第一篇：蘇州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目----惡性腫瘤化療放療

蘇州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目----惡性腫瘤化療放療

一、診斷認(rèn)定和項(xiàng)目登記

1．職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員患有惡性腫瘤需在門診進(jìn)行化療放療的，應(yīng)先經(jīng)指定診斷認(rèn)定醫(yī)院專科主治以上醫(yī)師確診并在《門診特定項(xiàng)目登記表》上填寫診斷依據(jù)，加蓋醫(yī)院疾病診斷證明專用章。市區(qū)惡性腫瘤化療放療診斷認(rèn)定醫(yī)院包括：蘇州大學(xué)附屬第一、第二醫(yī)院、蘇州市立醫(yī)院本部、北區(qū)、東區(qū)，蘇州市第五人民醫(yī)院，蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，蘇州九龍醫(yī)院。

2．參保人員攜社會保障卡及《門診特定項(xiàng)目登記表》、定點(diǎn)醫(yī)院確診的病理報(bào)告、CT或核磁共振報(bào)告等診斷證明、門診病歷記錄、出院記錄等，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)。

二、結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)

參保人員辦妥惡性腫瘤化療放療門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)后，其享受門診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇的期限，分為治療期和康復(fù)期2個(gè)階段。

1．治療期：辦理惡性腫瘤化療放療門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)之日至下一結(jié)算年度末為治療期。治療期內(nèi)，門診特定項(xiàng)目待遇結(jié)付范圍為使用腫瘤化放療藥品、腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)當(dāng)年度實(shí)際住院和門診特定項(xiàng)目費(fèi)用累計(jì)情況直接進(jìn)入相應(yīng)醫(yī)?；鸾Y(jié)付段：累計(jì)在4萬元以內(nèi)的部分，結(jié)付90%；4萬元以上的部分，結(jié)付95%。其中:累計(jì)20萬元以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)

療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定結(jié)付；20萬元以上的費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會共濟(jì)基金按規(guī)定結(jié)付。

2．康復(fù)期：治療期結(jié)束自動轉(zhuǎn)入康復(fù)期，康復(fù)期為4個(gè)結(jié)算年度，到期自動終止?？祻?fù)期內(nèi)，門診特定項(xiàng)目待遇結(jié)付范圍為使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每一結(jié)算年度可按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)付的費(fèi)用限額為8000元。在此限額內(nèi)，當(dāng)年住院和門診特定項(xiàng)目費(fèi)用累計(jì)在20萬元以內(nèi)的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付；當(dāng)年住院和門診特定項(xiàng)目費(fèi)用累計(jì)超過20萬元后，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會共濟(jì)基金按95%的比例結(jié)付。

3．惡性腫瘤患者在康復(fù)期內(nèi)或康復(fù)期結(jié)束后，因病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)需再次治療的，憑醫(yī)院診斷報(bào)告重新辦理門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)后，可再次享受惡性腫瘤化療放療治療期相關(guān)待遇，并重新計(jì)算治療期及康復(fù)期。

三、結(jié)付辦法

1．門診特定項(xiàng)目藥品目錄中惡性腫瘤化放療治療性藥品僅限在定點(diǎn)醫(yī)院配售，用于腫瘤調(diào)理的中草藥飲片和腫瘤輔助藥可在B級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店配售。

2．患者發(fā)生的符合結(jié)付規(guī)定的門診特定項(xiàng)目費(fèi)用，可直接劃社會保障卡結(jié)付。參保人員只需支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用（包括個(gè)人自負(fù)部分和個(gè)人自費(fèi)部分），其余費(fèi)用由市社保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行結(jié)算。

第二篇：蘇州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目待遇

蘇州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目待遇

一、門診特定項(xiàng)目

居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目包括：尿毒癥透析，惡性腫瘤化療放療，器官移植后抗排異藥物治療，重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神障礙）藥物治療，血友病藥物治療，再生障礙性貧血藥物治療，單純性老年白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)。

二、診斷認(rèn)定及登記確認(rèn)

