第一篇：呂梁山隧道“1225”爆炸事故調(diào)查報告全文

呂梁山隧道“12·25”爆炸事故調(diào)查報告全文

日前，《中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司南呂梁山隧道“12·25”爆炸事故調(diào)查報告》已經(jīng)山西省人民政府批復(fù)，現(xiàn)予以發(fā)布。

2013年4月26日

中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司南呂梁山隧道“12·25”爆炸事故調(diào)查報告

2012年12月25日14時40分，中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司六標(biāo)項目部第六分部，在中南部鐵路南呂梁山隧道1號斜井正洞右線進(jìn)口方向工作面附近違法銷毀爆炸物品引發(fā)爆炸事故，造成8人死亡，5人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1026萬元。

2012年12月30日11時，山西省互聯(lián)網(wǎng)宣傳研究中心《輿情信息》反映，網(wǎng)上有關(guān)于南呂梁山隧道發(fā)生事故的信息，省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)對此高度重視，分別作出重要批示，責(zé)成臨汾市核實。臨汾市、蒲縣兩級政府經(jīng)調(diào)查核實，于12月31日凌晨證實傷亡事故確有發(fā)生。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《山西省安全生產(chǎn)條例》有關(guān)規(guī)定，遵照省政府對事故調(diào)查處理的要求并報經(jīng)省政府批準(zhǔn)，于2013年1月1日成立了調(diào)查組，調(diào)查組由省安監(jiān)局牽頭，省監(jiān)察廳、省公安廳、省住建廳、省總工會、省重點辦、太原鐵路局等部門和臨汾市人民政府等單位組成，省人民檢察院應(yīng)邀參加調(diào)查。

事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況(一)事故相關(guān)單位概況。

1.中鐵隧道集團(tuán)有限公司：隸屬于中國中鐵股份有限公司，隧道工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)，資質(zhì)證號：A003414030301-16/1。安全生產(chǎn)許可證由河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)(編號為豫JZ安許證字〔2005〕030044-11)，有效期至2014年3月15日，其爆破資質(zhì)由洛陽市公安局頒發(fā)，資質(zhì)等級為二級，證號：4103000002，有效期至2015年12月，由臨汾市公安局于2010年6月9日審核。

2.中鐵隧道集團(tuán)二處有限公司：是中鐵隧道集團(tuán)7個施工型子公司之一，為中鐵隧道集團(tuán)控股的全資子公司，具有獨立法人資格，隧道工程專業(yè)承包壹級資質(zhì)，資質(zhì)證號：A10242113108201。安全生產(chǎn)許可證由河北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)(編號為冀JZ安許證字〔2005〕00032)，有效期至2014年1月28日。

3.中南部鐵路通道ZNTJ-6標(biāo)項目經(jīng)理部：是中鐵隧道集團(tuán)授權(quán)二處有限公司組建的一個項目經(jīng)理部(全稱為中鐵隧道集團(tuán)有限公司中南部鐵路通道ZNTJ-6標(biāo)項目經(jīng)理部)，負(fù)責(zé)實施南呂梁山隧道的項目管理，代表集團(tuán)公司履行合同，對項目管理目標(biāo)的實現(xiàn)負(fù)總責(zé)。

4.中南部鐵路通道ZNTJ-6標(biāo)項目經(jīng)理部第六分部：是中南部鐵路通道ZNTJ-6標(biāo)項目經(jīng)理部下設(shè)的六個分部之一，主要承擔(dān)南呂梁山隧道1號、2號斜井及相應(yīng)正洞施工。項目施工時共有在職員工499人，其中職工65人，勞務(wù)工434人。

5.北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司：是該工程監(jiān)理單位，具有鐵路工程監(jiān)理甲級資質(zhì)，資質(zhì)證號：E111005665-4/2，有效期至2018年11月。

6.晉豫魯鐵路通道股份有限公司呂梁指揮部：是該工程的建設(shè)單位。

7.中鐵隧道勘察設(shè)計院有限公司：是該工程設(shè)計單位，具有鐵道行業(yè)(隧道)專業(yè)甲級資質(zhì)，資質(zhì)證號：A112000056，有效期至2013年3月。(二)工程概況。

山西中南部鐵路通道，線路全長1260km,設(shè)計時速120km/h。西起山西呂梁瓦塘站，東至山東日照南站，為國鐵I級雙線鐵路。該工程由晉豫魯鐵路通道股份有限公司負(fù)責(zé)建設(shè)。

事故發(fā)生在瓦塘至湯陰東段站前工程ZNTJ-6標(biāo)南呂梁山隧道，位于山西省臨汾市蒲縣境內(nèi)，線路基本呈北向南走向，隧道進(jìn)口端位于蒲縣境內(nèi)，出口端位于堯都區(qū)與洪洞縣交界處，設(shè)計為雙線單洞上下分離式隧道，線間距30m，左線全長23443m，右線全長23469.7m。該工程由中鐵隧道集團(tuán)于2010年4月中標(biāo)，委托其下屬二處有限公司施工，監(jiān)理單位為北京鐵城建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司，設(shè)計單位為中鐵隧道勘察設(shè)計院有限公司。隧道采用鉆爆法施工，其中Ⅱ級圍巖采用全斷面開挖法施工，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級圍巖采用臺階法施工。

事故發(fā)生具體地點在南呂梁山隧道1號斜井正洞右線進(jìn)口方向DK301+188.1處。由中南部鐵路通道ZNTJ-6標(biāo)項目經(jīng)理部第六分部負(fù)責(zé)施工。(三)事故地區(qū)地質(zhì)概況。

南呂梁山隧道地質(zhì)條件復(fù)雜，褶皺和斷裂帶密布，并有煤層和采空區(qū)，存在塌方、突水突泥和瓦斯涌出風(fēng)險。其中DK300+180～DK300+900范圍內(nèi)為高瓦斯段，但該段位于南呂梁山隧道五分部施工段，已于2012年1月30日～2012年9月24日施工完成，事故發(fā)生區(qū)段沒有揭露煤層，施工監(jiān)測記錄中未發(fā)現(xiàn)瓦斯涌出記錄，因此事發(fā)施工隧道處沒有瓦斯參與爆炸的可能。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

按照工程計劃，2012年12月25日，1號斜井正洞右線進(jìn)口方向僅剩一個開挖循環(huán)，即到達(dá)預(yù)定里程，施工處于收尾階段，由六分部物資部長戴功玉組織清理剩余的火工品。2012年12月22、23日戴功玉多次催促2號炸藥庫庫管員顧平建清庫。2012年12月25日上午10時左右，顧平建到六分部經(jīng)理宋海濤處匯報2號炸藥庫庫存爆炸物品還有14000米導(dǎo)爆索，4000米導(dǎo)爆管、部分毫秒雷管和炸藥。宋海濤詢問六分部總工程師王秋林和物資部部長戴功玉后確認(rèn)情況屬實。顧平建建議可以自行銷毀多余的爆炸物品，宋海濤默許并要求注意安全。

25日上午11時左右，作業(yè)一隊爆破員王興猛拿著空白領(lǐng)料單找到負(fù)責(zé)審批的六分部安質(zhì)部安全員王鵬龍，要求領(lǐng)取雷管和炸藥。王鵬龍電話請示六分部安全總監(jiān)馬正榮后在空白領(lǐng)料單上簽字。

11時30分左右，王興猛到2號炸藥庫領(lǐng)料，顧平建要求把庫內(nèi)剩余的導(dǎo)爆索等爆炸物品也一起領(lǐng)出去，王興猛電話請示開挖作業(yè)一隊隊長彭昌倫后領(lǐng)出14000米導(dǎo)爆索、4000米導(dǎo)爆管和其他爆炸物品，并運到隧道右線工作面后方約35米處卸下。當(dāng)時開挖面上臺階掘進(jìn)爆破的炸藥已經(jīng)裝好，爆破聯(lián)線已完成，副班長兼爆破員李久令(已在事故中死亡)正在布設(shè)放炮母線至DK301+267避車洞附近。工作面除了領(lǐng)工員段守權(quán)(已在事故中死亡)、班長李久光(已在事故中死亡)和李久令外，其他人員都已撤離。隨后，由段守權(quán)和李久光將導(dǎo)爆索搬運至開挖工作面附近進(jìn)行擺放，王興猛也幫著搬運了2箱后離開工作面。

14時05分，發(fā)出了放炮警戒信號，14：40分發(fā)生爆炸。此時1號斜井正洞進(jìn)口方向隧道內(nèi)共有作業(yè)人員76人，其中隧道開挖工程左線15人、右線11人；砼襯砌人員左線7人、右線23人；工程部測量組5人、質(zhì)檢員2人；機(jī)修所電工4人、裝載機(jī)司機(jī)2人、空壓機(jī)司機(jī)2人；其他車輛司機(jī)5人。

第二篇：特別重大爆炸事故調(diào)查報告（推薦）

江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司 “8?2”特別重大爆炸事故調(diào)查報告

2014年8月2日7時34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡稱昆山開發(fā)區(qū)）的昆山中榮金屬制品有限公司（臺商獨資企業(yè)，以下簡稱中榮公司）拋光二車間（即4號廠房，以下簡稱事故車間）發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當(dāng)天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定的事故發(fā)生后30日報告期，共有97人死亡、163人受傷（事故報告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無效陸續(xù)死亡49人，尚有95名傷員在醫(yī)院治療，病情基本穩(wěn)定），直接經(jīng)濟(jì)損失3.51億元。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

