第一篇：青島市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策問答范文

青島市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策問答

發(fā)布日期：2012-6-15

1、哪些人可以參加門診統(tǒng)籌？

參加了青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休和在職人員，以及參加了青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的老年居民、重度殘疾人員以及非從業(yè)人員（以下稱“參保人”）按規(guī)定正常繳納醫(yī)療保險費的，均可參加門診統(tǒng)籌并享受相關(guān)待遇。

2、參加門診統(tǒng)籌是否需要另行繳費？

門診統(tǒng)籌金全部由醫(yī)?；饎澣耄瑓⒈Ｈ瞬恍枰倭硇欣U費。

3、參保人參加門診統(tǒng)籌如何辦理？

參保人應(yīng)本著就近、方便的原則，自愿與具備門診統(tǒng)籌資格的社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)（以下下簡稱定點社區(qū)）簽訂《基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》(以下簡稱《協(xié)議》，)。定點社區(qū)不得以任何理由拒絕參保人簽約定點。參保人簽訂《協(xié)議》時應(yīng)提供本人社?？ǎㄡt(yī)保卡）和居民身份證。

4、簽約門診統(tǒng)籌費從何時享受待遇？普通門診醫(yī)療年度是如何確定的？

參保人自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇，普通門診醫(yī)療年度為每年1月1日至12月31日。參保人在普通門診醫(yī)療年度期間簽約的，其《協(xié)議》終止日均為本醫(yī)療年度的終止日。《協(xié)議》期滿可續(xù)簽或轉(zhuǎn)簽。未簽約的參保人不享受門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。參保人參保繳費半年以內(nèi)的，只享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇，不享受門診統(tǒng)籌報銷待遇。參保人不論單位或個人原因未及時繳納醫(yī)療保險費超過3個月的，欠費期間不享受門診統(tǒng)籌報銷待遇，過后亦不得補繳補報。

5.參保人在定點社區(qū)的普通門診醫(yī)療費如何報銷？報銷比例是多少？

參保人在定點社區(qū)就醫(yī)時，發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費，實行即時報銷，患者只交納應(yīng)由本人負擔(dān)的費用，并在收據(jù)的記賬聯(lián)簽字。

簽約職工在本人定點社區(qū)發(fā)生符合統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費，在一個醫(yī)療年度內(nèi)累計1600元以內(nèi)的部分，由門診統(tǒng)籌金支付60%，其中基本藥物的報銷比例為70%。簽約老年居民、重度殘疾人和非從業(yè)人員，在一個醫(yī)療年度內(nèi)累計1200元以內(nèi)的普通門診醫(yī)療費，由門診統(tǒng)籌金支付50%，其中基本藥物的報銷比例為60%。參保人在定點社區(qū)發(fā)生的一般診療費納入門診統(tǒng)籌支付范圍，報銷比例為90%，并納入?yún)⒈Ｈ藗€人年度限額管理。

協(xié)議實際履行期限不足一年的，根據(jù)協(xié)議月數(shù)折算其納入統(tǒng)籌支付的普通門診醫(yī)療費最高限額。參保人在非本人定點社區(qū)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌金不予支付。

門診統(tǒng)籌支付比例及限額等，根據(jù)門診統(tǒng)籌金使用情況適時調(diào)整。

6、門診統(tǒng)籌的報銷范圍是如何規(guī)定的？

門診統(tǒng)籌的報銷范圍按照青島市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。包括442種西藥（以通用名計），247種中成藥，中草藥按青島市基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行。另有常用診療項目74項，查體項目12項。要求定點社區(qū)在顯要處公示門診統(tǒng)籌報銷范圍。7.變更門診統(tǒng)籌簽約定點的政策是如何規(guī)定的？

每年的12月1日至12月25日為全市《協(xié)議》集中變更期，擬下年度變更協(xié)議定點社區(qū)的參保人須在規(guī)定期限內(nèi)向定點社區(qū)書面提出變更申請，定點社區(qū)應(yīng)及時按規(guī)定為其辦理變更手續(xù)，并出具《門診統(tǒng)籌協(xié)議定點變更表》。參保人持原定點社區(qū)蓋章的《門診統(tǒng)籌協(xié)議定點變更表》到新社區(qū)辦理簽約事宜。在規(guī)定期限內(nèi)不提出變更申請的，則視同同意在原簽約社區(qū)續(xù)簽下一年度《協(xié)議》，定點社區(qū)應(yīng)及時為其辦理聯(lián)網(wǎng)續(xù)簽。

