第一篇：民營醫(yī)院“三A”評(píng)審匯報(bào)
“山西省民營醫(yī)院《三A》評(píng)價(jià)匯報(bào)材料
太原安定醫(yī)院
各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評(píng)審專家:
大家上午好！
首先，我代表安定醫(yī)院全體員工對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、專家在百忙之中不辭辛勞蒞臨我院進(jìn)行民營醫(yī)院“三A”評(píng)審表示熱烈的歡迎和衷心的感謝！這是對(duì)我院最大的關(guān)懷和鼓勵(lì)，有了您們的檢查指導(dǎo)，我堅(jiān)信安定醫(yī)院在各項(xiàng)工作將邁上更高的臺(tái)階。下面我把醫(yī)院的基本情況及評(píng)審準(zhǔn)備工作做簡單匯報(bào)，敬請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、專家給予指正。
一、醫(yī)院基本情況介紹
太原安定醫(yī)院坐落于杏花嶺區(qū)，五龍口東街109號(hào)。太原安定醫(yī)院是市衛(wèi)生局批準(zhǔn)的一所營利性民營綜合醫(yī)院。神經(jīng)內(nèi)科、精神科重點(diǎn)專業(yè)學(xué)科，主治失眠抑郁癥、癲癇病等。醫(yī)院占地面積約5000多平方米，其中建筑面積2528平方米，業(yè)務(wù)用房2100平方米。
科室設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)
醫(yī)院目前開設(shè)普通內(nèi)科、外科（門診）、婦科（門診）、兒科（門診）、精神科、麻醉科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、中醫(yī)科（門診）等診療項(xiàng)目?，F(xiàn)編制床位20張，平均每床建筑面積126.4平米，每床實(shí)用面積6.32平米，全院現(xiàn)有職工53名。衛(wèi)生技術(shù)人員占職工81%，其中主任醫(yī)師4名，副主任醫(yī)師4名，主治醫(yī)師2名，醫(yī)師2名，助理醫(yī)師2名，醫(yī)助6名，護(hù)理人員11名，藥劑師3名，醫(yī)技人員6名，心理咨詢師3名，行政后勤
人員10人（包括辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科等）。床位與護(hù)理人員比例為：1：0.55。同時(shí)。我院配有彩色多普勒超聲系統(tǒng)、視頻腦電圖儀、醫(yī)用診斷X射線機(jī)、全自動(dòng)生化分析儀、12道心電圖、腦漲落等診療設(shè)備。
自建院來，安定醫(yī)院一直以“一切以病人為中心”為辦院理念，服務(wù)人民、奉獻(xiàn)社會(huì)。為滿足不同患者的就診需求，醫(yī)院特邀山西省人民醫(yī)院以及國內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科、精神科、心理衛(wèi)生、內(nèi)科、外科、婦科、兒科、中醫(yī)科等領(lǐng)域的頂尖專家教授來院親臨坐診，聘請(qǐng)擅長管理的原山西省人民醫(yī)院書記白建華擔(dān)任院長，聘請(qǐng)?jiān)腥A醫(yī)學(xué)會(huì)山西神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)主任委員路順義教授為病區(qū)主任。為太原安定醫(yī)院提供了強(qiáng)勢的管理保證和權(quán)威的技術(shù)支持，以科技興院，用質(zhì)量強(qiáng)院。
二、創(chuàng)建準(zhǔn)備情況
（一）、認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，扎實(shí)推進(jìn)迎評(píng)工作
自“創(chuàng)建《三A》醫(yī)院活動(dòng)以來，我院按照省民營醫(yī)院發(fā)展協(xié)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的有關(guān)要求，嚴(yán)格對(duì)照《山西省民營醫(yī)院“三A”評(píng)價(jià)方案》通知等相關(guān)文件規(guī)定，把評(píng)審工作作為頭等大事來抓，認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，全員參與，全力以赴，確保迎評(píng)工作有序開展。
1、健全組織，明確職責(zé)。醫(yī)院成立了“創(chuàng)建《三A》醫(yī)院活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。制定下發(fā)了《三A》醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案和配套措施，確定了工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟，具體措施，做到了
任務(wù)到科、責(zé)任到人，明確分工，不留空白。
2、積極動(dòng)員，抓好落實(shí)。評(píng)審工作啟動(dòng)后，醫(yī)院立即召開了全院迎接評(píng)審工作動(dòng)員大會(huì)，全力以赴投入到評(píng)審工作中來，嚴(yán)格對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項(xiàng)分解，責(zé)任到人，每周進(jìn)行調(diào)度，不定期進(jìn)行自查、互查、互評(píng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題實(shí)行“問責(zé)制”明確專人，限時(shí)解決，確保評(píng)審工作穩(wěn)步推進(jìn)。
3、借鑒學(xué)習(xí)，不斷完善。為做好迎評(píng)工作，2014年2月21日，醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)我院評(píng)審準(zhǔn)備工作進(jìn)行了全面自查。同時(shí)，對(duì)我院在各項(xiàng)檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細(xì)查找不足，及時(shí)整改問題，做到了在檢查中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提高。
4、評(píng)建結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)。在迎評(píng)工作中，我們牢牢把握“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把評(píng)審與日常工作有機(jī)結(jié)合起來，對(duì)自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時(shí)進(jìn)行解決，不斷加以完善，做到“以評(píng)審改進(jìn)工作、以工作推進(jìn)評(píng)審”，使醫(yī)院各項(xiàng)工作及全面質(zhì)量管理得到了持續(xù)性改進(jìn)和提高。
（二）、突出公益性與社會(huì)性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用
我院始終堅(jiān)持“三個(gè)一切”（即一切為了病人，一切方便病人，一切服務(wù)于病人”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施先進(jìn)、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心。按照上級(jí)醫(yī)改要求，積極做好預(yù)約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，細(xì)化工作指標(biāo)，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機(jī)制。以人為本，以人性化服務(wù)為總抓手，開展了醫(yī)療服務(wù)下社區(qū)
等活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，維護(hù)患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行了實(shí)戰(zhàn)演練，使職工的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力得到增強(qiáng)。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動(dòng)。強(qiáng)化全面質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)和提高。醫(yī)院堅(jiān)持質(zhì)量強(qiáng)院，科技興院，不斷增強(qiáng)為患者服務(wù)的能力，以“三A”評(píng)審為契機(jī)，進(jìn)一步強(qiáng)化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。
（三）加強(qiáng)質(zhì)量管理，使《三A》標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)螺旋式上升和持續(xù)性改進(jìn)
1、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對(duì)十五項(xiàng)核心制度進(jìn)行了細(xì)化、量化，使之更具可操作性，為了方便記憶還編成了順口溜（首診會(huì)診交接班，查房查對(duì)新技術(shù)，搶救用血分手術(shù)，病歷討論互溝通）并印制成冊，下發(fā)到各個(gè)科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率100%。加強(qiáng)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫，提高病歷及處方書寫效率及質(zhì)量。
2、健全質(zhì)量管理組織，及時(shí)督導(dǎo)解決問題。醫(yī)院成立了七大必備委員會(huì)（院務(wù)委員會(huì)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、設(shè)備管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、安全管理委員會(huì)）健全了院科個(gè)人三級(jí)質(zhì)量管理組織，每季度召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，每周組織職能科室進(jìn)行查房，每周一由路順義主任帶領(lǐng)大查房每周二由路順義主
任組織病案討論。了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。
3、推行患者安全目標(biāo)管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注重用藥、檢驗(yàn)、治療等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。積極查找醫(yī)療隱患，及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防醫(yī)療安全（不良）事件，積極學(xué)習(xí)法律法規(guī)，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、防范意識(shí)安全意識(shí)。
4、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核，打造學(xué)習(xí)型人才隊(duì)伍。醫(yī)院每月兩次定期開展院內(nèi)繼續(xù)教育講座，分領(lǐng)導(dǎo)、分內(nèi)容、分專業(yè)、分層次、分崗位進(jìn)行培訓(xùn)，通過學(xué)術(shù)講座、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、管理知識(shí)培訓(xùn)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育技術(shù)操作演練、三基三嚴(yán)考試、病例討論病歷展覽等形式，檢驗(yàn)培訓(xùn)成效，并將結(jié)果與職工的績效工資、晉職晉級(jí)、崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓(xùn)、有考核、有獎(jiǎng)懲、有改進(jìn)的良性循環(huán)機(jī)制，大大增長了人員的知識(shí)水平，提升了員工的素質(zhì)涵養(yǎng)。
5、加強(qiáng)護(hù)理管理和院感工作，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。高度重視護(hù)理工作和院感控制工作，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，建立健全了護(hù)理管理體系，實(shí)行護(hù)士崗位責(zé)任制和目標(biāo)管理責(zé)任制，落實(shí)護(hù)理常規(guī)，落實(shí)院內(nèi)感染控制規(guī)定和傳染病防治法，此外，我院建立了《住院患者滿意度調(diào)查表》，實(shí)行了省民營醫(yī)院發(fā)展協(xié)會(huì)下發(fā)的“診療清單”對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)提供了保障，病人滿意度不斷提高。
