第一篇：沁北電廠500kVⅡ母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修過程中 運(yùn)行人員誤操作事故分析報(bào)告

沁北電廠500kVⅡ母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修過程中 運(yùn)行人員誤操作事故分析報(bào)告

一、事故發(fā)生時(shí)間：

2010年11月5日17時(shí)17分。

二、事故前工況：

沁北電廠#

1、#

2、#

3、#4機(jī)組運(yùn)行，由沁5011開關(guān)，5021、5022開關(guān)，5031開關(guān)，5041、5042開關(guān)給500kV Ⅰ母線提供電源；沁獲Ⅰ回線由5011、5012開關(guān)送出；沁獲Ⅱ回線由5021、5022開關(guān)送出；沁博Ⅰ回線由5051、5052開關(guān)送出；沁博Ⅱ回線由5061、5062開關(guān)送出；500kV Ⅱ母線按秋季檢修計(jì)劃正在進(jìn)行由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修的操作。#3機(jī)組負(fù)荷398MW,給水流量：1130t/h，總煤量：189.5 t/h，主汽壓力：15.15MPa,磨煤機(jī)運(yùn)行方式：3A、3B、3C、3E運(yùn)行，機(jī)組協(xié)調(diào)方式運(yùn)行。#4機(jī)組負(fù)荷449MW,給水流量：1358t/h，總煤量：217t/h，主汽壓力：17.3MPa,磨煤機(jī)運(yùn)行方式：3A、3B、3C、3E運(yùn)行，機(jī)組協(xié)調(diào)方式運(yùn)行。

三、事故發(fā)生和處理情況：

11月5日15時(shí)02分，網(wǎng)調(diào)下達(dá)綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475），操作任務(wù)：“沁北電廠500 kVⅡ母由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”，相關(guān)方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063開關(guān)由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”。11月5日15時(shí)45分，運(yùn)行三值（當(dāng)班值）按照網(wǎng)調(diào)下達(dá)綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475）要求，開始執(zhí)行“500 kVⅡ母由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修倒閘操作票”，編號為：DC361011005（操作項(xiàng)目共計(jì)198項(xiàng)），操作人肖普慶（主值班員），監(jiān)護(hù)人：桑秀軍（值長），批準(zhǔn)人：周永春（值長）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（2007年入廠員工，具備電氣監(jiān)護(hù)人資格）負(fù)責(zé)檢查就地開關(guān)、刀閘位置；新員工張凱（2010年新員工）跟師傅周志忠學(xué)習(xí)；運(yùn)行部電氣專工王東振現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)；到現(xiàn)場監(jiān)督操作的還有值長王長海、策劃部電氣專工張繼文。運(yùn)行三值操作人員在進(jìn)行500 kVⅡ母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修的操作時(shí)，執(zhí)行到操作票第186項(xiàng)“推上500kVⅡ母線#2接地刀閘5227”時(shí)，為培訓(xùn)新員工，運(yùn)行部電氣專工王東振在核對檢查5227地刀無誤后讓新員工張凱操作，在操作人肖普慶、監(jiān)護(hù)人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監(jiān)護(hù)下，張凱操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時(shí)17分，周志忠?guī)ьI(lǐng)張凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下，并將應(yīng)急鑰匙交給張凱，張凱接過鑰匙，進(jìn)行解鎖操作500kV沁502117 B相接地刀閘，接地刀閘在行進(jìn)過程中導(dǎo)致50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動(dòng)觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護(hù)動(dòng)作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開關(guān)跳閘，500kV Ⅰ母線失電。因當(dāng)時(shí)500kV Ⅱ母線已停電，導(dǎo)致沁北#

3、#4主變失電，#

3、#4機(jī)組甩負(fù)荷，機(jī)組聯(lián)鎖保護(hù)動(dòng)作、鍋爐MFT、發(fā)電機(jī)跳閘，機(jī)組保護(hù)動(dòng)作正常。經(jīng)檢查，事故沒有造成人身傷害和設(shè)備損壞。19時(shí)02分500 kV沁5021開關(guān)轉(zhuǎn)冷備，故障點(diǎn)與系統(tǒng)隔離。19時(shí)22分經(jīng)網(wǎng)、省調(diào)同意，500kVⅠ母線充電正常。20時(shí)10分#4主變充電正常。20時(shí)56分#3主變充電正常。22時(shí)03分#4爐點(diǎn)火，00時(shí)05分并網(wǎng)。00時(shí)17分 #3爐點(diǎn)火，02時(shí)08分并網(wǎng)。

四、原因分析：

1、直接原因：違章操作。由于5227接地刀閘操作中，周志忠已監(jiān)護(hù)張凱完成了操作，使其在潛意識上進(jìn)入了監(jiān)護(hù)人的角色。當(dāng)聽到桑秀軍值長說下一步操作502317后，周志忠并沒有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項(xiàng)的行走路線，周志忠、張凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來，周志忠誤認(rèn)為是“502317間隔”，將解鎖鑰匙交給張凱，默認(rèn)張凱操作。周志忠關(guān)注的只是張凱的操作動(dòng)作，并沒有核對設(shè)備名稱編號，沒有檢查刀閘位置。當(dāng)張凱操作502117 B相接地刀閘時(shí)，該接地刀閘行進(jìn)過程中造成50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動(dòng)觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護(hù)動(dòng)作，500kVⅠ母失電，#

3、#4機(jī)組跳閘。事后檢查發(fā)現(xiàn)502117 接地刀閘的機(jī)械閉鎖機(jī)構(gòu)聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊點(diǎn)，已在操作過程中開裂，接地刀閘機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪發(fā)生位移（標(biāo)記線已錯(cuò)位見附圖2），刀閘與地刀機(jī)械閉鎖失靈，失去

了最后一道防誤措施。

2、間接原因：

（1）重大操作組織不力。在重大操作中違規(guī)讓新員工學(xué)習(xí)練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實(shí)習(xí)人員代替，事實(shí)上形成了不具備合法操作資格、無票、無能力的一組操作人和監(jiān)護(hù)人，為走錯(cuò)間隔、違章操作埋下了隱患。

（2）電氣重大操作現(xiàn)場人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級崗位人員職責(zé)不清，隨意改變操作進(jìn)程，給操作帶來巨大的風(fēng)險(xiǎn)。管理人員越權(quán)指揮，影響操作人員的操作思路造成操作現(xiàn)場管理無序，削弱了簽字監(jiān)護(hù)人桑秀軍的監(jiān)護(hù)效能。

（3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪板和聯(lián)鎖板輸出轉(zhuǎn)軸為點(diǎn)焊，不牢固。

（4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠?guī)е鴳?yīng)急鑰匙備用，此次誤操作就是用應(yīng)急鑰匙開的鎖，這是事故發(fā)生的又一因素。

