第一篇：2018.6.13病歷質(zhì)控檢查結(jié)果通報(bào)（模版）

綿陽開元醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控小組

2018年6月13日醫(yī)療質(zhì)控檢查結(jié)果通報(bào)

內(nèi)科：

檢查者：王XX、杜XX、羅XX、范XX、鄧XX 主要存在的問題：

1、會診記錄登記本非表格式，只把會診記錄復(fù)印件保存，不符合規(guī)定2、3、輸血記錄登記本有一項(xiàng)登記執(zhí)行者、查對者都是一個(gè)人在簽字； 醫(yī)療質(zhì)量安全教育只有2017年7月和2017年11月；2018年無記錄4、5、6、7、8、9、質(zhì)控小組人員未更新，部分人員已離職；

差錯(cuò)事故登記本無記錄，醫(yī)療不良事件上報(bào)表無記錄； 離院責(zé)任書、楣欄填寫不完整（16床）；

護(hù)理安全告知書、病員簽字未按手印，護(hù)士段良瓊； 疑難病例討論記錄本，2017年1次，2018年1次； 嚴(yán)敏患者、出入量總結(jié)、血壓寫上總結(jié)時(shí)間，評估單、安全告知書、離院書護(hù)士未簽字，楣欄沒填寫完整；

10、護(hù)士交班本使用了外科交班本；

11、醫(yī)師交班本6月9日新入兩人未寫，涂改嚴(yán)重，上級醫(yī)師未簽字。

12、入院記錄患者簽字處未按手印。

13、16床診斷不規(guī)范（診斷為：冠心?。瑧?yīng)寫全名，上級醫(yī)師查房記錄未歸納總結(jié)，口水話，缺上級醫(yī)師簽字。外科：

檢查者：趙XX、蒲XX、王XX、鐘XX 主要存在的問題： 一：各種登記本：

1、無會診、三基培訓(xùn)記錄、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院、安全教育等登記本

2、不良事件、差錯(cuò)登記本無記錄，疑難重癥討論記錄登記本半年未記錄。二：病歷：

1、運(yùn)行病歷順序混亂。

2、所抽查病歷均發(fā)現(xiàn)有上級醫(yī)師未簽字情況(包括入院記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)后首次病程、手術(shù)記錄、手術(shù)知情同意書)，個(gè)別病歷無記錄醫(yī)生簽字。一份病歷缺患者簽字。一份病歷無任何醫(yī)生簽字也無患者簽字，一份病歷入院證為無執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)生簽字 三：護(hù)理方面：1、2、3、4、5、臨床護(hù)理記錄單楣欄未寫入院日期 護(hù)理記錄單有刮涂現(xiàn)象 授權(quán)委托書未簽字

個(gè)別病歷未按運(yùn)行病歷順序放

體溫單：手術(shù)晨6:00體溫未畫；體溫未連線、頁數(shù)未寫；47床劉星炳未填體重

6、護(hù)理文書欠規(guī)范7、8、入院記錄：上級醫(yī)生未簽字

個(gè)別病歷未按照運(yùn)行病歷順序（以前要求每份病歷牌要粘貼一張順序表）

9、輸血前評估表有涂改現(xiàn)象（50床林秋護(hù)理記錄單有涂改）

10、無身份證復(fù)印件：50床林秋、59床王珍銳

11、基本醫(yī)療外傷入院登記表未簽字，無身份證復(fù)印件

第二篇：病歷質(zhì)控[范文]

出院病歷的檢查

一、查出院病歷首頁、病歷質(zhì)量評定表的簽名

二、查出院病歷排序

（一）查排序

1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.死亡討論記錄單4.入院記錄或再入院記錄、接收記錄5.診療計(jì)劃6.完全病歷7.病程記錄含轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)后病志（按日期先后排）8.手術(shù)病人記錄排序：（1）手術(shù)同意書（2）輸血同意書、輸血單（3）術(shù)前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書—麻醉記錄）（5）手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視（6）產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄9教授查房記錄、大會診、疑難病例討論記錄10.會診單11.藥物記錄單12.三大常規(guī)報(bào)告單13.血液生化報(bào)告黏貼單（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）14.各種特殊檢查及報(bào)告單（X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等）15.各種告知書、申請單、同意書、談話記錄16.入院告知書17.入院評估單18.跌倒評估單、跌倒措施單19.難免壓瘡評估單20.約束帶使用告知同意書21.留置針使用告知同意書22.特殊護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單（接生敷料、器械清點(diǎn)單）23.長期醫(yī)囑單24.輸液卡黏貼單、執(zhí)行卡24.臨時(shí)醫(yī)囑單25.三測單26.嬰兒病歷（）27.上次住院病歷28.死亡病人門診病歷

