第一篇：病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度 Microsoft Word 文檔

射人醫(yī)發(fā)[2012]10號(hào)

射洪縣人民醫(yī)院

關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度的通知 各科室：

《射洪縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度》和《射洪縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度》已經(jīng)黨政工聯(lián)席會(huì)議研究通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)組織學(xué)習(xí)，認(rèn)真落實(shí)，確保我院 創(chuàng)建工作全面完成。

附：射洪縣人民醫(yī)院病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度

二〇一二年一月三十日

附件

射洪縣人民醫(yī)院

病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度

病歷是客觀記載病人的病史，各種客觀檢查所見(jiàn)，診斷與治療護(hù)理過(guò)程、病情的轉(zhuǎn)歸變化，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向病人提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中形成的醫(yī)學(xué)文書(shū)，是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過(guò)程的客觀記錄與文字見(jiàn)證。因此加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控及終末病歷的監(jiān)控，是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措。

一.運(yùn)行病歷評(píng)審

運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)/新療法的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實(shí)包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等醫(yī)療核心制度在內(nèi)的醫(yī)院規(guī)章制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度與三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位，以及對(duì)急

診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等7個(gè)方面。

對(duì)運(yùn)行病歷的監(jiān)控采取科主任或科室醫(yī)療組長(zhǎng)檢查及質(zhì)控科每月環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查相結(jié)合的方法，對(duì)病歷質(zhì)量按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和四川省病案質(zhì)控中心《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定進(jìn)行檢查，注重病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

在分管院長(zhǎng)帶領(lǐng)下，質(zhì)控科主任協(xié)同相關(guān)質(zhì)控人員至少每月檢查一次，抽查各臨床科室、門(mén)急診運(yùn)行病歷，每位醫(yī)生每次被抽查的病歷不得低于2份。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，逐一記錄在《環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查督導(dǎo)意見(jiàn)書(shū)》中，每一位檢查人員簽名，再交由被檢查科室主任填寫(xiě)整改意見(jiàn)、并簽名。環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查書(shū)一式兩份，被查科室與質(zhì)控科各留一份。

每月，由質(zhì)控科對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見(jiàn)。對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改，對(duì)問(wèn)題病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按《內(nèi)部管理辦法》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。各科室應(yīng)及時(shí)將《病歷整改反饋單》交質(zhì)控科匯總。

二.出院病歷評(píng)審

1.每月由醫(yī)務(wù)科將核準(zhǔn)的各科室醫(yī)生名單提供給質(zhì)控科,質(zhì)控科按名單在病案室接手病歷,每月每位醫(yī)生抽查至少2份病歷進(jìn)行評(píng)審，盡可能抽取全部死亡病歷。

2.從2010年12月起,每月抽評(píng)一次，由質(zhì)控科派專(zhuān)人評(píng)

審。

3.評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、四川省病案質(zhì)控中心的《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)審。

4.評(píng)審人員必須每月及時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審每份病歷，并認(rèn)真填寫(xiě)《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表》。

5.評(píng)審人員工作程序:

(1)對(duì)照四川省病案質(zhì)控中心《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》,首先查找單項(xiàng)否決項(xiàng)目,經(jīng)單項(xiàng)直接否決為丙級(jí)病歷的病歷或一份病歷中有2處單項(xiàng)否決為乙級(jí)病歷的病歷,直接登記、傳送給質(zhì)控科.(2)對(duì)除上述第(1)款外的其它病歷,監(jiān)查人員應(yīng)對(duì)照《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》逐項(xiàng)監(jiān)查，對(duì)病歷中存在的缺陷項(xiàng)目將其對(duì)應(yīng)的序號(hào)逐一填寫(xiě)在《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表》中，評(píng)審結(jié)束后將病歷和《住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審表》一并送達(dá)質(zhì)控科。

6.質(zhì)控科復(fù)核審查：

（1）對(duì)一票否決為丙級(jí)的病歷或一份病歷中有2處均否決為乙級(jí)病歷的病歷,質(zhì)控科必須重新復(fù)核，復(fù)核屬實(shí)后再下丙級(jí)病歷的結(jié)論。

