整改方案

針對(duì)三甲復(fù)審專家組在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我科高度重視，認(rèn)真進(jìn)行了梳理，并結(jié)合我院實(shí)際情況制定整改方案。

一、完善規(guī)章制度，確保措施落實(shí)

1、我科將根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》等六項(xiàng)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等三個(gè)技術(shù)指南，及時(shí)更新完善我院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，制定并下發(fā)我院2012版的《醫(yī)院感染管理制度與措施》，力爭(zhēng)使我院感染管理工作與時(shí)俱進(jìn)。（5月31日前完成）

2、針對(duì)部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實(shí)”的情況，我科將重新制定并細(xì)化2012年我院感染管理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查辦法及配套的獎(jiǎng)懲方案（試行），呈報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批通過后，即投入使用，對(duì)院感質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題科室及個(gè)人將不再采取單一的通報(bào)批評(píng)方式，做到真正與績(jī)效掛鉤，從而確保各項(xiàng)措施的落實(shí)。（5月31日前完成）

二、重點(diǎn)部門布局流程

我院麻醉科、新生兒病房、導(dǎo)管室、產(chǎn)房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大樓，預(yù)計(jì)于2013年初即可投入使用。上述醫(yī)院感染重點(diǎn)部門均在新建大樓中，其布局流程、設(shè)計(jì)方案均經(jīng)過感控專家審核，并上報(bào)四川省衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法總隊(duì)審批備案，新大樓

投入使用后，此項(xiàng)問題即可徹底解決。

2、在新大樓正式投入使用前，因舊樓改建十分困難，對(duì)于這些重點(diǎn)部門的布局流程問題，我科將從加強(qiáng)監(jiān)督檢查及培訓(xùn)、確保感控措施落實(shí)等方面著手，盡力彌補(bǔ)布局流程的缺陷，保障醫(yī)療安全。如：在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存時(shí)，統(tǒng)一要求使用雙層垃圾袋密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。

三、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)及臨床指導(dǎo)

臨床科室對(duì)院感科下發(fā)的各項(xiàng)規(guī)章制度、操作流程重視程度不足，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)近兩年衛(wèi)生部新的出臺(tái)的感染管理指南、法律法規(guī)的知曉度及手衛(wèi)生依從性差，部分制度措施落實(shí)不到位或欠缺相應(yīng)記錄。

整改方案：

1、我科將根據(jù)近兩年衛(wèi)生部新的出臺(tái)的感染管理指南、法律法規(guī)及操作流程，重新修訂我院院感知識(shí)培訓(xùn)、考核計(jì)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳、培訓(xùn)和督查，并將培訓(xùn)、考核情況納入績(jī)效考核獎(jiǎng)懲方案，確保全員過關(guān)。（5月31日前完成計(jì)劃修訂及方案制定）

2、加強(qiáng)三級(jí)管理，堅(jiān)持每年至少召開2次院感管理委員會(huì)會(huì)議，每季度召開1次醫(yī)院感染管理小組會(huì)議，督導(dǎo)感控小組成員切實(shí)履行職責(zé)，確保各項(xiàng)規(guī)章制度措施落實(shí)到位。

四、加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心管理，確保醫(yī)療安全

消毒供應(yīng)中心基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不足，需進(jìn)一步提高器械清洗質(zhì)量。整改方案：

1、我院歷經(jīng)近1年整改工作，通過多部門協(xié)作、分階段進(jìn)行，現(xiàn)已基本實(shí)現(xiàn)了分散式消毒供應(yīng)向集中式消毒供應(yīng)模式的轉(zhuǎn)變。下一步我院將重新規(guī)劃新建消毒供應(yīng)中心，屆時(shí)在布局流程、硬件設(shè)施上將能完全達(dá)到要求。

2、在重建之前，我科將進(jìn)一步加大對(duì)消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管，確保清洗、消毒質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

⑴消毒供應(yīng)中心根據(jù)建設(shè)指南要求，結(jié)合實(shí)際工作需要，提交申購設(shè)施設(shè)備的申請(qǐng)，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審核通過后立即購買，確保日常清洗消毒工作的順利開展。