3、其他原因:電廠規(guī)章制度沒有很好地與集團(tuán)公司、股份公司的規(guī)章制度相結(jié)合，對規(guī)章制度的理解和定位不到位，對各級制度和集團(tuán)公司、股份公司的要求執(zhí)行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執(zhí)行不嚴(yán)格；安全監(jiān)督管理不到位；安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位；人員安全意識和認(rèn)識不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現(xiàn)象。

五、暴露的問題：

1、安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。在操作中沒有認(rèn)真執(zhí)行集團(tuán)和股份及廠部對操作票的管理規(guī)定。暴露出電廠人員對安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)肅，生產(chǎn)部門領(lǐng)導(dǎo)沒有合理安排、組織好本次操作。

2、應(yīng)急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒有認(rèn)真落實(shí)防止《電力生產(chǎn)事故重點(diǎn)要求》和運(yùn)行規(guī)程的相關(guān)規(guī)定。

3、運(yùn)行生產(chǎn)培訓(xùn)管理不扎實(shí)。在新員工培訓(xùn)過程中沒能做到“四懂三會”（即懂裝置的原理，性能、結(jié)構(gòu)和操作程序，會操作、會安裝、會維護(hù)），新員工張凱在沒有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進(jìn)行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓(xùn)新員工，致使新員工在進(jìn)行重大操作過程中發(fā)生事故，暴露出生產(chǎn)培訓(xùn)存在不規(guī)范和隨意性。

4、運(yùn)行作業(yè)危害分析不到位。在大型操作中雖然進(jìn)行了危險(xiǎn)點(diǎn)分析，但對于人員操作的危險(xiǎn)因素沒有進(jìn)行分析和預(yù)控，暴露出運(yùn)行作業(yè)危害分析不深入，對人的行為因素沒有有效控制。

5、人員安全知識培訓(xùn)不到位。事故中，周志忠對電氣操作的嚴(yán)肅性沒有充分認(rèn)識，沒有執(zhí)行操作票制，暴露出周志忠安全意識淡薄，工作中沒有時(shí)刻保持清醒的頭腦，沒有認(rèn)真執(zhí)行“四關(guān)四對照（受令復(fù)誦關(guān)、簽字審核關(guān)、模擬對照關(guān)、操作監(jiān)護(hù)關(guān)。對照設(shè)備名稱、設(shè)備編號、設(shè)備間隔、刀閘的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知識缺乏，安全意識淡薄，表明電 廠在人員安全知識培訓(xùn)方面不到位。

六、防范措施：

1、按照“四不放過”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

2、提高認(rèn)識，進(jìn)一步強(qiáng)化保電網(wǎng)、保人身、保設(shè)備的意識，嚴(yán)格執(zhí)行電力安全作業(yè)規(guī)程和各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，落實(shí)各級人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，踏踏實(shí)實(shí)開展本質(zhì)安全管理工作。從人的不安全因素，設(shè)備的不安全狀態(tài)，管理上的漏洞上入手，在全廠范圍內(nèi)進(jìn)行全面排查，徹底整改，真正做到以“零違章”確保“零事故”，盡快扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。

3、提高各級人員的管理能力，認(rèn)真履行各級人員崗位責(zé)任制，按照股份公司本質(zhì)安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產(chǎn)管理制度，形成切合電廠實(shí)際的本質(zhì)安全管理體系，按照PDCA的閉環(huán)控制原則，組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、落實(shí)，并嚴(yán)格執(zhí)行。（安監(jiān)部）

4、將每年的11月5日定為電廠的“安全日”，保持警鐘長鳴，并在全體員工中深入開展自查自糾、互查互糾、反違章活動(dòng)，要求全廠員工時(shí)刻牢記“11.5”事故的深刻教訓(xùn)。在500kV開關(guān)場內(nèi)設(shè)立安全警示牌，注明事故的原因和教訓(xùn)，時(shí)刻警醒操作人員，以此為鑒。

5、在全廠范圍內(nèi)開展全員本質(zhì)安全再教育，認(rèn)真履職，嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的企業(yè)安全文化。在全廠生產(chǎn)、基建、多經(jīng)、外包范圍內(nèi)開展一次全面的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動(dòng)。全體人員認(rèn)真反思，全面查找工作中存在的不足，舉一反三。組織生產(chǎn)人員重新學(xué)習(xí)集團(tuán)公司《電力安全作 業(yè)規(guī)程》。此次事故相關(guān)責(zé)任人認(rèn)真反思、深刻檢討。（安監(jiān)部）。

6、堅(jiān)持“以人為本，安全生產(chǎn)”的原則，切實(shí)抓好培訓(xùn)管理工作，加強(qiáng)生產(chǎn)人員的安全技能和專業(yè)技能培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。按照本質(zhì)安全體系和公司管理的要求修訂生產(chǎn)系統(tǒng)各崗位培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)使之系統(tǒng)化、實(shí)用化，將安全培訓(xùn)做為崗位技能培訓(xùn)的一部分。（人資部）

7、運(yùn)行部立即將2010年新員工召回部門重新安全培訓(xùn)，使生產(chǎn)作業(yè)人員真正達(dá)到“四懂三會”，全面提高運(yùn)行人員的安全技能和專業(yè)技術(shù)水平，把本質(zhì)安全思想理念灌輸?shù)轿?。（運(yùn)行部）

8、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)股份公司《SHEO S-021操作票管理規(guī)范》（R1.0)，全面規(guī)范操作票管理。全面細(xì)致地開展作業(yè)危害分析，把各項(xiàng)操作中人的不安全因素、設(shè)備的不安全狀態(tài)分析到位，在操作中認(rèn)真執(zhí)行，真正做到事前預(yù)控。（生產(chǎn)各部門）

9、明確外圍與機(jī)組電氣系統(tǒng)的專職電氣監(jiān)護(hù)人職責(zé)，組建專職電氣操作隊(duì)，平時(shí)在值內(nèi)跟班操作，遇有機(jī)組檢修和大型操作時(shí)抽出，專門進(jìn)行電氣操作。（運(yùn)行部）

10、大型或復(fù)雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運(yùn)行專工認(rèn)真審核并在操作票上簽字后執(zhí)行，監(jiān)護(hù)人、值班負(fù)責(zé)人審核無誤，并結(jié)合操作票確定操作行走路線，做為作業(yè)危害分析重要一部分。操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行各級崗位人員到位職責(zé)。

11、規(guī)范電氣防誤裝置管理。按照集團(tuán)公司《防止電力生產(chǎn)事故重點(diǎn)要求》和《電力安全作業(yè)規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定，重新修訂電氣防誤裝置管理規(guī)定，規(guī)范現(xiàn)場應(yīng)急鑰匙和備用應(yīng)急鑰匙管理。（安監(jiān)部、運(yùn)行部）

