第一篇：醫(yī)院評(píng)審

xx市中心醫(yī)院接受復(fù)評(píng)：

一、腫瘤科巡查

腫瘤科巡查 5、9:18分

詢(xún)問(wèn)護(hù)士級(jí)別護(hù)理

護(hù)士：張x 一級(jí)護(hù)理的措施有哪些？答：尿道護(hù)理、放化療病人護(hù)理等科室一級(jí)護(hù)理病人的相關(guān)措施

6、查54 床病歷

54床蔣xx 住院號(hào)57509x 結(jié)腸CA 問(wèn)：化療藥物的副作用。答：一般為惡心、嘔吐等 問(wèn)：看護(hù)理記錄問(wèn)一級(jí)病人多久記錄一次護(hù)理記錄，放化療病人的反應(yīng)有無(wú)記錄和護(hù)理的健康宣教，建議放化療病人患者的副作用應(yīng)加強(qiáng)觀察，并體現(xiàn)在護(hù)理記錄上，如（未出現(xiàn)惡心、嘔吐等）護(hù)理書(shū)寫(xiě)記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，未體現(xiàn)護(hù)理具體的措施與內(nèi)涵 6、9:24

產(chǎn)看輸液流程，專(zhuān)家說(shuō)輸液操作中均能體現(xiàn)三查，產(chǎn)看2015年護(hù)理目標(biāo)，還有目標(biāo)管理相關(guān)檢查資料問(wèn)題的反饋

整改

評(píng)價(jià)

追蹤

7、問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)

a)

問(wèn)特一級(jí)護(hù)理的目標(biāo)：≥90%

b)

問(wèn)患者服務(wù)滿(mǎn)意度合格標(biāo)準(zhǔn)：90分以上

錯(cuò)誤

應(yīng)為95% c)

不良事件報(bào)告制度處理流程知曉率

答：100% d)

本崗位職責(zé)知曉率

答：100%

錯(cuò)誤

應(yīng)為90%

9、查看級(jí)別護(hù)理，檢查問(wèn)題的整改及反饋

護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)每個(gè)月若有問(wèn)題都有整改記錄，每年對(duì)級(jí)別護(hù)理的情況進(jìn)行總結(jié)分析。

10、查看質(zhì)控手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容，護(hù)理部針對(duì)1月檢查要求腫瘤科2月進(jìn)行輸血培訓(xùn)，專(zhuān)家追蹤2月是否進(jìn)行了輸血培訓(xùn)。

11、查看護(hù)理常規(guī)（腫瘤專(zhuān)科）。

專(zhuān)家詢(xún)問(wèn)護(hù)理部主任何時(shí)修訂制度及流程。

何主任答：對(duì)于有改動(dòng)的及時(shí)修訂，對(duì)變動(dòng)不大的兩年修訂。

專(zhuān)家說(shuō)應(yīng)體現(xiàn)修訂標(biāo)識(shí)，并查看對(duì)新修訂制度的培訓(xùn)記錄（培訓(xùn)手冊(cè)），接著查看護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的記錄體現(xiàn)（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本），查看新修訂制度的考核記錄本（規(guī)培手冊(cè)上的抽考記錄、試卷資料）。

專(zhuān)家說(shuō)護(hù)士業(yè)務(wù)記錄本未記錄有制定修訂程序與規(guī)定的記錄，但只要問(wèn)題回答，也算是培訓(xùn)。

12、查看新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入、資質(zhì)準(zhǔn)入

專(zhuān)家建議，只針對(duì)科室的新技術(shù)、新項(xiàng)目，可理解為外院有本院無(wú)，其他科室有本科室無(wú)，如果這樣的話(huà)就都算開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目。定期召開(kāi)新技術(shù)、新項(xiàng)目論證會(huì)，由護(hù)理部、科教部牽頭，醫(yī)生、律師、護(hù)理共同參加。從技術(shù)倫理各方面進(jìn)行論證，以確定是否適合開(kāi)展。過(guò)半年追蹤新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展的效果怎么樣。

13、查看人力資源調(diào)配方案。

二、神經(jīng)外科巡查

1、專(zhuān)家詢(xún)問(wèn)護(hù)士病人的主要病情。

詢(xún)問(wèn)患者住院時(shí)間，患者講述住院原因。詢(xún)問(wèn)患者排泄、活動(dòng)情況。

2、詢(xún)問(wèn)患者輸液的藥物，腕帶的作用。3、1床

a)

護(hù)士介紹主要病情

b)

專(zhuān)家查看護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行翻身 c)

詢(xún)問(wèn)護(hù)士患者的管道，胃管的作用及檢查方法，并詢(xún)問(wèn)格拉氏評(píng)分項(xiàng)目。護(hù)士長(zhǎng)介紹目前已將評(píng)分表更改。專(zhuān)家建議：不能在沒(méi)有循證的情況下更改。

現(xiàn)場(chǎng)要求責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行格拉氏評(píng)分，責(zé)任護(hù)士的評(píng)分與組長(zhǎng)的評(píng)分不一致。

建議：患者應(yīng)進(jìn)行良姿位擺放。

4、問(wèn)題：患者需要避光，頭皮針管道部分未避光 建議：采取不同措施進(jìn)行避光

5、專(zhuān)家詢(xún)問(wèn)創(chuàng)腔引流的情況以及注意事項(xiàng)（詢(xún)問(wèn)護(hù)士何冬梅：年限7年）a)

最近科室進(jìn)行了哪些培訓(xùn)？應(yīng)急演練是什么？ b)

護(hù)理部層面的應(yīng)急演練是什么？

c)