⑵我科已根據(jù)此次檢查中存在的問題向消毒供應(yīng)中心下發(fā)了情況反饋表，并給予一個(gè)月整改期。整改期間，院感科工作人員將每天到消毒供應(yīng)中心針對(duì)回收、分類、清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放等十個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督把關(guān)。

整改期后，我科將持續(xù)加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管力度，對(duì)違規(guī)的行為將嚴(yán)格按照獎(jiǎng)懲方案進(jìn)行處理。

⑶我科將從院內(nèi)、院外多渠道加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心工作人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，要求相關(guān)工作人員每年必須達(dá)到規(guī)定培訓(xùn)學(xué)時(shí)，同時(shí)將培訓(xùn)考核情況納入績(jī)效獎(jiǎng)懲方案。

第四篇：三甲復(fù)審總結(jié)

唐山市人民醫(yī)院三甲復(fù)審工作總結(jié)

2011年10月22日，薄霧彌漫，上午九時(shí)，省衛(wèi)生廳派出的一行三人的專家組蒞臨我院，對(duì)我院在三甲評(píng)審中存在問題的整改情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

我院于7月5日被正式確認(rèn)為三級(jí)甲等醫(yī)院。喜訊傳來，全院職工歡心鼓舞。但同時(shí)，省衛(wèi)生廳也列出了我院在三甲評(píng)審中存在的問題，要求限期三個(gè)月進(jìn)行整改。對(duì)此，我院積極應(yīng)對(duì)，成立由院長胡萬寧為組長的“三甲”復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組，并多次召開專題會(huì)議，部署整改工作。全院職工也勁頭十足，要為三甲復(fù)審再戰(zhàn)100天！

一、分解任務(wù)、落實(shí)責(zé)任

三甲復(fù)審工作仍由三甲辦牽頭負(fù)責(zé)。衛(wèi)生廳評(píng)審評(píng)價(jià)反饋的存在問題共132項(xiàng)，三甲辦將這些問題進(jìn)行分類，逐項(xiàng)梳理，最終匯總為六大類：一是記錄方面涉及37項(xiàng)；二是應(yīng)熟悉知曉的內(nèi)容涉及到16項(xiàng)；三是操作不到位涉及5項(xiàng)；四是需要整改的文件18項(xiàng)；五是制度、措施、職責(zé)落實(shí)不到位23項(xiàng)；六是硬件不達(dá)標(biāo)34項(xiàng)。

在分類匯總的基礎(chǔ)上，三甲辦又對(duì)整改工作進(jìn)行了具體分工。每項(xiàng)大問題有一個(gè)或幾個(gè)科室總負(fù)責(zé)，每個(gè)小問題有一個(gè)科室具體負(fù)責(zé)。132項(xiàng)問題做到項(xiàng)項(xiàng)無遺漏。為了方便各科室更加明晰地了解本科室負(fù)責(zé)整改的問題，三甲辦又整理出三甲評(píng)審存在具體問題的各科室分工。

二、限期整改、督導(dǎo)檢查

7月21日，當(dāng)整改通知正式下發(fā)到相關(guān)科室，三甲整改也隨即在各個(gè)科室展開。大家利用空余時(shí)間，在科室負(fù)責(zé)人的帶領(lǐng)下，認(rèn)真研讀整改文件，積極思考整改方案，詳細(xì)制定整改計(jì)劃，指定專人負(fù)責(zé)落實(shí)。大家仿佛又回到了創(chuàng)三甲的時(shí)候，只要一有時(shí)間就坐下來準(zhǔn)備三甲整改工作。

為方便臨床科室整改，三甲辦從132項(xiàng)具體問題中將涉及到臨床科室的問題一項(xiàng)一項(xiàng)列出來并附上正確答案，打印裝訂好以后下發(fā)到涉及整改的臨床各科室。這為本來就已非常忙碌的臨床科室進(jìn)行三甲整改節(jié)省了不少時(shí)間。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都準(zhǔn)時(shí)將本部門整改情況以整改報(bào)告的形式匯總到了三甲辦。

9月中下旬，為了進(jìn)一步檢查督導(dǎo)三甲整改的落實(shí)情況，三甲辦對(duì)整改情況進(jìn)行了專項(xiàng)檢查。對(duì)仍沒有整改的問題進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。