（2）對(duì)打分后歸為丙級(jí)或乙級(jí)的病歷，質(zhì)控科也應(yīng)重新復(fù)核，復(fù)核屬實(shí)后方下丙級(jí)病歷或乙級(jí)病歷的結(jié)論。

7.每月，質(zhì)控科負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)住院病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果，并進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見(jiàn)，對(duì)問(wèn)題病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按《內(nèi)部管理辦法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)，提出限

期整改。各科室應(yīng)及時(shí)將《病歷整改反饋單》交質(zhì)控科。

三.病歷質(zhì)量展評(píng)

1、在分管院長(zhǎng)指導(dǎo)下，由質(zhì)控科每年組織一次病歷質(zhì)量展評(píng)。

2、依據(jù)運(yùn)行病歷監(jiān)控和歸檔病歷評(píng)審結(jié)果，對(duì)平時(shí)病歷書(shū)寫(xiě)較好的人員，按名單在病案室抽取每位醫(yī)生至少2份病歷，作為參展病歷。

3、由質(zhì)控科在醫(yī)院專(zhuān)家?guī)熘谐槿⒃u(píng)專(zhuān)家，作為評(píng)委。

4、組織評(píng)審專(zhuān)家進(jìn)一步熟悉四川省病案質(zhì)控中心《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。

5、由評(píng)委依照標(biāo)準(zhǔn)逐份審閱參評(píng)病歷，并根據(jù)評(píng)審情況對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)人員進(jìn)行投票，分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個(gè)等級(jí)。

6、質(zhì)控科組織人員當(dāng)場(chǎng)匯總投票結(jié)果，按每個(gè)項(xiàng)目得票多少，“優(yōu)秀”取前3名，“差”取前3名，其余為“良”，分別得出“優(yōu)秀”、“良”、“差”三個(gè)等級(jí)。

7、由質(zhì)控科將“優(yōu)秀”名單報(bào)請(qǐng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批示，再報(bào)給政工科，年終作為醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)先進(jìn)個(gè)人予以表彰。

第二篇：五官科病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度

五官科

病歷全程質(zhì)量時(shí)監(jiān)控、評(píng)介、反饋制度

一、基本原則。以病歷為中心，保障醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和案件性。保證醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》的基礎(chǔ)上，對(duì)臨床病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控考核。

二、考核項(xiàng)目及辦法。

（一）考核項(xiàng)目為《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的全部?jī)?nèi)容。

（二）檢查全部入檔病歷，每周四對(duì)上交到護(hù)辦室的終末病歷進(jìn)行檢查，另外每周不定期抽查現(xiàn)運(yùn)行病歷。

（三）對(duì)病歷質(zhì)量控制實(shí)行醫(yī)療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，每個(gè)科室為一個(gè)醫(yī)療小組，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)溝通交流。

（五）病歷歸檔的時(shí)限性。出院病歷按照醫(yī)教科要求按時(shí)上交。

三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行。

（一）考核結(jié)果實(shí)行否決制。按照《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》扣分，滿分100分，91分以上為甲級(jí)病歷，81-90分為乙級(jí)病歷，80分以下為丙級(jí)病歷，要求甲級(jí)病歷達(dá)到100%。

（二）對(duì)不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。對(duì)未達(dá)到甲級(jí)病歷的，實(shí)行追蹤監(jiān)測(cè)。病歷質(zhì)量落實(shí)到組，對(duì)首次發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的運(yùn)行病歷，每一處非初次錯(cuò)誤，全科通報(bào)并責(zé)令立即整改。終末病歷每份滿分100分，每扣除一分則扣罰責(zé)任人1元，乙級(jí)病歷扣罰責(zé)任人20元、每份丙級(jí)病歷扣罰責(zé)任人50元，并限期1日內(nèi)完成病歷整改，再次發(fā)現(xiàn)的，加倍扣罰。每月進(jìn)行一次病歷質(zhì)量總結(jié)，對(duì)病歷質(zhì)評(píng)得分前三名的病歷予以獎(jiǎng)勵(lì)，全年進(jìn)