問(wèn)病房有患者說(shuō)液體有問(wèn)題，護(hù)士應(yīng)該怎么辦 專(zhuān)家到第一診療室

a)

查看冰箱溫度登記本 b)

查看無(wú)菌包 c)

詢(xún)問(wèn)藥物配制 d)

查看高危藥品 避光延長(zhǎng)管注意頭皮針部分要避光，鄭主任建議把患者衣袖拉下來(lái)就起到避光作用

6、專(zhuān)家查看護(hù)理質(zhì)控手冊(cè)，詢(xún)問(wèn)質(zhì)控活動(dòng)開(kāi)展情況

a)

查看質(zhì)控活動(dòng)記錄：查三級(jí)質(zhì)控的執(zhí)行 b)

對(duì)不良事件報(bào)告，建議報(bào)告單上責(zé)任人一欄不要只是責(zé)任人和當(dāng)事人，科室的原因分析較簡(jiǎn)單，建議細(xì)化 c)

查看2015年不良事件報(bào)告 d)

查看科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄

e)

詢(xún)問(wèn)護(hù)士患者發(fā)生輸血反應(yīng)的表現(xiàn)、處理 f)

詢(xún)問(wèn)輸血執(zhí)行后的流程 g)

詢(xún)問(wèn)醫(yī)生輸血核對(duì)內(nèi)容 h)

詢(xún)問(wèn)醫(yī)生患者用血的原則

i)

詢(xún)問(wèn)醫(yī)生遇到左右手術(shù)，怎樣預(yù)防手術(shù)部位錯(cuò)誤 j)

詢(xún)問(wèn)醫(yī)生針刺傷的處理流程

k)

問(wèn)題：醫(yī)生對(duì)針刺傷的處理流程回答不全 l)

針刺傷的培訓(xùn)時(shí)間

7、問(wèn)醫(yī)生

問(wèn)醫(yī)生：什么叫標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。答：是將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的許多特點(diǎn)進(jìn)行綜合，認(rèn)定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜．接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施．根據(jù)傳播途徑采取接觸隔離，飛沫隔離，空氣隔離，是預(yù)防醫(yī)院感染成功而有效的措施。

醫(yī)生回答不出來(lái)。

科室對(duì)醫(yī)生進(jìn)行了哪些培訓(xùn)？

問(wèn)醫(yī)生：滅火器在病區(qū)哪些地方放置了？滅火器的使用。

三、心胸外科巡查

1、詢(xún)問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)床位數(shù)，上班護(hù)士總數(shù)，危重病人有哪些。

2、專(zhuān)家查看護(hù)士排班本，詢(xún)問(wèn)能級(jí)對(duì)應(yīng)如何體現(xiàn)，詢(xún)問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)急人力資源調(diào)配方案。

3、詢(xún)問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)工作年限，發(fā)生胸腔閉式引流管脫落應(yīng)急預(yù)案，拔管的指針，老年患者多不多，是否有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。消化內(nèi)科巡查記錄 14：:30

四、消化內(nèi)科

1、詢(xún)問(wèn)內(nèi)鏡檢查、腸道準(zhǔn)備

（1）瀉藥（2）服腸道動(dòng)力的藥物

2、問(wèn)內(nèi)鏡護(hù)士。答：有四個(gè)護(hù)士。

詢(xún)問(wèn)內(nèi)鏡消毒時(shí)間、4臺(tái)主機(jī)、13條胃鏡、6臺(tái)消毒機(jī)、每臺(tái)消毒14分鐘。每年開(kāi)診量：腸鏡200例，胃鏡1000多例 詢(xún)問(wèn)食管擴(kuò)張、支架、息肉的治療

3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)舉措，無(wú)具體的實(shí)施及措施

4、口服藥發(fā)放的具體操作。答：?jiǎn)未伟l(fā)放

5、詢(xún)問(wèn)電話(huà)回訪。答：護(hù)理人員電話(huà)回訪，針對(duì)回訪的信息與醫(yī)療共同討論進(jìn)行整改。

6、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)評(píng)價(jià)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)聯(lián)席會(huì)議，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)應(yīng)有各種保障制度、激勵(lì)機(jī)制。

7、查看用藥（口服藥）：對(duì)于那種輸完液要離院的病人，口服藥應(yīng)怎么發(fā)放。答：對(duì)于這種病人護(hù)士指導(dǎo)病人服藥后，病人家屬和在院病人帶藥單后帶藥回家。

2、五、門(mén)診

護(hù)理x主任今天在門(mén)診看了注射室、眼科治療室、康復(fù)治療室、心電圖室，1、問(wèn)了醫(yī)生手衛(wèi)生時(shí)機(jī)．現(xiàn)場(chǎng)洗手．洗手時(shí)間．門(mén)診患者如何身份識(shí)別。

2、心電圖室問(wèn)危急值包括哪些、現(xiàn)場(chǎng)查看危急值登記本、如何通知門(mén)診及住院病人的危急值、現(xiàn)場(chǎng)抽考CPR。

3、問(wèn)注射室的工作量，過(guò)敏性休克咋個(gè)搶救，采取哪些措施

六、康復(fù)科

1.詢(xún)問(wèn)主任康復(fù)科現(xiàn)狀；治療師人數(shù)；學(xué)歷情況 2.詢(xún)問(wèn)康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士人數(shù)，查看醫(yī)技康復(fù)資料 3.查看醫(yī)技組質(zhì)量管理小組構(gòu)架與質(zhì)量活動(dòng)開(kāi)展情況 好的地方：把醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的精神傳達(dá)文件放在質(zhì)控資料里 4.詢(xún)問(wèn)質(zhì)量會(huì)議內(nèi)容