1．居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員需在門診進(jìn)行上述特定項(xiàng)目治療的，須持本人《社會醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《社會醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》、社會保障卡（以下統(tǒng)稱就醫(yī)證卡）及相關(guān)診斷資料，先到指定診斷認(rèn)定醫(yī)院辦理門診特定項(xiàng)目診斷認(rèn)定手續(xù)，由主治以上醫(yī)師在《蘇州市區(qū)社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診特定項(xiàng)目登記表》上填寫診斷依據(jù)，并加蓋醫(yī)院疾病診斷證明專用章。

2．參保人員持上述登記表、就醫(yī)證卡及相關(guān)診斷資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)。其中重癥精神病患者的登記確認(rèn)手續(xù)，由醫(yī)院統(tǒng)一辦理。

三、結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)

辦妥門診特定項(xiàng)目診斷認(rèn)定及登記確認(rèn)手續(xù)的參保人員，持本人就醫(yī)證卡在市區(qū)B級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店（學(xué)生及少年兒童僅限在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下同）就醫(yī)配藥發(fā)生的符合醫(yī)保結(jié)付規(guī)定的相應(yīng)門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付：

1．尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，每一結(jié)算在20萬元限額（含當(dāng)年住院費(fèi)用累計(jì)）內(nèi)，由居民醫(yī)?；鸢?0%的比例結(jié)付。

2．惡性腫瘤患者，在治療期（辦理惡性腫瘤化療放療門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)之日至下一結(jié)算末）使用腫瘤化放療藥品、腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每一結(jié)算在20萬元限額（含當(dāng)年住院費(fèi)用累計(jì)）內(nèi)，由居民醫(yī)?；鸢?0%的比例結(jié)付；在康復(fù)期（治療期結(jié)束后4個(gè)結(jié)算）使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，每一結(jié)算在8000元限額內(nèi)，由居民醫(yī)?；鸢?0%的比例結(jié)付。

3．重癥精神病患者使用治療精神病藥品所發(fā)生的費(fèi)用，每一結(jié)算在2000元限額內(nèi)，由居民醫(yī)保基金全額結(jié)付。

4．血友病患者使用治療藥物所發(fā)生的費(fèi)用，每一結(jié)算在6萬元限額內(nèi)，由居民醫(yī)保基金按90%的比例結(jié)付。

5．再生障礙性貧血患者使用治療藥物所發(fā)生的費(fèi)用，每一結(jié)算在8000元限額內(nèi)，由居民醫(yī)?；鸢?0%的比例結(jié)付。

6．白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)實(shí)行限額管理，其中白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)費(fèi)用（含除晶體外的所用費(fèi)用）限額2500元，人工晶體費(fèi)用限額1000元。參保人員在定點(diǎn)診斷治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)時(shí)，在上述費(fèi)用限額內(nèi)，由居民醫(yī)保基金按90%的比例結(jié)付；低于限額的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的90%結(jié)付。

四、結(jié)付辦法

1．參保人員發(fā)生的尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療費(fèi)用，重癥精神病、血友病、再生障礙性貧血藥物治療費(fèi)用，以及白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)費(fèi)用，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店劃社會保障卡結(jié)付。個(gè)人只需支付自負(fù)部分和自費(fèi)部分費(fèi)用，其余費(fèi)用由市社保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。

2．參保人員發(fā)生的器官移植后抗排異藥物治療費(fèi)用，由個(gè)人墊付后，于結(jié)算內(nèi)持本人就醫(yī)證卡、費(fèi)用發(fā)票、正規(guī)處方（復(fù)印件）、病歷資料等到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。

五、注意事項(xiàng)

1．在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦妥居民醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)手續(xù)的參保人員，方可享受相應(yīng)結(jié)算的居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2．參保人員在一個(gè)結(jié)算內(nèi)累計(jì)住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用以20萬元為封頂線；超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥杞Y(jié)付。

3．對符合實(shí)時(shí)醫(yī)療救助條件并由市民政局、總工會辦妥醫(yī)療救助申報(bào)登記手續(xù)的參保人員，在市區(qū)救助醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，在享受上述醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)部分每一結(jié)算在2000元限額內(nèi)（含普通門診自負(fù)費(fèi)用累計(jì)，下同）由醫(yī)療救助資金按85%的比例補(bǔ)助；對經(jīng)批準(zhǔn)享受器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析門診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇的參保人員，其門診醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分不受2000元限額限制，分別由醫(yī)療救助資金按85%、90%、95%的比例予以補(bǔ)助；每一結(jié)算住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用超出20萬元封頂線后，再發(fā)生的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分，還可由醫(yī)療救助資金按95%的比例予以補(bǔ)助。