（二）排序扣分標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)生病歷排序錯(cuò)誤不扣分，但要在質(zhì)控評定表指出；護(hù)理病歷排序錯(cuò)誤扣分，如果醫(yī)生病歷排在護(hù)理病歷中或護(hù)理病歷排在醫(yī)生病歷中扣分

（三）排序時(shí)重點(diǎn)看的內(nèi)容

1.病人費(fèi)用大項(xiàng)統(tǒng)計(jì)2.催產(chǎn)素監(jiān)護(hù)表、產(chǎn)程圖3.輸血單：化驗(yàn)室交叉配血結(jié)果是否寫全、核對人是否雙簽名、輸血的開始、結(jié)束時(shí)間是否寫全

三、入院告知書

重點(diǎn)檢查有無患者或家屬簽名、與患者關(guān)系、電話

四、入院評估單

1.只能用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫2.年齡要有單位（歲、月、天、小時(shí)）3.過敏史：過敏藥物用紅筆寫，過敏食物用藍(lán)鋼筆書寫4飲食5.大便6.小便7.自理能力8.肢體活動情況9生命體征

10.右眼、右耳

五、護(hù)理記錄單

1新病人護(hù)志2.危重病人護(hù)志3.手術(shù)病人護(hù)志4.專科病人5.病情變化的記錄6.記錄的宣教內(nèi)容要重點(diǎn)查看7.出入水量記錄8.化療藥物滲漏進(jìn)行了處理的病人9.出院指導(dǎo)10.手術(shù)護(hù)理記錄單11.本院統(tǒng)一使用藍(lán)黑墨水書寫12.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清楚，當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用雙橫線畫在錯(cuò)字上，而不是使用單橫線，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

六、長期醫(yī)囑單

1.重整醫(yī)囑要有核對護(hù)士簽名2.注意出院醫(yī)囑是否有執(zhí)行、核對簽名

七、輸液卡、執(zhí)行卡

1.對化療藥物、特殊藥物、新藥的滴數(shù)要做重點(diǎn)檢查2.執(zhí)行卡：注意檢查是否有開立、停止日期、轉(zhuǎn)抄核對簽名，（出院、轉(zhuǎn)科可無停止日期）

八、臨時(shí)醫(yī)囑單

1注意檢查“約血、術(shù)前針、備皮、痰培養(yǎng)、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫(yī)囑的執(zhí)行簽名。輸血醫(yī)囑要有雙簽名。2.注意檢查皮試結(jié)果備案，如為陽性結(jié)果則要檢查三測單是否有記錄。結(jié)核菌素試驗(yàn)標(biāo)明結(jié)果還要有特護(hù)單記錄。3.如有灌腸、物理降溫醫(yī)囑，則要注意查看三測單是否有記錄。4.注銷線

九.三測單

1.術(shù)后天數(shù)、返病房的三測記錄2.手術(shù)、出院、轉(zhuǎn)科分娩時(shí)間3.灌腸、物理降溫后復(fù)測體溫記錄，藥物過敏記錄、血壓記錄4.缺少三測記錄

十、注意幾個(gè)問題

1.病例缺陷用鋼筆書寫在質(zhì)量評定表上（勿用圓珠筆）

2.妥善保管病歷，不丟失、不污染病歷

3每期《質(zhì)控簡訊》請認(rèn)真閱讀

第三篇：督導(dǎo)檢查結(jié)果通報(bào)

商衛(wèi)發(fā)?2010?184號

商南縣衛(wèi)生局

關(guān)于對全縣醫(yī)療衛(wèi)生單位創(chuàng)先爭優(yōu)活動

督導(dǎo)檢查情況的通報(bào)

各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

2010年11月1日至10日，衛(wèi)生局成立以縣直衛(wèi)生系統(tǒng)總支書記琚衛(wèi)國為組長的督導(dǎo)檢查組通過聽、查、看的方式對全縣21個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生單位的創(chuàng)先爭優(yōu)活動進(jìn)行督導(dǎo)檢查，現(xiàn)將督查情況通報(bào)如下：

從此次督導(dǎo)檢查的情況看，全縣大部分醫(yī)療衛(wèi)生單位黨組織和黨員對創(chuàng)先爭優(yōu)活動高度重視，能夠按照活動實(shí)施方案的要求扎實(shí)開展各項(xiàng)工作，全縣醫(yī)療衛(wèi)生單位創(chuàng)先爭優(yōu)活動取得

