第一篇：高血壓管理工作計(jì)劃

高血壓管理項(xiàng)目年度工作計(jì)劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定今年高

血壓慢性病防治工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1.通過(guò)實(shí)施浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的高血壓等慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓。

2.對(duì)明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔率達(dá)98%以上；對(duì)明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到98%以上；對(duì)明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病規(guī)范管理率達(dá)100%；以上對(duì)明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率達(dá)到90%以上。

二、主要措施

（一）高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓

患者進(jìn)行規(guī)范管理。

1.高血壓患者篩查途徑為：對(duì)35歲及以上轄區(qū)居民每年首診測(cè)

血壓；居民診療過(guò)程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與我院聯(lián)系；居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)等。

2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要

求對(duì)高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)我院對(duì)高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到我市高血壓登記規(guī)范要求。在對(duì)高血壓患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

3.高血壓患者管理。對(duì)確診的高血壓患者，每年要提供至少4次

面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情，開(kāi)展血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，開(kāi)展用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次免費(fèi)健康

檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查和血常規(guī)。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓專題知識(shí)講座及

大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2012.1.15

第二篇：公共衛(wèi)生高血壓管理工作計(jì)劃

2013年高血壓管理工作計(jì)劃

根據(jù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)定，督促轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生定期對(duì)轄區(qū)35周歲內(nèi)居民進(jìn)行首診測(cè)血壓制度，并對(duì)篩選出的高血壓患者進(jìn)行登記，并建立紙質(zhì)檔案，錄入電子檔案管理系統(tǒng)統(tǒng)一管理。于今年年底對(duì)轄區(qū)內(nèi)全部高血壓患者信息進(jìn)行篩選、管理和錄入，并完善已建立的高血壓管理檔案。

督促轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)高血壓患者進(jìn)行隨訪，每年至少隨訪6次，詢問(wèn)病情、監(jiān)測(cè)血壓、指導(dǎo)飲食和用藥，進(jìn)行針對(duì)性的健康教育。督促轄區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行半年和全年匯總統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)價(jià)高血壓管理和控制情況。

不定時(shí)對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有村莊高血壓患者進(jìn)行抽查，查看首診測(cè)血壓記錄、紙質(zhì)檔案及其電子檔案錄入、高血壓隨訪情況及記錄，并上報(bào)公共衛(wèi)生管理辦公室。

大仲村鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)中心

慢性病項(xiàng)目工作室

2013年1月

第三篇：2013 高血壓工作計(jì)劃

2013年安居醫(yī)院高血壓患者管理

工作計(jì)劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。為建立健全符合我院轄區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的高血壓病管理系統(tǒng)，對(duì)我院轄區(qū)居民的高血壓病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》以及市中區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

（一）總目標(biāo)：

通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)各村居民的高血壓病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓病。

（二）目標(biāo)：

1、開(kāi)展高血壓病人的管理工作，對(duì)高血壓病人建檔率≥100%，控制率≥70%。

2、高血壓病人規(guī)范管理率達(dá)90%。

二、高血壓患者管理

早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過(guò)規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。

1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：

（1）機(jī)會(huì)性篩查

就醫(yī)：在鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生室醫(yī)生診療過(guò)程中，通過(guò)血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。

血壓測(cè)量點(diǎn)：如在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療點(diǎn)、村衛(wèi)生室等場(chǎng)所設(shè)置血壓測(cè)量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會(huì)。

（2）重點(diǎn)人群篩查

開(kāi)展35歲及以上居民首診測(cè)血壓；

高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。

（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時(shí)血壓的測(cè)量和詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)患者。

（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者，特別是無(wú)癥狀的高血壓患者。

（5）通過(guò)健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

2、高血壓患者的規(guī)范管理

對(duì)確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)更新或建立居民健康檔案，按照《中國(guó)高血壓防治指南（2011年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。村醫(yī)師每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行血壓、心率測(cè)量等檢查和評(píng)估，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫(xiě)居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

3、高血壓患者的干預(yù)

（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高全鎮(zhèn)廣大人民群眾自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注；