行統(tǒng)計(jì)總結(jié)，對(duì)總成績(jī)?cè)谇叭膫€(gè)人，在評(píng)先評(píng)優(yōu)中傾斜加分。

（三）對(duì)于急需復(fù)印的現(xiàn)運(yùn)行病歷必需由相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)后方可復(fù)印，終末病歷需到檔案室復(fù)印，急需復(fù)印的，必須報(bào)請(qǐng)科主任批準(zhǔn)，不允許交給病人私自攜帶復(fù)印，發(fā)現(xiàn)一次，每份病歷扣罰責(zé)任人10元。

第三篇：A4病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)與反饋制度

病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)與反饋制度

病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為了提高醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病案管理水平，為醫(yī)院創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。重視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把病案終末質(zhì)量控制關(guān)，實(shí)現(xiàn)病案全程質(zhì)量監(jiān)控，是全面提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵所在。為此，我院特制定病案質(zhì)量管理的四級(jí)監(jiān)控體系和評(píng)價(jià)反饋制度如下：

一、四級(jí)監(jiān)控體系

（一）一級(jí)監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、各醫(yī)療組組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組。

職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)本科運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。

（二）二級(jí)監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)處、病案室、院感科、護(hù)理部、門(mén)診部等職能科室組成考核小組。

職責(zé)：醫(yī)務(wù)處、病案室負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》落實(shí)情況的檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報(bào)檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理文書(shū)的時(shí)效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查；門(mén)診部負(fù)責(zé)各診室及住院病人門(mén)診病歷的質(zhì)量檢查。

（三）三級(jí)監(jiān)控：由病案室管理人員和終末質(zhì)控人員組成。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁(yè)的專(zhuān)項(xiàng)檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱(chēng)和手術(shù)名稱(chēng)符合ICD-

10、ICD-9-CM3要求，各項(xiàng)診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療信息有無(wú)漏填、錯(cuò)填等情況）、出院 1

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進(jìn)行審查，對(duì)單項(xiàng)否決的項(xiàng)目檢查。

（四）四級(jí)監(jiān)控：由病案委員會(huì)委員組成。

職責(zé)：每年對(duì)運(yùn)行病歷和出科病歷隨機(jī)檢查

二、質(zhì)控方法

（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的重點(diǎn)放在對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個(gè)環(huán)節(jié)。

1、臨床各科：建立在即時(shí)控制的基礎(chǔ)上，主要通過(guò)以下幾個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。

1）經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷后進(jìn)行認(rèn)真的自檢，上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師記錄的合理性、及時(shí)性、合法性、完整性，檢查無(wú)問(wèn)題后方可簽名。

2）各醫(yī)療組長(zhǎng)或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本組運(yùn)行病歷記錄情況，對(duì)出院病案進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評(píng)定病案質(zhì)量等級(jí)，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。

3）科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和討論，提出整改措施和處罰意見(jiàn)?？浦魅伟巡“纲|(zhì)量管理作為科室管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容去抓，隨時(shí)檢查科室質(zhì)控記錄，抽查在架病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題。

2、醫(yī)務(wù)處、病案室每月抽查運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)情況；重點(diǎn)抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷記錄是否及時(shí)，病歷書(shū)

寫(xiě)制度和醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。

3、護(hù)理文書(shū)質(zhì)控

1）臨床各科建立《護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查登記本》，由質(zhì)控護(hù)士對(duì)每份出院病歷進(jìn)行質(zhì)控。

2）護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行一次抽查。

4、門(mén)診部：門(mén)急診各診室門(mén)診病歷及住院病人門(mén)診病歷隨機(jī)抽查考核。

（二）終末質(zhì)量控制

1、終末質(zhì)控人員：負(fù)責(zé)對(duì)出院病案的質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為100%。對(duì)查出的問(wèn)題隨時(shí)反饋、及時(shí)修改并做好缺陷記錄。對(duì)回病案室之前已被復(fù)印的病歷即使查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發(fā)生。