5.問(wèn)患者主要病種，關(guān)注兒童康復(fù)，主要類(lèi)型腦癱,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)癱瘓等 6.對(duì)于卒中，吞咽障礙等患者的主要治療，主任向?qū)＜医榻B吞咽障礙治療開(kāi)展情況

7.康復(fù)出院后的指導(dǎo)怎么做的，主任向?qū)＜医榻B門(mén)診指導(dǎo)、隨訪指導(dǎo) 8.向?qū)＜医榻B微信平臺(tái)的消息推送情況，四個(gè)視頻的制作內(nèi)容等，專(zhuān)家表示贊許 9.查看輸液管理情況

10.查看跌倒專(zhuān)項(xiàng)分析，詢(xún)問(wèn)治療師對(duì)跌倒的評(píng)分是否知曉，因?yàn)榈拱l(fā)生地點(diǎn)多在訓(xùn)練區(qū)，建議治療師應(yīng)熟悉

七、急診科：

分診臺(tái)護(hù)士測(cè)血壓、傳染病人測(cè)血壓后問(wèn)袖帶該怎么處理、問(wèn)實(shí)習(xí)護(hù)生崗位職責(zé)，查看處置室、保潔值班室，查看搶救室，還抽查了洗胃，接著又查資料。

八、肝膽外科

肝膽外科晨會(huì)

一、床旁交班時(shí)夜班者敘述較少，都是由責(zé)任護(hù)士在做健康指導(dǎo)

二、患者濕化瓶?jī)?nèi)水較少

三、交班者對(duì)患者的到院情況未做交接

四、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)胸腔閉式引流未做指導(dǎo)性介紹，護(hù)士長(zhǎng)在床旁交班過(guò)程中未參與

五、胸腔閉式引流在出口處未進(jìn)行規(guī)范固定

六、向患者做引流管知識(shí)介紹時(shí)未告知其引流管滑脫的危險(xiǎn)性 晨會(huì)通報(bào)：（護(hù)理組）

1、用藥、采血、自殺未深度分析

2、未體現(xiàn)上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)

3、師資培訓(xùn)效果未分析

肝膽外科巡查：

七、專(zhuān)家查看一覽表，詢(xún)問(wèn)責(zé)任護(hù)士分管的是否有老年患者，責(zé)任護(hù)士介紹27床病史。專(zhuān)家詢(xún)問(wèn)患者吹氣球的作用是什么，詢(xún)問(wèn)護(hù)士如何指導(dǎo)患者吹氣球？安置T管的時(shí)間？引流量是多少？護(hù)士對(duì)引流情況不熟悉。詢(xún)問(wèn)患者能否下床，如何進(jìn)行活動(dòng)？術(shù)后5天，第4天下床。

詢(xún)問(wèn)患者的飲食情況，當(dāng)日已下醫(yī)囑進(jìn)流質(zhì)食物，責(zé)任護(hù)士介紹如何進(jìn)食。

八、專(zhuān)家詢(xún)問(wèn)26床患者，自覺(jué)癥狀如何？入廁是否自己去？是否方便？患者自述頭暈，專(zhuān)家詢(xún)問(wèn)患者下床如何緩解頭暈的現(xiàn)狀

12、專(zhuān)家詢(xún)問(wèn)醫(yī)生（2013年上班）是否提到過(guò)針刺傷，如何處理上報(bào)？回答：在手術(shù)室遇到過(guò)，在科室已上報(bào)。專(zhuān)家查看職業(yè)暴露的登記，有登記。

13、專(zhuān)家問(wèn)：如何鼓勵(lì)患者參與安全管理。

回答：包括溝通、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)、安全核查、腕帶并邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與到安全核查中來(lái)。

專(zhuān)家問(wèn)：那么手術(shù)環(huán)節(jié)中，如何鼓勵(lì)患者參與安全管理。

回答：術(shù)前準(zhǔn)備溝通要求患者參與，手術(shù)室中手術(shù)開(kāi)始前給予心理安慰，手術(shù)安全核查的核查方式及內(nèi)容。

14、專(zhuān)家問(wèn)：假如我是患者，手術(shù)需要分左右，如何與患者溝通?；卮穑合炔閷?duì)腕帶，再查體，詢(xún)問(wèn)病史。專(zhuān)家認(rèn)為：應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者自己是左邊還是右邊

15、專(zhuān)家問(wèn)：手術(shù)中離體標(biāo)本如何管理？是由誰(shuí)送到病理科？ 回答：30分鐘內(nèi)固定標(biāo)本，巡回護(hù)士送標(biāo)本，核查很重要。

16、專(zhuān)家問(wèn)：最近培訓(xùn)的內(nèi)容。

17、回答：CPR做一次。

18、詢(xún)問(wèn)用藥是什么？專(zhuān)家查看16床患者？詢(xún)問(wèn)患者目前癥狀？詢(xún)問(wèn)護(hù)士生長(zhǎng)抑素的作用？泵報(bào)警時(shí)應(yīng)急處理辦法？詢(xún)問(wèn)護(hù)士工作年限？科室是否進(jìn)行專(zhuān)科培訓(xùn)？該患者的護(hù)理要點(diǎn)是什么？目前患者輸液用藥是什么？查對(duì)如何執(zhí)行？患者剛才做的檢查項(xiàng)目是什么？上一天排泄情況？患者的飲食情況？