6、加強(qiáng)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。嚴(yán)格控制藥品收入業(yè)務(wù)總收入的比率（45%以下），加強(qiáng)抗生素濫用的監(jiān)管和控制，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，全面落實(shí)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，提供用藥咨詢服務(wù)，開展處方點(diǎn)評(píng)活動(dòng)促進(jìn)臨床合理用藥。積極推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提供具有中醫(yī)特色的
康復(fù)和健康指導(dǎo)服務(wù)。
（四）、不斷推進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)和信息化建設(shè)，提升后勤服務(wù)能力，為發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)保障
一是積極推進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)。辦院伊始我們即響亮地提出“以思想建設(shè)，用文化凝聚人心”的理念。醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程中，我們始終秉承著“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、誠信、奉獻(xiàn)”的醫(yī)院精神，“以病人為中心”為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強(qiáng)內(nèi)涵、促發(fā)展，自2013年創(chuàng)院之后，在就診大廳懸掛條幅營造氛圍，舉辦學(xué)習(xí)班，開展讀書活動(dòng)，“比學(xué)趕幫超”活動(dòng)，舉辦新春聯(lián)歡晚會(huì)、社區(qū)服務(wù)民眾活動(dòng)，增強(qiáng)了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會(huì)形象。
二是加大院務(wù)公開力度。增強(qiáng)職工的主人翁精神和民主意識(shí)，定期召開院務(wù)擴(kuò)大會(huì)，吸收職工代表旁聽會(huì)議。醫(yī)院的重大決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排，均向職工公開。征求職工意見和建議，讓職工都參與到醫(yī)院發(fā)展建設(shè)中來。
三是做好財(cái)務(wù)后勤保障，營造安全就醫(yī)環(huán)境。建立了“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)工作體制，健全財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)價(jià)格管理，實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)診療、檢查價(jià)格進(jìn)行公示。積極認(rèn)真實(shí)行“診療清單”和“一日清單”制，堅(jiān)決治理亂收費(fèi)行為，努力減輕老百姓看病難看病貴的社會(huì)熱點(diǎn)問題。做好后勤保障和消防安全以及污水處理工作，保證水、電、汽、物資供應(yīng)等后勤工作安全、有序、到位，保障了醫(yī)院工作順利開展。關(guān)心職工生活，免費(fèi)為職工提供工作餐。改善飯菜花色品種，為病人及陪侍人提供每餐五元的低價(jià)補(bǔ)貼伙食。
三、自評(píng)情況及今后努力方向
自創(chuàng)建《三A》醫(yī)院活動(dòng)開展以來，我們對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)查不足，逐項(xiàng)逐條找差距，在不斷的改進(jìn)和完善中，我們深切的感受到了“三A”評(píng)審工作給醫(yī)院帶來的巨大變化，醫(yī)院的職工隊(duì)伍得到錘煉，管理水平得到提高，醫(yī)療質(zhì)量得到保存，服務(wù)態(tài)度得到改善，促進(jìn)了各項(xiàng)工作的全面提升。通過自查和自評(píng)，我們認(rèn)為可以達(dá)到《三A》醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。但是，仍有許多地方存在不足，評(píng)審項(xiàng)目執(zhí)行的還未達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)，部分人員的服務(wù)還不完善、某些制度的落實(shí)尚不到位持續(xù)性改進(jìn)有待提高等問題。
我們深信，通過這次各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的檢查和指導(dǎo)，必將對(duì)我院今后的各項(xiàng)工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們?nèi)尜|(zhì)量管理及持續(xù)性改進(jìn)提供新的強(qiáng)大動(dòng)力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對(duì)存在的問題再加力度，再添舉措，及時(shí)改進(jìn)。我們將以此為契機(jī)，努力建立完善持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使醫(yī)院各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺(tái)階。
謝謝大家！
2014年3月5日
第二篇：醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料
以評(píng)促建 以評(píng)促改 促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展
—XX縣人民醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作匯報(bào)
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：
XX縣人民醫(yī)院自創(chuàng)建為國家二級(jí)甲等綜合醫(yī)院以來，緊緊圍繞《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的要求，采取教育、制度、監(jiān)督并重的一系列措施，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全。把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，活化內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，改進(jìn)服務(wù)流程，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，強(qiáng)化職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，積極開展三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作，全面提升醫(yī)院品質(zhì)，有力地推進(jìn)了醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)?，F(xiàn)將醫(yī)院實(shí)施《衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011）年版》以來的工作情況匯報(bào)如下：
醫(yī)院基本情況
XX縣人民醫(yī)院始建于XXXX年，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的國家二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，擔(dān)負(fù)著全縣XXX萬人民的防病治病任務(wù)，并輻射XX、XX、XX等周地區(qū)。全院占地面積XX平方米（約XX畝），業(yè)務(wù)用房XX平方米；醫(yī)院編制病床XX張，實(shí)際開放病床XX張；在崗職工XX人，其中衛(wèi)技人員XX人、護(hù)士XX人、高級(jí)技術(shù)職稱XX人、中級(jí)技術(shù)職稱XX人；年門診病人XX萬余人次，住院病人XX 1 萬余人次；截止2013年6月30日資產(chǎn)總值XX億元，其中固定資產(chǎn)XX億元、凈資產(chǎn)XX億元；醫(yī)院服務(wù)功能完善，科室設(shè)置齊全，XX科為市重點(diǎn)?？疲琗X科為市特色?？?，XX科、XX科、XX科、XX科為市特色?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目；獲市縣科技進(jìn)步成果獎(jiǎng)XX項(xiàng)，通過省級(jí)科研課題立項(xiàng)XX項(xiàng)，參研國家級(jí)科研項(xiàng)目XX項(xiàng)，2012年XX科通過了省級(jí)重點(diǎn)?？屏㈨?xiàng)。
醫(yī)院自評(píng)與持續(xù)改進(jìn)工作情況
醫(yī)院于1999年3月創(chuàng)建為國家二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，2004年7月通過二級(jí)甲等綜合醫(yī)院復(fù)查評(píng)價(jià)，2006年9月通過二甲醫(yī)院復(fù)查及管理評(píng)價(jià)。至此，醫(yī)院把三級(jí)乙等作為目標(biāo)，積極籌備，于2011年2月全面啟動(dòng)評(píng)審工作。
一、健全組織，積極開展三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作
2011年2月10日，醫(yī)院全面啟動(dòng)評(píng)審工作，成立了評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、評(píng)審辦和內(nèi)審辦，制定了實(shí)施方案；召開了職工動(dòng)員大會(huì)，舉辦了衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》培訓(xùn)班，把全院職工的思想和行動(dòng)統(tǒng)一到評(píng)審工作中，形成了良好的評(píng)審氛圍；先后多次組織召開評(píng)審專題會(huì)，分解任務(wù)，落實(shí)責(zé)任，安排布置每一階段的工作任務(wù)，各工作組組長每月在院周會(huì)上通報(bào)評(píng)審工作進(jìn)展情況，指出存在的問題，提出下一階段的工作重點(diǎn)，不斷持續(xù)改進(jìn)；全院職工積極投入到評(píng)審工作當(dāng)中，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，積極整改完善各項(xiàng)工作，扎實(shí)有序推進(jìn)評(píng)審工作，取得了良好成效。
二、加強(qiáng)管理，各項(xiàng)工作在評(píng)審中更加規(guī)范
（一）醫(yī)院管理進(jìn)一步規(guī)范
1、實(shí)行院長負(fù)責(zé)制和院科兩級(jí)管理負(fù)責(zé)制，院長及副院長分工職責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理。
2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動(dòng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)，無對(duì)外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。
3、建立健全和修訂完善了醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)和工作流程，構(gòu)建了醫(yī)院工作機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制，堅(jiān)持有章可循，違章必究。
4、不斷建立健全院、科兩級(jí)管理責(zé)任制及目標(biāo)責(zé)任考核制，以服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量等綜合指標(biāo)考核科室，層層分配任務(wù)指標(biāo)，責(zé)任到科，落實(shí)到人，獎(jiǎng)懲分明。
5、建立以聘用制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，逐步完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系。進(jìn)一步強(qiáng)化落實(shí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。