習(xí)相關(guān)法律知識，不能因?yàn)闀r(shí)間緊、任務(wù)重就簡單執(zhí)法、粗暴執(zhí)法，要站在全局、長遠(yuǎn)、可持續(xù)的角度認(rèn)真對待創(chuàng)衛(wèi)工作，確保做到文明執(zhí)法、公正執(zhí)法。

（三）公開承諾，確?；顒尤?shí)效。

督查發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)先爭優(yōu)活動公開承諾程序規(guī)范、面廣、內(nèi)容具體。一是各醫(yī)療衛(wèi)生單位的黨員承諾比例均達(dá)到100%，縣醫(yī)院中醫(yī)院還將領(lǐng)導(dǎo)干部的公開承諾制成展板放置于醫(yī)院的醒目位置，接受廣泛監(jiān)督.各醫(yī)療衛(wèi)生單位都能將黨員干部的公開承諾書裝訂成冊。二是各醫(yī)療衛(wèi)生單位的承諾書都能在支部會或小組會上討論，做到貼近實(shí)際、切實(shí)可行。三是承諾的內(nèi)容具體。每個(gè)黨員都能從自己的實(shí)際工作崗位出發(fā)，從自己的實(shí)際能力出發(fā)制定具體的承諾，確保了承諾的兌現(xiàn)成為可能。

二、存在問題。

雖然全縣醫(yī)療衛(wèi)生單位創(chuàng)先爭優(yōu)活動開局順利，進(jìn)展良好，取得了一定的成績，但也存在一些問題，具體表現(xiàn)如下：

（一）工作開展不平衡。少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠，對創(chuàng)先爭優(yōu)活動積極性不高，滿足于開個(gè)會、寫個(gè)筆記、辦個(gè)園地的照搬照抄，沒有形成自己的工作思路和安排，沒有創(chuàng)新活動內(nèi)容和載體，沒有細(xì)化工作，使活動缺乏實(shí)效性和操作性；少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資料沒有分類歸檔，基礎(chǔ)工作不夠扎實(shí)，部分工作滯后。

（二）一些單位工作特點(diǎn)不突出。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展活

工”的“三滿意”創(chuàng)建活動，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，不折不扣的執(zhí)行國家基本藥品“三統(tǒng)一”政策，堅(jiān)決整治醫(yī)藥購銷領(lǐng)域不正之風(fēng)。

（三）進(jìn)一步強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)，確保群眾利益。

衛(wèi)生監(jiān)督所要認(rèn)真履行法律賦予的職責(zé)，嚴(yán)格按照衛(wèi)生法律法規(guī)的要求開展衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作，打造過硬的衛(wèi)生執(zhí)法隊(duì)伍；疾病預(yù)防控制中心要認(rèn)真貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針，做好重大疾病的防控、免疫規(guī)劃和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處理，打造過硬的疾病預(yù)防隊(duì)伍；婦幼保健院要加強(qiáng)孕產(chǎn)婦和兒童的健康管理，繼續(xù)規(guī)范實(shí)施農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)住院分娩和育齡婦女補(bǔ)服葉酸項(xiàng)目，打造過硬的婦幼保健隊(duì)伍；各醫(yī)療單位要強(qiáng)化“以病人為中心”的服務(wù)理念，加快醫(yī)療質(zhì)量管理控制、評價(jià)與監(jiān)督體系建設(shè)，確保醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步提高，打造過硬的衛(wèi)生隊(duì)伍。

二0一0年十一月十六日

主題詞：創(chuàng)先爭優(yōu)

督導(dǎo)檢查

通 報(bào)

抄送：市衛(wèi)生局黨辦

縣創(chuàng)先爭優(yōu)活動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

宣教黨委 商南縣衛(wèi)生局 2010年11月16日印發(fā)

共印26份

第四篇：第一季度輸血病歷檢查通報(bào)

蕪湖市第*人民醫(yī)院 第一季度輸血病歷檢查通報(bào)

2014年5月15日，醫(yī)務(wù)科組織臨床、檢驗(yàn)等輸血管理委員會專家成員對一季度輸血病歷質(zhì)量進(jìn)行了專項(xiàng)督查。本次檢查共抽取一季度輸血病歷45份，現(xiàn)將督查情況通報(bào)如下：

一、存在問題：

1、除三病區(qū)、五病區(qū)、六病區(qū)以外，其他科室均未填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》。

2、首頁信息填寫不全，部分科室存在首頁責(zé)任護(hù)士未簽字現(xiàn)象。

3、骨科、婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、腦外、兒科均存在輸血評估、評價(jià)記錄表未填寫或有缺項(xiàng)。4、5、6、部分科室輸血指征不明顯，未注明輸血原因。輸血科未按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)不良反應(yīng)回報(bào)單回報(bào)情況。輸血前五項(xiàng)檢查標(biāo)本采集時(shí)間空白，接受時(shí)間與報(bào)告時(shí)間一致，存在安全隱患。