4．對重癥尿毒癥透析患者實(shí)行“約定管理”，其在辦理門診特定項(xiàng)目登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)選定透析類型（血液透析或腹膜透析）及約定醫(yī)院。因特殊原因需變更透析類型或約定醫(yī)院的，應(yīng)重新辦理門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)。

5．門診特定項(xiàng)目藥品目錄中惡性腫瘤化放療治療性藥品僅限在定點(diǎn)醫(yī)院配售，用于腫瘤調(diào)理的中草藥飲片和腫瘤輔助藥可在B級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店配售。惡性腫瘤患者康復(fù)期滿后自動終止享受門診特定項(xiàng)目待遇，如康復(fù)期內(nèi)或康復(fù)期結(jié)束后因病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)需再次治療的，憑醫(yī)院診斷報(bào)告重新辦理門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)后，可再次享受惡性腫瘤化放療治療期相關(guān)待遇，并重新計(jì)算治療期及康復(fù)期。

6．享受重癥精神病門診特定項(xiàng)目待遇的參保人員，可持本人就醫(yī)證卡，在蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行服藥后免費(fèi)安全檢測，其中：血細(xì)胞分析和心電圖檢查每季度進(jìn)行一次，全年四次；肝腎功能和血糖檢查每半年進(jìn)行一次，全年兩次。所需資金由市社保中心與醫(yī)院結(jié)算。

第三篇：2011年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目工作總結(jié)

2011年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn) 門診特定項(xiàng)目鑒定工作總結(jié)

今年是我市開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目鑒定工作的第一年，為加強(qiáng)門診特定項(xiàng)目的管理，規(guī)范就醫(yī)行為，為門診大病和門診慢性病患者提供快捷、方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，在確保收支平衡的基礎(chǔ)上滿足參保人基本醫(yī)療需求，我局高度重視，嚴(yán)密部署，做了大量細(xì)致工作，取得了一定成果?，F(xiàn)將工作開展情況總結(jié)如下：

一、基本情況

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目申報(bào)鑒定工作于5月16日正式啟動。經(jīng)過個(gè)人申報(bào)、醫(yī)療保險(xiǎn)中心初審、到指定定點(diǎn)醫(yī)院體檢鑒定、鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組審查檢查報(bào)告單和鑒定結(jié)論、審批發(fā)放鑒定證等環(huán)節(jié)，歷時(shí)2個(gè)半月，共為2747人辦理了申報(bào)登記體檢鑒定等工作。在申報(bào)初審過程中，工作人員采集信息登記匯總，進(jìn)行病種分類和編號，節(jié)假日不休連續(xù)工作16天。在體檢過程中，工作人員在指定定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，為使門診特定項(xiàng)目患者下半年能夠及時(shí)享受待遇，工作人員周六、日不休及晚間加班進(jìn)行檔案分類匯總制證等工作。

二、采取的措施

一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、制定下發(fā)文件。為加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立了由人力資源和社會保障部門、財(cái)政部門、監(jiān)察部門、醫(yī)療保險(xiǎn)中心和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院組成的北票市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組。制定并下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)門診特定項(xiàng)目鑒定實(shí)施方案的通知》、《關(guān)于規(guī)范門診特定項(xiàng)目管理工作的通知》。

二是強(qiáng)化宣傳。為擴(kuò)大門診特定項(xiàng)目鑒定工作覆蓋面，提高 政策知曉率，連續(xù)在北票電視臺打滾動播放字幕2周，每天8次，通過40個(gè)社區(qū)發(fā)放鑒定政策宣傳單10000份，答復(fù)現(xiàn)場及電話政策咨詢近5000人次。

三是精心準(zhǔn)備，加強(qiáng)監(jiān)督。為確保鑒定工作公平、公正、公開的進(jìn)行，2家定點(diǎn)醫(yī)院做了精心準(zhǔn)備和安排，市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組隨機(jī)抽取各定點(diǎn)醫(yī)院專家參加鑒定工作，并實(shí)行回避制度，紀(jì)檢監(jiān)察部門抽調(diào)專業(yè)人員對體檢過程進(jìn)行了全程監(jiān)督，體檢過程共持續(xù)了45天，沒有違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生。