6、全面推行績效管理，建立了按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬以及同工同酬的分配機(jī)制。實(shí)行“尊重知識(shí)、優(yōu)勞優(yōu)得、兼顧公平”，全院向臨床傾斜、臨床向醫(yī)生傾斜、醫(yī)生向骨干傾斜的分配原則，嚴(yán)格考核，動(dòng)態(tài)管理，充分調(diào)動(dòng)各級(jí)各類人員的積極性和創(chuàng)造性。
7、加強(qiáng)財(cái)務(wù)經(jīng)營管理，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)經(jīng)法規(guī)和制度，實(shí) 3 行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，基本實(shí)現(xiàn)了全員全程的成本控制。
8、堅(jiān)持院務(wù)、黨務(wù)公開，對(duì) “三重一大”熱點(diǎn)和敏感問題實(shí)行集體研究決策，并經(jīng)職代會(huì)審議通過，在院務(wù)公開欄或有關(guān)會(huì)議上公示，增加工作透明度。
9、加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，不斷完善醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)涵體系，確定以價(jià)值觀為核心，包括醫(yī)院宗旨、院訓(xùn)、愿景、精神、院歌、院徽、目標(biāo)、信條、管理理念、管理模式為內(nèi)容的醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)涵體系。重視員工素質(zhì)教育，始終把醫(yī)院精神、醫(yī)院文化貫穿于職工教育的全過程，經(jīng)常利用院周會(huì)、中干會(huì)、職工大會(huì)、醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育專題會(huì)等強(qiáng)化員工職業(yè)信仰、服務(wù)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)；積極開展主題文化活動(dòng)，開展“崗位標(biāo)兵”、“服務(wù)明星”、“道德模范”等爭創(chuàng)活動(dòng)，并賦予他們頒獎(jiǎng)詞，激勵(lì)員工工作熱情；精心打造醫(yī)院院刊、醫(yī)院網(wǎng)站、病房健康教育系統(tǒng)、文化長廊等，舉辦豐富多彩的文體活動(dòng)，增強(qiáng)凝聚力，營造良好的醫(yī)院文化氛圍。
（二）醫(yī)療行為進(jìn)一步規(guī)范
1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理各級(jí)組織，明確職責(zé)及規(guī)章并加以認(rèn)真落實(shí)。
2、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，把醫(yī)療質(zhì)量與安全教育納入全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期扎實(shí)開展形式多樣的質(zhì)量教育活動(dòng)，舉辦《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》、《“危急值”報(bào)告制度》培訓(xùn)班和醫(yī)療法律法規(guī)知識(shí)講座。每季度 4 定期召開醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療投訴分析討論會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。抓好重點(diǎn)科室、重點(diǎn)時(shí)段的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，防范醫(yī)療糾紛，最大限度減少醫(yī)療差錯(cuò)事故，保障醫(yī)療安全。
3、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。抓好抓實(shí)急危重癥搶救、徒手心肺復(fù)蘇、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練。定期舉辦基礎(chǔ)護(hù)理操作培訓(xùn)班和護(hù)士長管理學(xué)習(xí)班，每年開展內(nèi)、外科系統(tǒng)臨床病理（例）討論會(huì)及差錯(cuò)事故分析討論會(huì)，開展優(yōu)秀病歷評(píng)比、青年醫(yī)師技能培訓(xùn)與考核、心肺復(fù)蘇操作等技能競賽活動(dòng)、讀書報(bào)告會(huì)等。組織召開院感質(zhì)量分析會(huì)、耐藥菌感染防治工作協(xié)調(diào)會(huì)、多重耐藥菌疑難病例討論會(huì)等，不定期組織院內(nèi)感染知識(shí)、手衛(wèi)生等培訓(xùn)，增強(qiáng)防控意識(shí)。
4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。確保醫(yī)療核心制度有效實(shí)施、監(jiān)管、處理。
5、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理和監(jiān)督評(píng)價(jià)管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)案，對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、醫(yī)療質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評(píng)價(jià)。
6、積極推行臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。定期召開臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，分析總結(jié)前期臨床路徑工作實(shí)施效 5 果，對(duì)存在的問題和不足提出改進(jìn)意見；扎實(shí)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，將業(yè)務(wù)科室臨床使用基本藥物的品種、價(jià)值占藥品收入的比例、抗菌藥物使用量及時(shí)間等納入績效考核。
（三）服務(wù)行為進(jìn)一步規(guī)范
1、強(qiáng)化制度建設(shè)，制定了《關(guān)于違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)定與服務(wù)規(guī)范行為的處理規(guī)定》、《醫(yī)務(wù)人員廉潔行醫(yī)守則》、《XX縣人民醫(yī)院尊重和維護(hù)患者權(quán)益制度與服務(wù)規(guī)范》等一系列制度，修訂完善了《XX縣人民醫(yī)院工作人員文明服務(wù)規(guī)范、倡導(dǎo)用語及禁語》，從而進(jìn)一步規(guī)范員工的言行舉止和服務(wù)行為。
2、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化職業(yè)責(zé)任和職業(yè)紀(jì)律教育，建立職工個(gè)人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，完善滿意度測評(píng)制度，公開舉報(bào)電話，設(shè)立意見箱，聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，實(shí)行投訴首問負(fù)責(zé)制，多渠道征詢病人意見和建議，強(qiáng)化醫(yī)德考評(píng)，堅(jiān)持醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查巡等，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
3、大力開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范活動(dòng)，以全面落實(shí)“三好一滿意”各項(xiàng)指標(biāo)為契機(jī)，把患者是否滿意作為工作的落腳點(diǎn)。提出了“多為患者想一想，多在病房轉(zhuǎn)一轉(zhuǎn)”的服務(wù)理念，對(duì)每一位入院的患者送上入院溫馨卡，把服務(wù)延伸到出院，建立對(duì)患者的回訪機(jī)制，注重人文關(guān)懷和保護(hù)病人隱私，增設(shè)病床保護(hù)隔簾、確保男女病人分室住院，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)質(zhì)護(hù)理覆蓋率達(dá)100%。
三、持續(xù)改進(jìn)，各項(xiàng)工作在規(guī)范中不斷提升
（一）醫(yī)療質(zhì)量不斷提升
通過規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，工作中嚴(yán)格執(zhí)行各種診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，使我院的醫(yī)療質(zhì)量得到了有效提升。危重患者搶救成功率和患者治愈好轉(zhuǎn)率明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率不斷下降，醫(yī)療糾紛投訴明顯減少；通過實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，降低了總體治療費(fèi)用，縮短了平均住院日近XX天；通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，規(guī)范了醫(yī)師的用藥行為，醫(yī)院抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到衛(wèi)生部要求。目前，門診患者抗菌藥物處方比例為XX%，住院患者抗菌藥物使用率XX%，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度XXDDD, I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率XX%，送檢率達(dá)XX%。
（二）服務(wù)質(zhì)量不斷提升
通過強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，規(guī)范服務(wù)行為，不斷持續(xù)完善相關(guān)制度，優(yōu)化服務(wù)流程，完善服務(wù)功能，改善就醫(yī)環(huán)境，增添便民措施，全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范和文明服務(wù)競賽活動(dòng)等，大大提高了就醫(yī)者對(duì)醫(yī)院的信任感、滿意度和忠誠度，贏得了社會(huì)、患者和健康報(bào)、四川新聞網(wǎng)等多家媒體好評(píng)。如患者家屬用我心中的“XX”贊美XXXXXX的事跡被刊登在XX年XX月XX日健康報(bào)平安醫(yī)院創(chuàng)建亮點(diǎn)欄目；XX科病人謝某救治無效放棄治療出院時(shí)，為了對(duì)全科人員的無私奉獻(xiàn)表示真誠的感謝，謝某的兒子對(duì)著醫(yī)護(hù)人員深深地鞠躬，其感人的場面令人動(dòng)容；XX科以“責(zé)任心、愛心、熱心、耐心、細(xì)心”周到的服務(wù)和治療，贏得了社會(huì)和患者的充分肯定和 7 贊揚(yáng)，人們?nèi)罕娪芍缘胤Q贊他們是“患者的貼心人，健康的保護(hù)神”； XX科推出的每月由病員評(píng)選服務(wù)明星并及時(shí)上墻公示等措施，贏得上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和社會(huì)好評(píng)。
（三）公立醫(yī)院改革穩(wěn)步推進(jìn)
1、認(rèn)真落實(shí)便民惠民措施。一是優(yōu)化服務(wù)流程，方便病人就診。遵循“以病人為核心，以效率為導(dǎo)向，以患者方便為視覺”的原則對(duì)門診導(dǎo)醫(yī)、掛號(hào)、就診、收費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，全面推廣叫號(hào)服務(wù)，預(yù)約診療服務(wù)，增添惠民措施，完善就醫(yī)流程，方便病人就醫(yī)。二是完善服務(wù)功能，改善就醫(yī)環(huán)境。近幾年來，醫(yī)院投入上千余萬元，對(duì)手術(shù)室、急診科、輸血科、檢驗(yàn)科、胃鏡室、ICU、血透室等進(jìn)行合理布局改造，并優(yōu)化其流程；在門診大廳、候診區(qū)、檢查室等候區(qū)、護(hù)士站安裝了空調(diào)和電視等設(shè)備設(shè)施；開設(shè)心理門診、兒保門診和無痛胃鏡檢查等，滿足不同層次病人就醫(yī)需求；拓展服務(wù)功能，引進(jìn)核磁共振、法國800mA數(shù)字化照光機(jī)、東芝DR機(jī)、彩超、全自動(dòng)生化分析儀、血透機(jī)等設(shè)備，開展相應(yīng)診療項(xiàng)目；夯實(shí)基礎(chǔ)建設(shè)，修建液氧站、消毒供應(yīng)中心，啟動(dòng)急救住院醫(yī)技綜合大樓的建設(shè)工作，綠化、美化、凈化環(huán)境，為病人營造舒適、溫馨的就醫(yī)環(huán)境。