12、完善500kV“五防”系統(tǒng)使用的電子記錄，記錄時(shí)間不允許低于三個(gè)月。（檢修部）

13、加強(qiáng)500kV開關(guān)場的管理，將500kV系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ母線接地刀閘分別按不同顏色標(biāo)記，并標(biāo)清設(shè)備名稱，防止走錯(cuò)間隔。將500kV開關(guān)場內(nèi)所有開關(guān)、刀閘、接地刀閘的設(shè)備標(biāo)識重新著色，使其醒目。將串與串間用明顯標(biāo)識隔開，并在每串間隔的前、中、后三個(gè)部位分別設(shè)立電氣一次接線圖，防止操作人員走錯(cuò)間隔。制定防腐計(jì)劃對開關(guān)場內(nèi)設(shè)備腐蝕情況全面排查處理，完善開關(guān)場的管理（運(yùn)行部、檢修部）

14、500kV刀閘與地刀機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪連接部位在每次春秋檢時(shí)，應(yīng)檢查凸輪板和聯(lián)鎖板，調(diào)整好后將聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊牢，500kVⅡ母線設(shè)備檢查焊牢在本次檢修中完成，其他500kV設(shè)備利用檢修機(jī)會完成。（檢修部）

七、事故定性及處理：

依照華能集團(tuán)《電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》附則第十條第五款規(guī)定，本次事故定性為走錯(cuò)間隔、帶電合地刀的惡性電氣誤操作事故。根據(jù)股份公司《安全生產(chǎn)考核管理規(guī)范》及沁北電廠《安全生產(chǎn)經(jīng)濟(jì)責(zé)任考核辦法》和廠部研究決定，按照“四不放過”的原則，對事故相關(guān) 責(zé)任人處理如下：

廠領(lǐng)導(dǎo)

廠長李紀(jì)元，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核2000元。

生產(chǎn)副廠長陳國軍，負(fù)生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核5000元。

總工丁峰，負(fù)技術(shù)管理責(zé)任，考核5000元。

相關(guān)人員

1）值班員周志忠，是本次事故主要責(zé)任者，下崗進(jìn)行安全、技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后，重新從基礎(chǔ)崗位逐步上崗，考核10000元。

2）運(yùn)行部電氣專工王東振違章指揮、現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，負(fù)直接管 理責(zé)任，考核10000元。

3）監(jiān)護(hù)人值長桑秀軍監(jiān)護(hù)不到位，管理失職，負(fù)直接管理責(zé)任，考核 10000元。

5）當(dāng)班值長周永春，負(fù)管理責(zé)任，考核5000元。

6）運(yùn)行部副主任（主持工作）黃純亮在本次事故負(fù)主要管理責(zé)任，考 核5000元。

7）運(yùn)行部副主任（主抓生產(chǎn)）陳學(xué)兵，負(fù)管理責(zé)任，考核5000元。

8）運(yùn)行部安全培訓(xùn)專工韓義武，負(fù)安全培訓(xùn)管理責(zé)任，考核3000元。

9）安監(jiān)部副主任于軍，負(fù)安全監(jiān)督不到位責(zé)任，考核5000元。

10）運(yùn)行部值長王長海，負(fù)監(jiān)督不到位責(zé)任，考核1000元。

11）違章操作人張凱，雖然是本次事故的直接操作者，考慮其為實(shí)習(xí)學(xué)員，重新進(jìn)行安全、技術(shù)培訓(xùn)，延長實(shí)習(xí)、轉(zhuǎn)正期。

12）扣除運(yùn)行三值全月獎(jiǎng)金。

13）扣除運(yùn)行部全體員工20%當(dāng)月獎(jiǎng)金。

以上考核不重復(fù)考核。

各部門要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高對安全生產(chǎn)極端重要性的認(rèn) 識，加強(qiáng)對運(yùn)行操作的培訓(xùn)和監(jiān)管，明確責(zé)任，落

第二篇：沁北電廠2010年11月5日500kVⅡ母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修過程中運(yùn)行人員誤操作事故分析報(bào)告

沁北電廠500kVⅡ母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修過程中

運(yùn)行人員誤操作事故分析報(bào)告

一、事故發(fā)生時(shí)間：

2010年11月5日17時(shí)17分。

二、事故前工況：

沁北電廠#

1、#

2、#

3、#4機(jī)組運(yùn)行，由沁5011開關(guān)，5021、5022開關(guān)，5031開關(guān)，5041、5042開關(guān)給500kV Ⅰ母線提供電源；沁獲Ⅰ回線由5011、5012開關(guān)送出；沁獲Ⅱ回線由5021、5022開關(guān)送出；沁博Ⅰ回線由5051、5052開關(guān)送出；沁博Ⅱ回線由5061、5062開關(guān)送出；500kV Ⅱ母線按秋季檢修計(jì)劃正在進(jìn)行由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修的操作。

#3機(jī)組負(fù)荷398MW,給水流量：1130t/h，總煤量：189.5 t/h，主汽壓力：15.15MPa,磨煤機(jī)運(yùn)行方式：3A、3B、3C、3E運(yùn)行，機(jī)組協(xié)調(diào)方式運(yùn)行。

#4機(jī)組負(fù)荷449MW,給水流量：1358t/h，總煤量：217t/h，主汽壓力：17.3MPa,磨煤機(jī)運(yùn)行方式：3A、3B、3C、3E運(yùn)行，機(jī)組協(xié)調(diào)方式運(yùn)行。

三、事故發(fā)生和處理情況：

11月5日15時(shí)02分，網(wǎng)調(diào)下達(dá)綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475），操作任務(wù)：“沁北電廠500 kVⅡ母由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”，相關(guān)方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063開關(guān)由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”。

11月5日15時(shí)45分，運(yùn)行三值（當(dāng)班值）按照網(wǎng)調(diào)下達(dá)綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475）要求，開始執(zhí)行“500 kVⅡ母由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修倒閘操作票”，編號為：DC361011005（操作項(xiàng)目共計(jì)198項(xiàng)），操作人肖普慶（主值班員），監(jiān)護(hù)人：桑秀軍（值長），批準(zhǔn)人：周永春（值長）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（2007年入廠員工，具備電氣監(jiān)護(hù)人資格）負(fù)責(zé)檢查就地開關(guān)、刀閘位置；新員工張凱（2010年新員工）跟師傅周志忠學(xué)習(xí)；運(yùn)行部電氣專工王東振現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)；到現(xiàn)場監(jiān)督操作的還有值長王長海、策劃部電氣專工張繼文。