(一)事故單位情況。1.企業(yè)概況。

中榮公司成立于1998年8月，是由臺灣中允工業(yè)股份有限公司通過子公司英屬維京銀鷹國際有限公司在昆山開發(fā)區(qū)投資設(shè)立的臺商獨資企業(yè)，位于昆山開發(fā)區(qū)南河路189號，法人代表吳基滔（中國臺灣人）、總經(jīng)理林伯昌（中國臺灣人），注冊資本880萬美元，總用地面積34974.8平方米，規(guī)劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數(shù)527人。該企業(yè)主要從事汽車零配件等五金件金屬表面處理加工，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設(shè)計年生產(chǎn)能力50萬件，2013年主營業(yè)務(wù)收入1.65億元。

2.建設(shè)情況。

該公司于1998年8月取得土地使用權(quán)和企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照。同年9月開始一期建設(shè)（電鍍車間、前處理車間、宿舍）。2002年5月進(jìn)行二期建設(shè)（2個拋銅車間）。2004年6月開始三期建設(shè)（4個廠房、辦公樓及毛坯檢驗區(qū)），其中4號廠房為本次事故廠房，該廠房由江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院設(shè)計，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故車間情況。1.建筑情況。

事故車間位于整個廠區(qū)的西南角，建筑面積2145平方米，廠房南北長44.24米、東西寬24.24米，兩層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，層高4.5米，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻。

廠房南北兩端各設(shè)置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開式樓梯，每層北端設(shè)有男女衛(wèi)生間，其余為生產(chǎn)區(qū)。一層設(shè)有通向室外的鋼板推拉門（4米×4米）2個，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土。2.工藝布局。

事故車間為鋁合金汽車輪轂打磨車間，共設(shè)計32條生產(chǎn)線，一、二層各16條，每條生產(chǎn)線設(shè)有12個工位，沿車間橫向布置，總工位數(shù)384個。該車間生產(chǎn)工藝設(shè)計、布局與設(shè)備選型均由林伯昌（中榮公司總經(jīng)理）自己完成。

事故發(fā)生時，一層實際有生產(chǎn)線13條，二層16條，實際總工位數(shù)348個。打磨拋光均為人工作業(yè)，工具為手持式電動磨槍（根據(jù)不同光潔度要求，使用粗細(xì)不同規(guī)格的磨頭或砂紙）。

3.除塵系統(tǒng)。

2006年3月，該車間一、二層共建設(shè)安裝8套除塵系統(tǒng)。每個工位設(shè)置有吸塵罩，每4條生產(chǎn)線48個工位合用1套除塵系統(tǒng)，除塵器為機(jī)械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統(tǒng)的室外排放管全部連通，由一個主排放管排出。事故車間除塵設(shè)備與收塵管道、手動工具插座及其配電箱均未按規(guī)定采取接地措施。

除塵系統(tǒng)由昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司總承包（設(shè)計、設(shè)備制造、施工安裝及后續(xù)改造）。4.工作時間及人員配置。

事故車間工作時間為早7時至晚7時，截至2014年7月31日，車間在冊員工250人。

（三）事故發(fā)生時現(xiàn)場人員情況。

現(xiàn)場共有員工265人，其中：車間打卡上班員工261人（含新入職人員12人）、本車間經(jīng)理1人、臨時到該車間工作人員3人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2014年8月2日7時，事故車間員工上班。7時10分，除塵風(fēng)機(jī)開啟，員工開始作業(yè)。7時34分，1號除塵器發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車間傳播,揚起的除塵系統(tǒng)內(nèi)和車間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸。當(dāng)場造成47人死亡、當(dāng)天經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡28人，185人受傷，事故車間和車間內(nèi)的生產(chǎn)設(shè)備被損毀。

（二）救援及現(xiàn)場處置情況。

8月2日7時35分，昆山市公安消防部門接到報警，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，第一輛消防車于8分鐘內(nèi)抵達(dá)，先后調(diào)集7個中隊、21輛車輛、111人，組織了25個小組赴現(xiàn)場救援。8時03分，現(xiàn)場明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運輸部門調(diào)度8輛公交車、3輛卡車運送傷員至昆山各醫(yī)院救治。環(huán)境保護(hù)部門立即關(guān)閉雨水總排口和工業(yè)廢水總排口，防止消防廢水排入外環(huán)境，并開展水體、大氣應(yīng)急監(jiān)測。安全監(jiān)管部門迅速檢查事故車間內(nèi)是否使用危險化學(xué)品，防范發(fā)生次生事故。江蘇省及蘇州市人民政府接到報告后，立即啟動了應(yīng)急預(yù)案，省委書記羅志軍、省長李學(xué)勇，省委副書記、蘇州市委書記石泰峰等同志迅速帶領(lǐng)省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場，及時成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區(qū)、昆山人武部和解放軍一〇〇醫(yī)院等先后出動120余人投入事故救援和傷員救治工作。

（三）醫(yī)療救治和善后處理情況。

地方黨委政府及有關(guān)部門千方百計做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ鳎凑蔗t(yī)療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持了社會穩(wěn)定。

衛(wèi)生計生委高度重視事故現(xiàn)場醫(yī)療救助工作，面對傷員傷勢嚴(yán)重、搶救任務(wù)十分艱巨的情況，克服困難，集中力量，調(diào)動各方醫(yī)療專家、器械、藥品等，投入救治工作。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

事故車間除塵系統(tǒng)較長時間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)開啟后，打磨過程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內(nèi)鋁粉受潮，發(fā)生氧化放熱反應(yīng)，達(dá)到粉塵云的引燃溫度，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車間的系列爆炸。

因沒有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出，導(dǎo)致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。

原因分析：

由于一系列違法違規(guī)行為，整個環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素，引發(fā)爆炸。粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。

1.可燃粉塵。

事故車間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經(jīng)實驗測試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統(tǒng)未按規(guī)定清理，鋁粉塵沉積。

2.粉塵云。

除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)啟動后，每套除塵系統(tǒng)負(fù)責(zé)的4條生產(chǎn)線共48個工位拋光粉塵通過一條管道進(jìn)入除塵器內(nèi)，由濾袋捕集落入到集塵桶內(nèi)，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。

3.引火源。集塵桶內(nèi)超細(xì)的拋光鋁粉，在拋光過程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發(fā)生放熱反應(yīng)。除塵風(fēng)機(jī)開啟后，在集塵桶上方形成一定的負(fù)壓，加速了桶內(nèi)鋁粉的放熱反應(yīng)，溫度升高達(dá)到粉塵云引燃溫度。

（1）鋁粉沉積:1號除塵器集塵桶未及時清理，估算沉積鋁粉約20千克。

（2）吸濕受潮:事發(fā)前兩天當(dāng)?shù)剡B續(xù)降雨；平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達(dá)到97%;1號除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉吸濕受潮。

（3）反應(yīng)放熱：根據(jù)現(xiàn)場條件，利用化學(xué)反應(yīng)熱力學(xué)理論，模擬計算集塵桶內(nèi)拋光鋁粉與水發(fā)生的放熱反應(yīng)，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內(nèi)的鋁粉表層溫度達(dá)到粉塵云引燃溫度500℃。

桶底銹蝕產(chǎn)生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應(yīng)觸發(fā)下，可發(fā)生“鋁熱反應(yīng)”，釋放大量熱量使體系的溫度進(jìn)一步增加。

放熱反應(yīng)方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2 4Al+3O2=2Al2O3 2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe 4.助燃物。

在除塵器風(fēng)機(jī)作用下，大量新鮮空氣進(jìn)入除塵器內(nèi)，支持了爆炸發(fā)生。5.空間受限。

除塵器本體為倒錐體鋼殼結(jié)構(gòu)，內(nèi)部是有限空間，容積約8立方米。

（二）管理原因。

1.中榮公司無視國家法律，違法違規(guī)組織項目建設(shè)和生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。（1）廠房設(shè)計與生產(chǎn)工藝布局違法違規(guī)。

事故車間廠房原設(shè)計建設(shè)為戊類，而實際使用應(yīng)為乙類，導(dǎo)致一層原設(shè)計泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車間生產(chǎn)工藝及布局未按規(guī)定規(guī)范設(shè)計，是由林伯昌根據(jù)自己經(jīng)驗非規(guī)范設(shè)計的。生產(chǎn)線布置過密，作業(yè)工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車間內(nèi)設(shè)置了16條生產(chǎn)線，在13米長的生產(chǎn)線上布置有12個工位，人員密集，有的生產(chǎn)線之間員工背靠背間距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。

（2）除塵系統(tǒng)設(shè)計、制造、安裝、改造違規(guī)。事故車間除塵系統(tǒng)改造委托無設(shè)計安裝資質(zhì)的昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備公司設(shè)計、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》（GB/T15605-2008）要求設(shè)置泄爆裝置，集塵器未設(shè)置防水防潮設(shè)施，集塵桶底部破損后未及時修復(fù)，外部潮濕空氣滲入集塵桶內(nèi)，造成鋁粉受潮，產(chǎn)生氧化放熱反應(yīng)。

（3）車間鋁粉塵集聚嚴(yán)重。

事故現(xiàn)場吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個吸塵罩的風(fēng)量為600立方米/小時，每套除塵系統(tǒng)總風(fēng)量為28800立方米/小時，支管內(nèi)平均風(fēng)速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規(guī)程》（GB17269-2003）規(guī)定的23米/秒支管平均風(fēng)速計算，該總風(fēng)量應(yīng)達(dá)到31850 立方米/小時，原始設(shè)計差額為9.6%。因此，現(xiàn)場除塵系統(tǒng)吸風(fēng)量不足，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內(nèi)粉塵。同時，企業(yè)未按規(guī)定及時清理粉塵，造成除塵管道內(nèi)和作業(yè)現(xiàn)場殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。