19、查看患者留置針情況，敷貼上的字跡模糊詢(xún)問(wèn)留置針更換的指針？ 20、專(zhuān)家詢(xún)問(wèn)主任（劉）

①科室是否開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？開(kāi)展的時(shí)間？

主任介紹優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開(kāi)展的時(shí)間及快速發(fā)展情況，醫(yī)護(hù)一體化的開(kāi)展落實(shí)情況 ②詢(xún)問(wèn)主任科室開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來(lái)的變化 主任回答開(kāi)展以來(lái)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，責(zé)任制整體護(hù)理的落實(shí)提升了患者滿(mǎn)意度，醫(yī)生滿(mǎn)意度，患者滿(mǎn)意度高了，提升了科室的整體水平。

21、抽考CPR ①醫(yī)生發(fā)現(xiàn)25床患者需要搶救。醫(yī)護(hù)一體配合搶救。

專(zhuān)家認(rèn)為1.建議使用簡(jiǎn)易呼吸器，而不是用口對(duì)口人工呼吸； ②醫(yī)生開(kāi)放氣道的動(dòng)作不完全正確；

③通知麻醉科插管時(shí)未將床頭移開(kāi)，未騰開(kāi)空間； ④建議更好的結(jié)合實(shí)際，有效展開(kāi)搶救。（九、護(hù)理部

評(píng)審員：楊x、鄭xx到護(hù)理部指出：

1、不良事件

一、針對(duì)不良事件的分析，建議將前三位的科室進(jìn)行分析，為什么會(huì)排在前列，重點(diǎn)進(jìn)行改善，由科室自己提出意見(jiàn)進(jìn)行整改分析

二、針對(duì)不良事件發(fā)生人的職稱(chēng)、發(fā)生時(shí)段等建議進(jìn)行前后對(duì)比，不斷細(xì)化改進(jìn)，分析是否需要進(jìn)行相應(yīng)內(nèi)容的改進(jìn)

三、針對(duì)發(fā)生地點(diǎn)的每個(gè)項(xiàng)目建議與上一年進(jìn)行對(duì)比，分析各項(xiàng)目發(fā)生的具體原因以促進(jìn)改善

四、對(duì)非計(jì)劃性拔管的原因建議原因分析應(yīng)具體細(xì)化

五、用藥錯(cuò)誤、采血錯(cuò)識(shí)分析的時(shí)候應(yīng)分開(kāi)分析。應(yīng)具體分析每個(gè)次目的分生原因，找到真因。護(hù)理部分析的深度不夠，需要進(jìn)行更深入的分析。

六、針對(duì)患者自殺事件護(hù)理部應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)分析，從護(hù)理管理角度查找原因，有針對(duì)性進(jìn)行整改。

七、建議針對(duì)用錯(cuò)藥事件，建議信息科對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行進(jìn)行設(shè)障，即未掃描ＰＤＡ就無(wú)法執(zhí)行。

2、護(hù)理查房

一、護(hù)理部的查房應(yīng)三種查房類(lèi)型均執(zhí)行，查房記錄中沒(méi)有查房類(lèi)型，參加人員建議放在前面。

二、業(yè)務(wù)查房應(yīng)是誰(shuí)查房誰(shuí)主導(dǎo)，查房人不清楚。要體現(xiàn)上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士的督導(dǎo)作用，責(zé)任護(hù)士應(yīng)向查房人進(jìn)行病史匯報(bào)，查房人應(yīng)根據(jù)匯報(bào)情況，病情進(jìn)行全面的查體，查看責(zé)任護(hù)士的護(hù)理工作落實(shí)是否到位，檢查其匯報(bào)的內(nèi)容是否詳實(shí)，以體觀對(duì)下級(jí)護(hù)士的督導(dǎo)，然后通過(guò)與患者的溝通，融入學(xué)科方面的前沿支態(tài)，查房人可抽問(wèn)年輕護(hù)士對(duì)患者相關(guān)疾病知識(shí)的知曉率，同時(shí)指導(dǎo)年輕護(hù)士的相關(guān)內(nèi)容的掌握。（護(hù)理查房記錄更像是總結(jié)，沒(méi)有體現(xiàn)出查房的步驟及專(zhuān)業(yè)性指導(dǎo)。）

3、疑難病例討論

１、討論應(yīng)有一個(gè)主導(dǎo)的人，沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)

２、循證依據(jù)的高度不足，至少應(yīng)查詢(xún)五種以上的數(shù)據(jù)庫(kù)，護(hù)理部討論更多的是目前的問(wèn)題，沒(méi)有專(zhuān)業(yè)前沿的內(nèi)容，深度不夠，討論的解決內(nèi)容不夠細(xì)化，沒(méi)有體現(xiàn)如何解決問(wèn)題，相關(guān)的建議沒(méi)有說(shuō)明依據(jù)，不能是主觀的說(shuō)明，需要怎么做

4、護(hù)理質(zhì)量與安全

1、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)建議在質(zhì)量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

四、護(hù)理質(zhì)量與安全

1、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)建議在質(zhì)量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

2、門(mén)急診危急值報(bào)告無(wú)流程。建議在危急值登記本“是否處理”

3、護(hù)理部對(duì)危急值的專(zhuān)項(xiàng)督察應(yīng)有追蹤，分析，整改措施。

5、人力資源管理

1、查看人力資源床護(hù)比，詢(xún)問(wèn)心胸外科年心臟手術(shù)多少臺(tái)次，護(hù)士22人是否滿(mǎn)足臨床需求

2、晉級(jí)職稱(chēng)的條件：除現(xiàn)有職稱(chēng)晉升標(biāo)準(zhǔn)之外，建議對(duì)晉升副高人員加入現(xiàn)場(chǎng)查房，查房?jī)?nèi)容應(yīng)為本專(zhuān)業(yè)內(nèi)容，晉升主管護(hù)師應(yīng)考核講課水平，專(zhuān)科知識(shí)考核與急救技能考核。