運(yùn)行三值操作人員在進(jìn)行500 kVⅡ母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修的操作時(shí)，執(zhí)行到操作票第186項(xiàng)“推上500kVⅡ母線#2接地刀閘5227”時(shí)，為培訓(xùn)新員工，運(yùn)行部電氣專工王東振在核對檢查5227地刀無誤后讓新員工張凱操作，在操作人肖普慶、監(jiān)護(hù)人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監(jiān)護(hù)下，張凱操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時(shí)17分，周志忠?guī)ьI(lǐng)張凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下，并將應(yīng)急鑰匙交給張凱，張凱接過鑰匙，進(jìn)行解鎖操作500kV沁502117 B相接地刀閘，接地刀閘在行進(jìn)過程中導(dǎo)致50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動(dòng)觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護(hù)動(dòng)作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開關(guān)跳閘，500kV Ⅰ母線失電。因當(dāng)時(shí)500kV Ⅱ母線已停電，導(dǎo)致沁北#

3、#4主變失電，#

3、#4機(jī)組甩負(fù)荷，機(jī)組聯(lián)鎖保護(hù)動(dòng)作、鍋爐MFT、發(fā)電機(jī)跳閘，機(jī)組保護(hù)動(dòng)作正常。

經(jīng)檢查，事故沒有造成人身傷害和設(shè)備損壞。

19時(shí)02分500 kV沁5021開關(guān)轉(zhuǎn)冷備，故障點(diǎn)與系統(tǒng)隔離。19時(shí)22分經(jīng)網(wǎng)、省調(diào)同意，500kVⅠ母線充電正常。20時(shí)10分#4主變充電正常。20時(shí)56分#3主變充電正常。22時(shí)03分#4爐點(diǎn)火，00時(shí)05分并網(wǎng)。00時(shí)17分 #3爐點(diǎn)火，02時(shí)08分并網(wǎng)。

四、原因分析：

1、直接原因：違章操作。由于5227接地刀閘操作中，周志忠已監(jiān)護(hù)張凱完成了操作，使其在潛意識上進(jìn)入了監(jiān)護(hù)人的角色。當(dāng)聽到桑秀軍值長說下一步操作502317后，周志忠并沒有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項(xiàng)的行走路線，周志忠、張凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來，周志忠誤認(rèn)為是“502317間隔”，將解鎖鑰匙交給張凱，默認(rèn)張凱操作。周志忠關(guān)注的只是張凱的操作動(dòng)作，并沒有核對設(shè)備名稱編號，沒有檢查刀閘位置。當(dāng)張凱操作502117 B相接地刀閘時(shí)，該接地刀閘行進(jìn)過程中造成50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動(dòng)觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護(hù)動(dòng)作，500kVⅠ母失電，#

3、#4機(jī)組跳閘。

事后檢查發(fā)現(xiàn)502117 接地刀閘的機(jī)械閉鎖機(jī)構(gòu)聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊點(diǎn)，已在操作過程中開裂，接地刀閘機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪發(fā)生位移（標(biāo)記線已錯(cuò)位見附圖2），刀閘與地刀機(jī)械閉鎖失靈，失去了最后一道防誤措施。

2、間接原因：

（1）重大操作組織不力。在重大操作中違規(guī)讓新員工學(xué)習(xí)練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實(shí)習(xí)人員代替，事實(shí)上形成了不具備合法操作資格、無票、無能力的一組操作人和監(jiān)護(hù)人，為走錯(cuò)間隔、違章操作埋下了隱患。（2）電氣重大操作現(xiàn)場人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級崗位人員職責(zé)不清，隨意改變操作進(jìn)程，給操作帶來巨大的風(fēng)險(xiǎn)。管理人員越權(quán)指揮，影響操作人員的操作思路，造成操作現(xiàn)場管理無序，削弱了簽字監(jiān)護(hù)人桑秀軍的監(jiān)護(hù)效能。

（3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪板和聯(lián)鎖板輸出轉(zhuǎn)軸為點(diǎn)焊，不牢固。

（4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠?guī)е鴳?yīng)急鑰匙備用，此次誤操作就是用應(yīng)急鑰匙開的鎖，這是事故發(fā)生的又一因素。

3、其他原因:電廠規(guī)章制度沒有很好地與集團(tuán)公司、股份公司的規(guī)章制度相結(jié)合，對規(guī)章制度的理解和定位不到位，對各級制度和集團(tuán)公司、股份公司的要求執(zhí)行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執(zhí)行不嚴(yán)格；安全監(jiān)督管理不到位；安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位；人員安全意識和認(rèn)識不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現(xiàn)象。

五、暴露的問題：

1、安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。在操作中沒有認(rèn)真執(zhí)行集團(tuán)和股份及廠部對操作票的管理規(guī)定。暴露出電廠人員對安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)肅，生產(chǎn)部門領(lǐng)導(dǎo)沒有合理安排、組織好本次操作。

2、應(yīng)急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒有認(rèn)真落實(shí)防止《電力生產(chǎn)事故重點(diǎn)要求》和運(yùn)行規(guī)程的相關(guān)規(guī)定。

3、運(yùn)行生產(chǎn)培訓(xùn)管理不扎實(shí)。在新員工培訓(xùn)過程中沒能做到“四懂三會”（即懂裝置的原理，性能、結(jié)構(gòu)和操作程序，會操作、會安裝、會維護(hù)），新員工張凱在沒有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進(jìn)行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓(xùn)新員工，致使新員工在進(jìn)行重大操作過程中發(fā)生事故，暴露出生產(chǎn)培訓(xùn)存在不規(guī)范和隨意性。

4、運(yùn)行作業(yè)危害分析不到位。在大型操作中雖然進(jìn)行了危險(xiǎn)點(diǎn)分析，但對于人員操作的危險(xiǎn)因素沒有進(jìn)行分析和預(yù)控，暴露出運(yùn)行作業(yè)危害分析不深入，對人的行為因素沒有有效控制。

5、人員安全知識培訓(xùn)不到位。事故中，周志忠對電氣操作的嚴(yán)肅性沒有充分認(rèn)識，沒有執(zhí)行操作票制，暴露出周志忠安全意識淡薄，工作中沒有時(shí)刻保持清醒的頭腦，沒有認(rèn)真執(zhí)行“四關(guān)四對照（受令復(fù)誦關(guān)、簽字審核關(guān)、模擬對照關(guān)、操作監(jiān)護(hù)關(guān)。對照設(shè)備名稱、設(shè)備編號、設(shè)備間隔、刀閘的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知識缺乏，安全意識淡薄，表明電廠在人員安全知識培訓(xùn)方面不到位。

六、防范措施：

1、按照“四不放過”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

2、提高認(rèn)識，進(jìn)一步強(qiáng)化保電網(wǎng)、保人身、保設(shè)備的意識，嚴(yán)格執(zhí)行電力安全作業(yè)規(guī)程和各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，落實(shí)各級人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，踏踏實(shí)實(shí)開展本質(zhì)安全管理工作。從人的不安全因素，設(shè)備的不安全狀態(tài)，管理上的漏洞上入手，在全廠范圍內(nèi)進(jìn)行全面排查，徹底整改，真正做到以“零違章”確?！傲闶鹿省?，盡快扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。