（4）安全生產(chǎn)管理混亂。

中榮公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、不規(guī)范，盲目組織生產(chǎn)，未建立崗位安全操作規(guī)程，現(xiàn)有的規(guī)章制度未落實到車間、班組。未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬。風(fēng)險辨識不全面，對鋁粉塵爆炸危險未進(jìn)行辨識，缺乏預(yù)防措施。未開展粉塵爆炸專項教育培訓(xùn)和新員工三級安全培訓(xùn)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任不落實，造成員工對鋁粉塵存在爆炸危險沒有認(rèn)知。

（5）安全防護(hù)措施不落實。

事故車間電氣設(shè)施設(shè)備不符合《爆炸和火災(zāi)危險環(huán)境電力裝置設(shè)計規(guī)范》（GB50058-1992）規(guī)定，均不防爆，電纜、電線敷設(shè)方式違規(guī)，電氣設(shè)備的金屬外殼未作可靠接地?，F(xiàn)場作業(yè)人員密集，崗位粉塵防護(hù)措施不完善，未按規(guī)定配備防靜電工裝等勞動保護(hù)用品，進(jìn)一步加重了人員傷害。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇省蘇州昆山市中榮金屬制品有限公司“8?2”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故防范措施

（一）嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。各類粉塵爆炸危險企業(yè)不分內(nèi)外資、不分所有制、不分中央地方、不分規(guī)模大小，必須遵守國家法律法規(guī)，把保護(hù)職工的生命安全與健康放在首位，堅決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經(jīng)濟(jì)效益。必須堅決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第68號），認(rèn)真開展隱患排查治理和自查自改，要按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)計、安裝、維護(hù)和使用通風(fēng)除塵系統(tǒng)，除塵系統(tǒng)必須配備泄爆裝置，一定要切記加強(qiáng)定時規(guī)范清理粉塵，使用防爆電氣設(shè)備，落實防雷、防靜電等技術(shù)措施，配備鋁鎂等金屬粉塵生產(chǎn)、收集、貯存防水防潮設(shè)施，加強(qiáng)對粉塵爆炸危險性的辨識和對職工粉塵防爆等安全知識的教育培訓(xùn)，建立健全粉塵防爆規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程和勞動防護(hù)制度。

（二）加大政府監(jiān)管力度，強(qiáng)化開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市都要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實黨的十八屆四中全會關(guān)于全面推進(jìn)依法治國的決定要求，強(qiáng)化依法治安，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實安全發(fā)展，堅持安全第一，切實解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會發(fā)展中的“擺位”問題，堅守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資、上項目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，對達(dá)不到安全條件的企業(yè)，堅決淘汰退出；要嚴(yán)厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護(hù)員工健康與安全；要切實理順開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管體制，建立健全安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)基層執(zhí)法力量；要切實解決對開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)企業(yè)放松監(jiān)管、大開綠燈、聽之任之的問題，嚴(yán)防安全監(jiān)管“盲區(qū)”。要提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)，提高履職能力，加強(qiáng)企業(yè)承擔(dān)社會責(zé)任制度建設(shè)，研究探索政府購買服務(wù)的方式，引入和培育第三方專業(yè)安全管理力量，指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題。

（三）落實部門監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格行政許可審批。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市各有關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)。安全監(jiān)管部門要準(zhǔn)確掌握存在粉塵爆炸危險企業(yè)的底數(shù)和情況；加強(qiáng)安全培訓(xùn)工作，認(rèn)真落實專項治理和檢查，嚴(yán)格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)及時消除隱患。公安消防部門要在消防設(shè)計審核、消防驗收中依法依規(guī)核定廠房的火災(zāi)危險性分類，依法對易燃易爆企業(yè)開展消防監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實消防安全主體責(zé)任，堅決依法查處火災(zāi)隱患和消防違法行為。環(huán)境保護(hù)部門要嚴(yán)格落實環(huán)境影響評價各項工作要求，嚴(yán)把除塵系統(tǒng)項目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和竣工驗收關(guān)，加強(qiáng)對粉塵排放情況的檢查監(jiān)測。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門要規(guī)范廠房建設(shè)項目審查程序，嚴(yán)格審批和備案。有關(guān)部門要加強(qiáng)對中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保中介機(jī)構(gòu)合法合規(guī)地開展建設(shè)項目設(shè)計、安全評價、環(huán)境檢測等業(yè)務(wù)，對弄虛作假和違法違規(guī)行為堅決查處，發(fā)揮好中介機(jī)構(gòu)的支撐作用。

（四）深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化粉塵防爆專項整治。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市及其有關(guān)部門要認(rèn)真開展粉塵防爆專項整治工作，對轄區(qū)內(nèi)存在粉塵爆炸危險的企業(yè)進(jìn)行全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎(chǔ)臺賬，將《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》宣貫到每個企業(yè)。要與“六打六治”打非治違專項行動緊密結(jié)合，借助專業(yè)力量，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查，重點查廠房、防塵、防火、防水、管理制度和泄爆裝置、防靜電措施等內(nèi)容，及時消除安全隱患，確保專項治理取得實效。對違法違規(guī)和不落實整改措施的企業(yè)要列入“黑名單”并向社會公開曝光，嚴(yán)格落實停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴(yán)厲追責(zé)的“四個一律”執(zhí)法措施，集中處罰一批、停產(chǎn)一批、取締一批典型非法違法企業(yè)。

（五）加強(qiáng)粉塵爆炸機(jī)理研究，完善安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。學(xué)習(xí)借鑒國外先進(jìn)方法，建立粉塵特性參數(shù)數(shù)據(jù)庫，為修訂不同類型可燃性粉塵安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、粉塵爆炸預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)；加強(qiáng)與國際勞工組織及發(fā)達(dá)國家相關(guān)研究機(jī)構(gòu)交流，制定出臺《鋁鎂制品機(jī)械加工防爆安全技術(shù)規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；加強(qiáng)對可燃性粉塵企業(yè)生產(chǎn)工藝、安全生產(chǎn)條件、安全監(jiān)管等基礎(chǔ)情況的調(diào)查研究，建立可燃性粉塵重點監(jiān)管目錄，提出涉及可燃性粉塵企業(yè)安全設(shè)施技術(shù)指導(dǎo)意見；推廣采用濕法除塵工藝和機(jī)械自動化拋光技術(shù)，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效預(yù)防和堅決遏制重特大粉塵爆炸事故發(fā)生。

第三篇：“82”特別重大爆炸事故調(diào)查報告

“82”特別重大爆炸事故調(diào)查報告

2014年8月2日7時34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡稱昆山開發(fā)區(qū)）的昆山中榮金屬制品有限公司（臺商獨資企業(yè)，以下簡稱中榮公司）拋光二車間（即4號廠房，以下簡稱事故車間）發(fā)生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當(dāng)天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）規(guī)定的事故發(fā)生后30日報告期，共有97人死亡、163人受傷（事故報告期后，經(jīng)全力搶救醫(yī)治無效陸續(xù)死亡49人，尚有95名傷員在醫(yī)院治療，病情基本穩(wěn)定），直接經(jīng)濟(jì)損失3.51億元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，總書記、李克強(qiáng)總理立即作出重要批示，要求全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作，查明事故原因，追究責(zé)任人責(zé)任，吸取血的教訓(xùn)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制，保障人民群眾生命財產(chǎn)安全。張高麗、劉延?xùn)|、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務(wù)委員也都作出重要批示。受總書記、李克強(qiáng)總理委派，8月2日下午王勇國務(wù)委員帶領(lǐng)國務(wù)院相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場，組織指揮搶險救援，全力開展對受傷人員的救治，調(diào)動全國數(shù)十名專家支持醫(yī)療救助工作，到11家醫(yī)院慰問受傷人員，對做好善后處理和事故調(diào)查工作提出了明確要求。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，8月4日，成立了由安全監(jiān)管總局局長楊棟梁任組長，安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、公安部、全國總工會、江蘇省人民政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的國務(wù)院“8·2”特別重大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時，邀請最高人民檢察院派員參加，聘請了國內(nèi)粉塵爆炸、消防、建筑、機(jī)械、材料、電氣等方面的院士、專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。

一、基本情況

(一)事故單位情況。

1.企業(yè)概況。

中榮公司成立于1998年8月，是由臺灣中允工業(yè)股份有限公司通過子公司英屬維京銀鷹國際有限公司在昆山開發(fā)區(qū)投資設(shè)立的臺商獨資企業(yè)，位于昆山開發(fā)區(qū)南河路189號，法人代表吳基滔（中國臺灣人）、總經(jīng)理林伯昌（中國臺灣人），注冊資本880萬美元，總用地面積34974.8平方米，規(guī)劃總建筑面積33746.6平方米，員工總數(shù)527人。該企業(yè)主要從事汽車零配件等五金件金屬 表面處理加工，主要生產(chǎn)工序是輪轂打磨、拋光、電鍍等，設(shè)計年生產(chǎn)能力50萬件，2013年主營業(yè)務(wù)收入1.65億元。

2.建設(shè)情況。

該公司于1998年8月取得土地使用權(quán)和企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照。同年9月開始一期建設(shè)（電鍍車間、前處理車間、宿舍）。2002年5月進(jìn)行二期建設(shè)（2個拋銅車間）。2004年6月開始三期建設(shè)（4個廠房、辦公樓及毛坯檢驗區(qū)），其中4號廠房為本次事故廠房，該廠房由江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院設(shè)計，江蘇省漣水縣建筑安裝工程公司承建，2005年投入使用。