北票市人力資源和社會保障局

二〇一一年七月二十二日

第四篇：2014蘇州市年居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇

2014蘇州市年居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇

一、結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)

居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，每一結(jié)算在1000元限額內(nèi)由居民醫(yī)保基金按以下比例結(jié)付：

1．老年居民、失業(yè)人員、征地保養(yǎng)人員，在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、門診部、診所、衛(wèi)生所，下同）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī)的，按50%的比例結(jié)付；在非簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī)的，按40%的比例結(jié)付；在區(qū)（縣）級醫(yī)院、?？漆t(yī)院就醫(yī)的，按35%的比例結(jié)付；在市級及市級以上醫(yī)院就醫(yī)的，按30%的比例結(jié)付。

2．在校（園）學(xué)生、少年兒童，在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括定點(diǎn)零售藥店）就醫(yī)，統(tǒng)一按50%的比例結(jié)付。

二、結(jié)付辦法

參保人員持本人社會保障卡、病歷，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，只需支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用（包括個(gè)人自負(fù)部分和個(gè)人自費(fèi)部分），其余費(fèi)用由市社保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

三、注意事項(xiàng)

1．參保人員門診就醫(yī)購藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動出具本人社會保障卡、病歷；購、配處方藥應(yīng)同時(shí)出具定點(diǎn)單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方。因本人不能到場，委托他人代辦的，代辦人除出具委托人的社會保障卡、病歷外，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)出具委托人和代辦人的有效身份證件

2．參保人員在蘇州市區(qū)定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門診部、診所、單位衛(wèi)生所）門診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購藥，每日實(shí)時(shí)劃卡結(jié)算不得超過3次（超過3次的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予結(jié)付）；單次配藥超過200元的，還應(yīng)當(dāng)?shù)怯浵嚓P(guān)信息。

3．參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的老年居民、失業(yè)人員、征地保養(yǎng)人員，可就近自主選擇1家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院，雙方簽訂《蘇州市區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》后，作為本人的定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員可至簽約的門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也可至其他市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括定點(diǎn)零售藥店）就醫(yī)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付比例根據(jù)其就醫(yī)機(jī)構(gòu)確定。

4．參保人員患有重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性精神障礙）、再生障礙性貧血、血友病，或需進(jìn)行尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療，或擬行單純性老年白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的，可在按規(guī)定辦妥門診特定項(xiàng)目診斷認(rèn)定和登記確認(rèn)手續(xù)后，享受相應(yīng)門診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇。

5．對符合實(shí)時(shí)醫(yī)療救助條件并由市民政局、總工會辦妥醫(yī)療救助申報(bào)登記手續(xù)的參保人員，在市區(qū)救助醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，在享受上述醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)部分每一結(jié)算在2000元限額內(nèi)由醫(yī)療救助資金按85%的比例補(bǔ)助；對經(jīng)批準(zhǔn)享受器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析門診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇的參保人員，不受2000元限額限制，其門診醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分分別由醫(yī)療救助資金按85%、90%、95%的比例予以補(bǔ)助。

第五篇：門診特定項(xiàng)目及門診慢性病政策問答

門診特定項(xiàng)目和門診慢性病政策問答

時(shí)間:2011年07月02日來源:本站原創(chuàng) 作者:admin 點(diǎn)擊:

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（一）政策待遇

一、門診特定項(xiàng)目的含義是什么？范圍有哪些？

答：根據(jù)我市醫(yī)保文件規(guī)定，符合住院條件，可在門診治療且費(fèi)

用較高的疾病和項(xiàng)目稱門診特定項(xiàng)目（以下簡稱“門特”）。

范圍為：尿毒癥患者透析；器官移植患者的抗排異治療；

惡性腫瘤患者的放、化療、介入治療；惡性腫瘤患者的非放、化療、介入治療；

重癥精神?。òň穹至寻Y、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）

及相關(guān)輔助檢查和對癥治療。

二、通過門特鑒定后，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用有什么補(bǔ)助待遇？

1、參保人員發(fā)生的符合門診特定項(xiàng)目用藥、診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照住院治療醫(yī)療保險(xiǎn)待遇予以補(bǔ)助。