3、提高各級人員的管理能力，認(rèn)真履行各級人員崗位責(zé)任制，按照股份公司本質(zhì)安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產(chǎn)管理制度，形成切合電廠實(shí)際的本質(zhì)安全管理體系，按照PDCA的閉環(huán)控制原則，組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、落實(shí)，并嚴(yán)格執(zhí)行。（安監(jiān)部）

4、將每年的11月5日定為電廠的“安全日”，保持警鐘長鳴，并在全體員工中深入開展自查自糾、互查互糾、反違章活動(dòng)，要求全廠員工時(shí)刻牢記“11.5”事故的深刻教訓(xùn)。在500kV開關(guān)場內(nèi)設(shè)立安全警示牌，注明事故的原因和教訓(xùn)，時(shí)刻警醒操作人員，以此為鑒。

5、在全廠范圍內(nèi)開展全員本質(zhì)安全再教育，認(rèn)真履職，嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的企業(yè)安全文化。在全廠生產(chǎn)、基建、多經(jīng)、外包范圍內(nèi)開展一次全面的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動(dòng)。全體人員認(rèn)真反思，全面查找工作中存在的不足，舉一反三。組織生產(chǎn)人員重新學(xué)習(xí)集團(tuán)公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》。此次事故相關(guān)責(zé)任人認(rèn)真反思、深刻檢討。（安監(jiān)部）。

6、堅(jiān)持“以人為本，安全生產(chǎn)”的原則，切實(shí)抓好培訓(xùn)管理工作，加強(qiáng)生產(chǎn)人員的安全技能和專業(yè)技能培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。按照本質(zhì)安全體系和公司管理的要求修訂生產(chǎn)系統(tǒng)各崗位培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)使之系統(tǒng)化、實(shí)用化，將安全培訓(xùn)做為崗位技能培訓(xùn)的一部分。（人資部）

7、運(yùn)行部立即將2010年新員工召回部門重新安全培訓(xùn)，使生產(chǎn)作業(yè)人員真正達(dá)到“四懂三會”，全面提高運(yùn)行人員的安全技能和專業(yè)技術(shù)水平，把本質(zhì)安全思想理念灌輸?shù)轿弧＃ㄟ\(yùn)行部）

8、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)股份公司《SHEO S-021操作票管理規(guī)范》（R1.0)，全面規(guī)范操作票管理。全面細(xì)致地開展作業(yè)危害分析，把各項(xiàng)操作中人的不安全因素、設(shè)備的不安全狀態(tài)分析到位，在操作中認(rèn)真執(zhí)行，真正做到事前預(yù)控。（生產(chǎn)各部門）

9、明確外圍與機(jī)組電氣系統(tǒng)的專職電氣監(jiān)護(hù)人職責(zé)，組建專職電氣操作隊(duì)，平時(shí)在值內(nèi)跟班操作，遇有機(jī)組檢修和大型操作時(shí)抽出，專門進(jìn)行電氣操作。（運(yùn)行部）

10、大型或復(fù)雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運(yùn)行專工認(rèn)真審核并在操作票上簽字后執(zhí)行，監(jiān)護(hù)人、值班負(fù)責(zé)人審核無誤，并結(jié)合操作票確定操作行走路線，做為作業(yè)危害分析重要一部分。操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行各級崗位人員到位職責(zé)。

11、規(guī)范電氣防誤裝置管理。按照集團(tuán)公司《防止電力生產(chǎn)事故重點(diǎn)要求》和《電力安全作業(yè)規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定，重新修訂電氣防誤裝置管理規(guī)定，規(guī)范現(xiàn)場應(yīng)急鑰匙和備用應(yīng)急鑰匙管理。（安監(jiān)部、運(yùn)行部）

12、完善500kV“五防”系統(tǒng)使用的電子記錄，記錄時(shí)間不允許低于三個(gè)月。（檢修部）

13、加強(qiáng)500kV開關(guān)場的管理，將500kV系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ母線接地刀閘分別按不同顏色標(biāo)記，并標(biāo)清設(shè)備名稱，防止走錯(cuò)間隔。將500kV開關(guān)場內(nèi)所有開關(guān)、刀閘、接地刀閘的設(shè)備標(biāo)識重新著色，使其醒目。將串與串間用明顯標(biāo)識隔開，并在每串間隔的前、中、后三個(gè)部位分別設(shè)立電氣一次接線圖，防止操作人員走錯(cuò)間隔。制定防腐計(jì)劃對開關(guān)場內(nèi)設(shè)備腐蝕情況全面排查處理，完善開關(guān)場的管理（運(yùn)行部、檢修部）14、500kV刀閘與地刀機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪連接部位在每次春秋檢時(shí)，應(yīng)檢查凸輪板和聯(lián)鎖板，調(diào)整好后將聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊牢，500kVⅡ母線設(shè)備檢查焊牢在本次檢修中完成，其他500kV設(shè)備利用檢修機(jī)會完成。（檢修部）

七、事故定性及處理：

依照華能集團(tuán)《電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》附則第十條第五款規(guī)定，本次事故定性為走錯(cuò)間隔、帶電合地刀的惡性電氣誤操作事故。

根據(jù)股份公司《安全生產(chǎn)考核管理規(guī)范》及沁北電廠《安全生產(chǎn)經(jīng)濟(jì)責(zé)任考核辦法》和廠部研究決定，按照“四不放過”的原則，對事故相關(guān)責(zé)任人處理如下：

廠領(lǐng)導(dǎo)

廠長李紀(jì)元，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核2000元。

生產(chǎn)副廠長陳國軍，負(fù)生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核5000元?？偣ざ》?，負(fù)技術(shù)管理責(zé)任，考核5000元。相關(guān)人員

1）值班員周志忠，是本次事故主要責(zé)任者，下崗進(jìn)行安全、技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后，重新從基礎(chǔ)崗位逐步上崗，考核10000元。2）運(yùn)行部電氣專工王東振違章指揮、現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，負(fù)直接管理責(zé)任，考核10000元。

3）監(jiān)護(hù)人值長桑秀軍監(jiān)護(hù)不到位，管理失職，負(fù)直接管理責(zé)任，考核10000元。

5）當(dāng)班值長周永春，負(fù)管理責(zé)任，考核5000元。

6）運(yùn)行部副主任（主持工作）黃純亮在本次事故負(fù)主要管理責(zé)任，考核5000元。

7）運(yùn)行部副主任（主抓生產(chǎn)）陳學(xué)兵，負(fù)管理責(zé)任，考核5000元。

8）運(yùn)行部安全培訓(xùn)專工韓義武，負(fù)安全培訓(xùn)管理責(zé)任，考核3000元。

9）安監(jiān)部副主任于軍，負(fù)安全監(jiān)督不到位責(zé)任，考核5000元。10）運(yùn)行部值長王長海，負(fù)監(jiān)督不到位責(zé)任，考核1000元。11）違章操作人張凱，雖然是本次事故的直接操作者，考慮其為實(shí)習(xí)學(xué)員，重新進(jìn)行安全、技術(shù)培訓(xùn)，延長實(shí)習(xí)、轉(zhuǎn)正期。