（2）飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

（3）體力活動(dòng)：重視運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量，適量運(yùn)動(dòng)；以各行政村為單位結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開(kāi)展多種形式的活動(dòng)；

（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，全鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。

濟(jì)寧市市中區(qū)安居醫(yī)院

2013年1月3日

第四篇：2011 高血壓防治工作計(jì)劃（模版）

梁水鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院高血壓防治工作計(jì)劃

高血壓是當(dāng)今世界上流行最廣泛的疾病，同時(shí)又是引起腦卒中、冠心病和腎功能衰竭的重要危險(xiǎn)因素，人們稱之為“無(wú)聲殺手”，高血壓已成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)高血壓的流行具有患病率高、致殘率高、死亡率高的“三高”特點(diǎn)，同時(shí)又存在著知曉率低、服藥率低、控制率低的“三低”現(xiàn)象。專家認(rèn)為，要改變這種狀況，就要喚起廣大群眾的自我保健意識(shí)，動(dòng)員全社會(huì)共同參與。在高血壓防治工作中要貫徹三級(jí)預(yù)防思想，采取綜合性防治措施，強(qiáng)調(diào)對(duì)危險(xiǎn)因素的控制，注重提高病人的生命質(zhì)量，提倡通過(guò)規(guī)范治療和改善生活方式來(lái)預(yù)防和控制高血壓，從而減少并發(fā)癥。

根據(jù)我轄區(qū)實(shí)際情況特制定如下計(jì)劃：

一、高血壓患者管理

（1）認(rèn)真執(zhí)行《中國(guó)高血壓防治指南》，努力提高高血壓管理覆蓋率，要求高血壓管理覆蓋率≥30%，控制率≥50%。

（2）在今年的工作中繼續(xù)利用醫(yī)院門(mén)診和轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生為居民進(jìn)行免費(fèi)血壓測(cè)量工作，建立《血壓測(cè)量登記冊(cè)》以及每月一次進(jìn)行測(cè)血壓人數(shù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)新病人及時(shí)上報(bào)，平時(shí)要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，至少2次/年。同時(shí)每季度進(jìn)行一次質(zhì)控調(diào)查，并將質(zhì)控結(jié)果反饋給他們，以提高他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)，更好地為轄區(qū)內(nèi)老百姓服務(wù)，提高廣大群眾對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，增進(jìn)全民健康水平。

（3）對(duì)患者實(shí)行分群、分組管理，高血壓患者分一般管理人群和重點(diǎn)管理人群。每年為高血壓患者年檢一次，隨訪4次。認(rèn)真做好高血壓報(bào)表，要保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、連續(xù)性和一致性，有主管領(lǐng)導(dǎo)審核簽名和單位蓋章。

（4）健康教育：開(kāi)展好對(duì)高血壓患者的健康教育工作，今年計(jì)劃第一季度內(nèi)容為播放《腦卒中的預(yù)警》和《高血壓的膳食營(yíng)養(yǎng)》兩盤(pán)光碟；第二季度為發(fā)放高血壓心腦健康教育宣傳資料；第三季度為高血壓心腦疾病健康教育講座培訓(xùn)；第四季度為安排臨床醫(yī)生進(jìn)行高血壓心腦疾病健康教育培訓(xùn)。要求達(dá)到50%的高血壓管理人數(shù)的覆蓋率。

二、35歲首診測(cè)壓工作

為了更好地做好今年的35歲以上首診測(cè)壓工作，在2010年底及2011年初就對(duì)門(mén)診醫(yī)生進(jìn)行了資料培訓(xùn)，針對(duì)我院門(mén)診量大的實(shí)際情況，我們?cè)陬A(yù)檢服務(wù)臺(tái)上專門(mén)配備了醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展這項(xiàng)工作，并把測(cè)量血壓值登記在病歷卡首頁(yè)和登記本上。每季按時(shí)完成35歲以上首診測(cè)壓報(bào)表及質(zhì)控工作。對(duì)于首診新發(fā)現(xiàn)的高血壓病人要及時(shí)進(jìn)行復(fù)查，一旦確診，及時(shí)納入高血壓患者管理中。