二、整改措施

1、針對上述問題，醫(yī)務(wù)科均對各科室進(jìn)行了一對一反饋，并要求科室立即整改上交書面整改報(bào)告。

2、本次督查發(fā)現(xiàn)多數(shù)科室未填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，醫(yī)務(wù)科在全院周會上進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，要求各科室嚴(yán)格執(zhí)行輸血管理各項(xiàng)規(guī)定，確保輸血安全。

3、本次檢查中發(fā)現(xiàn)部分科室醫(yī)療文書書寫不規(guī)范（如：輸血病程記錄要單列書寫），需進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查與管理。4、5、6、本次檢查將按照《輸血病歷考核辦法》執(zhí)行獎懲。輸血科加強(qiáng)不良反應(yīng)回報(bào)的統(tǒng)計(jì)分析并每月上報(bào)醫(yī)務(wù)科。輸血科加強(qiáng)與信息科聯(lián)系，于一周內(nèi)解決輸血前五項(xiàng)檢查標(biāo)本采集及接收時(shí)間的真實(shí)性。

醫(yī)務(wù)科 2014年5月19日

第五篇：住院病人運(yùn)行病歷檢查通報(bào)

四子王旗人民醫(yī)院

住院病人運(yùn)行病歷檢查通報(bào)

2011年12月9日醫(yī)務(wù)科會同分管院長及臨床各科室主任，對全院各科住院病人運(yùn)行病歷進(jìn)行了檢查。共檢查53份病歷，按照《2011年全院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》評分，評出甲、乙、丙及不合格病歷，結(jié)果如下：

內(nèi)科：

共計(jì)27份病歷：其中甲級病歷2份；乙級病歷18份；丙級病歷7份；

外科：

共計(jì)6份病歷：其中甲級病歷1份；乙級病歷4份；丙級病歷1份；

婦產(chǎn)科：

共計(jì)5份病歷：其中乙級病歷4份；不合格病歷1份（無記錄項(xiàng)目及內(nèi)容單項(xiàng)否決）；

兒科：

共計(jì)3份病歷：其中甲級病歷1份；乙級病歷2份；

急診科：

共計(jì)12份病歷：其中甲級4份；乙級8份；

病歷存在的問題：

一、病歷書寫不規(guī)范：

1、主訴表述不完整。只有癥狀，沒有表述其性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。

2、現(xiàn)病史：描述過于簡單，沒有描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重的因素，伴隨癥狀等。沒有表述有鑒別診斷意義的相關(guān)疾病的癥狀。

3、既往史、個(gè)人史、家族史描述太簡單，沒有按要求內(nèi)容描述。

4、體格檢查部分：

（1）描述不準(zhǔn)確、不完整，特別在心肺部分。

（2）?？魄闆r：內(nèi)容不準(zhǔn)確而繁瑣，沒有把疾病?？茩z查的陽性或陰性體征描述清，不能把病史記入而寫成病歷摘要。

5、描述內(nèi)容前后矛盾。如血?dú)庑兀翟\是實(shí)音，而呼吸音清晰；心界測量及距鎖骨中線距離出現(xiàn)矛盾等。

6、診斷病名不規(guī)范。沒有完全按照“全國醫(yī)學(xué)院校教材書”病名做診斷。如“肺感染”等。

7、三級醫(yī)師查房。沒有上級醫(yī)師對診斷治療的指導(dǎo)意見。

8、病程記錄內(nèi)容不全面。沒有把輔助檢查結(jié)果記入，在治療過程中出現(xiàn)的情況，（病情變化、治療效果）沒有及時(shí)記錄。

9、住院病人死亡后，沒有死亡病例討論記錄。

10、醫(yī)囑錯(cuò)位。長期、臨時(shí)醫(yī)囑不分，把“出院醫(yī)囑”、藥敏試驗(yàn)“醫(yī)囑，寫在長期醫(yī)囑單上等。

11、住院病歷，各種記錄不按標(biāo)準(zhǔn)順序排列，輔助檢查報(bào)告單不按時(shí)間順序粘貼，很零亂。

12、住院病歷各種記錄，不能按規(guī)定時(shí)間完成記錄，有的缺項(xiàng)。如手術(shù)后缺手術(shù)記錄，缺麻醉記錄等。

13、特種護(hù)理記錄；記錄內(nèi)容太簡單，沒有把病情變化詳細(xì)記入。