12）扣除運(yùn)行三值全月獎(jiǎng)金。

13）扣除運(yùn)行部全體員工20%當(dāng)月獎(jiǎng)金。以上考核不重復(fù)考核。

各部門要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高對安全生產(chǎn)極端重要性的認(rèn)識，加強(qiáng)對運(yùn)行操作的培訓(xùn)和監(jiān)管，明確責(zé)任，落實(shí)措施，嚴(yán)查違章，嚴(yán)格考核，切實(shí)提高安全生產(chǎn)管理水平，杜絕各類誤操作事故的發(fā)生。

第三篇：火電廠運(yùn)行人員誤操作事故分析報(bào)告

qb電廠500kVⅡ母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修過程中

運(yùn)行人員誤操作事故分析報(bào)告

一、事故發(fā)生時(shí)間：

2010年11月5日17時(shí)17分。

二、事故前工況：

qb電廠#

1、#

2、#

3、#4機(jī)組運(yùn)行，由沁5011開關(guān)，5021、5022開關(guān)，5031開關(guān)，5041、5042開關(guān)給500kV Ⅰ母線提供電源；沁獲Ⅰ回線由5011、5012開關(guān)送出；沁獲Ⅱ回線由5021、5022開關(guān)送出；沁博Ⅰ回線由5051、5052開關(guān)送出；沁博Ⅱ回線由5061、5062開關(guān)送出；500kV Ⅱ母線按秋季檢修計(jì)劃正在進(jìn)行由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修的操作。

#3機(jī)組負(fù)荷398MW,給水流量：1130t/h，總煤量：189.5 t/h，主汽壓力：15.15MPa,磨煤機(jī)運(yùn)行方式：3A、3B、3C、3E運(yùn)行，機(jī)組協(xié)調(diào)方式運(yùn)行。

#4機(jī)組負(fù)荷449MW,給水流量：1358t/h，總煤量：217t/h，主汽壓力：17.3MPa,磨煤機(jī)運(yùn)行方式：3A、3B、3C、3E運(yùn)行，機(jī)組協(xié)調(diào)方式運(yùn)行。

三、事故發(fā)生和處理情況：

11月5日15時(shí)02分，網(wǎng)調(diào)下達(dá)綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475），操作任務(wù)：“qb電廠500 kVⅡ母由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”，相關(guān)方式：“沁500 kV 5013、5023、5033、5043、5053、5063開關(guān)由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修”。

11月5日15時(shí)45分，運(yùn)行三值（當(dāng)班值）按照網(wǎng)調(diào)下達(dá)綜合命令票（網(wǎng)調(diào)綜字：201000475）要求，開始執(zhí)行“500 kVⅡ母由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修倒閘操作票”，編號為：DC361011005（操作項(xiàng)目共計(jì)198項(xiàng)），操作人肖普慶（主值班員），監(jiān)護(hù)人：桑秀軍（值長），批準(zhǔn)人：周永春（值長）。輔助操作人員：A巡檢值班員周志忠（2007年入廠員工，具備電氣監(jiān)護(hù)人資格）負(fù)責(zé)檢查就地開關(guān)、刀閘位置；新員工張凱（2010年新員工）跟師傅周志忠學(xué)習(xí)；運(yùn)行部電氣專工王東振現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)；到現(xiàn)場監(jiān)督操作的還有值長王長海、策劃部電氣專工張繼文。

運(yùn)行三值操作人員在進(jìn)行500 kVⅡ母線由運(yùn)行轉(zhuǎn)檢修的操作時(shí)，執(zhí)行到操作票第186項(xiàng)“推上500kVⅡ母線#2接地刀閘5227”時(shí)，為培訓(xùn)新員工，運(yùn)行部電氣專工王東振在核對檢查5227地刀無誤后讓新員工張凱操作，在操作人肖普慶、監(jiān)護(hù)人桑秀軍和專工王東振及周志忠的監(jiān)護(hù)下，張凱操作合上5227 A、B、C三相地刀，操作完畢后，桑秀軍、肖普慶、王東振及其他人員依次走向502317接地刀閘。11月5日17時(shí)17分，周志忠?guī)ьI(lǐng)張凱走到帶電間隔502117接地刀閘處停下，并將應(yīng)急鑰匙交給張凱，張凱接過鑰匙，進(jìn)行解鎖操作500kV沁502117 B相接地刀閘，接地刀閘在行進(jìn)過程中導(dǎo)致50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動(dòng)觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護(hù)動(dòng)作，500 kV沁5011、5021、5031、5041、5051、5061開關(guān)跳閘，500kV Ⅰ母線失電。因當(dāng)時(shí)500kV Ⅱ母線已停電，導(dǎo)致qb#

3、#4主變失電，#

3、#4機(jī)組甩負(fù)荷，機(jī)組聯(lián)鎖保護(hù)動(dòng)作、鍋爐MFT、發(fā)電機(jī)跳閘，機(jī)組保護(hù)動(dòng)作正常。

經(jīng)檢查，事故沒有造成人身傷害和設(shè)備損壞。

19時(shí)02分500 kV沁5021開關(guān)轉(zhuǎn)冷備，故障點(diǎn)與系統(tǒng)隔離。19時(shí)22分經(jīng)網(wǎng)、省調(diào)同意，500kVⅠ母線充電正常。20時(shí)10分#4主變充電正常。20時(shí)56分#3主變充電正常。22時(shí)03分#4爐點(diǎn)火，00時(shí)05分并網(wǎng)。00時(shí)17分 #3爐點(diǎn)火，02時(shí)08分并網(wǎng)。

四、原因分析：

1、直接原因：違章操作。由于5227接地刀閘操作中，周志忠已監(jiān)護(hù)張凱完成了操作，使其在潛意識上進(jìn)入了監(jiān)護(hù)人的角色。當(dāng)聽到桑秀軍值長說下一步操作502317后，周志忠并沒有注意桑秀軍、肖普慶去操作下一項(xiàng)的行走路線，周志忠、張凱二人走到“502117地刀間隔”處停了下來，周志忠誤認(rèn)為是“502317間隔”，將解鎖鑰匙交給張凱，默認(rèn)張凱操作。周志忠關(guān)注的只是張凱的操作動(dòng)作，并沒有核對設(shè)備名稱編號，沒有檢查刀閘位置。當(dāng)張凱操作502117 B相接地刀閘時(shí)，該接地刀閘行進(jìn)過程中造成50211B相刀閘均壓環(huán)對502117地刀動(dòng)觸頭放電，500kV Ⅰ母母差保護(hù)動(dòng)作，500kVⅠ母失電，#