參保人因工作調(diào)動、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點社區(qū)的，應(yīng)在簽約滿一個季度后再辦理變更手續(xù)。變更時，參保人須書面向簽約社區(qū)提出變更定點申請，并提供相關(guān)證明材料。對符合條件的變更定點申請，定點社區(qū)應(yīng)及時為其辦理變更手續(xù)。

8、參保人在定點社區(qū)就診時，應(yīng)注意哪些問題？

按照社區(qū)首診制要求，參保人患病應(yīng)首先在本人定點社區(qū)就診，就診時應(yīng)攜帶本人社?？ɑ蜥t(yī)保卡、身份證。接診醫(yī)生應(yīng)及時為簽約參保人建立普通門診病歷。每次就診結(jié)束后應(yīng)將門診病歷交定點社區(qū)集中保管。普通門診處方一般不得超過7天用量，急診處方不得超過3天用量，靜脈用藥處方原則上不得超過5天用量。確因病情需要使用目錄外藥品時，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)征得患者同意，并要求患者在病歷上簽字確認，相關(guān)費用患者個人自負。參保人應(yīng)自覺遵守社區(qū)醫(yī)保的各項政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行社區(qū)首診制，服從社區(qū)醫(yī)生診療要求，不得強行索要藥品或診療項目。對參保人不合理的要求，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員有權(quán)拒絕。

9、辦理社區(qū)轉(zhuǎn)診的程序是怎樣規(guī)定的？

參保人患病應(yīng)當首先在定點社區(qū)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診住院的，定點社區(qū)應(yīng)及時為患者辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。上轉(zhuǎn)時，由家庭醫(yī)生填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單，并將患者的基本信息、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、（擬）入院日期、病種和轉(zhuǎn)診意見等內(nèi)容錄入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)備案。因急診、搶救等特殊情況直接住院的，應(yīng)在住院7日內(nèi)到定點社區(qū)補辦簽約和轉(zhuǎn)診手續(xù)。

10、通過社區(qū)辦理轉(zhuǎn)診住院治療的享受哪些優(yōu)惠？

經(jīng)定點社區(qū)轉(zhuǎn)診住院治療的，參保職工住院醫(yī)療費的起付線減半執(zhí)行，起付標準以上20000元以下部分，個人自負比例減少兩個百分點；參保居民的住院醫(yī)療費可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。未經(jīng)社區(qū)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費用，參保職工不享受社區(qū)轉(zhuǎn)診優(yōu)惠待遇；參保居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

第二篇：青島市社會醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策問答(2015年版)專題

青島市社會醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策問答

（2015年版）

1.哪些人可以參加門診統(tǒng)籌？

參加了青島市社會醫(yī)療保險并按規(guī)定正常繳納醫(yī)療保險費的各類參保人，均可辦理門診統(tǒng)籌簽約，并按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。

2.參保人參加門診統(tǒng)籌如何辦理？

門診統(tǒng)籌實行定點簽約管理。全市參保職工（含退休、退職人員），市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)參保居民和在非參保地簽約的即墨市、膠州市、平度市、萊西市居民，均應(yīng)持本人社會保障卡，自主選擇一家社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)（以下稱定點社區(qū)）簽約后，方可享受門診統(tǒng)籌待遇。參保人選擇即墨市、平度市、萊西市、膠州市街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的，還可以同時到其一體化管理的村衛(wèi)生室簽約，享受門診統(tǒng)籌待遇。

長期居住在農(nóng)村的參保人，攜帶本人社會保障卡在村衛(wèi)生室即可辦理門診統(tǒng)籌簽約，簽約村衛(wèi)生室的同時即可完成與本街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約，毋需專門到街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理簽約。

少年兒童簽約門診統(tǒng)籌按照上述辦法辦理，大學(xué)生由所屬學(xué)校大學(xué)生門診定點機構(gòu)統(tǒng)一簽約。

3.參保人在定點社區(qū)的普通門診醫(yī)療費報銷比例是多少？

參保人在定點社區(qū)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。其中，職工醫(yī)保參保人在定點社區(qū)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費報銷60%，年最高報銷1120元；居民一檔報銷50%，年最高報銷720元；居民二檔和少年兒童報銷40%，年最高報銷300元；大學(xué)生報銷70%。其中，基本藥物報銷比例提高10個百分點。參保人在實行基本藥物的政府辦定點社區(qū)簽約就診發(fā)生的一般診療費，報銷比例為90%，并納入本人門診統(tǒng)籌最高支付限額。

4.參保人在定點社區(qū)的普通門診醫(yī)療費如何報銷？

參保人在定點社區(qū)就醫(yī)時，發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費，實行即時報銷，患者只交納應(yīng)由本人負擔(dān)的費用，并在收據(jù)的記賬聯(lián)簽字。參保人在本人定點社區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門急診醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。