2、積極開展衛(wèi)生對(duì)口支援工作。完成扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目，認(rèn)真落實(shí)“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生”工程，對(duì)口幫扶縣域內(nèi)XX家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。近三年，醫(yī)院派駐到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展對(duì)口支援XX人，舉辦學(xué)術(shù)講座XX次，免費(fèi)接收進(jìn)修生XX人；完成邊遠(yuǎn)地區(qū)、民族地區(qū)衛(wèi)生 8 對(duì)口幫扶工作，派駐到甘洛縣和九寨溝縣參加對(duì)口支援XX人。并出色完成汶川、玉樹、蘆山抗震救災(zāi)醫(yī)療救援，援助非洲安哥拉等醫(yī)療任務(wù)。
3、“取消以藥補(bǔ)醫(yī)”試點(diǎn)工作成效明顯。實(shí)施藥品零差價(jià)，切實(shí)減輕了病人負(fù)擔(dān)。2012年10月1日至2013年9月30日，我院藥品銷售總額XX萬元，藥品讓利XX萬元；藥占比同比下降XX%；出院者人均醫(yī)藥費(fèi)用同比下降XX%，其中人均藥品費(fèi)同比下降XX%；門診處方均值下降到XX元，同比下降XX%；通過對(duì)就診患者的抽樣調(diào)查，患者滿意度達(dá)到XX%，與取消藥品加成前同比上升XX個(gè)百分點(diǎn)。
（四）社會(huì)公益日益彰顯
在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)院始終把社會(huì)公益性放在首位，認(rèn)真履行社會(huì)責(zé)任。一是加強(qiáng)急診綠色通道管理，認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，建立健全了急危重癥患者搶救協(xié)作機(jī)制，對(duì)急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”，保障了急危重癥患者得到及時(shí)救治。2013年1-10月院前急救出動(dòng)救護(hù)車急救患者XX1人次，搶救成功率XX%；二是不定期深入社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、學(xué)校開展義診義檢和健康教育宣教活動(dòng)，積極履行社會(huì)醫(yī)療責(zé)任；三是為特殊群體提供醫(yī)療援助，大額減免“三無病人”、“特殊病人”醫(yī)藥費(fèi)用。2013年1-10月，為現(xiàn)役軍人、傷殘軍人、軍烈屬、特困戶、60歲以上老年人、“三無病人”等免掛號(hào)XX人次、金額XX萬元，免住院費(fèi)用XX人次，金額XX萬元；四是積極沉著應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、手足口病疫情、甲型H7N9流感防控等，我院均全力以赴，積極應(yīng) 9 對(duì)，圓滿完成了各項(xiàng)救治工作，為廣大人民群眾的生命安全保駕護(hù)航，取得了良好的社會(huì)效益。
（五）群眾路線活動(dòng)不斷深入
按照上級(jí)要求，醫(yī)院積極開展群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，結(jié)合工作實(shí)際，及時(shí)制定了實(shí)施方案，圍繞全面推進(jìn)“四個(gè)聯(lián)系”，著力推進(jìn)“三個(gè)加強(qiáng)”，重點(diǎn)做好“兩個(gè)促進(jìn)”，全面開展“一個(gè)評(píng)議”，認(rèn)真做好群眾路線工作，大大提高了患者、社會(huì)對(duì)醫(yī)院的滿意度和信任度。通過第三方調(diào)查患者滿意度同比提高5%，表揚(yáng)條款提高15%，批評(píng)建議條款降低62%，使我院的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)收到了良好成效。
四、整改提高，各項(xiàng)工作在提升中持續(xù)發(fā)展
（一）學(xué)科建設(shè)成效凸顯
大部分科室在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，該專業(yè)也得到了較好的發(fā)展。如XX科通過了省乙級(jí)重點(diǎn)?？屏㈨?xiàng)評(píng)審；規(guī)范調(diào)整分科后的XX科、XX內(nèi)科、XX科、XX和XX等專業(yè)發(fā)展更好；XX、XX科等小科建設(shè)也初具規(guī)模。今年上半年各項(xiàng)醫(yī)療、經(jīng)營指標(biāo)呈現(xiàn)良好發(fā)展勢態(tài)；并出色承辦了四川省繼教“XXXXXXXXXXXXXX”學(xué)習(xí)班、XX市泌尿外科、骨科、耳鼻咽喉外科，XX市心理學(xué)會(huì)、XX市心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)等學(xué)術(shù)會(huì)議。
（二）科研工作長足進(jìn)步
XX科參與了衛(wèi)生部《XXXXXXXXXXXX》，XX科主研的《XXXXXXXXXXXXXXXX》、《XXXXXXXXXXXXXXXXXX》分別獲得XX縣科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)和三等獎(jiǎng)，神經(jīng)外科主研《XXXXXXXXXXXXXXXX》獲市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。10 《XXXXXXXXXXXXXX》、《XXXXXXXXXXXX》通過了省級(jí)科研課題立項(xiàng)和市級(jí)科研成果鑒定，《XXXXXXXXXXXX》通過了市級(jí)科研成果鑒定。全院醫(yī)務(wù)人員共撰寫論文XXXX余篇，在省級(jí)以上刊物發(fā)表論文XX余篇，任編委XX人次，積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目XX余項(xiàng)。
（三）教學(xué)工作不斷提升
制定出臺(tái)了《XX縣人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》，調(diào)整了教研室主任及秘書，配備了教學(xué)設(shè)備設(shè)施。2011年創(chuàng)建成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)聯(lián)合基地并開展工作，兩年來共培訓(xùn)學(xué)員XX人，涉及內(nèi)、外、婦、兒、醫(yī)學(xué)影像五個(gè)基地。全年帶教進(jìn)修生XX人，接受XX醫(yī)學(xué)院、XX醫(yī)專、XX衛(wèi)校、XX職業(yè)技術(shù)學(xué)院、XX校實(shí)習(xí)生387人、送培到上級(jí)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)61人，舉辦院內(nèi)學(xué)術(shù)講座83次，科內(nèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)及教研室講座1250次。
（四）信息化建設(shè)成效顯著
建成了由數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)和醫(yī)院業(yè)務(wù)軟件組成的三位一體綜合信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，于2012年11月１日通過了XX省數(shù)字化醫(yī)院評(píng)審驗(yàn)收，被XX省衛(wèi)生廳授予首批“二星”級(jí)數(shù)字化醫(yī)院。
（五）兩個(gè)效益同步增長
2013年1-10月，門診總診療病人XX人次，同比增 長XX%，住院病人XX人次，同比增長XX%，開展手術(shù)XX臺(tái)次，同比增長XX%，藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的XX%，同比下降XX%，病人綜合滿意率達(dá)XX%以上。三年來，醫(yī)院榮獲全 11 國院務(wù)公開示范點(diǎn)、XX省縣級(jí)醫(yī)院管理優(yōu)秀獎(jiǎng)、省級(jí)巾幗文明崗、省二級(jí)數(shù)字化醫(yī)院、市級(jí)社會(huì)治安綜合治理平安示范單位，XX科被省總工會(huì)表彰為“女職工建功立業(yè)標(biāo)兵崗”，神經(jīng)外科榮獲XX市工人先鋒號(hào)。并獲得全國優(yōu)秀院長、全國醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)個(gè)人、全國醫(yī)院文化建設(shè)先進(jìn)工作者等多項(xiàng)個(gè)人獎(jiǎng)項(xiàng)。
五、存在的主要問題
醫(yī)院床位使用率偏高，目前正在加快推進(jìn)急救住院醫(yī)技大樓的建設(shè)進(jìn)程，以保持適宜的床位使用率；少數(shù)科室主任未達(dá)到《標(biāo)準(zhǔn)》要求具有正高職稱；科研意識(shí)需進(jìn)一步強(qiáng)化，目前尚無省級(jí)獲獎(jiǎng)科研項(xiàng)目，只有2項(xiàng)通過了立項(xiàng)；臨床藥學(xué)工作薄弱，藥師數(shù)量未達(dá)到《標(biāo)準(zhǔn)》要求；服務(wù)意識(shí)有待進(jìn)一步加強(qiáng)；社會(huì)評(píng)價(jià)質(zhì)量控制體系數(shù)據(jù)庫未建立等問題。
六、今后努力的方向
加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)力度，造就一支醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛的人才隊(duì)伍；進(jìn)一步強(qiáng)化質(zhì)量管理，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全；積極創(chuàng)建省市級(jí)臨床重點(diǎn)?？疲訌?qiáng)臨床科研項(xiàng)目的開展，有效提升診療水平；進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，大力開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)競賽活動(dòng)，全面落實(shí)“三好一滿意”各項(xiàng)指標(biāo)；認(rèn)真落實(shí)醫(yī)改的各項(xiàng)改革措施，牢牢把握公益性這條主線，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)公立醫(yī)院改革；進(jìn)一步創(chuàng)新管理，完善機(jī)制，引導(dǎo)全院職工發(fā)揚(yáng)“愛院、求實(shí)、創(chuàng)新、奉獻(xiàn)”的醫(yī)院精神，堅(jiān)持“敬畏生命，全心全意為就醫(yī)者服務(wù)”的醫(yī)院宗旨，遵循“厚德重責(zé)，至善至精”的醫(yī)院院訓(xùn)，12 努力打造“患者信賴，社會(huì)滿意，同行尊重，員工幸?！钡拇|名院。
各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：我院在建設(shè)成為國家二級(jí)甲等醫(yī)院之后，及時(shí)提出了按照國家三級(jí)綜合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)來建設(shè)醫(yī)院的目標(biāo)，凝聚人心，鼓舞士氣，取得了可喜成績。同時(shí)我們也深深感到在工作中還有很多不足，有待繼續(xù)努力改進(jìn)。我們深信通過這次醫(yī)院評(píng)審，經(jīng)過專家們的認(rèn)真指導(dǎo)，必將對(duì)我院今后的工作起到積極的推動(dòng)作用，我們將以此作為今后工作的新起點(diǎn)和新動(dòng)力，珍惜這次學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，不斷持續(xù)改進(jìn)，始終堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)化管理，不斷強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，把醫(yī)院建設(shè)得更加美好，更好地為人民群眾健康服務(wù)。
敬請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家檢查評(píng)審。
XX縣人民醫(yī)院
年 月
第三篇：醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)材料
文章
來源蓮山
課 件 w w w.5y K J.Co m 5