3、對(duì)護(hù)理部干事工作職責(zé)的完成情況缺少考核、評(píng)價(jià)

4、護(hù)理部干事在輪轉(zhuǎn)期間應(yīng)該參與本專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)（建議護(hù)理部干事上午一般參與臨床工作）

6、教學(xué)管理

1、護(hù)生教學(xué)質(zhì)量分析無(wú)追綜，無(wú)授課教學(xué)評(píng)價(jià)及分析

2、對(duì)教學(xué)師資培訓(xùn)無(wú)具體的培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)，如師資培訓(xùn)參加多少人，培訓(xùn)覆蓋率多少，年終的受訓(xùn)率是否達(dá)標(biāo)。

疑難病例討論和護(hù)理查房中存在的問(wèn)題：1.要有主查人，必須是主管以上人員或護(hù)士長(zhǎng)。2.參加人員在主查人后，可電子打印。各科室今晚立即整改。

第二篇：醫(yī)院評(píng)審體會(huì)

以評(píng)促建，提高護(hù)理質(zhì)量。以評(píng)促改，完善醫(yī)院服務(wù)

——醫(yī)院等級(jí)評(píng)審護(hù)理工作體會(huì)

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審是衡量醫(yī)院綜合實(shí)力與整體水平的有效手段,是全方位、多角度、涵蓋各層次的評(píng)價(jià)體系。通過(guò)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審,促使醫(yī)院不斷自查、補(bǔ)漏、提升、強(qiáng)化。經(jīng)過(guò)一年的努力，三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審工作終于圓滿(mǎn)結(jié)束了，經(jīng)過(guò)這次的評(píng)審，我們?cè)谧o(hù)理質(zhì)量還是整體管理水有著脫胎換骨地改變。

通過(guò)這次評(píng)建，我們真正做到了“以評(píng)促建，提高護(hù)理質(zhì)量。以評(píng)促改，完善醫(yī)院服務(wù)”。這次評(píng)建也讓全院轉(zhuǎn)變觀念，更加重視護(hù)理工作，護(hù)理工作是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，良好的護(hù)理質(zhì)量，不但能確保醫(yī)療質(zhì)量，也是患者滿(mǎn)意的基本保障。

為了順利完成“三甲評(píng)審”，提高工作效率，醫(yī)院給我們制定了很多閱讀資料，如各項(xiàng)護(hù)理工作制度，應(yīng)急管理流程，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等各種學(xué)習(xí)資料，而我們反復(fù)閱讀，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的每一條，一再對(duì)照一再整改。從各種資料、病歷到操作技能，理論的強(qiáng)化，上班時(shí)間完成不了的就放棄休息的時(shí)間一點(diǎn)一點(diǎn)的去整改，去學(xué)習(xí)，去強(qiáng)化，去完善，但我們沒(méi)有一絲的抱怨，因?yàn)槲覀冃闹卸加型粋€(gè)夢(mèng)想，我們都在為我們共同的夢(mèng)想去努力。

新一輪醫(yī)院評(píng)審在評(píng)審指標(biāo)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審形式等方面有了一些變化,不但突出質(zhì)量、安全、服務(wù)、績(jī)效、費(fèi)用主題,更體現(xiàn)了依法執(zhí)業(yè)與以病人為中心的內(nèi)涵,強(qiáng)調(diào)評(píng)審是對(duì)醫(yī)院質(zhì)量、安全條件和措施的認(rèn)證,是支持、促進(jìn)、指導(dǎo)、提高醫(yī)院的管理,其宗旨是保障醫(yī)療

護(hù)理質(zhì)量,提升醫(yī)療護(hù)理服務(wù)品質(zhì)。所以“三甲評(píng)審”給我們帶來(lái)新的挑戰(zhàn)與壓力，同時(shí)也帶來(lái)動(dòng)力。它卻好像一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強(qiáng)機(jī)體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過(guò)“三甲評(píng)審”既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個(gè)部門(mén)的崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)各級(jí)各單元之間的關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力，可謂一藥多用，一舉多得。大家工作更有目標(biāo)了，制度更健全了，管理更規(guī)范了，對(duì)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)的理解更深刻具體，住院環(huán)境更美觀了，硬件設(shè)施更齊全了，大家的心更齊了。

院興我榮，院衰我恥，我們堅(jiān)信：任何的收獲都會(huì)有代價(jià)，通過(guò)我們大家的努力，一定會(huì)創(chuàng)造實(shí)現(xiàn)我們的院景——三級(jí)甲等醫(yī)院！

第三篇：醫(yī)院評(píng)審暫行辦法

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)?2011?75號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，進(jìn)一步做好醫(yī)院評(píng)審工作，保證醫(yī)院評(píng)審的公開(kāi)、公平、公正開(kāi)展，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，我部研究制定了《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)參照本辦法，制定本地區(qū)醫(yī)院評(píng)審辦法或?qū)嵤┘?xì)則，認(rèn)真做好醫(yī)院評(píng)審工作。各地在工作過(guò)程中如有問(wèn)題或建議，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司。

聯(lián) 系 人：衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司

陳虎、劉勇

聯(lián)系電話(huà)：010-68792731

傳

真：010-68792959

電子郵箱：ygspjc@moh.gov.cn

二○一一年九月二十一日

醫(yī)院評(píng)審暫行辦法

第一章 總則 第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門(mén)、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專(zhuān)家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)審評(píng)價(jià)制度，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，制定本辦法。