5.簽約門診統(tǒng)籌從何時享受待遇？普通門診醫(yī)療是如何確定的？

正常享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的參保人，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌支付待遇。參保人欠繳社會醫(yī)療保險費期間，不享受門診統(tǒng)籌待遇，補繳后不予補報。未簽約的參保人不享受門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇。

普通門診醫(yī)療為每年1月1日至12月31日。參保人在普通門診醫(yī)療期間簽約的，其《協(xié)議》終止日均為當年12月31日。《協(xié)議》期滿，社保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)每年1月1日實行統(tǒng)一續(xù)簽。

6.參保人在普通醫(yī)療期間簽約的，其醫(yī)療費最高限額如何計算？

參保人在醫(yī)療期間簽約，協(xié)議履行時間不足一年的，根據(jù)協(xié)議月數(shù)折算其統(tǒng)籌金支付限額。其中，2015年作為城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的第一年，對參保居民在醫(yī)療期間簽約的，均按簽約一年核定其統(tǒng)籌金支付限額，不按月折算。

7.門診統(tǒng)籌的報銷范圍是如何規(guī)定的？

門診統(tǒng)籌報銷范圍按照青島市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。包括475種西藥（以通用名計）和338種中成藥，中草藥按青島市基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行。另有常用基礎(chǔ)診療項目74項，查體項目12項。要求定點社區(qū)在顯要處公示門診統(tǒng)籌報銷范圍。

8.變更門診統(tǒng)籌簽約定點有哪些規(guī)定的？

每年第一季度為全市門診統(tǒng)籌協(xié)議集中變更期。需變更定點社區(qū)的參保人，應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)向原定點社區(qū)提交書面變更申請。定點社區(qū)應(yīng)及時按規(guī)定為其辦理變更手續(xù)。參保人持原定點社區(qū)蓋章的《門診統(tǒng)籌協(xié)議定點變更表》到新社區(qū)辦理簽約事宜。參保人因工作調(diào)動、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點社區(qū)的，應(yīng)在簽約滿3個月后辦理變更手續(xù)。變更時，參保人須向原定點社區(qū)提交書面變更申請，并提供相關(guān)證明材料。對符合條件的，定點社區(qū)應(yīng)及時為其辦理變更手續(xù)。

9.參保人在定點社區(qū)就診時，應(yīng)注意哪些問題？

按照基層首診要求，簽約參保人患病應(yīng)首先在本人定點社區(qū)就診。就診時，應(yīng)攜帶本人社會保障卡。接診醫(yī)生應(yīng)及時建立普通門診病歷。每次就診結(jié)束后應(yīng)將門診病歷交定點社區(qū)集中保管。普通門診每次開藥量一般不超過7天，急診不超過3天，慢性病一次開藥量不得超過一個月。應(yīng)優(yōu)先使用門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的藥品和診療項目。確需使用范圍外藥品和診療項目的，應(yīng)先征得患者或其家屬同意，并在病歷上簽字確認，相關(guān)費用患者個人自負。簽約參保人應(yīng)當自覺遵守醫(yī)保政策規(guī)定，積極配合社區(qū)醫(yī)務(wù)人員做好本人的健康管理。要自覺執(zhí)行社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度，服從醫(yī)療，不得強行索要藥品和診療項目。對于參保人不合理的要求，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作人員有權(quán)拒絕。

10.基層首診和轉(zhuǎn)診的程序是怎樣規(guī)定的？

除少年兒童和大學(xué)生外，參保人因病情需要到上級醫(yī)院住院治療的，應(yīng)由簽約定點社區(qū)（含衛(wèi)生院）家庭醫(yī)生審核簽字，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。成年參保居民未辦理轉(zhuǎn)診住院的，醫(yī)保統(tǒng)籌金不予支付。辦理了惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療門診大病證的參保人，及因急診、搶救和患法定傳染病住院治療的，毋需事先辦理轉(zhuǎn)診，可直接辦理住院。上轉(zhuǎn)時，由家庭醫(yī)生填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單，并將患者的基本信息、轉(zhuǎn)診醫(yī)院、轉(zhuǎn)診日期、病種和轉(zhuǎn)診意見等內(nèi)容錄入社保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)備案。

11、健康查體費用納入門診統(tǒng)籌報銷有哪些具體規(guī)定？

定點社區(qū)可為簽約人每年安排一次基礎(chǔ)查體，查體費用在簽約人門診統(tǒng)籌限額內(nèi)支付。定點社區(qū)應(yīng)為所有簽約人建立健康檔案，有計劃的進行健康篩查，分類實施慢性病干預(yù)和健康教育。市（區(qū)）已統(tǒng)一實行健康查體的人員，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌熱點問答（精選）

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌熱點問答

1、什么是基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌?