（二）事故車間情況。

1.建筑情況。

事故車間位于整個廠區(qū)的西南角，建筑面積2145平方米，廠房南北長44.24米、東西寬24.24米，兩層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，層高4.5米，每層分3跨，每跨8米。屋頂為鋼梁和彩鋼板，四周墻體為磚墻。

廠房南北兩端各設(shè)置一部載重2噸的貨梯和連接二層的敞開式樓梯，每層北端設(shè)有男女衛(wèi)生間，其余為生產(chǎn)區(qū)。

一層設(shè)有通向室外的鋼板推拉門（4米×4米）2個，地面為水泥地面，二層樓面為鋼筋混凝土。

2.工藝布局。

事故車間為鋁合金汽車輪轂打磨車間，共設(shè)計32條生產(chǎn)線，一、二層各16條，每條生產(chǎn)線設(shè)有12個工位，沿車間橫向布置，總工位數(shù)384個。該車間生產(chǎn)工藝設(shè)計、布局與設(shè)備選型均由林伯昌（中榮公司總經(jīng)理）自己完成。

事故發(fā)生時，一層實際有生產(chǎn)線13條，二層16條，實際總工位數(shù)348個。打磨拋光均為人工作業(yè)，工具為手持式電動磨槍（根據(jù)不同光潔度要求，使用粗細(xì)不同規(guī)格的磨頭或砂紙）。

3.除塵系統(tǒng)。

2006年3月，該車間一、二層共建設(shè)安裝8套除塵系統(tǒng)。每個工位設(shè)置有吸塵罩，每4條生產(chǎn)線48個工位合用1套除塵系統(tǒng)，除塵器為機(jī)械振打袋式除塵器。2012年改造后，8套除塵系統(tǒng)的室外排放管全部連通，由一個主排放管排出。事故車間除塵設(shè)備與收塵管道、手動工具插座及其配電箱均未按規(guī)定采取接地措施。

除塵系統(tǒng)由昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司總承包（設(shè)計、設(shè)備制造、施工安裝及后續(xù)改造）。

4.工作時間及人員配置。

事故車間工作時間為早7時至晚7時，截至2014年7月31日，車間在冊員工250人。

（三）事故發(fā)生時現(xiàn)場人員情況。

現(xiàn)場共有員工265人，其中：車間打卡上班員工261人（含新入職人員12人）、本車間經(jīng)理1人、臨時到該車間工作人員3人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2014年8月2日7時，事故車間員工上班。7時10分，除塵風(fēng)機(jī)開啟，員工開始作業(yè)。7時34分，1號除塵器發(fā)生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車間傳播,揚起的除塵系統(tǒng)內(nèi)和車間集聚的鋁粉塵發(fā)生系列爆炸。當(dāng)場造成47人死亡、當(dāng)天經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡28人，185人受傷，事故車間和車間內(nèi)的生產(chǎn)設(shè)備被損毀。

（二）救援及現(xiàn)場處置情況。

8月2日7時35分，昆山市公安消防部門接到報警，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，第一輛消防車于8分鐘內(nèi)抵達(dá)，先后調(diào)集7個中隊、21輛車輛、111人，組織了25個小組赴現(xiàn)場救援。8時03分，現(xiàn)場明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運輸部門調(diào)度8輛公交車、3輛卡車運送傷員至昆山各醫(yī)院救治。環(huán)境保護(hù)部門立即關(guān)閉雨水總排口和工業(yè)廢水總排口，防止消防廢水排入外環(huán)境，并開展水體、大氣應(yīng)急監(jiān)測。安全監(jiān)管部門迅速檢查事故車間內(nèi)是否使用危險化學(xué)品，防范發(fā)生次生事故。

江蘇省及蘇州市人民政府接到報告后，立即啟動了應(yīng)急預(yù)案，省委書記羅志軍、省長李學(xué)勇，省委副書記、蘇州市委書記石泰峰等同志迅速帶領(lǐng)省、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場，及時成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應(yīng)急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區(qū)、昆山人武部和解放軍一醫(yī)院等先后出動120余人投入事故救援和傷員救治工作。

（三）醫(yī)療救治和善后處理情況。

地方黨委政府及有關(guān)部門千方百計做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認(rèn)和賠償?shù)裙ぷ?，按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，全力開展善后工作，保持了社會穩(wěn)定。

衛(wèi)生計生委高度重視事故現(xiàn)場醫(yī)療救助工作，面對傷員傷勢嚴(yán)重、搶救任務(wù)十分艱巨的情況，克服困難，集中力量，調(diào)動各方醫(yī)療專家、器械、藥品等，投入救治工作。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

事故車間除塵系統(tǒng)較長時間未按規(guī)定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)開啟后，打磨過程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內(nèi)鋁粉受潮，發(fā)生氧化放熱反應(yīng)，達(dá)到粉塵云的引燃溫度，引發(fā)除塵系統(tǒng)及車間的系列爆炸。

因沒有泄爆裝置，爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出，導(dǎo)致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。

原因分析：

由于一系列違法違規(guī)行為，整個環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素，引發(fā)爆炸。

粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。

1.可燃粉塵。

事故車間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經(jīng)實驗測試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統(tǒng)未按規(guī)定清理，鋁粉塵沉積。

2.粉塵云。

除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)啟動后，每套除塵系統(tǒng)負(fù)責(zé)的4條生產(chǎn)線共48個工位拋光粉塵通過一條管道進(jìn)入除塵器內(nèi)，由濾袋捕集落入到集塵桶內(nèi)，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。

3.引火源。

集塵桶內(nèi)超細(xì)的拋光鋁粉，在拋光過程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發(fā)生放熱反應(yīng)。除塵風(fēng)機(jī)開啟后，在集塵桶上方形成一定的負(fù)壓，加速了桶內(nèi)鋁粉的放熱反應(yīng)，溫度升高達(dá)到粉塵云引燃溫度。

（1）鋁粉沉積:1號除塵器集塵桶未及時清理，估算沉積鋁粉約20千克。

（2）吸濕受潮:事發(fā)前兩天當(dāng)?shù)剡B續(xù)降雨；平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達(dá)到97%;1號除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉吸濕受潮。

（3）反應(yīng)放熱：根據(jù)現(xiàn)場條件，利用化學(xué)反應(yīng)熱力學(xué)理論，模擬計算集塵桶內(nèi)拋光鋁粉與水發(fā)生的放熱反應(yīng)，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內(nèi)的鋁粉表層溫度達(dá)到粉塵云引燃溫度500℃。

桶底銹蝕產(chǎn)生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應(yīng)觸發(fā)下，可發(fā)生“鋁熱反應(yīng)”，釋放大量熱量使體系的溫度進(jìn)一步增加。

放熱反應(yīng)方程式：

2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2

4Al+3O2=2Al2O3

2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe

4.助燃物。

在除塵器風(fēng)機(jī)作用下，大量新鮮空氣進(jìn)入除塵器內(nèi)，支持了爆炸發(fā)生。

5.空間受限。

除塵器本體為倒錐體鋼殼結(jié)構(gòu)，內(nèi)部是有限空間，容積約8立方米。

（二）管理原因。

1.中榮公司無視國家法律，違法違規(guī)組織項目建設(shè)和生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。

（1）廠房設(shè)計與生產(chǎn)工藝布局違法違規(guī)。

事故車間廠房原設(shè)計建設(shè)為戊類，而實際使用應(yīng)為乙類，導(dǎo)致一層原設(shè)計泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車間生產(chǎn)工藝及布局未按規(guī)定規(guī)范設(shè)計，是由林伯昌根據(jù)自己經(jīng)驗非規(guī)范設(shè)計的。生產(chǎn)線布置過密，作業(yè)工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車間內(nèi)設(shè)置了16條生產(chǎn)線，在13米長的生產(chǎn)線上布置有12個工位，人員密集，有的生產(chǎn)線之間員工背靠背間 距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。

（2）除塵系統(tǒng)設(shè)計、制造、安裝、改造違規(guī)。

事故車間除塵系統(tǒng)改造委托無設(shè)計安裝資質(zhì)的昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備公司設(shè)計、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》（GB/T15605-2008）要求設(shè)置泄爆裝置，集塵器未設(shè)置防水防潮設(shè)施，集塵桶底部破損后未及時修復(fù)，外部潮濕空氣滲入集塵桶內(nèi)，造成鋁粉受潮，產(chǎn)生氧化放熱反應(yīng)。

（3）車間鋁粉塵集聚嚴(yán)重。

事故現(xiàn)場吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個吸塵罩的風(fēng)量為600立方米/小時，每套除塵系統(tǒng)總風(fēng)量為28800立方米/小時，支管內(nèi)平均風(fēng)速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規(guī)程》（GB17269-2003）規(guī)定的23米/秒支管平均風(fēng)速計算，該總風(fēng)量應(yīng)達(dá)到31850 立方米/小時，原始設(shè)計差額為9.6%。因此，現(xiàn)場除塵系統(tǒng)吸風(fēng)量不足，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內(nèi)粉塵。同時，企業(yè)未按規(guī)定及時清理粉塵，造成除塵管道內(nèi)和作業(yè)現(xiàn)場殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。

（4）安全生產(chǎn)管理混亂。

中榮公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、不規(guī)范，盲目組織生產(chǎn)，未建立崗位安全操作規(guī)程，現(xiàn)有的規(guī)章制度未落實到車間、班組。未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬。風(fēng)險辨識不全面，對鋁粉塵爆炸危險未進(jìn)行辨識，缺乏預(yù)防措施。未開展粉塵爆炸專項教育培訓(xùn)和新員工三級安全培訓(xùn)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任不落實，造成員工對鋁粉塵存在爆炸危險沒有認(rèn)知。