加強(qiáng)醫(yī)院綜合管理
——襄樊市第四人民醫(yī)院“醫(yī)院管理評(píng)審”工作匯報(bào)
襄樊市第四人民醫(yī)院始建于1957年，占地5500m2，醫(yī)療業(yè)務(wù)用房5000 m2，是一所集預(yù)防、檢測、治療、康復(fù)于一體的綜合性一級(jí)醫(yī)院。2002年6月28日改制托管，先后投資2千萬元進(jìn)行改造、裝修及前沿科技設(shè)備的配備。如，門診大樓及住院部安裝中央空調(diào)、電梯，開設(shè)VIp（溫馨病房）、標(biāo)準(zhǔn)間病房，配置液晶電視；引進(jìn)宮腹腔鏡、各種內(nèi)窺鏡（電子陰道鏡、膀胱鏡）、日本導(dǎo)津X光機(jī)、芬蘭全自動(dòng)生化血液分析儀、韓國麥迪遜彩超、BBT凝固刀、超短波、大型C臂X光機(jī)、意大利臭氧治療機(jī)、多功能心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、美國歐米達(dá)全功能麻醉機(jī)等全新高科技配套設(shè)備；配備先進(jìn)齊全的急救傳呼系統(tǒng)及搶救設(shè)施等，這一切為不同層次的患者營造了一個(gè)良好的就醫(yī)環(huán)境。
近年來，在襄樊市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在市、區(qū)衛(wèi)生局的指導(dǎo)下，我院緊緊圍繞國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）》、《湖北省醫(yī)院管理評(píng)審實(shí)施細(xì)則》文件精神，牢固樹立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以病人為中心，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高服務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。并以“醫(yī)院管理評(píng)審”為工作重心，積極投入到“醫(yī)院管理評(píng)審”創(chuàng)建活動(dòng)中，實(shí)施了一系列創(chuàng)建工作，現(xiàn)匯報(bào)如下：
一、加強(qiáng)醫(yī)院管理，完善管理體系。
襄樊市第四人民醫(yī)院自改制以來本著“誠信、優(yōu)質(zhì)、敬業(yè)、創(chuàng)新”的經(jīng)營理念，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目,依法執(zhí)業(yè)；設(shè)置公司董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院務(wù)管理委員會(huì)，分設(shè)辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科、藥劑科、信息策劃科、財(cái)務(wù)科、設(shè)備后勤科、客服部、市場部等等，實(shí)行在董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，領(lǐng)導(dǎo)組織實(shí)施上級(jí)行政及主管部門下達(dá)的各項(xiàng)指示、文件和精神，制定工作計(jì)劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施；建立了院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制，并實(shí)行制度上墻，全部裝訂成冊。
醫(yī)院現(xiàn)有職工
二、很抓質(zhì)量建設(shè)，確保醫(yī)療安全。
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，也是醫(yī)院管理的核心，更是醫(yī)院生存發(fā)展的根本。近年來醫(yī)院一直把提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全作為管理的重中之重，除不斷加強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)、引進(jìn)前沿高科技檢測設(shè)備外，重點(diǎn)很抓制度管理，建立健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理，認(rèn)真實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全13個(gè)核心制度。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室和重要崗位的督導(dǎo)和監(jiān)控，如急、危、重病人的診治、搶救和管理，手術(shù)病人及產(chǎn)科病人的重點(diǎn)管理；手術(shù)室、急診科、院感、輸血、藥事及醫(yī)技科室的質(zhì)量控制；并制訂了防范醫(yī)療安全32條，定期進(jìn)行“三基”訓(xùn)練和考試，實(shí)現(xiàn)“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”人人達(dá)標(biāo)；重點(diǎn)落實(shí)首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，以及住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制，狠抓三級(jí)醫(yī)師查房制、實(shí)行百分比質(zhì)量考核制、科內(nèi)科外會(huì)診制、急危重病人和重大手術(shù)術(shù)前討論制，有效地保障了醫(yī)療安全，杜絕了醫(yī)療事故和重大醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。起到了有效防范和控制因醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的潛在風(fēng)險(xiǎn)。
在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)技水平的同時(shí)，醫(yī)院很抓護(hù)理管理，實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任（總護(hù)士長）負(fù)責(zé)制，倡導(dǎo)以病人為中心的責(zé)任制護(hù)理，建立健全護(hù)理管理制度及各級(jí)人員職責(zé)；制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案，及重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理等等。
醫(yī)院還加強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)、建筑、設(shè)備、設(shè)施等方面的全方面的安全管理，危險(xiǎn)物品及放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理和安全教育，樹立全員醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)；定期對(duì)供電、供氣、供水系統(tǒng)進(jìn)行安檢；定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析；制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案；制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施，以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施等，爭創(chuàng)平安醫(yī)院。
三、注重內(nèi)涵建設(shè)，打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
在確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的同時(shí)，醫(yī)院始終把“維護(hù)患者合法權(quán)益”、“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育”作為一項(xiàng)長期工作常抓不懈。確立了“以病人為中心”的三性化（人性化、個(gè)性化、親情化）服務(wù)理念。首家實(shí)行無掛號(hào)醫(yī)院、實(shí)行 “全程導(dǎo)醫(yī)”服務(wù)、“便捷診療”服務(wù)，開通24小時(shí)熱線咨詢服務(wù)，免專家掛號(hào)費(fèi)等等。醫(yī)院還通過多種渠道推行溫馨服務(wù)舉措，如：開設(shè)溫馨病房；對(duì)來院生產(chǎn)的孕婦，免費(fèi)贈(zèng)送一枝鮮花，一碗雞蛋，一張照片，一個(gè)屬相；對(duì)市區(qū)的孕婦免費(fèi)接送；對(duì)中午仍在門診輸液病人免費(fèi)提供午餐；對(duì)出院病人跟蹤回訪，回訪率達(dá)95%；對(duì)科室環(huán)境進(jìn)行美化，開辟“健康小貼示”櫥窗，等等，為來院病人營造了一個(gè)便捷、溫馨、舒適、和諧的新型醫(yī)療平臺(tái)。
在醫(yī)療服務(wù)過程中注重保護(hù)患者的隱私權(quán)、知情權(quán)、知曉權(quán)，建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度。公開醫(yī)院投訴電話，設(shè)立意見箱，客服部每天深入門診病房主動(dòng)爭求意見，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴；制定了《優(yōu)質(zhì)服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)》并和醫(yī)護(hù)人員簽訂了《廉潔行醫(yī)責(zé)任承諾書》，建立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲制度，經(jīng)常性對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行廉潔行醫(yī)，文明服務(wù)職業(yè)道德規(guī)范的教育，并多次在全院范圍內(nèi)開展演講比賽，開展“假如我是一個(gè)病人”的討論，開展群眾信得過的好醫(yī)生和星級(jí)護(hù)士評(píng)比活動(dòng)，杜絕了索要、吃請(qǐng)、收受患者紅包、物品、有價(jià)證券等以醫(yī)謀私的行業(yè)不正之風(fēng)，提升了醫(yī)院在社會(huì)上的信譽(yù)度。醫(yī)院還把解決人民群眾最關(guān)心的“看病難、看病貴”問題作為工作的突破口，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理用材。為了讓患者明明白白消費(fèi)，實(shí)行醫(yī)院信息公開，在醫(yī)院門診大廳向社會(huì)公開藥品價(jià)格、收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，完善價(jià)格公示制、查詢制、費(fèi)用一日清單制，提高收費(fèi)透明度，讓患者安安心心看病，明明白白消費(fèi)。
四、履行社會(huì)責(zé)任，提高兩個(gè)效益。
在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)院本著立足社會(huì)，回報(bào)社會(huì)的原則，始終把社會(huì)效益放在首位，一是積極參加社會(huì)公益醫(yī)療服務(wù)。每年堅(jiān)持在 “三八”婦女節(jié)為婦女免費(fèi)體檢，“五一”勞動(dòng)節(jié)為勞動(dòng)模范免費(fèi)體檢，不定期深入社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)義診，送醫(yī)送藥，為特困戶提供醫(yī)療援助金和生活用品，為肢體殘疾人捐贈(zèng)輪椅，扶助貧困學(xué)子上學(xué)，向遭受水災(zāi)、雪災(zāi)、旱災(zāi)、震災(zāi)地區(qū)捐款、捐藥等等。二是積極承擔(dān)衛(wèi)生防疫工作。在襄城區(qū)率先成立了VCT自愿咨詢與檢測門診，為襄城區(qū)的相關(guān)人群提供規(guī)范的艾滋病咨詢、檢測、關(guān)懷等服務(wù)平臺(tái)；積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，每年12月1日艾滋病防治日組織專家進(jìn)行義診，宣傳艾滋病防治相關(guān)知識(shí)，不斷提高市民健康意識(shí)，取得了良好的社會(huì)效益，得到了社會(huì)的廣泛好評(píng)。
2007年，全院醫(yī)療收入
醫(yī)院年門診
醫(yī)院通過以上各項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)，我院醫(yī)療質(zhì)量得到了質(zhì)的提高，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水準(zhǔn)得到社會(huì)的認(rèn)可。我們堅(jiān)信，有上級(jí)組織的正確領(lǐng)導(dǎo)，有全院職工的不懈努力，醫(yī)院管理創(chuàng)建活動(dòng)將不斷得到提升。