第二條 醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。

評(píng)審組織是指在衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)。評(píng)審組織可以由衛(wèi)生行政部門(mén)組建或是受衛(wèi)生行政部門(mén)委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。

第三條 各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評(píng)審。第四條 醫(yī)院評(píng)審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條 各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。

第六條 醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。周期性評(píng)審是指衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)審期滿(mǎn)時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門(mén)在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

第七條 通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。

第二章 評(píng)審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)

第八條 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、抽驗(yàn)、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會(huì)下設(shè)辦公室。

第九條 各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)成立醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評(píng)審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的主要負(fù)責(zé)同志兼任。

第十條 上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)下級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的評(píng)審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。第十一條評(píng)審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：

（一）在衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評(píng)審的技術(shù)性工作，提出評(píng)審結(jié)論建議；

（二）在衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評(píng)審專(zhuān)家?guī)欤瑓⑴c組織評(píng)審專(zhuān)家的培訓(xùn)工作；

（三）完成衛(wèi)生行政部門(mén)交辦的其他任務(wù)。

第十二條 省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)組建由衛(wèi)生行政部門(mén)、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專(zhuān)家和群眾代表組成的評(píng)審專(zhuān)家?guī)臁！夺t(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)旃芾磙k法》由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制訂，省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)各地實(shí)際制定實(shí)施細(xì)則。

第十三條 評(píng)審專(zhuān)家由衛(wèi)生行政部門(mén)選聘。評(píng)審專(zhuān)家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門(mén)和評(píng)審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u(píng)審工作。

第十四條 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評(píng)審工作流程、專(zhuān)家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對(duì)評(píng)審工作的管理，確保評(píng)審質(zhì)量。

第三章 評(píng)審申請(qǐng)與受理

第十五條 醫(yī)院評(píng)審周期為4年。

第十六條 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)按制訂評(píng)審計(jì)劃，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)備案。

評(píng)審計(jì)劃包括：

（一）本參加評(píng)審的醫(yī)院名冊(cè)；

（二）本評(píng)審工作的時(shí)間安排；

（三）評(píng)審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；

（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。第十七條 醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期滿(mǎn)前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門(mén)提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料：

（一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書(shū)；

（二）醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；

（三）評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；

（四）評(píng)審周期內(nèi)各出院患者病案首頁(yè)信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6 個(gè)月的自評(píng)工作。

第十八條 衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院提交的評(píng)審申請(qǐng)材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評(píng)審申請(qǐng)的處理意見(jiàn)：

（一）申請(qǐng)材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。

（二）申請(qǐng)材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門(mén)的書(shū)面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)予以受理。第十九條衛(wèi)生行政部門(mén)在受理評(píng)審申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在20個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ?，明確評(píng)審時(shí)間和日程安排。第二十條 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒(méi)有申請(qǐng)?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)要求其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)。

第二十一條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿(mǎn)3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。

醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿(mǎn)3年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。

第四章 評(píng)審的實(shí)施

第二十二條 衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)院發(fā)出評(píng)審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)通知評(píng)審組織；評(píng)審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)熘谐槿?zhuān)家組建評(píng)審小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)審工作。

第二十三條 評(píng)審專(zhuān)家與被評(píng)審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評(píng)審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提出回避申請(qǐng)。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門(mén)提出對(duì)評(píng)審專(zhuān)家的回避申請(qǐng)。評(píng)審專(zhuān)家的回避由衛(wèi)生行政部門(mén)決定。

第二十四條 醫(yī)院周期性評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。

第二十五條 書(shū)面評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；

（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；

（三）接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的專(zhuān)科評(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；

（四）接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；

（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。第二十六條 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）各出院患者病案首頁(yè)等診療信息；

（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；

（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；

（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。第二十七條 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容包括：

（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（二）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；

（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開(kāi)展各項(xiàng)工作的情況；

（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開(kāi)展情況；

（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。第二十八條 社會(huì)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：

（一）地方政府開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；

（二）衛(wèi)生行政部門(mén)開(kāi)展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開(kāi)展的患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果；

（三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。第二十九條 評(píng)審小組應(yīng)當(dāng)在評(píng)審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，完成評(píng)審報(bào)告，并經(jīng)評(píng)審小組長(zhǎng)簽字后提交給評(píng)審組織。

評(píng)審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：

（一）評(píng)審工作概況；

（二）書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)及社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果；

（三）被評(píng)審醫(yī)院的總分及評(píng)審結(jié)論建議；

（四）被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問(wèn)題、整改意見(jiàn)及期限；

（五）應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的其他問(wèn)題；

（六）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他內(nèi)容。

第三十條 評(píng)審工作報(bào)告經(jīng)評(píng)審組織審核同意后，報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)。

評(píng)審組織認(rèn)為必要時(shí)，可要求評(píng)審小組對(duì)某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評(píng)審。具體程序由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定。

第三十一條 評(píng)審工作有關(guān)的各種原始材料由評(píng)審組織存檔保存至少4年。

第三十二條 衛(wèi)生行政部門(mén)在收到評(píng)審工作報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論。

評(píng)審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對(duì)社會(huì)公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評(píng)審結(jié)論的，書(shū)面通知被評(píng)審醫(yī)院、評(píng)審組織和有關(guān)部門(mén)，同時(shí)報(bào)送上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)備案。第三十三條 評(píng)審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)組織對(duì)醫(yī)院的管理、專(zhuān)科技術(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評(píng)審總分的30%。

不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)的具體內(nèi)容與辦法由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定。

第五章 評(píng)審結(jié)論

第三十四條 各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。

第三十五條 甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書(shū)及標(biāo)識(shí)。