三、忘我工作、認(rèn)真組卷

10月19日，我院接到三甲復(fù)審的通知。在接下來的兩天時(shí)間里，全院各科室積極行動(dòng)起來，緊張有序地準(zhǔn)備三甲復(fù)審的材料。各涉及整改的臨床、醫(yī)技科室，在完成本部門日常工作的基礎(chǔ)上，加班加點(diǎn)整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都連續(xù)幾天加班至深夜。三甲辦的成員，因?yàn)橐?fù)責(zé)收集匯總?cè)旱娜渍慕M卷，工作更加辛苦。陳淑媛作為三甲辦主任，為了三甲復(fù)審她廢寢忘食，事無巨細(xì)都親自把關(guān)處理，每天加班她總是最晚一個(gè)走；周清寶老師已經(jīng)臨近退休，但為了三甲復(fù)審，每天仍堅(jiān)持督導(dǎo)整改情況；李瑞國主任調(diào)到二院的手續(xù)已經(jīng)辦好，但為了我院的三甲復(fù)審，仍堅(jiān)持站好最后一班崗；韓素桂科長正在北京開會(huì)，本來已經(jīng)計(jì)劃好會(huì)后去中日友好醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，但接到醫(yī)院三甲復(fù)審的通知她立即改變?cè)?jì)劃馬不停蹄地返回醫(yī)院；在石家莊讀博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一時(shí)間從外地趕了回來；孫桂玲科長剛剛手術(shù)不久，但也隨大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂蘭、李金豐、周會(huì)云、耿麗萍幾位也都是主任或科長，他們不僅要負(fù)責(zé)本科室的日常工作還要督促科室的三甲整改情況，但他們?nèi)猿槌鰰r(shí)間到三甲辦進(jìn)行督導(dǎo)工作；王小革護(hù)士長母親身體不好正在輸液，她沒時(shí)間陪在身邊，每天中午回家給母親扎上液體就又返回醫(yī)院繼續(xù)整理三甲整改材料；張翔10月初剛剛結(jié)婚，三甲復(fù)審時(shí)他的婚假還沒呆完，他不僅提前結(jié)束婚假而且天天加班到晚上八九點(diǎn)，把新婚妻子獨(dú)自一人留在家里；閆立君是主任的得力助手，三甲辦很多具體事務(wù)都需要她上傳下達(dá)，她連續(xù)幾天超負(fù)荷工作直至虛脫，但她沒有一句怨言，第二天仍然早早來到醫(yī)院繼續(xù)工作；張冰妻子今年剛到北京讀博，而他卻因?yàn)楣ぷ鳠o法陪在兒子身邊，有時(shí)加班晚了，他怕吵醒熟睡的兒子就在辦公室呆上一夜；馬躍原的孩子不到兩歲還沒有斷奶，有時(shí)她回家時(shí)孩子已經(jīng)哭著在小童車?yán)锼恕?/p>

這樣的事情在我院有很多很多，大家這樣忘我的工作目的只有一個(gè)，就是希望三甲復(fù)審順利通過。在這樣一個(gè)信念的支撐下，三甲復(fù)審組卷工作非常順利地完成了。到10月21日晚，包括醫(yī)院總體整改情況、院辦室、醫(yī)務(wù)科等在內(nèi)的37套組卷整理完畢，等待專家的審閱。

四、積極應(yīng)對(duì)、順利通過復(fù)審

10月22日，三甲復(fù)審開始。針對(duì)復(fù)審，三甲辦按照院領(lǐng)導(dǎo)的指示進(jìn)行了細(xì)致安排。每位專家有兩人全程陪同，每組安排專人負(fù)責(zé)溝通內(nèi)外信息，其余人員均在會(huì)議室外隨時(shí)聽從安排。

上午，三位專家主要對(duì)組卷進(jìn)行了查看。面對(duì)我院精心準(zhǔn)備的有計(jì)劃、有措施、有效果、有證據(jù)的整改材料，專家們感到非常滿意。

下午，專家分三組對(duì)我院具體科室進(jìn)行了督導(dǎo)檢查。在手術(shù)室，馮忠軍專家對(duì)手術(shù)室的整改情況給予了充分肯定；在營養(yǎng)科，杜長江專家在檢查整改材料的同時(shí)也指出了營養(yǎng)科未來的發(fā)展方向；在功能科，年輕醫(yī)師的對(duì)答如流讓專家感到非常滿意；在病案室，信息科的工作人員向?qū)＜已菔玖巳绾卧陔娔X上查找失蹤病歷??