（5）安全防護(hù)措施不落實。

事故車間電氣設(shè)施設(shè)備不符合《爆炸和火災(zāi)危險環(huán)境電力裝置設(shè)計規(guī)范》（GB50058-1992）規(guī)定，均不防爆，電纜、電線敷設(shè)方式違規(guī)，電氣設(shè)備的金屬外殼未作可靠接地。現(xiàn)場作業(yè)人員密集，崗位粉塵防護(hù)措施不完善，未按規(guī)定配備防靜電工裝等勞動保護(hù)用品，進(jìn)一步加重了人員傷害。

2.蘇州市、昆山市和昆山開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)紅線意識不強(qiáng)、對安全生產(chǎn)工作重視不夠，是事故發(fā)生的重要原因。

（1）昆山開發(fā)區(qū)不重視安全生產(chǎn)，屬地監(jiān)管責(zé)任不落實，對中榮公司無視員工安全與健康、違反國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)的行為打擊治理嚴(yán)重不力，沒有落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒有專門的安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，對安全監(jiān)管職責(zé)不清、人員不足、執(zhí)法不落實等問題未予以重視和解決，落實國務(wù)院安委辦部署的鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作不認(rèn)真、不徹底；未能吸取轄區(qū)內(nèi)曾發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)，未能舉一反三組織全面排查、消除隱患。

（2）昆山市忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實，對區(qū)鎮(zhèn)和部門安全生產(chǎn)考核工作流于形式，組織安全檢查、隱患排查治理不深入、不徹底，未認(rèn)真落實國務(wù)院安委辦部署的鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作；對所屬區(qū)鎮(zhèn)和部門在行政審批、監(jiān)督檢查方面存在的問題失察；未能吸取轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的多起 金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)，未能舉一反三組織全面排查，消除隱患。

（3）蘇州市對安全生產(chǎn)工作重視不夠，貫徹落實國家和江蘇省安全生產(chǎn)工作部署要求不認(rèn)真、不扎實，對國務(wù)院安委辦要求開展的鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作部署不明確、督促檢查不到位，對安全監(jiān)管部門未及時開展專項治理工作失察。對昆山市開展安全生產(chǎn)檢查情況督促檢查不力，未按要求檢查隱患排查治理體系建設(shè)工作落實情況。

3.負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任的有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé)，審批把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)督檢查不到位，專項治理工作不深入、不落實，是事故發(fā)生的重要原因。

（1）安全監(jiān)管部門。

昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局（下設(shè)安全生產(chǎn)科）履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，安全培訓(xùn)把關(guān)不嚴(yán)，專項檢查不落實。工貿(mào)企業(yè)安全隱患排查治理工作不力，鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作落實不到位，對轄區(qū)涉及鋁鎂粉塵企業(yè)數(shù)量、安全生產(chǎn)基本現(xiàn)狀等底數(shù)不清、情況不明，未能認(rèn)真吸取轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓(xùn)并重點防范。對中榮公司安全管理、從業(yè)人員安全教育、隱患排查治理及應(yīng)急管理等監(jiān)管不力，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司粉塵長期超標(biāo)問題，未督促該企業(yè)對重大事故隱患進(jìn)行整改消除，對中榮公司長期存在的事故隱患和安全管理混亂問題失察。

昆山市安全監(jiān)管局鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作不深入、不徹底，未按照江蘇省相關(guān)要求對本地區(qū)存在鋁鎂粉塵爆炸危險的工貿(mào)企業(yè)進(jìn)行調(diào)查并摸清基本情況，未對各區(qū)（鎮(zhèn)）鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)統(tǒng)計情況進(jìn)行核實，致使中榮公司未被列入鋁鎂制品機(jī)加工廠企業(yè)名單、未按要求開展專項治理。安全生產(chǎn)檢查工作流于形式，多次對中榮公司進(jìn)行安全檢查均未能發(fā)現(xiàn)該公司長期存在粉塵超標(biāo)可能引起爆炸的重大隱患，對中榮公司長期存在的事故隱患和安全管理混亂問題失察。對轄區(qū)內(nèi)區(qū)（鎮(zhèn)）安全監(jiān)管部門未認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)的問題失察，對昆山開發(fā)區(qū)發(fā)生的多起金屬粉塵燃爆事故失察，未認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)并重點防范。

蘇州市安全監(jiān)管局未按要求及時開展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理，未制定專項治理方案，工作落實不到位，對各縣區(qū)落實情況不掌握。督促各縣區(qū)開展冶金等工商貿(mào)行業(yè)企業(yè)粉塵爆炸事故防范工作不認(rèn)真、不扎實，指導(dǎo)檢查不到位。

江蘇省安全監(jiān)管局督促指導(dǎo)蘇州市、昆山市鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作不到位，沒有按照要求督促、指導(dǎo)冶金等工商貿(mào)行業(yè)企業(yè)全面開展粉塵爆炸隱患排查治理工作。

（2）公安消防部門。

昆山市公安消防大隊在中榮公司事故車間建筑工程消防設(shè)計審核、驗收中未按照《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GBJ16-87，2001年修訂版）發(fā)現(xiàn)并糾正設(shè)計部門錯誤認(rèn)定火災(zāi)危險等級的問題，簡化審核、驗收程序不嚴(yán)格。對中榮公司日常 6 監(jiān)管不到位，未對中榮公司進(jìn)行檢查。對江蘇省公安廳消防局2013年部署的非法

建筑消防安全專項整治工作落實不力，未排查出中榮公司存在的問題。

蘇州市公安消防支隊未落實江蘇省公安廳消防局關(guān)于內(nèi)部審核、驗收審批的有關(guān)要求，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正昆山市消防大隊在建筑消防設(shè)計審核、驗收和日常監(jiān)管工作中存在的問題，對昆山市公安消防大隊消防監(jiān)管責(zé)任不落實等問題失察。監(jiān)督指導(dǎo)昆山市公安消防大隊開展非法建筑消防安全專項整治工作不力。

（3）環(huán)境保護(hù)部門。

昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局環(huán)境影響評價工作不落實，未發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司事故車間未按規(guī)定履行環(huán)境影響評價程序即開工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)?？⒐を炇粘绦蚣赐懂a(chǎn)運行等問題。對中榮公司事故車間除塵系統(tǒng)技術(shù)改造未進(jìn)行竣工驗收、除塵系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備不符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)即投入運行等問題，監(jiān)督檢查不到位，未及時向上級環(huán)境保護(hù)部門報告組織驗收，也未督促企業(yè)落實整改措施。對中榮公司事故車間的粉塵排放情況疏于檢查，未對除塵設(shè)施設(shè)備是否符合相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及其運行情況進(jìn)行檢查。

昆山市環(huán)境保護(hù)局未發(fā)現(xiàn)并糾正中榮公司事故車間未按規(guī)定履行環(huán)境影響評價程序即開工建設(shè)、未按規(guī)定履行環(huán)?？⒐を炇粘绦蚣赐懂a(chǎn)運行等問題。未履行環(huán)境保護(hù)設(shè)施竣工驗收職責(zé)，未按規(guī)定對中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產(chǎn)線建設(shè)項目環(huán)保設(shè)施即除塵系統(tǒng)技術(shù)改造組織竣工驗收。未按要求對被列為重點污染源的中榮公司除塵設(shè)施設(shè)備的運行及達(dá)標(biāo)情況、鋁粉塵排放情況進(jìn)行檢查監(jiān)測。對昆山開發(fā)區(qū)環(huán)保工作監(jiān)督檢查不到位。

蘇州市環(huán)境保護(hù)局未按規(guī)定對中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產(chǎn)線建設(shè)項目環(huán)保設(shè)施組織竣工驗收，對被列為市級重點污染源的中榮公司鋁粉塵排放情況抽查、檢查不到位，對昆山市環(huán)保工作監(jiān)督檢查不到位。

（4）住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門。

昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局對所屬的利悅圖審公司開發(fā)區(qū)辦公室審查程序不規(guī)范、審查質(zhì)量存在缺陷等問題失察，未按照《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GBJ16-87，2001年修訂版）將廠房火災(zāi)危險類別核準(zhǔn)為乙類，而是核準(zhǔn)為戊類，審查把關(guān)不嚴(yán)。

昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局質(zhì)量監(jiān)督站在中榮公司事故車間竣工驗收備案環(huán)節(jié)不認(rèn)真履行職責(zé)，在備案前置條件不符合有關(guān)規(guī)定的情況下違規(guī)備案。

昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局對下屬單位工程建設(shè)項目審批工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，對中榮公司工程建設(shè)項目審查環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)、違規(guī)備案等問題失察。

4.江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院、南京工業(yè)大學(xué)、江蘇萊博環(huán)境檢測技術(shù)有限公司和昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司等單位，違法違規(guī)進(jìn)行建筑設(shè)計、安全評價、粉塵檢測、除塵系統(tǒng)改造，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。

江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院在未認(rèn)真了解各種金屬粉塵危險性的情況下，僅憑中榮公司提供的“金屬制品打磨車間”的廠房用途，違規(guī)將車間火災(zāi)危險性類別定義為戊類。

南京工業(yè)大學(xué)出具的《昆山中榮金屬制品有限公司劇毒品使用、儲存裝置安 全現(xiàn)狀評價報告》，在安全管理和安全檢測表方面存在內(nèi)容與實際不符問題，且未能發(fā)現(xiàn)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人無安全生產(chǎn)資格證書和一線生產(chǎn)工人無職業(yè)健康檢測表等事實。

江蘇萊博環(huán)境檢測技術(shù)有限公司未按照《工作場所空氣中有害物質(zhì)監(jiān)測的采樣規(guī)范》（GBZ159-2004）要求, 未在正常生產(chǎn)狀態(tài)下對中榮公司生產(chǎn)車間拋光崗位粉塵濃度進(jìn)行檢測即出具監(jiān)測報告。

昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司無設(shè)計和總承包資質(zhì)，違規(guī)為中榮公司設(shè)計、制造、施工改造除塵系統(tǒng)，且除塵系統(tǒng)管道和除塵器均未設(shè)置泄爆口，未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置，吸塵罩小、罩口多，通風(fēng)除塵效果差。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“8·2”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員（18人）。

1.吳基滔（臺商），中榮公司董事長。因涉嫌重大勞動安全事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月20日批準(zhǔn)逮捕。

2.林伯昌（臺商），中榮公司總經(jīng)理。因涉嫌重大勞動安全事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月20日批準(zhǔn)逮捕。

3.吳升憲（臺商），中榮公司經(jīng)理。因涉嫌重大勞動安全事故罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月20日批準(zhǔn)逮捕。

4.陳藝，昆山開發(fā)區(qū)管委會副主任、黨工委委員，安委會主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

5.黃惠林，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局副局長兼安委會副主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月23日刑事拘留，8月29日對其取保候?qū)彙?/p>

6.陸冠峰，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局副局長。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

7.陸小明，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局職業(yè)安全健康監(jiān)督管理科科長（副科級）。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

8.葉錫君，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局安全生產(chǎn)科科長、安委會辦公室主任。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

9.李江，中共黨員，昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊副大隊長兼一中隊隊長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

10.王劍，中共黨員，昆山市公安消防大隊原參謀、現(xiàn)任張家港市公安消防大隊大隊長（副處級）。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月19日批準(zhǔn)逮捕。

11.尹有海，中共黨員，昆山市公安消防大隊原參謀、現(xiàn)任昆山市檢察院法警。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月12日批準(zhǔn)逮捕。

12.宋秀堂，中共黨員，昆山市公安消防大隊大隊長（副處級）。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

13.張平，昆山市公安消防大隊民警。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

14.丁玉東，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局副局長（正科級）。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

15.仇建軍，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局環(huán)境監(jiān)察大隊大隊長。因涉嫌玩忽職守、受賄罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

16.姚亞明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局綜合管理科科長（副科級）。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

17.錢軍，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)環(huán)境監(jiān)察大隊二中隊中隊長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年9月5日批準(zhǔn)逮捕。

18.羅明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)環(huán)境監(jiān)察大隊二中隊副中隊長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機(jī)關(guān)于2014年8月24日刑事拘留，9月5日對其取保候?qū)彙?/p>

以上人員屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的，待司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或具有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。對其他人員涉嫌犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法獨立開展調(diào)查。

（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分的人員（35人）。

1.史和平，江蘇省政府黨組成員、副省長，2008年4月至2013年2月分管安全生產(chǎn)工作，2013年12月至2014年7月臨時負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對蘇州市、昆山市及江蘇省安全監(jiān)管部門等履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

2.周乃翔，蘇州市委副書記、市政府黨組書記、市長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對蘇州市、昆山市及有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任不到位的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

3.盛蕾，蘇州市政府黨組成員、副市長，2012年7月至2013年6月分管安全生產(chǎn)。在分管安全生產(chǎn)期間，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，對蘇州市安委辦開展粉塵爆炸隱患專項治理工作中存在不到位的問題失察，組織、指導(dǎo)、督促全市開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

4.徐美健，蘇州市政府黨組成員、副市長，分管安全生產(chǎn)。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，組織、指導(dǎo)、督促開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不深入、不徹底，對分管部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

5.管愛國，昆山市委書記、昆山開發(fā)區(qū)黨工委書記。貫徹落實黨的安全生產(chǎn)方針政策不力，對昆山市政府及有關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事 故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，免職。

6.路軍，昆山市委副書記、市政府黨組書記、市長，昆山開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會主任。作為昆山市安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行職責(zé)，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安全生產(chǎn)工作部署要求不力，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

7.張玉林，昆山市委常委、昆山開發(fā)區(qū)黨工委副書記、管委會副主任，主持開發(fā)區(qū)日常工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對安全生產(chǎn)工作不重視，履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)不到位，組織領(lǐng)導(dǎo)全區(qū)安全生產(chǎn)工作不力，對開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)責(zé)任體系不健全、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位、隱患排查治理體系未建立、安全生產(chǎn)大檢查走過場等問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

8.湯土云，民建昆山市委主委、昆山市政府副市長，2012年6月至2013年5月分管安全生產(chǎn)、工業(yè)經(jīng)濟(jì)等工作。在分管安全生產(chǎn)工作期間履行領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不力，督促指導(dǎo)企業(yè)落實主體責(zé)任工作不到位，對有關(guān)部門落實粉塵爆炸隱患專項治理要求存在的嚴(yán)重疏漏的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級處分。

9.江皓，昆山市政府黨組成員、副市長，分管環(huán)境保護(hù)工作。履行崗位職責(zé)不力，對環(huán)境保護(hù)工作落實情況監(jiān)督檢查不到位，對昆山市環(huán)境保護(hù)部門工作存在的漏洞及監(jiān)管嚴(yán)重缺失等問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

10.黨建兵，昆山市政府黨組成員、副市長，分管安全生產(chǎn)。未認(rèn)真履行職責(zé)，對昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作檢查指導(dǎo)不力，組織、指導(dǎo)、督促全市開展工貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理工作不到位，對昆山市安全監(jiān)管局未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

11.王向明，江蘇省安全監(jiān)管局黨組書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察，對蘇州及昆山市安全監(jiān)管部門安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

12.趙利復(fù)，江蘇省安全監(jiān)管局黨組副書記、副局長。2007年5月至2013年12月在分管安全監(jiān)管一處期間，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對分管部門開展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作督促指導(dǎo)不到位，對基層安全監(jiān)管部門開展冶金、機(jī)械等工商貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理不全面、不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

13.曾憲華，江蘇省安全監(jiān)管局安全監(jiān)管一處黨支部書記、處長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，對基層安全監(jiān)管部門開展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作督促指導(dǎo)不力、跟蹤檢查不到位，對基層安全監(jiān)管部門開展冶金、機(jī)械等工商貿(mào)企業(yè)粉塵爆炸隱患排查治理不全面、不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

14.華仁杰，蘇州市安全監(jiān)管局黨組書記、局長。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位,對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察，對昆山市安全監(jiān)管部門工作督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

15.韋鋒，蘇州市安全監(jiān)管局黨組成員、副局長，分管安全監(jiān)管二處。貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)不力，對分管部門未轉(zhuǎn)發(fā)上級有關(guān)鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作方案的問題失察，對分管部門和昆山市安全監(jiān)管局工作督促指導(dǎo)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

16.陳路明，中共黨員，蘇州市安全監(jiān)管局安全監(jiān)管二處處長。工作失職，未轉(zhuǎn)發(fā)上級有關(guān)鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作方案；對昆山市安全監(jiān)管局工作督促指導(dǎo)檢查不力，對未發(fā)現(xiàn)中榮公司存在重大安全事故隱患的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

17.張峻，昆山市安全監(jiān)管局黨組書記、局長。未認(rèn)真履行職責(zé)，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級文件要求不力，未認(rèn)真組織開展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作，對分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

18.劉志勇，昆山市安全監(jiān)管局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊黨支部書記、大隊長。工作失職，對鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不重視、執(zhí)法檢查不認(rèn)真，檢查內(nèi)容不全面，未能發(fā)現(xiàn)中榮公司存在重大安全事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

19.趙偉，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局局長。工作失職，貫徹落實國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級文件要求不力,未組織開展鋁鎂制品機(jī)加工企業(yè)安全生產(chǎn)專項治理工作，對近年來轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的金屬粉塵燃爆事故未吸取教訓(xùn)并重點防范，對分管領(lǐng)導(dǎo)和安全生產(chǎn)科、環(huán)?？频嚷毮芸剖椅凑J(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

20.章為民，蘇州市消防支隊黨委委員、副支隊長，分管消防監(jiān)督、消防行政許可、法制和執(zhí)法規(guī)范化工作。2013年開展非法建筑專項治理工作不到位，11 對昆山市消防大隊專項治理工作中排查不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

21.祁建華，昆山市公安局黨委委員、副局長，分管消防大隊。對昆山市消防大隊和公安派出所的消防監(jiān)管工作督促指導(dǎo)不力；對消防大隊在2013年組織開展的非法建筑專項治理工作中組織不嚴(yán)密、排查問題不徹底的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

22.黃曉輝，昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委副書記，2002年1月至2005年6 月任昆山市消防大隊大隊長，負(fù)責(zé)滅火救援、防火監(jiān)督和消防審核等工作。在任昆山市消防大隊大隊長期間，對簡易程序?qū)徍斯ぷ鞫酱贆z查不力，對消防大隊在中榮公司4號廠房消防審核中未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

23.王東進(jìn)，中共黨員，昆山市安全監(jiān)管局主任科員，2002年6月至2005年6月任昆山市消防大隊教導(dǎo)員，分管消防驗收工作。在任昆山市消防大隊教導(dǎo)員期間，對簡易程序驗收工作督促檢查不力，對消防大隊在中榮公司4號廠房消防驗收中未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

24.房林，昆山市消防大隊黨支部副書記、副大隊長兼防火監(jiān)督科科長，分管消防審核、專項整治、消防監(jiān)督工作。在2013年開展非法建筑專項治理工作中，未認(rèn)真履行職責(zé)，督促、檢查不到位，對消防監(jiān)督員沒有排查出中榮公司4號廠房違規(guī)建設(shè)問題的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