三、高血壓高危人群篩查及管理

（1）建立轄區(qū)高血壓高危人群管理冊(cè)，做好登記和計(jì)算機(jī)錄入。

（2）督促高血壓高危人群血壓監(jiān)測(cè)率≥80%。年內(nèi)至少給予一次健康教育。

（3）一旦高危人群確診為高血壓患者，及時(shí)納入轄區(qū)高血壓患者管理。

為了喚起廣大群眾的自我保健意識(shí)，結(jié)合高血壓自我管理小組的活動(dòng)，利用發(fā)放健康教育處方、舉辦講座、測(cè)量血壓點(diǎn)健康咨詢、黑板報(bào)等方式，每季度進(jìn)行經(jīng)常性的高血壓防治知識(shí)健康教育，并做好效果評(píng)估。

梁水鎮(zhèn)第二衛(wèi)生院

2011年1月

第五篇：高血壓和糖尿病患者中醫(yī)健康管理工作計(jì)劃

高血壓和糖尿病患者 中醫(yī)健康管理工作計(jì)劃

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于開(kāi)展國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目試點(diǎn)工作的總體部署和《高血壓和糖尿病患者中醫(yī)健康管理試點(diǎn)地區(qū)協(xié)作組2012年工作計(jì)劃》的項(xiàng)目要求，積極探索基本公共衛(wèi)生服務(wù)中中醫(yī)治療的有效途徑，發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)，特制訂以下工作計(jì)劃：

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，檢持以人為本，以“未病先防”為重點(diǎn)，繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)“治未病”理念，探索中醫(yī)治療高血壓和糖尿病的有效途徑，構(gòu)建中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)體系，加快推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)全面協(xié)調(diào)發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)的同時(shí)使百姓得到實(shí)惠。

二、項(xiàng)目目標(biāo)

通過(guò)實(shí)施基本該項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的高血壓和糖尿病實(shí)施中醫(yī)干預(yù)措施，減少健康危害因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病。完成1000樣本的糖尿病和1000樣本高血壓患者的中醫(yī)健康管理試點(diǎn)工作，同時(shí)進(jìn)行效果評(píng)估，觀察周期為1年，201？年完成。

三、項(xiàng)目計(jì)劃

1.該項(xiàng)目具體由中心進(jìn)行實(shí)施。2.各中心對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和糖尿病患者進(jìn)行篩選，選擇高血壓和糖尿病患者各200人進(jìn)行中醫(yī)健康管理，各社區(qū)名老中醫(yī)制定各性化中醫(yī)治療方案。

3.對(duì)確診的原發(fā)性高血壓、糖尿病患者建立“管理檔案”，進(jìn)行1次較全面的健康體檢和每月2次隨訪。4.我區(qū)人均經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算為500元。

5.根據(jù)項(xiàng)目要求完成為期5個(gè)月的健康管理工作，管理過(guò)程中各中心將及時(shí)上報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果，我局對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總評(píng)估，向組長(zhǎng)單位報(bào)送工作總結(jié)。

四、項(xiàng)目?jī)?nèi)容

對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行中醫(yī)健康管理。對(duì)35歲及以上原發(fā)性高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記，納入管理項(xiàng)目，進(jìn)行中醫(yī)藥治療，定期進(jìn)行隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

1.高血壓患者中醫(yī)健康管理。

1.1高血壓患者篩查。

發(fā)現(xiàn)途徑：開(kāi)展35歲及以上居民首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與中心聯(lián)系；居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)等。

篩查：對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

1.2高血壓患者的健康體檢。

進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力等一般體格檢查和血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等實(shí)驗(yàn)室檢查。老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。

1.3高血壓患者的隨訪。

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月要進(jìn)行1次面對(duì)面的隨訪。內(nèi)容包括測(cè)量血壓做出評(píng)估，測(cè)量體重、心率，空腹血糖，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，了解患者服中藥情況，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和分類干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的中醫(yī)健康教育。①對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間及日常生活中中醫(yī)藥保健鍛煉。②對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，如中醫(yī)藥制劑等，2周時(shí)隨訪。③對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