3、#4機(jī)組跳閘。

事后檢查發(fā)現(xiàn)502117 接地刀閘的機(jī)械閉鎖機(jī)構(gòu)聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊點(diǎn)，已在操作過程中開裂，接地刀閘機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪發(fā)生位移（標(biāo)記線已錯(cuò)位見附圖2），刀閘與地刀機(jī)械閉鎖失靈，失去了最后一道防誤措施。

2、間接原因：

（1）重大操作組織不力。在重大操作中違規(guī)讓新員工學(xué)習(xí)練手，隨意終止操作票簽字操作者操作，讓實(shí)習(xí)人員代替，事實(shí)上形成了不具備合法操作資格、無票、無能力的一組操作人和監(jiān)護(hù)人，為走錯(cuò)間隔、違章操作埋下了隱患。（2）電氣重大操作現(xiàn)場人員安排不合理。管理人員參與指揮，各級崗位人員職責(zé)不清，隨意改變操作進(jìn)程，給操作帶來巨大的風(fēng)險(xiǎn)。管理人員越權(quán)指揮，影響操作人員的操作思路，造成操作現(xiàn)場管理無序，削弱了簽字監(jiān)護(hù)人桑秀軍的監(jiān)護(hù)效能。

（3）閉鎖裝置失效。500kV刀閘與地刀機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪板和聯(lián)鎖板輸出轉(zhuǎn)軸為點(diǎn)焊，不牢固。

（4）備用鑰匙管理混亂。為防止五防鎖不好用，周志忠?guī)е鴳?yīng)急鑰匙備用，此次誤操作就是用應(yīng)急鑰匙開的鎖，這是事故發(fā)生的又一因素。

3、其他原因:電廠規(guī)章制度沒有很好地與集團(tuán)公司、股份公司的規(guī)章制度相結(jié)合，對規(guī)章制度的理解和定位不到位，對各級制度和集團(tuán)公司、股份公司的要求執(zhí)行不到位；在操作票管理方面存在漏洞，執(zhí)行不嚴(yán)格；安全監(jiān)督管理不到位；安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位；人員安全意識和認(rèn)識不到位。工作中存在管理違章、行為違章、裝置違章現(xiàn)象。

五、暴露的問題：

1、安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。在操作中沒有認(rèn)真執(zhí)行集團(tuán)和股份及廠部對操作票的管理規(guī)定。暴露出電廠人員對安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)肅，生產(chǎn)部門領(lǐng)導(dǎo)沒有合理安排、組織好本次操作。

2、應(yīng)急鑰匙管理存在漏洞。本次操作中周志忠手持解鎖鑰匙，暴露出電氣防誤裝置的管理存在死角，沒有認(rèn)真落實(shí)防止《電力生產(chǎn)事故重點(diǎn)要求》和運(yùn)行規(guī)程的相關(guān)規(guī)定。

3、運(yùn)行生產(chǎn)培訓(xùn)管理不扎實(shí)。在新員工培訓(xùn)過程中沒能做到“四懂三會”（即懂裝置的原理，性能、結(jié)構(gòu)和操作程序，會操作、會安裝、會維護(hù)），新員工張凱在沒有完全掌握基本操作技能的情況下就被允許進(jìn)行操作。電氣專工王東振違章指揮培訓(xùn)新員工，致使新員工在進(jìn)行重大操作過程中發(fā)生事故，暴露出生產(chǎn)培訓(xùn)存在不規(guī)范和隨意性。

4、運(yùn)行作業(yè)危害分析不到位。在大型操作中雖然進(jìn)行了危險(xiǎn)點(diǎn)分析，但對于人員操作的危險(xiǎn)因素沒有進(jìn)行分析和預(yù)控，暴露出運(yùn)行作業(yè)危害分析不深入，對人的行為因素沒有有效控制。

5、人員安全知識培訓(xùn)不到位。事故中，周志忠對電氣操作的嚴(yán)肅性沒有充分認(rèn)識，沒有執(zhí)行操作票制，暴露出周志忠安全意識淡薄，工作中沒有時(shí)刻保持清醒的頭腦，沒有認(rèn)真執(zhí)行“四關(guān)四對照（受令復(fù)誦關(guān)、簽字審核關(guān)、模擬對照關(guān)、操作監(jiān)護(hù)關(guān)。對照設(shè)備名稱、設(shè)備編號、設(shè)備間隔、刀閘的拉合方向）”，暴露出周志忠安全知識缺乏，安全意識淡薄，表明電廠在人員安全知識培訓(xùn)方面不到位。

六、防范措施：

1、按照“四不放過”原則，深層次分析查找事故原因，舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，堵塞管理漏洞，提高管理水平，杜絕類似事故的再次發(fā)生。

2、提高認(rèn)識，進(jìn)一步強(qiáng)化保電網(wǎng)、保人身、保設(shè)備的意識，嚴(yán)格執(zhí)行電力安全作業(yè)規(guī)程和各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，落實(shí)各級人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，踏踏實(shí)實(shí)開展本質(zhì)安全管理工作。從人的不安全因素，設(shè)備的不安全狀態(tài)，管理上的漏洞上入手，在全廠范圍內(nèi)進(jìn)行全面排查，徹底整改，真正做到以“零違章”確保“零事故”，盡快扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。

3、提高各級人員的管理能力，認(rèn)真履行各級人員崗位責(zé)任制，按照股份公司本質(zhì)安全管理體系文件要求梳理電廠的安全生產(chǎn)管理制度，形成切合電廠實(shí)際的本質(zhì)安全管理體系，按照PDCA的閉環(huán)控制原則，組織全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、落實(shí)，并嚴(yán)格執(zhí)行。（安監(jiān)部）

4、將每年的11月5日定為電廠的“安全日”，保持警鐘長鳴，并在全體員工中深入開展自查自糾、互查互糾、反違章活動(dòng)，要求全廠員工時(shí)刻牢記“11.5”事故的深刻教訓(xùn)。在500kV開關(guān)場內(nèi)設(shè)立安全警示牌，注明事故的原因和教訓(xùn)，時(shí)刻警醒操作人員，以此為鑒。

5、在全廠范圍內(nèi)開展全員本質(zhì)安全再教育，認(rèn)真履職，嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章制度，真正做到體系健全，制度管人，形成良好的企業(yè)安全文化。在全廠生產(chǎn)、基建、多經(jīng)、外包范圍內(nèi)開展一次全面的“杜絕違章，從我做起”大討論和安全大檢查活動(dòng)。全體人員認(rèn)真反思，全面查找工作中存在的不足，舉一反三。組織生產(chǎn)人員重新學(xué)習(xí)集團(tuán)公司《電力安全作業(yè)規(guī)程》。此次事故相關(guān)責(zé)任人認(rèn)真反思、深刻檢討。（安監(jiān)部）。