答：門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式，簡單地說，就是將參保人員的普通門診費用納入報銷，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔(dān)普通門診費用。

2、哪些人可以享受門診統(tǒng)籌待遇？

答：按規(guī)定參加了成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，不需要另行繳納門診統(tǒng)籌參保費用，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。

3、哪些門診費用可以納入門診統(tǒng)籌報銷？

答：門診統(tǒng)籌的支付范圍有基本診療項目和基本藥物兩大類。診療項目包括血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿，共計15項。符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍并屬于《國家基本藥物目錄》類別的藥品均可納入門診統(tǒng)籌的支付范圍。

4、參保人員在哪些醫(yī)院產(chǎn)生的門診統(tǒng)籌費用可以報銷？

答：參保人員可在參保地或居地住選擇一家門診統(tǒng)籌定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做為自已的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院。在選定的定點醫(yī)院發(fā)生的門診統(tǒng)籌費用可按規(guī)定報銷。如參保人員未在參保地或居住地之間選擇定點醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)將默認其參保地的定點醫(yī)院為參保人員的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院。

5、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌起付標準是什么？

答：參保人員在選定的門診定點醫(yī)院發(fā)生的符合報銷范圍的費用，由統(tǒng)籌基金按30%的比例支付，一個自然內(nèi)最高支付限額累計不超過200元。

6、參保人員的門診統(tǒng)籌費用該如何報銷？

答：與選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院結(jié)算。

7、長期在成都市外務(wù)工或經(jīng)商的參保人員在異地發(fā)生的符合規(guī)定的門診統(tǒng)籌費用該如何報銷？ 答：長期在成都市外務(wù)工或經(jīng)商的參保人員在異地醫(yī)院發(fā)生的符合報銷范圍的門診統(tǒng)籌費用，實行由本人先行墊付，在次年3月底前由參保人員選定的定點醫(yī)院負責(zé)結(jié)算。個人結(jié)算門診醫(yī)療費用時須提供勞動合同復(fù)印件（加蓋單位公章）或個體經(jīng)商的經(jīng)營許可證原件和復(fù)印件等就業(yè)證明材料、門診發(fā)票、病歷及處方等相關(guān)資料。

8、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的門診特殊疾病還能報銷嗎？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的門診特殊疾病待遇，仍按《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔2008〕467號）規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員享有住院醫(yī)療、門診統(tǒng)籌和門診特殊疾病三項待遇。

9、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的大學(xué)生是否享受門診統(tǒng)籌待遇？

答：成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保大學(xué)生按照《成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的通知》（成辦發(fā)〔2009〕33號）文件相關(guān)規(guī)定，享受住院和門診醫(yī)療保險待遇，不享受門診統(tǒng)籌待遇。

10、門診統(tǒng)籌的施行時間？

答：門診統(tǒng)籌的施行時間為2010年4月1日。

第四篇：青島市門診大病相關(guān)政策問答

青島市門診大病相關(guān)政策問答

發(fā)布日期：2014-3-

211、參保人員如何辦理門診大病證？

參保人員申辦門診大病證，根據(jù)自己的病情，應(yīng)填寫《青島市基本醫(yī)療保險門診大病資格審批表》，并攜帶有關(guān)申報材料，包括：不少于兩家二級醫(yī)院或一家三級醫(yī)院的相關(guān)門診病歷、出院記錄、檢查檢驗報告（其中，申辦高血壓和糖尿病等慢性病的患者，需同時提交不少于近兩年的門診連續(xù)治療記錄或其他與申請病種有關(guān)的檢查治療資料）、患者近期一寸免冠照片、社會保障卡等，到市醫(yī)保中心綜合業(yè)務(wù)窗口辦理。

2、申辦門診大病證需要多長時間？

申辦惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化、過敏性紫癜并腎病、血小板減少性紫癜、精神病、結(jié)核病、血友病、兒童糖尿病、心、腦、大動脈血管疾病術(shù)后綜合治療、尿崩癥、脂膜炎、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、白塞氏病22病可以即時辦理；其余病種初次受理辦理時限為10個工作日，增加病種受理時限為7個工作日。