其中，惡性腫瘤放療化療、惡性腫瘤非放療化療以及重癥精神病的醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)統(tǒng)籌內(nèi)單病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額分別為10000元、4000元和4000元。

2、同時(shí)患兩種及兩種以上實(shí)行單病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的門診特定項(xiàng)目疾病患者，在上述單病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的基礎(chǔ)上，最高補(bǔ)助限額再增加3000元。

3、門診特定項(xiàng)目和部分門診慢性病的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，可以合并享受；

同屬于門診特定項(xiàng)目和門診慢性病用藥、診療項(xiàng)目范圍的，按照待遇就高不就低的原則辦理。

三、我市醫(yī)保規(guī)定享受門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的門診慢性病病種有多少種？分為幾類？

答：我市醫(yī)保政策規(guī)定的享受門診補(bǔ)助的慢性?。ㄒ韵潞喎Q“門慢”）共有34種，在補(bǔ)助待遇上分為三類。其中一類門診慢性病補(bǔ)助額度最高，二類居中，三類次之。

具體如下：

一類門診慢性病：1.慢性活動性肝炎；2.肝硬化失代償；

3.慢性腎功能不全（非透析治療）；4.腎病綜合征；5.再生障礙性貧血；

6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；7.肝豆?fàn)詈俗冃裕?/p>

二類門診慢性?。?.結(jié)核?。ɑ顒悠冢?；

9.糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的）；

10.慢性心功能不全；11.病態(tài)竇房結(jié)綜合征；12.冠心?。ㄐ募」Ｈ?；

13.高血壓病（III期）；14.慢性肺源性心臟??；15.多發(fā)性大動脈炎；

16.慢性支氣管炎伴肺氣腫；17.支氣管哮喘；18.支氣管擴(kuò)張癥；

19.消化性潰瘍；20.潰瘍性結(jié)腸炎；21.慢性腎小球腎炎；22.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；

23.皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎；24.系統(tǒng)性硬皮??；25.帕金森?。?6.重癥肌無力；

27.抑郁癥（中度）、躁狂癥（中度）、強(qiáng)迫癥、偏執(zhí)性精神病、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙；

三類門診慢性?。禾悄虿。还谛牟。ㄐ慕g痛）；高血壓?。↖I期）；

28.甲狀腺功能亢進(jìn)癥；29.白塞??；30.骨關(guān)節(jié)炎；

31.腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期及后遺癥期；

32.癲癇；33.前列腺增生；34.強(qiáng)直性脊柱炎。

四、通過門慢鑒定后，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用有什么補(bǔ)助待遇？

對門診慢性病患者的門診補(bǔ)助設(shè)三檔起付標(biāo)準(zhǔn)：

在職參保人員1000元、退休參保人員650元、建國前參加革命工作的老工人和70歲以上的參保人員500元。

一年內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的不予補(bǔ)助，超出起付標(biāo)準(zhǔn)的按下表對應(yīng)比例補(bǔ)助及最高補(bǔ)助限額實(shí)時(shí)補(bǔ)助。

（1）同時(shí)通過上述兩種及兩種以上慢性病鑒定的參保人員，在享受單病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的基礎(chǔ)上，按同時(shí)患另一病種統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額的60%進(jìn)行再補(bǔ)助。

按這一規(guī)定患兩種及以上疾病共有下列6種情況：

例一：一參保職工，有腎病綜合癥（一類門診慢性?。┖吐曰顒有愿窝祝ㄒ活惵圆。﹥煞N疾病通過鑒定，則一年之內(nèi)的最高補(bǔ)助上限為2500+2500×60%=4000元。

例二：一參保職工，有腎病綜合癥（一類門診慢性?。┖椭夤芟ǘ惵圆。﹥煞N疾病通過鑒定，則一年之內(nèi)的最高補(bǔ)助上限為2500+2000×60%=3700元。

例三：一參保職工，有支氣管哮喘（二類慢性?。┖凸顷P(guān)節(jié)炎（三類門診慢性?。﹥煞N疾病通過鑒定，則一年之內(nèi)的最高補(bǔ)助上限為2000+1500×60%=2900元。