6、堅(jiān)持“以人為本，安全生產(chǎn)”的原則，切實(shí)抓好培訓(xùn)管理工作，加強(qiáng)生產(chǎn)人員的安全技能和專業(yè)技能培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。按照本質(zhì)安全體系和公司管理的要求修訂生產(chǎn)系統(tǒng)各崗位培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)使之系統(tǒng)化、實(shí)用化，將安全培訓(xùn)做為崗位技能培訓(xùn)的一部分。（人資部）

7、運(yùn)行部立即將2010年新員工召回部門重新安全培訓(xùn)，使生產(chǎn)作業(yè)人員真正達(dá)到“四懂三會”，全面提高運(yùn)行人員的安全技能和專業(yè)技術(shù)水平，把本質(zhì)安全思想理念灌輸?shù)轿?。（運(yùn)行部）

8、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)股份公司《SHEO S-021操作票管理規(guī)范》（R1.0)，全面規(guī)范操作票管理。全面細(xì)致地開展作業(yè)危害分析，把各項(xiàng)操作中人的不安全因素、設(shè)備的不安全狀態(tài)分析到位，在操作中認(rèn)真執(zhí)行，真正做到事前預(yù)控。（生產(chǎn)各部門）

9、明確外圍與機(jī)組電氣系統(tǒng)的專職電氣監(jiān)護(hù)人職責(zé)，組建專職電氣操作隊(duì)，平時(shí)在值內(nèi)跟班操作，遇有機(jī)組檢修和大型操作時(shí)抽出，專門進(jìn)行電氣操作。（運(yùn)行部）

10、大型或復(fù)雜操作必須由前一天白班人員填寫并交部主任或運(yùn)行專工認(rèn)真審核并在操作票上簽字后執(zhí)行，監(jiān)護(hù)人、值班負(fù)責(zé)人審核無誤，并結(jié)合操作票確定操作行走路線，做為作業(yè)危害分析重要一部分。操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行各級崗位人員到位職責(zé)。

11、規(guī)范電氣防誤裝置管理。按照集團(tuán)公司《防止電力生產(chǎn)事故重點(diǎn)要求》和《電力安全作業(yè)規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定，重新修訂電氣防誤裝置管理規(guī)定，規(guī)范現(xiàn)場應(yīng)急鑰匙和備用應(yīng)急鑰匙管理。（安監(jiān)部、運(yùn)行部）

12、完善500kV“五防”系統(tǒng)使用的電子記錄，記錄時(shí)間不允許低于三個(gè)月。（檢修部）

13、加強(qiáng)500kV開關(guān)場的管理，將500kV系統(tǒng)Ⅰ、Ⅱ母線接地刀閘分別按不同顏色標(biāo)記，并標(biāo)清設(shè)備名稱，防止走錯(cuò)間隔。將500kV開關(guān)場內(nèi)所有開關(guān)、刀閘、接地刀閘的設(shè)備標(biāo)識重新著色，使其醒目。將串與串間用明顯標(biāo)識隔開，并在每串間隔的前、中、后三個(gè)部位分別設(shè)立電氣一次接線圖，防止操作人員走錯(cuò)間隔。制定防腐計(jì)劃對開關(guān)場內(nèi)設(shè)備腐蝕情況全面排查處理，完善開關(guān)場的管理（運(yùn)行部、檢修部）14、500kV刀閘與地刀機(jī)構(gòu)閉鎖凸輪連接部位在每次春秋檢時(shí)，應(yīng)檢查凸輪板和聯(lián)鎖板，調(diào)整好后將聯(lián)鎖板與輸出轉(zhuǎn)軸焊牢，500kVⅡ母線設(shè)備檢查焊牢在本次檢修中完成，其他500kV設(shè)備利用檢修機(jī)會完成。（檢修部）

七、事故定性及處理：

依照華能集團(tuán)《電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程》附則第十條第五款規(guī)定，本次事故定性為走錯(cuò)間隔、帶電合地刀的惡性電氣誤操作事故。

根據(jù)股份公司《安全生產(chǎn)考核管理規(guī)范》及qb電廠《安全生產(chǎn)經(jīng)濟(jì)責(zé)任考核辦法》和廠部研究決定，按照“四不放過”的原則，對事故相關(guān)責(zé)任人處理如下：

廠領(lǐng)導(dǎo)

廠長李紀(jì)元，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核2000元。

生產(chǎn)副廠長陳國軍，負(fù)生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，考核5000元?？偣ざ》澹?fù)技術(shù)管理責(zé)任，考核5000元。相關(guān)人員

1）值班員周志忠，是本次事故主要責(zé)任者，下崗進(jìn)行安全、技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后，重新從基礎(chǔ)崗位逐步上崗，考核10000元。2）運(yùn)行部電氣專工王東振違章指揮、現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，負(fù)直接管理責(zé)任，考核10000元。

3）監(jiān)護(hù)人值長桑秀軍監(jiān)護(hù)不到位，管理失職，負(fù)直接管理責(zé)任，考核10000元。

5）當(dāng)班值長周永春，負(fù)管理責(zé)任，考核5000元。

6）運(yùn)行部副主任（主持工作）黃純亮在本次事故負(fù)主要管理責(zé)任，考核5000元。

7）運(yùn)行部副主任（主抓生產(chǎn)）陳學(xué)兵，負(fù)管理責(zé)任，考核5000元。

8）運(yùn)行部安全培訓(xùn)專工韓義武，負(fù)安全培訓(xùn)管理責(zé)任，考核3000元。

9）安監(jiān)部副主任于軍，負(fù)安全監(jiān)督不到位責(zé)任，考核5000元。10）運(yùn)行部值長王長海，負(fù)監(jiān)督不到位責(zé)任，考核1000元。11）違章操作人張凱，雖然是本次事故的直接操作者，考慮其為實(shí)習(xí)學(xué)員，重新進(jìn)行安全、技術(shù)培訓(xùn)，延長實(shí)習(xí)、轉(zhuǎn)正期。

12）扣除運(yùn)行三值全月獎(jiǎng)金。

13）扣除運(yùn)行部全體員工20%當(dāng)月獎(jiǎng)金。以上考核不重復(fù)考核。

各部門要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步提高對安全生產(chǎn)極端重要性的認(rèn)識，加強(qiáng)對運(yùn)行操作的培訓(xùn)和監(jiān)管，明確責(zé)任，落實(shí)措施，嚴(yán)查違章，嚴(yán)格考核，切實(shí)提高安全生產(chǎn)管理水平，杜絕各類誤操作事故的發(fā)生。