3、辦理門診大病選擇定點醫(yī)院機構(gòu)應(yīng)注意哪些問題？

辦理門診大病證選擇定點醫(yī)療機構(gòu)時，患者應(yīng)根據(jù)本人病情，自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)。其中，精神病患者定點需在青島市精神衛(wèi)生中心、廣濟心理醫(yī)院、優(yōu)撫醫(yī)院、潤洲心理衛(wèi)生康復(fù)中心中任選一所；慢乙肝、慢丙肝及肝炎后肝硬化患者定點需在傳染病院、401醫(yī)院、市立醫(yī)院、青醫(yī)附院黃島院區(qū)任選一所；結(jié)核病患者定點需在胸科醫(yī)院、市中心醫(yī)院、胸科醫(yī)院臨邑路門診部任選一所；此外，老年居民、重殘人員和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員門診大病定點除辦理無限額大病病種外，定點必須是其簽約定點社區(qū)；少年兒童門診大病必須選擇具有相關(guān)資質(zhì)的二級及二級以上醫(yī)保定點醫(yī)院作為門診大病治療定點醫(yī)療機構(gòu)。

4、什么是醫(yī)療？如何界定醫(yī)療的開始日？

醫(yī)療是指從參?；颊叩谝淮斡缮鐣y(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費發(fā)生之日起，滿12個月為一個醫(yī)療。

門診大病與住院等其它治療方式的醫(yī)療合并計算。辦證前一年內(nèi)住過院的，門診大病醫(yī)療從住院之日起算，辦理門診大病證前，未住過院的，醫(yī)療自門診大病證批準之日起計算。

5、《門診大病證》如何年審?

患者門診大病證醫(yī)療期滿，報銷門診大病醫(yī)療費同時，將門診大病證交與定點醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)及時予以網(wǎng)上年審。

6、如何申請增加門診大病病種?

除按正常申辦門診大病證的要求提供增加病種的材料外，還需攜帶原《門診大病證》，填寫《基本醫(yī)療保險特殊疾病門診治療申請審批表》，報綜合業(yè)務(wù)窗口受理。

7、辦理門診大病業(yè)務(wù)應(yīng)注意哪些問題?

(1)參保人應(yīng)按回執(zhí)表約定的時間，持回執(zhí)表到綜合業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取辦證材料及門診大病證。

(2)參保人選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)在一個醫(yī)療內(nèi)不能變更，醫(yī)療期滿需變

更的，應(yīng)在年審?fù)瑫r填寫《變更申請表》。(3)門診大病證年審必須在醫(yī)療期滿后60日之內(nèi)辦理，未經(jīng)過年審的門診大病證無效。

(4)辦證以前發(fā)生的與核定病種相關(guān)的門診醫(yī)療費用不納入報銷范圍。

8、門診大病證丟失如何補辦？

患者補辦時，需攜帶本人的身份證原件及復(fù)印件、勞動和社會保障卡（居民醫(yī)?？ǎ?、一張一寸近期免冠照片，就近至市社保及各分局醫(yī)保綜合業(yè)務(wù)窗口辦理即可。

9、門診大病的病歷和雙處方用完了到哪里領(lǐng)取？

自2009年1月1日起，門診大病專用病歷及雙處方免收工本費。門診大病患者醫(yī)療期滿后或門診大病病歷和雙處方中途用完，應(yīng)持門診大病證及使用完的門診大病病歷、雙處方，到各自的定點醫(yī)療機構(gòu)門診大病窗口領(lǐng)取。

10、門診大病患者醫(yī)療費如何報銷結(jié)算？

自2014年 3 月 1 日起，在各定點醫(yī)療機構(gòu)的門診大病患者發(fā)生的門診大病醫(yī)療費實行即時結(jié)算，其發(fā)生的門診大病病種范圍內(nèi)的醫(yī)療費累計達到規(guī)定的起付標準后，只需支付個人負擔(dān)部分，其他費用由各定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，并按月與市社保局結(jié)算。

2014年 3 月 1 日以前發(fā)生的門診大病費用，可根據(jù)門診大病患者需求和各定點醫(yī)療機構(gòu)實際情況在2個月內(nèi)結(jié)算完畢，或待患者醫(yī)療期滿后按規(guī)定進行結(jié)算。

11、門診大病患者選擇定點社區(qū)作為本人定點可享受哪些優(yōu)惠待遇？

門診大病患者選擇社區(qū)作為定點就醫(yī)的，首先一個醫(yī)療內(nèi)起付標準為300元。其次，起付標準以上的門診大病醫(yī)療費，符合統(tǒng)籌支付范圍的，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌金報銷支付92%，城鎮(zhèn)居民報銷支付70%。第三，醫(yī)療費超限額且符合統(tǒng)籌支付范圍的，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌金支付70%，城鎮(zhèn)居民不支付。第四，門診大病選擇社區(qū)定點與本人的簽約門診統(tǒng)籌社區(qū)一致的城鎮(zhèn)職工，其乙類藥品自負10%的，取消自負比例；自負比例20%及以上的減少10%。