謝謝大家！
來源蓮山
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第四篇：二甲醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)
二甲醫(yī)院評(píng)審匯報(bào)
第一部分
第三章：臨床科室建設(shè)
一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。
根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)規(guī)定，我院已設(shè)置門診、急診、內(nèi)科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術(shù)麻醉科、五官科、口腔科、針灸科、推拿康復(fù)科等十三個(gè)一級(jí)科室，基本能滿足臨床需要，并且科室均已按照要求合理命名。
二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。
我院臨床科室的建設(shè)均按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)指南》要求來建制，除外科中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員比例未達(dá)到70%外，其他各科均已達(dá)標(biāo)。
三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)住院優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。
我院已于2009年已頒布有關(guān)在各臨床科室制定常見病及優(yōu)勢病種診療方案，并在臨床中已實(shí)行。經(jīng)過近幾年的不斷總結(jié)分析、評(píng)估和改進(jìn)優(yōu)化，現(xiàn)已接近合理及成熟，并已2011年經(jīng)醫(yī)院管理年的檢查通過。
四、實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。
我院于國家中醫(yī)藥管理局2010年10月頒布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》文件后，就成立“臨床路徑實(shí)施技術(shù)管理小組”，經(jīng)過考察及醞釀，于2012年7月我院正式出臺(tái)《關(guān)于在我院開展臨床路徑管理實(shí)施細(xì)則的通知》，于2012年8月1日正式開始臨床路徑的工作。
五、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。
按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的文件精神，我院嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，每年醫(yī)務(wù)科及科教科在新員工培訓(xùn)和實(shí)習(xí)生講座均把《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》列為必講的課程，通過反復(fù)的講解及處方點(diǎn)評(píng)，讓醫(yī)院所有臨床醫(yī)生、實(shí)習(xí)生均熟練掌握臨床病例的書寫，還不斷通過醫(yī)院質(zhì)控委員會(huì)的檢查監(jiān)督以提高病例、處方書寫質(zhì)量。
六、嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則》。
中成藥是臨床中較常用的制劑。中醫(yī)藥事委員會(huì)根據(jù)臨床需要的原則，嚴(yán)格把關(guān)挑選合格的中成藥。臨床中嚴(yán)格根據(jù)中醫(yī)辨證的原則合理使用各類中成藥，并在臨床中建立藥品信息反饋機(jī)制，及時(shí)將有關(guān)中成藥的不良反應(yīng)總結(jié)匯報(bào)，也通過醫(yī)療質(zhì)控委員會(huì)嚴(yán)格監(jiān)督中成藥在臨床中合理安全地使用。
七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重病中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。
作為一家較成熟的中醫(yī)院，我院歷來重視自身中醫(yī)理論的教育，八、按相關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。
九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。
十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。
第四章：重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)
一、地市以上重點(diǎn)?？疲▽２。┻_(dá)到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。
二、制定并實(shí)施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。
三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的治療方案基礎(chǔ)上制定并實(shí)施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。
四、開展本專科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)說經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。
五、開展?？浦委熂夹g(shù)及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。
第二部分
第二章：患者安全
一、建立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。
二．確立手術(shù)安全查對(duì)制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。
三、建立臨床“危急值”報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發(fā)生。
第三章：醫(yī)療質(zhì)量
一、醫(yī)療質(zhì)量管理與制度
（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長為醫(yī)療管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程中，為院長決策提供支持。
（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
二、醫(yī)療技術(shù)管理
（一）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、換領(lǐng)流程。
（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床運(yùn)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床運(yùn)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。
（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理
1.臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床質(zhì)量需要，能提供24小時(shí)的急診檢驗(yàn)服務(wù)。
2.有實(shí)驗(yàn)室安全程序，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。
3.有具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。
4.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、嚴(yán)格審核制度。
5.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和治療控制指標(biāo)，開展治療管理工作，所有poct項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。
（二）醫(yī)學(xué)影像治療管理
1.醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)激戰(zhàn)影像服務(wù)。
2.建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。
3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。
4.制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢查制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者保護(hù)、及工作人員執(zhí)業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。
四、其他科室質(zhì)量管理
（一）手術(shù)治療管理
1.制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。
2.實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。
3.醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。
4.手術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用的選擇與使用符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌素應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。
手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。
（二）麻醉治療管理
1.制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范。
2.實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。
3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、有點(diǎn)急其他可能的選擇）。
4.執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單中。
（三）感染性疾病管理
1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全吃軟飯并防治與應(yīng)用感染組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。
2.感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。
3.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處置廢物。
4.開展對(duì)傳染病的檢測和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
5.定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。
（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)
1.具有為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
2.加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。
3.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
4.開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
5.落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測質(zhì)量管理，確保輸血安全。
（五）醫(yī)院感染管理
1.建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床貴重相匹配。
2.開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。
3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。
4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)。
5.制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。
6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。