經(jīng)過一天的督導(dǎo)檢查，三位專家對(duì)我院的整改情況給予了高度評(píng)價(jià)，認(rèn)為我院整改態(tài)度積極、準(zhǔn)備充分、材料具體、措施到位。

第五篇：三甲復(fù)審相關(guān)培訓(xùn)

1、突發(fā)事件培訓(xùn)與教育，應(yīng)急培訓(xùn)和演練：1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。3.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練，4.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。

2、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。

3、有處理腫瘤患者并發(fā)癥常見的內(nèi)、外科急危重癥的培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施。

4、有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)

5、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)。

6、對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)

7、對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。

8、有對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。

9、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。

10、有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

11、開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。

12、定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

13、對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意

14、對(duì)上崗的醫(yī)師與護(hù)士有培訓(xùn)與教育的記錄。對(duì)上崗的醫(yī)師與護(hù)士有培訓(xùn)與教育的記錄。

15、.有對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件有定期研討修訂及培訓(xùn)記錄。

16、有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。

17、有重大手術(shù)報(bào)告審批制度，對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。

18、有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。

19、根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

20、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。

21、麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

22、對(duì)參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

23、醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能

培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

24、對(duì)醫(yī)護(hù)人員使用各種搶救設(shè)備有培訓(xùn)和考核。

25、對(duì)相關(guān)技術(shù)人員進(jìn)行相應(yīng)的放療的基本技術(shù)培訓(xùn)并考核。

26、設(shè)有姑息治療的科室或部門。有承擔(dān)姑息治療的醫(yī)師、護(hù)士。經(jīng)過內(nèi)科、急癥、特殊用藥的培訓(xùn)。掌握姑息治療的基本技能。

27、設(shè)有獨(dú)立的內(nèi)鏡部門。醫(yī)護(hù)人員均需經(jīng)過專門培訓(xùn)，并取得開展工作的準(zhǔn)入。

28、開展經(jīng)內(nèi)鏡放射性治療項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批準(zhǔn)。開展放射治療的操作面積≥24平方米/間，防護(hù)符合國家法規(guī)。操作人員必須經(jīng)過放射工作人員上崗前培訓(xùn)、崗前體檢，工作期間接受個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)。

29、有藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)。

30、對(duì)藥師進(jìn)行定期的、有針對(duì)性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。

31、對(duì)醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。

32、有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)。

33、定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。

34、對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。

35、有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南.交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度。對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。

36、科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。

37、有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。

38、對(duì)放射性工作人員定期進(jìn)行放射防護(hù)與安全的培訓(xùn)。

39、有輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。有輸血相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。有輸血不良反應(yīng)，由輸血科主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。

40、開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。

41、定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。

42、對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。

43、開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和考核，有記錄。

44、有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。

45、特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負(fù)責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，所有人員經(jīng)過崗前培訓(xùn)。

46、有質(zhì)量與安全培訓(xùn)，對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、護(hù)士培訓(xùn)后上崗。

47、病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。

48、病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。

新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師“三基”訓(xùn)練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。

49、有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。50、有法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排及相關(guān)資料。每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。

51、醫(yī)院定期組織各級(jí)管理人員參加法律法規(guī)、管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)不少于80%，培訓(xùn)時(shí)數(shù)每人每年不少于12個(gè)學(xué)時(shí)。

52、有新員工崗前培訓(xùn)制度。有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗、轉(zhuǎn)崗的上崗前培訓(xùn)制度。

53、有職業(yè)安全防護(hù)的教育培訓(xùn)。

54、大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓(xùn)，業(yè)務(wù)能力考評(píng)合格方可上崗操作。對(duì)醫(yī)學(xué)裝備使用人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作。

55、指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高腫瘤診療水平的相關(guān)規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。