1.4中醫(yī)干預(yù)措施

（一）生活起居：生活起居與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著十分密切的關(guān)系。正確的生活方式對(duì)輕型高血壓患者具有肯定的降壓作用，即使嚴(yán)重的高血壓患者也會(huì)提高藥物的療效。

（二）藥補(bǔ)、食補(bǔ)：高血壓病患者可以根據(jù)病情適當(dāng)進(jìn)補(bǔ)。

1.5家庭護(hù)理

（一）室內(nèi)保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。

（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護(hù)血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長(zhǎng)。

（三）鼓勵(lì)病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合，如在體力活動(dòng)或勞累、飽食后發(fā)生氣喘、心悸、不能平臥，應(yīng)立即就醫(yī)并接受治療。

（四）定期測(cè)量血壓，按時(shí)服藥。注意觀察藥物不良反應(yīng)。

1.6考核指標(biāo) 2.糖尿病患者中醫(yī)管理。

2.1糖尿病患者篩查。

發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群血糖篩查；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與中心聯(lián)系；居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)。

對(duì)確診的糖尿病患者進(jìn)行登記，納入管理檔案，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行中醫(yī)干預(yù)治療。

2.2糖尿病患者的健康檢查。

糖尿病患者要進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等一般體格檢查和糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部Ｘ線片、Ｂ超等實(shí)驗(yàn)室檢查。

2.3糖尿病的隨訪。

對(duì)確診的糖尿病患者，各中心要提供每月2次的面對(duì)面隨訪。隨訪內(nèi)容主要包括：測(cè)量空腹血糖和血壓并評(píng)估；測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)；詢問(wèn)患者疾病史、生活方式等；了解患者服中藥情況；根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)；對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的中醫(yī)健康教育等。

2.4中醫(yī)干預(yù)措施

（一）生活起居：生活起居與高血壓的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著十分密切的關(guān)系。正確的生活方式對(duì)糖尿病患者具有肯定的降壓作用，即使嚴(yán)重的糖尿病者也會(huì)提高藥物的療效。

（二）中藥治療、食補(bǔ)：糖尿病患者可以根據(jù)病情適當(dāng)進(jìn)補(bǔ)。

2.5家庭護(hù)理

（一）室內(nèi)保持空氣流通、新鮮。清靜，光線充足柔和。

（二）合理飲食，以清淡素食為主。多食能保護(hù)血管和降脂的食物，選擇富含維生素類食品，限制食鹽攝入量，控制體重增長(zhǎng)。

（三）鼓勵(lì)病人參加力所能及的體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合。

（四）定期測(cè)量血糖，按時(shí)服藥。注意觀察藥物不良反應(yīng)。

2.6考核指標(biāo)

3.服務(wù)人員條件及培訓(xùn) ： 按照《高血壓患者中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范應(yīng)用》、《糖尿病患者中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范應(yīng)用》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》各中心對(duì)全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，每季度1次，必要時(shí)酌情增加培訓(xùn)次數(shù)，以提高數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)質(zhì)量。

4.數(shù)據(jù)匯總與評(píng)估，各中心認(rèn)真做好高血壓和糖尿病患者的基本數(shù)據(jù)匯總與整理，10月30日前將數(shù)據(jù)上報(bào)我局。評(píng)估高血壓、糖尿病防治知識(shí)知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和中藥規(guī)范治療情況。

5.指導(dǎo),我局定期對(duì)各中心進(jìn)行指導(dǎo)，并將有關(guān)情況及時(shí)與協(xié)作單位進(jìn)行聯(lián)系，同時(shí)向各中心反饋意見(jiàn)。

六、項(xiàng)目時(shí)間

項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間為3月至12 月

1.3-4月，各中心進(jìn)行篩查與健康體檢

2.年5-10月，各中心進(jìn)行患者健康管理和數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)。3.年11-12月，我局向組長(zhǎng)單位報(bào)送項(xiàng)目效果評(píng)估與工作總結(jié)。

七、職責(zé)與任務(wù)。

我局負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為項(xiàng)目實(shí)施單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、動(dòng)員和質(zhì)量控制等工作，開(kāi)展高血壓患者和糖尿病患者中醫(yī)健康管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。