2、終末質(zhì)控護(hù)士：對(duì)每份出院病案進(jìn)行質(zhì)控，做好缺陷登記，對(duì)缺陷病歷及時(shí)反饋限時(shí)修改，并計(jì)算出合格率反饋各臨床科室。

3、護(hù)理部每月抽查終末質(zhì)控后的病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷病歷與終末質(zhì)控護(hù)士的獎(jiǎng)金掛鉤。

4、醫(yī)院專(zhuān)家組（病案委員會(huì)委員）：每年根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》為基礎(chǔ)，《全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》所列內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)審，求出科室及個(gè)人得分，評(píng)選出優(yōu)秀病歷個(gè)人獎(jiǎng)及集體獎(jiǎng)。

5、院感科：每月派專(zhuān)人到病案室檢查出院病案，檢查醫(yī)師

是否有漏報(bào)傳染病和院內(nèi)感染的情況。

三、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)

1、以衛(wèi)生部2010年3月1日要求執(zhí)行的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》為基礎(chǔ)。

2、病歷質(zhì)量必須符合衛(wèi)生部醫(yī)政司印發(fā)的《全國(guó)三級(jí)醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《全國(guó)病案信息技術(shù)資格考試指導(dǎo)》、《貴州省護(hù)理文件規(guī)范（試行）》中有關(guān)的質(zhì)量要求。

四、反饋：對(duì)病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋

1、病案室終末質(zhì)控人員檢查出的問(wèn)題隨時(shí)反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類(lèi)似問(wèn)題再次出現(xiàn)。

2、月各質(zhì)量檢查小組將檢查結(jié)果上報(bào)質(zhì)量控制辦公室，質(zhì)控辦匯總后反饋給各相關(guān)科室，并在科主任例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。

3、病案委員會(huì)定期召開(kāi)病案質(zhì)量分析會(huì)議，聽(tīng)取各部門(mén)的病案質(zhì)控情況匯報(bào)，提出整改意見(jiàn)，對(duì)不明確的問(wèn)題經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行。

4、考核小組每月督查科室一級(jí)質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實(shí)醫(yī)院的管理制度，不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，對(duì)科室做的好的進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)，不好的進(jìn)行處罰。

五、獎(jiǎng)懲措施

1、杜絕出現(xiàn)丙級(jí)病歷，若發(fā)現(xiàn)一份扣款1000元（其中副主任醫(yī)師或科主任承擔(dān)200元，主治醫(yī)師承擔(dān)300元，住院醫(yī)師承

擔(dān)500元）。

2、凡醫(yī)療考核小組定期督查、終末質(zhì)控人員和專(zhuān)家組終末質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的缺陷，按我院《病歷質(zhì)量管理處罰規(guī)定》執(zhí)行。

3、對(duì)院及以上評(píng)出的優(yōu)秀病案者給予獎(jiǎng)勵(lì)。

第四篇：病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、四級(jí)監(jiān)控體系

1.一級(jí)監(jiān)控：帶組主治醫(yī)師。

2.二級(jí)質(zhì)控：帶組教授。

3.三級(jí)質(zhì)控：負(fù)責(zé)病案質(zhì)控的辦公室護(hù)士。

4.四級(jí)質(zhì)控：眼科質(zhì)控小組。5.五級(jí)指控：科主任。

二、質(zhì)控方法

1.經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷后進(jìn)行認(rèn)真的自檢。

2.上級(jí)醫(yī)師（帶組主治醫(yī)師及教授）隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師記

錄的合理性、及時(shí)性、合法性、完整性，檢查無(wú)問(wèn)題后方可簽名。

3.各醫(yī)療組長(zhǎng)或質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本組運(yùn)行病歷記錄情

況，對(duì)出院病案進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評(píng)定病案質(zhì)量等級(jí)，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。