25.彭衛(wèi)平，昆山市公安局兵希派出所黨支部副書記、所長。對派出所日常消防監(jiān)管工作管理上有疏漏，未按規(guī)定健全消防管理相關(guān)制度，督促開展消防業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)不力，對派出所日常消防監(jiān)管工作不深入細(xì)致的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

26.馮仁新，蘇州市環(huán)境保護(hù)局黨組書記、局長。貫徹落實國家環(huán)境保護(hù)法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)內(nèi)設(shè)部門和昆山市環(huán)境保護(hù)局未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

27.蔣勐，蘇州市環(huán)境保護(hù)局黨組成員、副局長，分管環(huán)保監(jiān)察工作。對蘇州市環(huán)境監(jiān)察支隊、昆山市環(huán)境監(jiān)察大隊的工作指導(dǎo)、督促不到位，對分管部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

28.徐宇斌，昆山市環(huán)境保護(hù)局黨組書記、局長。貫徹落實國家環(huán)保法律法規(guī)不到位，對分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)內(nèi)設(shè)部門未認(rèn)真履行職責(zé)的問題失察，對未按規(guī)定完成對中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項目環(huán)保設(shè)施和2012年4號廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗收的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

29.汪咫，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和環(huán)境保護(hù)局副局長、昆山市環(huán)境保護(hù)局副局長，分管環(huán)保科。對環(huán)保科監(jiān)督檢查工作督促不力，對未按規(guī)定完成對中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項目環(huán)保設(shè)施和2012年4號廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗收的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

30.查傳正，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局固體廢物管理科科長，2002年12月至2010年12月，歷任昆山市環(huán)境保護(hù)局開發(fā)監(jiān)督科科長、項目審批中心副主任兼項目審批科一科科長、環(huán)境監(jiān)察大隊大隊長。在負(fù)責(zé)環(huán)評和監(jiān)察工作期間，未認(rèn)真履行職責(zé)，未按規(guī)定完成對中榮公司2007年新增兩條生產(chǎn)線項目環(huán)保設(shè)施和2012年4號廠房除塵系統(tǒng)技術(shù)改造的竣工驗收。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

31.吳永明，中共黨員，昆山市環(huán)境保護(hù)局環(huán)境監(jiān)察大隊副大隊長兼環(huán)境應(yīng)急中心主任，2003年9月至2007年1月任昆山市環(huán)境保護(hù)局監(jiān)察大隊二中隊隊長。在任二中隊隊長期間，工作失職，未發(fā)現(xiàn)和糾正2004年中榮公司擅建3、4號拋光車間未履行環(huán)評手續(xù)的問題。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

32.盛雪東，昆山開發(fā)區(qū)黨工委委員、管委會副主任，2003年1月至2007年11月任昆山市建設(shè)局副局長，分管建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站。在任昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長期間，對其分管的建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站未能發(fā)現(xiàn)和糾正中榮公司4號廠房竣工驗收備案材料中缺少環(huán)保批復(fù)文件的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

33.王興龍，中共黨員，昆山市高新區(qū)規(guī)建局總工程師，2003年5月至2007年12月任昆山市建設(shè)局建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站站長。在任建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站站長期間，對中榮公司4號廠房竣工驗收備案材料中缺少環(huán)保批復(fù)文件的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級處分。

34.沈長根，昆山市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委書記、副局長，2000年4月至2005年2月任昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長，分管昆山開發(fā)區(qū)圖審中心。在任昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長期間，對其分管的圖審中心對中榮公司4號廠房圖審審查把關(guān)不嚴(yán)、審查程序存在錯誤的問題失察。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

35.石相梅，中共黨員，昆山開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設(shè)局圖審中心副主任。工作失職，對中榮公司4號廠房圖審應(yīng)將廠房火災(zāi)危險類別核準(zhǔn)為乙類卻核準(zhǔn)為戊類的問題審查把關(guān)不嚴(yán)，在審查程序上存在錯誤。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤職處分。

建議對江蘇省人民政府予以通報批評，并責(zé)成其向國務(wù)院作出深刻檢查。

（三）行政處罰及問責(zé)建議。

1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，建議江蘇省人民政府責(zé)成江蘇省安全監(jiān)管局對中榮公司處以規(guī)定上限的經(jīng)濟(jì)處罰。

2.建議江蘇省人民政府責(zé)成有關(guān)部門按照相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對中榮公司依法予以取締。

3.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，由江蘇省住房城鄉(xiāng)建設(shè)、安全監(jiān)管和環(huán)境保護(hù)部門對江蘇省淮安市建筑設(shè)計研究院、南京工業(yè)大學(xué)、江蘇萊博環(huán)境檢測技術(shù)有限公司、昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備有限公司等單位和有關(guān)人員的違法違規(guī)問題進(jìn)行處罰。構(gòu)成犯罪的，由公安司法機(jī)關(guān)進(jìn)行查處，依法追究其刑事責(zé)任。

五、事故防范措施

（一）嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理。各類粉塵爆炸危險企業(yè)不分內(nèi)外資、不分所有制、不分中央地方、不分規(guī)模大小，必須遵守國家法律法規(guī)，把保護(hù)職工的生命安全與健康放在首位，堅決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經(jīng)濟(jì)效益。必須堅決貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》（安全監(jiān)管總局令第68號），認(rèn)真開展隱患排查治理和自查自改，要按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)計、安裝、維護(hù)和使用通風(fēng)除塵系統(tǒng)，除塵系統(tǒng)必須配備泄爆裝置，一定要切記加強(qiáng)定時規(guī)范清理粉塵，使用防爆電氣設(shè)備，落實防雷、防靜電等技術(shù)措施，配備鋁鎂等金屬粉塵生產(chǎn)、收集、貯存防水防潮設(shè)施，加強(qiáng)對粉塵爆炸危險性的辨識和對職工粉塵防爆等安全知識的教育培訓(xùn)，建立健全粉塵防爆規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程和勞動防護(hù)制度。

（二）加大政府監(jiān)管力度，強(qiáng)化開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市都要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實黨的十八屆四中全會關(guān)于全面推進(jìn)依法治國的決定要求，強(qiáng)化依法治安，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實安全發(fā)展，堅持安全第一，切實解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會發(fā)展中的“擺位”問題，堅守安全生產(chǎn)“紅線”。招商引資、上項目要嚴(yán)把安全生產(chǎn)關(guān)，對達(dá)不到安全條件的企業(yè)，堅決淘汰退出；要嚴(yán)厲打擊企業(yè)非法違法行為，保護(hù)員工健康與安全；要切實理順開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管體制，建立健全安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)基層執(zhí)法力量；要切實解決對開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)違法違規(guī)企業(yè)放松監(jiān)管、大開綠燈、聽之任之的問題，嚴(yán)防安全監(jiān)管“盲區(qū)”。要提高安全監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)，提高履職能力，加強(qiáng)企業(yè)承擔(dān)社會責(zé)任制度建設(shè)，研究探索政府購買服務(wù)的方式，引入和培育第三方專業(yè)安全管理力量，指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題。

（三）落實部門監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格行政許可審批。各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市各有關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，把好準(zhǔn)入和監(jiān)督關(guān)。安全監(jiān)管部門要準(zhǔn)確掌握存在粉塵爆炸危險企業(yè)的底數(shù)和情況；加強(qiáng)安全培訓(xùn)工作，認(rèn)真落實專項治理和檢查，嚴(yán)格執(zhí)法，監(jiān)督企業(yè)及時消除隱患。公安消防部門要在消防設(shè)計審核、消防驗收中依法依規(guī)核定廠房的火災(zāi)危險 性分類，依法對易燃易爆企業(yè)開展消防監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實消防安全主體責(zé)任，堅決依法查處火災(zāi)隱患和消防違法行為。環(huán)境保護(hù)部門要嚴(yán)格落實環(huán)境影響評價各項工作要求，嚴(yán)把除塵系統(tǒng)項目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和竣工驗收關(guān)，加強(qiáng)對粉塵排放情況的檢查監(jiān)測。住房城鄉(xiāng)建設(shè)部門要規(guī)范廠房建設(shè)項目審查程序，嚴(yán)格審批和備案。有關(guān)部門要加強(qiáng)對中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保中介機(jī)構(gòu)合法合規(guī)地開展建設(shè)項目設(shè)計、安全評價、環(huán)境檢測等業(yè)務(wù)，對弄虛作假和違法違規(guī)行為堅決查處，發(fā)揮好中介機(jī)構(gòu)的支撐作用。

（四）深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化粉塵防爆專項整治。

各地區(qū)特別是江蘇省、蘇州市、昆山市及其有關(guān)部門要認(rèn)真開展粉塵防爆專項整治工作，對轄區(qū)內(nèi)存在粉塵爆炸危險的企業(yè)進(jìn)行全面排查，摸清企業(yè)基本情況，建立基礎(chǔ)臺賬，將《嚴(yán)防企業(yè)粉塵爆炸五條規(guī)定》宣貫到每個企業(yè)。要與“六打六治”打非治違專項行動緊密結(jié)合，借助專業(yè)力量，采取“四不兩直”的方式深入企業(yè)檢查，重點查廠房、防塵、防火、防水、管理制度和泄爆裝置、防靜電措施等內(nèi)容，及時消除安全隱患，確保專項治理取得實效。對違法違規(guī)和不落實整改措施的企業(yè)要列入“黑名單”并向社會公開曝光，嚴(yán)格落實停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴(yán)厲追責(zé)的“四個一律”執(zhí)法措施，集中處罰一批、停產(chǎn)一批、取締一批典型非法違法企業(yè)。