等級(jí)證書(shū)的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書(shū)有效期滿(mǎn)后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書(shū)。醫(yī)院的等級(jí)標(biāo)識(shí)必須與等級(jí)證書(shū)相符。

第三十六條 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書(shū)，給予3～6個(gè)月的整改期。

第三十七條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿(mǎn)后5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第三十八條 醫(yī)院整改期滿(mǎn)后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷(xiāo)醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。

第三十九條 衛(wèi)生行政部門(mén)作出不合格評(píng)審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽(tīng)證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽(tīng)證申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)組織聽(tīng)證。

衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽(tīng)證情況，作出有關(guān)評(píng)審結(jié)論的決定。

第四十條 衛(wèi)生行政部門(mén)在作出不合格評(píng)審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第四十一條 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評(píng)審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第四十二條 醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項(xiàng)改變而變更登記的；

（二）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。

第六章 監(jiān)督管理 第四十三條 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評(píng)審，確保評(píng)審結(jié)論的公信力。

第四十四條 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)審組織、評(píng)審計(jì)劃、評(píng)審人員組成、回避制度、評(píng)審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十五條 衛(wèi)生行政部門(mén)及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十六條 評(píng)審組織及其工作人員、評(píng)審專(zhuān)家違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，衛(wèi)生行政部門(mén)、評(píng)審組織應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評(píng)審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

第四十七條 醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：

（一）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無(wú)法調(diào)查核實(shí)的；

（二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專(zhuān)家的公正公平性，干擾評(píng)審專(zhuān)家工作的；

（三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。

第四十八條 醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；

（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的；

（四）存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；

（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。

第四十九條 醫(yī)院在等級(jí)證書(shū)有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)撤銷(xiāo)原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書(shū)和標(biāo)識(shí)：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過(guò)程中弄虛作假的；

（三）拒不配合評(píng)審工作的；

（四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的；

（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請(qǐng)?jiān)u審的；

（六）省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。

第五十條 醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門(mén)給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。第五十一條 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一評(píng)審的醫(yī)院名單、評(píng)價(jià)結(jié)論、評(píng)審工作總結(jié)及本評(píng)審工作計(jì)劃報(bào)送上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。

第七章 附則

第五十二條 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門(mén)會(huì)同中醫(yī)藥管理部門(mén)根據(jù)本辦法制訂評(píng)審實(shí)施細(xì)則。

第五十三條 本辦法由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。

第五十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1995年7月21日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?1995?第30號(hào)）與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。

第四篇：醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)專(zhuān)題

科室迎評(píng)工作準(zhǔn)備

一、相關(guān)情況

二、準(zhǔn)備工作

三、細(xì)則解讀

一、評(píng)審工作相關(guān)情況介紹 評(píng)審結(jié)果采取 “五項(xiàng)式評(píng)價(jià)”（A-E代表達(dá)成度）A－一完全達(dá)成 B－一般水平以上 C－一般水平D－一般水平以下 E－一不適用（指與衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能 任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 評(píng)審結(jié)果判定原則 判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審主要方法—“追蹤檢查法”

（一）用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。

（二）是通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。

（三）評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過(guò)程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。

（四）評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。信息提供時(shí)限 第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前24個(gè)月（二年）數(shù)據(jù)。

參加三級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前36個(gè)月（三年）數(shù)據(jù)。

二、準(zhǔn)備工作

二、準(zhǔn)備工作

二、準(zhǔn)備工作

二、準(zhǔn)備工作 2.科室質(zhì)量與安全指標(biāo) 住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院等；患者安全類(lèi)指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。3.規(guī)范診療 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度、規(guī)范和指南。落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。對(duì)新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，新的指南/規(guī)范是先培訓(xùn)、后執(zhí)行。4.病情評(píng)估 有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。5.檢驗(yàn)檢查 嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。6.診療計(jì)劃/方案制定 每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。診療計(jì)劃／方案對(duì)檢查結(jié)果應(yīng)加以分析判斷。適時(shí)向患者說(shuō)明診療計(jì)劃及出院指導(dǎo)。按程序調(diào)整診療計(jì)劃或方案，并分析調(diào)整原因和背景。上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。7.多學(xué)科診療 有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的制度與程序，并落實(shí)。8.規(guī)范使用與管理抗菌藥物 抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》 實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。

9.規(guī)范使用腸道外營(yíng)養(yǎng) 按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門(mén)集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。不具備藥學(xué)部門(mén)集中配制條件，須由經(jīng)藥學(xué)部門(mén)培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制。10.規(guī)范使用激素類(lèi)藥物與血液制劑 有激素類(lèi)藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢(xún)。有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。按照規(guī)范與程序使用激素類(lèi)藥物及血液制劑。11.規(guī)范使用腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物 有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢(xún)。對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門(mén)能提供必要的信息支持。對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定。藥學(xué)部門(mén)能為此類(lèi)特殊藥品的新制劑、新采購(gòu)藥品提供詳細(xì)的使用說(shuō)明文件。12.出院隨訪 有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度和要求。經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。出院患者出院記錄主要內(nèi)容記錄完整。交給每位患者的副本與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。為相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。有對(duì)特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書(shū)面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。13.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 有單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診療活動(dòng)。14.縮短平均住院日 對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。有縮短平均住院日的具體措施。⑴有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。⑵有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。15.重點(diǎn)患者管理 對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。各臨床科室由科主任與管理團(tuán)隊(duì)將住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，作大查房重點(diǎn)的程序，有評(píng)價(jià)分析的記錄。