7.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。
8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。
五、病歷（案）治療管理
（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書寫疾病規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。
（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證科獲得性。
（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。
（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立分類科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。
第五篇：2016年民營醫(yī)院檢查匯報(bào)材料
規(guī)范醫(yī)療行為 立足“誠信”辦醫(yī)院
十堰市民營醫(yī)院量化分級(jí)評(píng)審及綜合監(jiān)督檢查匯報(bào)材料
根據(jù)市衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于開展城區(qū)民營醫(yī)院量化分級(jí)評(píng)審及綜合監(jiān)督檢查的通知》（十衛(wèi)計(jì)生發(fā)[2016]105號(hào)）文件精神，按照檢查內(nèi)容要求，結(jié)合我院的實(shí)際，匯報(bào)如下：
一、醫(yī)院概況
醫(yī)院是一所綜合性民營醫(yī)院，創(chuàng)建于2006年1月，醫(yī)院位于十堰市火車站隧道口東側(cè)。近兩年來，由于原租用匯豐大廈抵押給市農(nóng)商銀行的房屋租賃合同到期。經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反復(fù)與市農(nóng)商行協(xié)商無果，市農(nóng)商行于去年8月裝修，今年5月已正式投入使用。由于一樓僅留有1.5米寬的消防通道上二樓，且二樓已被農(nóng)商銀行占用，直接導(dǎo)致我院醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)行通道受阻和業(yè)務(wù)用房嚴(yán)重不足，醫(yī)院由門庭若市，變?yōu)殚T冷落，規(guī)?？s小、業(yè)務(wù)萎縮，致使我院業(yè)務(wù)受到極大的影響。
目前，我院現(xiàn)有員工40人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員30人。高級(jí)職稱2人，中級(jí)職稱10人，注冊在本院執(zhí)業(yè)護(hù)士10人，主管藥師、檢驗(yàn)技士3人。醫(yī)院設(shè)有醫(yī)務(wù)科、院辦公室、工會(huì)、財(cái)務(wù)、總務(wù)、醫(yī)保辦等各職能部門，配有專兼職工作人員。
醫(yī)院設(shè)有門診部和住院部。擁有病床30張，設(shè)有泌尿外科、肛腸科、婦科、計(jì)劃生育科、不孕不育科、消化內(nèi)科、麻醉科、檢驗(yàn)科、彩超室、藥劑科。醫(yī)院引進(jìn)了先進(jìn)的檢測、影像、治療儀等醫(yī)療儀器和設(shè)備，如美國GE進(jìn)口彩超、血液分析儀、生化分析儀、酶標(biāo)儀、熒光顯微鏡、膀胱鏡、陰道鏡、超聲聚焦儀、美國進(jìn)口等離子治療儀等設(shè)備。
二、堅(jiān)持“誠信”經(jīng)營 是醫(yī)院生存發(fā)展的根基
前車之鑒，后事之師。針對(duì)全國眾多民營醫(yī)院出現(xiàn)的負(fù)面影響，我們召開職工會(huì)廣泛討論，一致認(rèn)為依法執(zhí)業(yè)，“誠信”經(jīng)營是醫(yī)院生發(fā)展的唯一出路。違法經(jīng)營，弄虛作假，過度醫(yī)療，欺騙患者的行為是自取滅亡的必由之路。采取自我加壓，查找不規(guī)范的行為，規(guī)范醫(yī)院管理。近幾個(gè)月來，多次組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)和深刻領(lǐng)會(huì)省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專題會(huì)議紀(jì)要》、省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于開展計(jì)劃生育行政執(zhí)法專項(xiàng)檢查》、省衛(wèi)生計(jì)生委綜合監(jiān)督局《關(guān)于開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法出租或承包科室專項(xiàng)清理整治工作的通知》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目》、《限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）》等文件精神、通過學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高廣大醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)的認(rèn)識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。通過自查自糾，我院嚴(yán)格按審批的診療科目開診，嚴(yán)格按限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)開展醫(yī)療活動(dòng)，無出租承包科室或外包項(xiàng)目，無超范圍發(fā)布醫(yī)療廣告和虛假違法醫(yī)療廣告，無“兩非”案件，加大醫(yī)保農(nóng)合資金監(jiān)管力度，按照一人一卡，卡人相符，從源頭入首，嚴(yán)格日常監(jiān)督診療行為、用藥的合理性、病種及醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷合法性，堅(jiān)決杜絕違規(guī)套取醫(yī)保新農(nóng)合基金的行為。做到合理診斷、合理治療、合理用藥、規(guī)范收費(fèi)。
三、堅(jiān)持把醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理作為醫(yī)院管理的永恒主題 堅(jiān)持以醫(yī)療質(zhì)量為核心，以醫(yī)療安全為重點(diǎn)，完善管理制度，規(guī)范醫(yī)院管理。堅(jiān)持把社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益有機(jī)結(jié)合，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。堅(jiān)持以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量，努力做到醫(yī)療工作規(guī)范化管 理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程，從細(xì)節(jié)做起，防微杜漸，確保醫(yī)療安全。
1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)院制訂了相關(guān)的醫(yī)療管理規(guī)定，如《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療文書的書寫和簽字》、《醫(yī)療事故防范預(yù)案及處理辦法》、《醫(yī)院質(zhì)量管理組織及各委員會(huì)成員》、《醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理及責(zé)任追究制度》、《醫(yī)療安全工作目標(biāo)責(zé)任書》、《醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告制度》，認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范及交接班制度等13項(xiàng)核心制度。使醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任意識(shí)大大增強(qiáng)?；緦?shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量管理制度化，醫(yī)療安全管理常規(guī)化，有效的規(guī)避了醫(yī)療糾紛，杜絕了醫(yī)療事故。
2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障患者安全。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的規(guī)定，實(shí)施定期與不定期檢查相結(jié)合的原則進(jìn)行質(zhì)量檢查。監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，嚴(yán)抓“核心制度”的落實(shí)。如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范及管理制度、處方點(diǎn)評(píng)制度、知情同意談話等醫(yī)療質(zhì)量管理制度，交接班制度等多項(xiàng)核心制度的落實(shí)。
在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，各職能科室上午堅(jiān)持下臨床督導(dǎo)，嚴(yán)把醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量關(guān)，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和缺陷的發(fā)生，對(duì)預(yù)防醫(yī)患糾紛的發(fā)生起到了至關(guān)重要的作用。
3、規(guī)范病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量。按照《衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范》要求，醫(yī)務(wù)科常年深入病房開展病歷書寫質(zhì)量督促、檢查、指導(dǎo)，把好病歷質(zhì)量關(guān)，對(duì)不符合要求的病歷修改后重新打印，在病歷方面重點(diǎn)督查病歷書寫及時(shí)性、病史采集的可靠性、邏輯性、病歷格式的完整性、醫(yī)學(xué)術(shù)語的準(zhǔn)確性，醫(yī)療文書符合統(tǒng)一規(guī)格，文筆精練，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清楚，校正及時(shí)，內(nèi)容完整。三級(jí)查房的書寫質(zhì)量、治療計(jì)劃的合理性、病情告知的有效性、執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字及時(shí)性等方面，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋、及時(shí)更正；能按規(guī)定時(shí)間完成病歷、手術(shù)記錄和病程記錄等醫(yī)療文書的書寫和簽字，規(guī)范了各類手術(shù)知情同意書的書寫和簽字，規(guī)范了醫(yī)療護(hù)理操作流程，規(guī)范了病人的輸液流程。其優(yōu)質(zhì)病歷達(dá)95%以上，杜絕了丙級(jí)病歷。
4、嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)
（1）加強(qiáng)醫(yī)療知情同意書的管理。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，各類大、中、小手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療、輸血治療必須簽署知情同意書。
（2）除搶救病人外，禁止臨床醫(yī)生實(shí)行口頭醫(yī)囑。護(hù)理人員必須嚴(yán)格按處方執(zhí)行醫(yī)囑。凡臨床醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)理人員拒絕執(zhí)行。
（3）首診醫(yī)師接診病人必須現(xiàn)場親自書寫門診病歷，不得由醫(yī)助代寫。病人首診離院時(shí)必須將完整病歷交給病人，決不允許不寫病歷、延遲寫病歷及不完整病歷交給病人。
（4）推行醫(yī)療安全實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)生為第一責(zé)任人。實(shí)行誰接診，誰負(fù)責(zé)，確保醫(yī)療安全。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療缺陷或有醫(yī)療糾紛苗頭時(shí)，力求做到大事劃小，小事劃了，把醫(yī)療糾紛解決在萌芽狀態(tài)。
5、推行“病人至上，用心服務(wù)”的服務(wù)理念，病人滿意就是我們的追求目標(biāo)，我們就是用真心來創(chuàng)造感動(dòng)。
①堅(jiān)持“病人的需要，就是我們服務(wù)的方向”。有效護(hù)送患者到相 關(guān)科室治療，既保障了醫(yī)療安全，避免了醫(yī)療隱患，拉近了與患者之間的距離；這種融入感情，傾注心血的服務(wù)，擴(kuò)大了醫(yī)院的知明度。