（2）在定點(diǎn)零售藥店購藥，補(bǔ)助比例參照一級醫(yī)院執(zhí)行。

五、通過鑒定后，什么時(shí)候可以享受門特、門慢待遇？

答：按《關(guān)于印發(fā)<徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分門診慢性病管理辦法>的通知》（徐勞社[2005]65號）文件規(guī)定，門特、門慢人員每次鑒定的審查意見及相關(guān)資料，需報(bào)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)。自批準(zhǔn)之日起享受門特門慢醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

六、在上述門特門慢范圍以外的門診消費(fèi)是不是沒有補(bǔ)助呢？

答：不是。除了上述門特和門慢以外，參保人員符合規(guī)定的門診購藥費(fèi)用還可以享受普通門診統(tǒng)籌的待遇。

具體是在一年內(nèi)，個(gè)人門診費(fèi)用累計(jì)支付達(dá)到上我市在崗職工年平均工資7%以上的部分，參照門診慢性病補(bǔ)助比例予以實(shí)時(shí)補(bǔ)助，最高補(bǔ)助限額為1000元。

七、通過門特、門慢鑒定的人員怎樣拿到應(yīng)享受的補(bǔ)助呢？還需要辦理什么手續(xù)嗎？

答：只要參保人員按規(guī)定刷卡就診就醫(yī)就可以享受到應(yīng)有的待遇，不需要辦理其他手續(xù)。我市文件規(guī)定門特、門慢補(bǔ)助通過實(shí)時(shí)補(bǔ)助方式實(shí)現(xiàn)，實(shí)時(shí)補(bǔ)助是通過刷卡實(shí)現(xiàn)的。參保人員的醫(yī)?？ㄓ涊d了個(gè)人職業(yè)狀態(tài)、年齡等基本信息，通過刷卡進(jìn)行身份識別，并將本人門診就醫(yī)購藥的金額自動上傳到醫(yī)保計(jì)算機(jī)中心，累計(jì)門診消費(fèi)。累計(jì)金額超過起付線后，就可以按規(guī)定比例補(bǔ)助。

補(bǔ)助時(shí)也是由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)根據(jù)刷卡上傳的個(gè)人信息自動計(jì)算出個(gè)人該拿多少錢，醫(yī)?；鹪撗a(bǔ)多少錢。該由個(gè)人承擔(dān)的錢，先從卡上扣，卡上錢不夠，再拿現(xiàn)金。該由醫(yī)?；鹧a(bǔ)助的錢直接記帳，由市醫(yī)保中心與醫(yī)院、藥店結(jié)算，直至補(bǔ)到規(guī)定的最高補(bǔ)助上限。

比如：一個(gè)75歲的參保人員，通過了慢性活動性肝炎鑒定，現(xiàn)卡上有余額2000元。今年的門診購藥消費(fèi)如下，第一次在三級醫(yī)院看病花了500元，第二次在三級醫(yī)院看病花了1000元，第三次又到藥店買了500元的藥。

第四次在三級醫(yī)院看病花了1500元，第五次在藥店買藥花了500元。

什么時(shí)候該開始補(bǔ)助，每次能補(bǔ)助多少呢？

答：上述五次門診費(fèi)用付費(fèi)明細(xì)情況詳見下表：

說明：第一次消費(fèi)，70歲以上人員的門診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，該參保人員第一次在門診花費(fèi)的500元，在起付標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，不能補(bǔ)助，刷卡從卡上扣掉500元。

第二次消費(fèi)時(shí)已超出起付標(biāo)準(zhǔn)，可以按規(guī)定補(bǔ)助，文件規(guī)定70歲以上的人員，在三級醫(yī)院看病時(shí)補(bǔ)助比例是75%，在藥店買藥的補(bǔ)助比例同一級醫(yī)院為85%。

所以從第二次到第四次的消費(fèi)，分別按相應(yīng)比例給予了補(bǔ)助。第五次在藥店花的500元沒有按照85%的比例補(bǔ)助。是因?yàn)樵搮⒈Ｈ藛T通過病種為慢性活動性肝炎，一年內(nèi)的門診補(bǔ)助上限為2500元，當(dāng)年門診補(bǔ)助的錢達(dá)到2500元后，門診費(fèi)用不再享受補(bǔ)助。在該參保人員在前四次消費(fèi)時(shí)，已經(jīng)按規(guī)定享受了2300元的補(bǔ)助，距補(bǔ)助上限只有200元的差額了，所以在第五次在藥店購藥時(shí)，雖然500元按85%的比例計(jì)算為425元，但只能補(bǔ)助200元。