1.授權(quán)管理 醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，具體落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符制度落實(shí)。醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。2.病情評(píng)估 有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。3.手術(shù)計(jì)劃 為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。4.知情同意 有落實(shí)患者知情同意管理的制度與程序。（1）手術(shù)前談話(huà)由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。5.重大手術(shù)報(bào)告審批制度 有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。6.急診手術(shù)

有急診手術(shù)管理的制度與流程。

對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。

相關(guān)人員知曉上述制度和流程。有主管部門(mén)監(jiān)管。7.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。有醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科及臨床藥學(xué)等部門(mén)的監(jiān)管職責(zé)。監(jiān)管的范圍、程序與評(píng)價(jià)有明確要求。8.術(shù)后病程 手術(shù)主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成首次病程記錄。相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。9.術(shù)后病理 對(duì)手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的制度與流程。手術(shù)室有具體措施保障制度與程序的執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度及流程。10.術(shù)后患者管理 有術(shù)后患者管理制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。11.術(shù)后并發(fā)癥處理 相關(guān)人員熟悉手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。

相關(guān)人員知曉上述常規(guī)與措施。12.手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。

手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)）。圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。13.非計(jì)劃再次手術(shù) 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。1.入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù) 執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。有部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。有科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。

轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。2.參?；颊叻?wù) 向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢(xún)服務(wù)。向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。對(duì)于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥?。3.尊重患者合法權(quán)益 醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書(shū)面知情同意手續(xù)。4.保護(hù)患者隱私 有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。

醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。有私密性良好的診療環(huán)境。多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施。5.無(wú)煙醫(yī)院 有執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的計(jì)劃和具體措施。有禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃并組織實(shí)施。有禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)。對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。

二、準(zhǔn)備工作 1.查對(duì)制度 有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2.身份識(shí)別 患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，規(guī)定身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。3.腕帶使用 對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識(shí)別患者身份。對(duì)手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。4.醫(yī)囑開(kāi)具 有制度規(guī)定醫(yī)囑開(kāi)具的格式和要素，并與實(shí)際執(zhí)行一致。對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。5.口頭醫(yī)囑 有制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實(shí)際執(zhí)行一致。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。下達(dá)的口頭醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記。

6.危急值報(bào)告 有制度規(guī)定臨床危急值報(bào)告范圍和報(bào)告流程。相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。醫(yī)技部門(mén)（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。接獲危急值報(bào)告人員復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。7.手衛(wèi)生 對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。洗手正確率≥85%。8.特殊藥品管理 嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法。相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法。對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)” 隨機(jī)抽查相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。9.處方管理 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%。10.防范跌倒、墜床 有防范跌倒、墜床制度，并體現(xiàn)多部門(mén)協(xié)作。對(duì)住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。員工知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。11.壓瘡處理 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。

12.醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào) 有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。有多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件。醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。13.患者參與醫(yī)療安全活動(dòng) 有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢(xún)。14.手術(shù)標(biāo)記 涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度。手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率100%。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定?；颊咚瓦_(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。15.三步安全核查 第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整。

第五篇：醫(yī)院評(píng)審責(zé)任書(shū)

------------醫(yī)院

“三級(jí)綜合醫(yī)院迎評(píng)工作”責(zé)任書(shū)（討論稿）

為全面完成我院三級(jí)綜合醫(yī)院迎評(píng)工作，確保我院復(fù)評(píng)、創(chuàng)建一舉成功，制定本責(zé)任書(shū)。本目標(biāo)責(zé)任書(shū)一式兩份，責(zé)任科室和等級(jí)評(píng)審辦公室各存一份。

一、目標(biāo)任務(wù)

2013年底通過(guò)山東省衛(wèi)生廳組織的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審。

二、工作要求

1．科主任為第一責(zé)任人。承擔(dān)科室（部門(mén)）迎評(píng)工作，積極配合醫(yī)院評(píng)審辦公室進(jìn)行的各項(xiàng)工作安排。

2.按照等級(jí)評(píng)審辦公室《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審細(xì)則》中的責(zé)任分工，組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》，逐條加以落實(shí)。

3.組織科室人員學(xué)習(xí)掌握并嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按要求及時(shí)向職能部門(mén)上報(bào)迎評(píng)需要的相關(guān)資料和報(bào)表。職能部門(mén)認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)其管轄的工作，進(jìn)行檢查督導(dǎo)、持續(xù)改進(jìn)。

4.組織科室人員積極參加各種形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。確?？剖胰藛T無(wú)一人缺考，達(dá)到培訓(xùn)、考核出勤率100%。

5.各科室（部門(mén)）要認(rèn)真執(zhí)行院評(píng)審辦根據(jù)評(píng)審細(xì)則分配的工作任務(wù)，及時(shí)、規(guī)范的準(zhǔn)備相關(guān)材料，不得推諉需要協(xié)助的有關(guān)工作。對(duì)遇到的困難及時(shí)總結(jié)上報(bào)醫(yī)院，并提出解決思路、持續(xù)改進(jìn)。

6.帶領(lǐng)科室（部門(mén)）人員從事正常的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)，完成醫(yī)院的其他醫(yī)療任務(wù)，確保在迎評(píng)期間無(wú)負(fù)完全或主要責(zé)任的重大醫(yī)療事故的發(fā)生。

7.經(jīng)醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組和院辦公會(huì)確認(rèn)，屬不可避免的“硬失分”項(xiàng)目外，其他款項(xiàng)因科室原因出現(xiàn)嚴(yán)重失分甚至一票否決時(shí)，科主任根據(jù)醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行處罰。

院長(zhǎng)簽字：

目

標(biāo)

科

室：

目標(biāo)科室責(zé)任人：

--------------------醫(yī)院

2013-4-17