4.科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存 在的問(wèn)題進(jìn)行分析和討論，提出整改措施和處罰意見(jiàn)。

5.科主任把病案質(zhì)量管理作為科室管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)

容去抓，隨時(shí)檢查科室質(zhì)控記錄，抽查在架病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題。

三、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)

1.以衛(wèi)生部2010年3月1日要求執(zhí)行的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》為基礎(chǔ)。2.病歷質(zhì)量必須符合衛(wèi)生部醫(yī)政司印發(fā)的《全國(guó)三級(jí)醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)檢查標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)的質(zhì)量要求。

第五篇：病歷反饋制度

病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度

一、考核目的

為保障醫(yī)療活動(dòng)的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，更好地執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的全面提高，對(duì)我院臨床病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控考核。

二、考核標(biāo)準(zhǔn)

以衛(wèi)生部要求執(zhí)行的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》為考核標(biāo)準(zhǔn)。

三、監(jiān)控考核辦法

1、住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量實(shí)習(xí)院部、科室，二級(jí)監(jiān)控考核制度。

2、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師組成科室質(zhì)控，主任、護(hù)士長(zhǎng)為第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對(duì)本科運(yùn)行病歷和出院病歷全面質(zhì)量檢查。

3、由院部（護(hù)理部、病案室）、病案質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院各科室病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控、考評(píng)。

4、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的重點(diǎn)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個(gè)環(huán)節(jié)。

（1）臨床各科室建立在即時(shí)控制的基礎(chǔ)上，主要通過(guò)以下幾個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)：

①經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷后進(jìn)行認(rèn)真自檢，上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師記錄的合理性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、檢查無(wú)問(wèn)題后 方可簽名。

②科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常抽查本科室運(yùn)行病歷記錄情況，對(duì)出院病歷進(jìn)行全面檢查、嚴(yán)格把關(guān)，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科?？浦魅我巡“纲|(zhì)量管理為科室管理一項(xiàng)重要內(nèi)容抓，隨時(shí)檢查在架病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決。

③科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷質(zhì)量分析會(huì)，并對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，提出整改措施和意見(jiàn)。

④院部（護(hù)理部、病案室）對(duì)各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，定期與不定期抽查運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)情況，重點(diǎn)抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷記錄是否及時(shí)，病歷書(shū)寫(xiě)制度和醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況，對(duì)查出的問(wèn)題并隨時(shí)反饋科室，及時(shí)修改并做好缺陷記錄。（2）終末質(zhì)量監(jiān)控

①科室質(zhì)控醫(yī)師和病案室人員負(fù)責(zé)對(duì)出院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為100%，對(duì)重點(diǎn)的問(wèn)題隨時(shí)反饋，及時(shí)修改并做好缺陷記錄，對(duì)回病案室之前已被復(fù)印的病歷檢查出的缺陷不再反修，避免糾紛的發(fā)生。

②質(zhì)控護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每份出院病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)缺陷問(wèn)題要及時(shí)反饋并限時(shí)修改。

③院部（護(hù)理部、病案室）病案質(zhì)量管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)出現(xiàn)歸檔病歷質(zhì)量檢查，每季度隨機(jī)抽查歸檔病歷10-15分鐘，根據(jù)《病歷質(zhì)量評(píng)制標(biāo)準(zhǔn)》所列內(nèi)容函項(xiàng)進(jìn)行評(píng)審。

四、反饋

對(duì)病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋。

1、質(zhì)控人員對(duì)病歷檢查出的問(wèn)題隨時(shí)反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類(lèi)似問(wèn)題再次出現(xiàn)。

2、科室質(zhì)控小組將檢查的結(jié)果上報(bào)院質(zhì)控辦，并在科室例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。

3、院部或病案質(zhì)量管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，及時(shí)通報(bào)病案質(zhì)量檢查考評(píng)情況，提出整改意見(jiàn)，對(duì)不明確的問(wèn)題經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行。

五、獎(jiǎng)懲措施

將《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。