12、門診大病患者選擇定點醫(yī)院后，現(xiàn)在又想換一個定點醫(yī)院可以嗎？

按照我市醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，門診大病患者定點醫(yī)療機構(gòu)確定后，一個醫(yī)療內(nèi)原則不允許中途變更。但定點在社區(qū)的門診大病患者，若病情、病種發(fā)生變化，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)無法提供治療等情況的，可按規(guī)定申請中途變更到上級醫(yī)院或其他定點社區(qū), 其醫(yī)療內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)已負擔(dān)起付標準的，轉(zhuǎn)定點后需補足起付標準差額。

13、門診大病患者因門診大病核定病種住院治療的，住院期間能否發(fā)生門診醫(yī)療費？

按照我市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，門診大病患者因門診大病核定病種住院治療的，住院期間不得同時發(fā)生該病種門診醫(yī)療費。對發(fā)生的費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

14、門診大病患者發(fā)生急診費用如何報銷？

門診大病患者突發(fā)急診，且急診病種屬于門診大病核定病種的，原則上應(yīng)到本人門診大病定點醫(yī)療機構(gòu)就診（特殊情況：如“120急救”例外）。急診治療在24小時內(nèi)，病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)及時持急診病歷、處方、檢查報告、發(fā)票等材料，到本人定點醫(yī)療機構(gòu)的門診大病窗口辦理審核登記。醫(yī)院工作人員核準后，給予即時結(jié)算，相關(guān)材料應(yīng)和本人門診大病病歷材料同時保管；急診觀察治療在24小時以上或急診轉(zhuǎn)住院，其發(fā)生的費用按住院相關(guān)規(guī)定結(jié)算。若120急救車送到不是本人門診大病定點醫(yī)院的，其急診發(fā)生的費用結(jié)算辦法同上。

門診大病患者非核準病種急診和門診也不能使用門診大病專用病歷。

15、定點在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診大病患者，如何結(jié)算基本醫(yī)療費用？

為加強門診大病管理，提高服務(wù)效率，減輕參保人負擔(dān)，自2011年2月1日起，對定點在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的基本醫(yī)療保險門診大病患者醫(yī)療費實行即時結(jié)算。凡定點在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱定點社區(qū)）的門診大病患者，在其定點社區(qū)就診時，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定負擔(dān)起付標準后，其發(fā)生的門診大病病種范圍內(nèi)的醫(yī)療費，只需支付個人負擔(dān)部分。

門診大病患者核定病種的統(tǒng)籌金支付限額標準及限額以上報銷比例按原規(guī)定執(zhí)行。

16、若定點社區(qū)因條件或技術(shù)所限無法完成的檢查檢驗項目或暫時短缺藥品的，門診大病患者應(yīng)如何就醫(yī)？

定點社區(qū)因條件或技術(shù)所限無法完成的檢查檢驗項目或暫時短缺的藥品，應(yīng)由接診醫(yī)師在門診大病專用病歷上寫明，經(jīng)社區(qū)負責(zé)人同意后，允許患者到上級醫(yī)保定點醫(yī)院進行檢查檢驗或購藥。其外診、外購的醫(yī)療費收據(jù)，須作為即時結(jié)算的附件依據(jù)，由定點社區(qū)工作人員重新補錄，生成本定點社區(qū)的醫(yī)療費收據(jù)，進行即時結(jié)算。

17、定點在社區(qū)的門診大病患者若因急診在其他定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生了醫(yī)療費，應(yīng)如何處理？

門診大病患者因急診在其他定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，屬本人已經(jīng)核準的門診大病病種，應(yīng)在急診醫(yī)療結(jié)束后五日內(nèi)，持急診病歷、處方、檢查檢驗報告單、收據(jù)等材料到定點社區(qū)門診大病專門窗口備案。經(jīng)工作人員審核確認，社區(qū)負責(zé)人簽字蓋章后，相關(guān)材料應(yīng)和本人門診大病病歷材料同時保管，并將相關(guān)費用按規(guī)定進行即時結(jié)算。

18、門診大病定點社區(qū)是否須與其它服務(wù)協(xié)議定點保持一致？

門診大病患者定點所選社區(qū)，必須與簽訂家庭醫(yī)生或門診統(tǒng)籌服務(wù)協(xié)議的定點社區(qū)相一致（即：均選擇同一社區(qū)），才能享受“乙類藥品自負10%的，取消自負比例；自負比例20%及以上的減少10%”的優(yōu)惠待遇，否則不享受該優(yōu)惠待遇。

19、患者需到外地居住半年，已辦理了門診大病證，能不能一次多開幾個月的藥？該如何辦理？

可以。根據(jù)文件規(guī)定，門診大病患者出國或長期外出需大量帶藥的，應(yīng)提出個人書面申請，并攜帶本人護照簽證或長期外出證明等材料，到本人定點醫(yī)療機構(gòu)申請，經(jīng)審批同意的，可加大一次性取藥量，在門診大病證的有效期限內(nèi)，最多可帶藥半年量。