八、門特、門慢的鑒定工作具體如何組織？

答：

1、組織分工：鑒定工作由市勞動部門會同市衛(wèi)生局共同組織；市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)受理鑒定資料，組織參保人員參加鑒定；市衛(wèi)生局從醫(yī)療專家?guī)熘须S機(jī)抽取各科專家，由各科專家根據(jù)鑒定人員提供的病史資料及現(xiàn)場檢查結(jié)果，做出鑒定結(jié)論，鑒定結(jié)果報(bào)市勞動保障局批準(zhǔn)后，市醫(yī)保中心對外發(fā)布鑒定結(jié)果并按有關(guān)規(guī)定落實(shí)門特、門慢人員的補(bǔ)助待遇。

2、鑒定周期：尿毒癥透析、器官移植的抗排異治療以及異地就醫(yī)人員癌癥患者放療化療等病種的鑒定隨時(shí)辦理。其他門特、門慢病種每月組織一次鑒定，每年組織十二次，根據(jù)參保人員申報(bào)情況逐月安排。

3、門特、門慢的審批實(shí)行審核制度。

（二）經(jīng)辦事項(xiàng)

九、想為自己辦理門特或門慢應(yīng)該怎樣辦手續(xù)？

1、填表：參保人員可以到所在單位、市醫(yī)保中心二樓服務(wù)大廳領(lǐng)取或者登錄徐州勞動和社會保障網(wǎng)（網(wǎng)址： http://www.004km.cn），進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)查詢模塊下載《徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目和慢性病審批表》并按要求填寫。

2、申報(bào)：參保單位專管員收集本單位申請參加鑒定人員表格，或參保人員本人都可以申報(bào)，在正常工作日內(nèi)可隨時(shí)將申報(bào)表報(bào)送至市醫(yī)保中心二樓東大廳25-27號窗口。市醫(yī)保中心受理時(shí)，即一次性告知鑒定時(shí)間、地點(diǎn)以及注意事項(xiàng)。

3、鑒定：參保人員按要求攜帶有關(guān)病史資料及近期有關(guān)檢查報(bào)告參加鑒定。

4、結(jié)果：參保單位可于鑒定次月到市醫(yī)保中心二樓東大廳25-27號窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)果。參保個(gè)人可通過觸摸屏、徐州市勞動保障網(wǎng)站查詢本人的鑒定結(jié)果。

十、參加鑒定有什么要注意的事項(xiàng)？

1、參保人員本人按照受理時(shí)收到的鑒定通知單注明的時(shí)間、地點(diǎn)和注意事項(xiàng)參加鑒定。

2、鑒定時(shí)須攜帶二級以上（含二級）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有關(guān)診斷證明、輔助檢查結(jié)果、病理檢查報(bào)告、手術(shù)記錄、出院記錄等相關(guān)病史資料（原件及復(fù)印件）。其中：癌癥放化療患者要提供近期因癌癥住院的出院記錄、病理切片報(bào)告及其它相關(guān)檢查報(bào)告、治療記錄、門診病歷；癌癥非放化療患者且病程在五年內(nèi)的，要提供門診病歷及初次的出院記錄、病理切片報(bào)告。上述資料要到醫(yī)院病案室復(fù)印并加蓋醫(yī)院復(fù)印件專用章。鑒定慢性活動性肝炎、肝硬化、糖尿病的需空腹；鑒定精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、偏執(zhí)性精神病的需到醫(yī)院復(fù)印住院病歷，并加蓋復(fù)印件專用章。

3、因申報(bào)資料不全需補(bǔ)正資料的，要在5個(gè)工作日內(nèi)將補(bǔ)正資料報(bào)市醫(yī)保中心二樓東大廳25-27號窗口。

十一、年老體弱、正在住院、已辦理異地就醫(yī)等特殊情況不便前往參加鑒定怎么辦呢？

答：確因年老體弱、正在住院、已辦理異地就醫(yī)等特殊情況本人不能前往鑒定現(xiàn)場的，可以由單位或家人持醫(yī)院或社區(qū)出具的相關(guān)證明代為鑒定。