②堅(jiān)持“一站式”的服務(wù)，“無縫無隙”的流程。及時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，更好的落實(shí)臨床護(hù)理工作。
③堅(jiān)持“精細(xì)化，零缺陷”的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不僅要關(guān)心患者的病情，更關(guān)心患者的心情，各項(xiàng)操作準(zhǔn)確無誤，把病人的痛苦降低到最小。④堅(jiān)持以人為本，以患為尊，細(xì)節(jié)服務(wù)，用心感受；唱好“被子、褥子、枕頭”服務(wù)工作三部曲，在醫(yī)院現(xiàn)有條件下，保證住院患者所用的被子、褥子、枕頭保持干凈、舒適，盡其所能為患者營造清爽、整潔、溫馨的住院環(huán)境。
綜上所述，我們在改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療糾紛方面做了大量的工作，也取得了優(yōu)異的成績，各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)分別為：門診處方合格率達(dá)95%、麻醉處方合格率100%、甲級(jí)病歷達(dá)90%、手術(shù)前后診斷符合率達(dá)100%、入、出院診斷符合率達(dá)95%、治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)90%、法定傳染病報(bào)告率100%、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、治療履行患者告知率100%、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率達(dá)97%。
四、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，樹立衛(wèi)生行業(yè)良好形象。
深入持久的開展“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”活動(dòng)，不斷提升服務(wù)水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，是檢驗(yàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。其中，“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好”是前提、是基礎(chǔ)，“群眾滿意”是目的、是根本。四個(gè)方面，緊密聯(lián)系、相互促進(jìn)、不可分割。只有做到了“三好”，才能真正實(shí)現(xiàn)“群眾滿意”，也只有按照“群眾滿意”的標(biāo)準(zhǔn)去提升服務(wù)、改進(jìn)質(zhì)量、弘揚(yáng)醫(yī)德，“三好”才能抓到點(diǎn)上、抓出實(shí)效。
強(qiáng)化服務(wù)理念，履行服務(wù)職能，是落實(shí)“三好一滿意”的具體體現(xiàn)。解決“服務(wù)意識(shí)淡漠，對(duì)病人態(tài)度生硬”等問題，把為病人服務(wù)放在更加重要、更為優(yōu)先的位臵。我院推行了“五服務(wù)”、“五不讓”、“五心”、“三個(gè)一”活動(dòng)的服務(wù)理念。“五服務(wù)”即病人上門，熱情服務(wù)；患者咨詢，耐心服務(wù)；病人在場，不停服務(wù)；病人需要，延伸服務(wù)；病人困難，主動(dòng)服務(wù)；“五不讓”即不讓工作在我手中延誤，不讓差錯(cuò)在我這里發(fā)生，不讓病人在我這里冷落，不讓規(guī)定在我這里走樣，不讓形象因我受損；“五心”即用真心、愛心、關(guān)心、細(xì)心、誠心服務(wù)；“三個(gè)一”即為病人倒一杯開水、送一個(gè)微笑、道一聲問候。
五、優(yōu)化服務(wù)流程，竭盡全力為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)
1、門診大廳設(shè)導(dǎo)診咨詢臺(tái)。接受病人咨詢，提供優(yōu)質(zhì)導(dǎo)診服務(wù)，現(xiàn)場解決患者質(zhì)疑問題，提供健康教育宣傳資料，為病人提供輪椅等導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，對(duì)危重或行動(dòng)不便的患者實(shí)行全程導(dǎo)診服務(wù)。
2、簡化就診手續(xù)，縮短就診各項(xiàng)檢查。實(shí)現(xiàn)劃價(jià)、收費(fèi)、取藥一條龍服務(wù)，縮短了病人就醫(yī)時(shí)間。
3、公示藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)行一日清單管理，讓百姓明明白白看病。
4、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者隱私，全面向患者說明相關(guān)病情和治療方案，實(shí)施醫(yī)患聯(lián)系卡，架起了醫(yī)患溝通的橋梁。
5、設(shè)立舉報(bào)電話和信箱，方便群眾投訴，及時(shí)處理投訴和醫(yī)患爭議，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，定期召開病員座談會(huì)及定期發(fā)放患者滿意度 調(diào)查問卷，滿意度達(dá)98%以上，對(duì)滿意度調(diào)查中存在的問題提出了整改措施。
6、以人為本，提供人性化的服務(wù)。加強(qiáng)出院病人的電話回訪制度，即指導(dǎo)病人康復(fù)，融洽了醫(yī)患關(guān)系，出院病人的電話回訪率達(dá)到87.63%。
通過各項(xiàng)便民措施的落實(shí)，服務(wù)流程簡捷便民；服務(wù)質(zhì)量明顯提高；醫(yī)患關(guān)系更加和諧；醫(yī)患糾紛及投訴事件逐漸下降；博得了廣大患者的好評(píng)，六、堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)
認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章，嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)許可規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證定期校驗(yàn)。獨(dú)立執(zhí)業(yè)人員均具備執(zhí)業(yè)資格，無違法出租科室、承包科室，無超范圍執(zhí)業(yè)問題。
依法行醫(yī)是減少醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全的根本保證。法律是準(zhǔn)繩，監(jiān)督靠自律。我院從事醫(yī)、藥、技、護(hù)的專業(yè)技術(shù)人員均具備應(yīng)相的執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊。
依法行醫(yī)是保障醫(yī)療安全的重要措施，醫(yī)院將《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規(guī)范》等法律、法規(guī)、規(guī)章進(jìn)行了強(qiáng)化培訓(xùn)，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。加強(qiáng)人員的準(zhǔn)入管理。嚴(yán)把臨床從業(yè)人員準(zhǔn)入關(guān)，無執(zhí)業(yè)資格的人員嚴(yán)禁獨(dú)立執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格執(zhí)行助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師和無執(zhí)業(yè)醫(yī)師的管理，任何臨床診療操作必須有上級(jí)醫(yī)師督導(dǎo)、檢查，所有醫(yī)療文書必須有在我院具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師審核簽字。
七、嚴(yán)格執(zhí)行“兩非”政策，對(duì)終止14周以上妊娠手術(shù)，實(shí)行審批制度
根據(jù)《湖北省人口與計(jì)劃生育條例》及條例解釋的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，停止接診14周以上施行引產(chǎn)手術(shù)，符合法律規(guī)定的，嚴(yán)格按下列規(guī)定執(zhí)行：
①不符合法定生育條件妊娠而要求終止妊娠的：年齡在20周歲以下，須出示本人身份證；年齡在20周歲以上未婚和已婚對(duì)象，均須出示本人身份證、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村證明及人口和計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)出具的《同意終止妊娠手術(shù)證明》；屬未婚的在校學(xué)生，須出示本人身份證、學(xué)生證。醫(yī)務(wù)科審核證件，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批。
②接診14周以上妊娠實(shí)行審批制度
③接診人流受術(shù)者必須出示身份證原件并留存復(fù)印件。
⑷取環(huán)、輸卵管吻合手術(shù)必須出示鄉(xiāng)計(jì)生辦證明，取環(huán)證明由手術(shù)室保管，輸卵管吻合手術(shù)證明交住院部隨同病歷存檔，還弄虛作假或擅自違犯規(guī)定，造成后果由首診醫(yī)生承擔(dān)全部責(zé)任。
八、加強(qiáng)醫(yī)療秩序監(jiān)管，及時(shí)調(diào)解醫(yī)療糾紛，一是堅(jiān)持預(yù)防為主，標(biāo)本堅(jiān)治，警鐘長鳴，逢會(huì)必講，啟發(fā)式教育，把核心制度貫穿于醫(yī)療安全工作的始終；二是推行醫(yī)療安全首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，有效降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率；三是加強(qiáng)門診各科室醫(yī)療秩序的監(jiān)管，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。以醫(yī)德教育為突破口，使門診醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、服務(wù)意識(shí)都有明顯提高；四是改進(jìn)服務(wù)流程，提高工作效率。提供優(yōu)質(zhì)便捷醫(yī)療服務(wù)，提高了工作效率。五是加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)處理醫(yī)患糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。教育醫(yī)護(hù) 人員牢固樹立全心全意為人民服務(wù)的觀念，真誠服務(wù)，盡職盡責(zé)，杜絕生、冷、硬、頂、推等不良現(xiàn)象。六是建立完善病人投訴處理制度，有效防范醫(yī)療糾紛，及進(jìn)處理病人投訴，維護(hù)正常醫(yī)療秩序。醫(yī)療糾紛的處理率達(dá)100%。
九、傳染病和醫(yī)院感染管理
醫(yī)院設(shè)有兼職人員管理院感工作，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防、控制管理和業(yè)務(wù)工作。各種制度健全，記錄完善，醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生監(jiān)測等工作扎實(shí)開展。對(duì)一次性醫(yī)療用品的用后處理，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，由總務(wù)科具體負(fù)責(zé)，感染辦嚴(yán)格監(jiān)督。一次性醫(yī)用垃圾每天有專人收集后放入臨時(shí)中轉(zhuǎn)站，分類收集，每兩天由市醫(yī)用垃圾處理站統(tǒng)一處臵，避免了一次性醫(yī)療用品流向社會(huì)。
門診執(zhí)行預(yù)檢分診制度，配有分診臺(tái)，安排有專職分診導(dǎo)醫(yī)人員，設(shè)有搶救室，配有專職護(hù)理人員，急救藥品、心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器、氧氣、洗胃機(jī)等搶救設(shè)備。傳染病病例登記規(guī)范、及時(shí)，疫情報(bào)告專人負(fù)責(zé)，疫情報(bào)告采取日?qǐng)?bào)制度，無漏報(bào)、瞞報(bào)、緩報(bào)現(xiàn)象。工作人員定期接受傳染病防治法律知識(shí)、傳染病防治知識(shí)技能、醫(yī)院感染、消毒隔離等相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
十堰市和協(xié)醫(yī)院 2016年6月28日
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