20、如何理解門診大病病種的支付限額？超出支付限額的費用該如何報銷？對城鎮(zhèn)職工門診大病患者超出限額的，按照規(guī)定，結(jié)算時超出限額的納入統(tǒng)籌范圍的費用，在住院定點醫(yī)療機構(gòu)定點的，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌金再報銷50%，在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)定點的，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌金再報銷70%。城鎮(zhèn)居民實行報銷管理的門診大病病種的內(nèi)超限額費用統(tǒng)籌金不予支付。

21、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，是否需要增加病種？

答：根據(jù)文件規(guī)定，為減輕患者負擔(dān)，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或其它部位再發(fā)腫瘤不再辦理核增病種。臨床大夫在患者門診專用病歷中應(yīng)詳細記錄病情及治療情況，結(jié)算時將轉(zhuǎn)移病灶相關(guān)的檢查治療費用一并按規(guī)定納入報銷。

第五篇：《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法》

《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法》

泰政辦發(fā)[2012]73號

第一章

總 則

第一條 為進一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度,逐步提高參保人員基本醫(yī)療保障水平,根據(jù)國家、省、市“十二五”醫(yī)改規(guī)劃、《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》(泰政辦發(fā)[2012]38號)等有關(guān)文件規(guī)定,結(jié)合我市實際,制定本辦法。

第二條

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下原則:

(一)立足基本保障,重點保障參保人員負擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性?。?/p>

(二)實行社會共濟,通過基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用,提高基金保障能力；

(三)實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理,主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù),方便群眾就醫(yī),降低醫(yī)療成本;

(四)職工門診統(tǒng)籌通過個人賬戶調(diào)整等方式建立；

(五)門診統(tǒng)籌基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

第三條

本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌(以下簡稱門診統(tǒng)籌)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌(以下簡稱職)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌(以下簡稱居民門診統(tǒng)籌)。

第四條

市人力資源社會保障行政部門負責(zé)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。縣市區(qū)人力資源社會保障行政部門、各基層勞動保障服務(wù)平臺負責(zé)轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌組織工作。衛(wèi)生行政部門負責(zé)做好門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)及相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督工作。財政部門依照社會保險基金財務(wù)制度做好門診統(tǒng)籌基金的財政專戶管理、財務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。

第二章

門診統(tǒng)籌基金籌集及待遇水平

第五條 統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險個人賬戶劃入比例。建立職工門診統(tǒng)籌后,自2013醫(yī)療起,全市統(tǒng)賬結(jié)合繳費人員及退休人員的個人賬戶記入比例確定為,在職職工個人繳納部分全部記入個人賬戶,用人單位繳納部分按職工本人上工資收入的一定比例記入:35周歲以下的,按1%記入；35周歲(含)以上45周歲以下的,按1.5%記入；45周歲(含)以上的,按2%記入。退休職工按本人上養(yǎng)老金的一定比例記入:75周歲以下的,按5.5%記入；75周歲(含)以上的,按6.5%記入。

第六條 門診統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定籌集:

(一)職工門診統(tǒng)籌基金按照每人每月15元的標準由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金提取,個人不再另外繳費；單建統(tǒng)籌人員,按每人每月15元標準繳納；

(二)居民門診統(tǒng)籌按每人每年50元標準籌集,所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取,個人不再另外繳費。

第七條

門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用的支付范圍為:

(一)《山東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的國家基本藥物及山東省增補藥物部分；

(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的中藥飲片；

(三)一般診療費；

(四)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常用診療項目。

第八條

門診統(tǒng)籌享受以下醫(yī)療待遇:

(一)享受職工門診統(tǒng)籌人員,在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費用,每次超出20元以上部分,統(tǒng)籌基金按60%的比例支付,一個醫(yī)療內(nèi)實際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元；

(二)參保居民在繳費期內(nèi)及時足額繳費的,從次年1月1日起可享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費用,每次超出10元以上部分,統(tǒng)籌基金按50%的比例支付,一個醫(yī)療內(nèi)實際支付限額為500元。

第九條 參保人員有下列情形之一的,不享受門診統(tǒng)籌待遇:

(一)在未簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

(二)中斷繳費或在等待期內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

(三)住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

(四)違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒及自殺、自殘(非精神病)以及其他責(zé)任事故發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