十二、怎樣查詢自己是否通過鑒定？

答：參保單位可以到市醫(yī)保中心二樓東大廳25-27號窗口領(lǐng)取本單位職工的鑒定結(jié)果；

參保個(gè)人可以通過兩種途徑查詢鑒定結(jié)果。

1、通過市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心業(yè)務(wù)大廳觸摸屏，輸入醫(yī)保編碼查詢。

2、登錄徐州市勞動保障網(wǎng)站www.004km.cn，點(diǎn)擊醫(yī)療保險(xiǎn)查詢模塊，輸入醫(yī)保編碼查詢。

醫(yī)院便民新政

十三、2009年又出臺關(guān)于門特、門慢的新文件了嗎？主要是什么內(nèi)容？和以住相比有什么變化？

為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門特門慢的管理，方便參保人員，減輕門特和門慢患者支付較高醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，落實(shí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀的要求，我市于二00九年六月份出臺了《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目和門診慢性病管理有關(guān)問題的通知》

（徐勞社醫(yī)管[2009]1號）文件，對門特、門慢的申報(bào)受理、組織鑒定、待遇享受等有關(guān)工作流程進(jìn)行了調(diào)整。

與以往相比，主要突出了便民服務(wù)的四個(gè)亮點(diǎn)：

一是申報(bào)受理全工作日受理，門特、門慢的申報(bào)受理由原文件規(guī)定的每季度最后一個(gè)月下旬受理，調(diào)整為全工作日實(shí)時(shí)受理，隨時(shí)受理參保人員的申報(bào)。二是縮短鑒定周期，門慢的鑒定周期由以前的每季度組織一次調(diào)整為每月組織一次，根據(jù)參保人員申報(bào)情況逐月安排；三是待遇享受上門特、門慢全員實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)補(bǔ)助。

過去，門特、門慢人員是后付制補(bǔ)助方式。即：門診購藥的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付，應(yīng)由醫(yī)?；鹧a(bǔ)助的部分，通過刷卡累計(jì)消費(fèi)數(shù)額，以后再按規(guī)定報(bào)銷或補(bǔ)助；

其中門特人員是按月持有關(guān)單據(jù)到市醫(yī)保中心手工報(bào)銷；

門慢人員則是到次年初通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動計(jì)算出應(yīng)補(bǔ)助的部分并劃入個(gè)人帳戶。新文件出臺后，將門特、門慢人員全部調(diào)整為為實(shí)時(shí)補(bǔ)助方式，通過刷卡自動實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)補(bǔ)助，參保人員只要在就醫(yī)購藥時(shí)按規(guī)定刷卡就可以享受到應(yīng)有的補(bǔ)助待遇。

比如，一名通過支氣管哮喘鑒定的參保人員，70歲以上，今年門診已經(jīng)花費(fèi)了500元，又到三級醫(yī)院看病花了300元。

按規(guī)定這300元的費(fèi)用應(yīng)該由基金補(bǔ)助225元，個(gè)人自己承擔(dān)75元。

在過去的后付制補(bǔ)助方式下，基金補(bǔ)助的225元要由個(gè)人先支付，刷卡從卡里扣，卡里錢不夠就用現(xiàn)金支付。到第二年初再經(jīng)過計(jì)算，補(bǔ)劃到卡上。

新文件調(diào)整后，在實(shí)時(shí)補(bǔ)助方式下，基金補(bǔ)助的225元當(dāng)時(shí)就在醫(yī)院記帳，個(gè)人只需要支付自己承擔(dān)的75元就可以了。四是在簡化辦理流程，取消了審批通過人員蓋章的手續(xù)，不再換發(fā)門診特定項(xiàng)目專用病歷，不再加蓋門特和門慢鑒定專用章。由于補(bǔ)助方式改為實(shí)時(shí)補(bǔ)助，取消了門特人員選擇一家定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)的限制?？梢哉f，新文件的出臺在最大程度的簡化了經(jīng)辦手續(xù)、方便了門特、門慢人員及時(shí)享受待遇。