(五)其他不符合門診統(tǒng)籌支付規(guī)定的醫(yī)療費用。

第三章

醫(yī)療管理服務(wù)及費用結(jié)算

第十條

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)門診統(tǒng)籌管理服務(wù)工作。

第十一條

門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)制度。定點醫(yī)療機構(gòu)原則上在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、各大(中)專院校門診部等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中按以下程序確定:

(一)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向人力資源社會保障部門提出申請；

(二)縣市區(qū)人力資源社會保障部門進行初審；

(三)人力資源社會保障部門對初審合格的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行公示或征求社區(qū)群眾意見；

(四)由市人力資源社會保障部門審查決定后,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商簽訂協(xié)議；

(五)市人力資源社會保障部門統(tǒng)一向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)。

第十二條

各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)建立風(fēng)險控制和費用分擔(dān)機制,通過談判簽訂包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療待遇支付、費用結(jié)算方式、獎懲措施等內(nèi)容的協(xié)議,明確雙方的權(quán)利義務(wù),共同履行協(xié)議。

第十三條

門診統(tǒng)籌實行定點簽約制度。

參保人員在全市范圍內(nèi)自愿選擇一家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu),作為本人普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu),并與之簽訂服務(wù)協(xié)議,原則上一年一定,醫(yī)療內(nèi)不得變更,期滿可續(xù)簽或者轉(zhuǎn)簽。

參保人員在醫(yī)療內(nèi)到選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)進行簽約,也可以在首次門診就醫(yī)時直接到門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)簽約,自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。

第十四條

參保人員在簽約定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時只需結(jié)清個人負擔(dān)部分,應(yīng)當由門診統(tǒng)籌基金支付部分,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)定期結(jié)算。

第十五條

積極探索建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)機制,隨著本市分級醫(yī)療體系的形成,逐步規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)病人,促進醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人,形成合理的就醫(yī)格局。

第十六條

門診統(tǒng)籌費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)按照“總量控制、按月定額結(jié)算、年終清算”的方式結(jié)算。

清算時,門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)全年實際發(fā)生符合支付范圍的門診費用,不超過當簽約參保人員每人每年籌集標準之和的,結(jié)余部分定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下使用；合理超支在10%以內(nèi)(含)的部分,根據(jù)考核情況,統(tǒng)籌基金按60%左右的比例負擔(dān)；合理超支在10-20%(含)的部分,根據(jù)基金承受能力,統(tǒng)籌基

40%左右的比例負擔(dān)；超支20%以上的部分,由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)。

根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的支出計劃,各級財政部門在復(fù)核審批后將資金及時劃撥到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)“社會醫(yī)療保險基金支出專戶”。

第四章

監(jiān)督管理

第十七條 市人力資源社會保障部門應(yīng)當加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查,按照有關(guān)規(guī)定,建立門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)考核制度?？己税ㄈ粘：瞬楹湍杲K考核,考核結(jié)果與醫(yī)療費用償付及獎懲掛鉤。

第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生下列行為之一的,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議處理；情節(jié)嚴重的,由人力資源社會保障行政部門責(zé)令其限期整改,直至取消定點資格；構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機關(guān)處理:

(一)診治時未認真核對患者身份,將非參保對象或其他人的門診醫(yī)療費用列入支付范圍的；

(二)偽造、涂改處方及費用單據(jù)憑證,弄虛作假套取醫(yī)療保險基金的；

(三)將基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍外的藥品或以物代藥納入支付范圍的；

(四)不執(zhí)行統(tǒng)一收費標準,對參保人員提高收費價格或額外收取附加費用的；

(五)將保健藥品及生活用品串換成基本醫(yī)療保險支付項目出售給參保人員的；

(六)故意隱瞞事實或阻撓醫(yī)保工作人員正常檢查和管理工作的；

(七)違反國家、省和市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他行為。

第十九條

參保人員以弄虛作假、將社?？ㄞD(zhuǎn)借他人等手段騙取醫(yī)療費用的,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令退還已支付的統(tǒng)籌基金,并取消本人當享受門診醫(yī)療待遇的資格。構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機關(guān)處理。

第二十條

人力資源社會保障行政部門及其所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的,由人力資源社會保障行政部門按規(guī)定嚴肅處理,追究責(zé)任。構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機關(guān)處理。

第五章

附 則

第二十一條

門診統(tǒng)籌籌資標準、醫(yī)療待遇水平及職工基本醫(yī)療保險個人賬戶計入比例需要調(diào)整時,由市人力資源社會保障部門會同市財政部門共同提出意見報市政府同意后組織實施。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常用診療項目由市人力資源社會保障局另行制定并根據(jù)需要適時調(diào)整。

第二十二條

本辦法自2013年1月1日起施行,有效期為5年。本辦法實施后,以往有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的,按本辦法規(guī)定執(zhí)行。