（五）加強(qiáng)粉塵爆炸機(jī)理研究，完善安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。學(xué)習(xí)借鑒國外先進(jìn)方法，建立粉塵特性參數(shù)數(shù)據(jù)庫，為修訂不同類型可燃性粉塵安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、粉塵爆炸預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)；加強(qiáng)與國際勞工組織及發(fā)達(dá)國家相關(guān)研究機(jī)構(gòu)交流，制定出臺《鋁鎂制品機(jī)械加工防爆安全技術(shù)規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；加強(qiáng)對可燃性粉塵企業(yè)生產(chǎn)工藝、安全生產(chǎn)條件、安全監(jiān)管等基礎(chǔ)情況的調(diào)查研究，建立可燃性粉塵重點監(jiān)管目錄，提出涉及可燃性粉塵企業(yè)安全設(shè)施技術(shù)指導(dǎo)意見；推廣采用濕法除塵工藝和機(jī)械自動化拋光技術(shù)，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平，有效預(yù)防和堅決遏制重特大粉塵爆炸事故發(fā)生。

國務(wù)院“8·2”特別重大爆炸事故調(diào)查組

第四篇：中石油大連石化爆炸事故調(diào)查報告

中石油大連石化爆炸事故調(diào)查報告

2013年6月2日14時27分許，中國石油天然氣股份有限公司大連石化分公司（以下簡稱“大連石化公司”）第一聯(lián)合車間三苯罐區(qū)小罐區(qū)939#雜料罐在動火作業(yè)過程中發(fā)生爆炸、泄漏物料著火，并引起937#、936#、935#三個儲罐相繼爆炸著火，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失697萬元。

一、事故單位及事故罐區(qū)基本情況

（一）事故單位基本情況

1.大連石化公司是中國石油天然氣股份有限公司下屬的大型煉油企業(yè)，現(xiàn)有煉油化工主體裝置37套，具備2050萬噸/年的原油加工能力和27萬噸/年的聚丙烯生產(chǎn)能力，員工總數(shù)6659人，主要從事原油加工、有機(jī)化工原料和合成樹脂制造等業(yè)務(wù)。大連石化公司持有的安全生產(chǎn)許可證有效期至2015年2月23日。

2.中國石油天然氣第七建設(shè)公司（以下簡稱“中石油七建公司”）法定代表人郝春生。經(jīng)營范圍為：石油化工裝置工程施工；鐵路建設(shè)；城市道路、橋梁、液化氣儲罐、水氣管道工程施工；鋼結(jié)構(gòu)及網(wǎng)架制造安裝；消防設(shè)施施工；無損探傷和管道工程等。項目部經(jīng)理賈立志，下轄一、二、三、五、六、七等6個施工隊。

3.大連林沅建筑工程有限責(zé)任公司（以下簡稱“林沅公司”）法定代表人楊超，總經(jīng)理楊福順(受法定代表人楊超委托，全權(quán)處理公司日常一切事務(wù))。經(jīng)營范圍為：建筑工程施工；機(jī)械設(shè)備租賃；鋼結(jié)構(gòu)及網(wǎng)架制造安裝；園林綠化工程；壓力管道安裝；工業(yè)設(shè)備及管道防腐；絕熱、電器儀表安裝維修；道路工程施工；儲存罐安裝（以上涉及行政許可的憑資質(zhì)證經(jīng)營）。具有房屋建筑工程施工總承包貳級資質(zhì)、化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包三級資質(zhì)和GB1級、GB2級、GC2級壓力管道安裝維修許可證。2008年取得遼寧省建設(shè)廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，有效期至2014年。林沅公司以中石油七建公司大連項目部第七工程隊的名義在這次事故現(xiàn)場進(jìn)行施工作業(yè)。

（二）事故罐區(qū)基本情況

大連石化公司第一聯(lián)合車間三苯罐區(qū)（分大罐區(qū)和小罐區(qū)）建于2000年，為10萬噸/年苯乙烯裝置配套罐區(qū)。三苯罐區(qū)的小罐區(qū)防火堤內(nèi)設(shè)有940#罐、939#罐、938#罐、937#罐、936#罐、935#罐、934#罐、510#罐。

939#罐為拱頂罐，罐容500立方米，用于收裝10萬噸/年苯乙烯裝置的高沸物、甲苯等。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2013年6月1日（星期六），大連石化公司第一聯(lián)合車間設(shè)備主任鄧雪峰安排設(shè)備員李明輝下達(dá)939#罐儀表維護(hù)小平臺板更換、消防水線加導(dǎo)淋作業(yè)票。李明輝和林沅公司施工人員到現(xiàn)場確認(rèn)后，為其辦理了939#罐施工作業(yè)票。9時左右，監(jiān)護(hù)人三苯罐區(qū)外操工邵國慶到939#罐頂時，聞到罐頂氣味較大，將罐區(qū)工藝員韓軍叫到罐頂進(jìn)行確認(rèn)，韓軍確認(rèn)罐頂氣味較大，并發(fā)現(xiàn)罐頂呼吸閥沒有加盲板，即告知林沅公司現(xiàn)場施工人員不加盲板不得動火作業(yè)。因林沅公司未及時清理5月31日在該車間作業(yè)現(xiàn)場遺留的雜物，安全員王大慶告知該公司施工人員停止其在小罐區(qū)的所有動火作業(yè)，故當(dāng)日辦理的939#罐更換維修儀表小平臺板的動火作業(yè)許可證（第0010374號）未下發(fā)。當(dāng)天未進(jìn)行939#罐維修儀表小平臺板更換作業(yè)。

6月2日第一聯(lián)合車間早調(diào)度會后，王大慶將6月1日未下發(fā)的939#罐動火票（第0010374號）動火作業(yè)有效期改為6月2日，并安排三苯罐區(qū)外操工慈軍對939#罐進(jìn)行現(xiàn)場動火作業(yè)監(jiān)護(hù)。慈軍到達(dá)小罐區(qū)現(xiàn)場時，林沅公司的領(lǐng)班張洪偉、電氣焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（負(fù)責(zé)現(xiàn)場衛(wèi)生清掃和監(jiān)護(hù)）已在現(xiàn)場。

9時30分左右，慈軍與王大慶一起登上939#罐頂，王大慶聞到很重的油氣味，但無法確定泄漏源，慈軍用便攜式可燃?xì)怏w報警器對觀察孔處可燃?xì)怏w濃度進(jìn)行了檢測，王大慶檢查檢尺口，并將卡扣卡好后用防火布蓋上，確認(rèn)呼吸閥盲板已加上。因泡沫發(fā)生器附近油氣味道大，隨即要求施工單位將泡沫發(fā)生器用黃泥堵上、將儀表小平臺護(hù)欄用防火布圍上。王大慶將動火票交給慈軍，隨后離開939#罐施工現(xiàn)場。10時30分左右，慈軍將動火票交給林沅公司現(xiàn)場作業(yè)人員，施工人員使用氣焊等工具對腐蝕的儀表小平臺板進(jìn)行拆除。

13時40分，林沅公司4名作業(yè)人員開始939#罐作業(yè)，1人在罐下清掃地面，1人在維修儀表小平臺鋪設(shè)新花紋板，2人在罐頂進(jìn)行動火作業(yè)。

14時27分53秒（工廠監(jiān)控視頻顯示時間），939#罐突然發(fā)生爆炸著火，罐體破裂，著火物料在防火堤中漫延（各罐之間無隔堤），小罐區(qū)防火堤內(nèi)形成池火。14時28分01秒、14時28分29秒、14時30分43秒，937#罐、936#罐、935#罐相繼爆炸著火。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

林沅公司作業(yè)人員在罐頂違規(guī)違章進(jìn)行氣割動火作業(yè)，切割火焰引燃泄漏的甲苯等易燃易爆氣體，回火至罐內(nèi)引起儲罐爆炸。

（二）間接原因

1.中石油七建公司大連項目部在承攬939#儲罐儀表維護(hù)平臺更換項目后，非法分包給沒有勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)的林沅公司，以包代管、包而不管，沒有對現(xiàn)場作業(yè)實施安全管控。

2.林沅公司未能依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未取得勞務(wù)分包企業(yè)資質(zhì)就非法承接項目；企業(yè)規(guī)章制度不健全不落實，員工安全意識淡薄，違章動火；未對現(xiàn)場作業(yè)實施有效的安全管控。

3.大連石化公司安全管理責(zé)任不落實，管理及作業(yè)人員安全意識淡薄，制度執(zhí)行不認(rèn)真不嚴(yán)格，檢維修管理、動火管理和承包商管理嚴(yán)重缺失。

4.中國石油天然氣股份有限公司對大連石化公司安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位，對大連石化公司反復(fù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故重視不夠，對大連石化公司存在的安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實和動火、承包商管理嚴(yán)重缺失等問題失察。

5.大連市安監(jiān)局對大連石化公司反復(fù)發(fā)生生產(chǎn)安全事故監(jiān)管執(zhí)法不嚴(yán)，危險化學(xué)品安全監(jiān)管工作存在漏洞，對大連石化公司在安全生產(chǎn)管理中存在的問題失察。

（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連石化公司“6?2”爆炸火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故防范措施

（一）進(jìn)一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實把事故防范工作落到實處

中國石油天然氣集團(tuán)公司及各類生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取大連石化“6.2”爆炸火災(zāi)事故的沉痛教訓(xùn)，進(jìn)一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實把安全生產(chǎn)工作作為企業(yè)頭等大事來抓。一是要依法建立健全并嚴(yán)格落實各級管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，尤其是法定代表人負(fù)責(zé)制。二是要嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善企業(yè)安全管理制度，并采取措施，切實執(zhí)行下去、落實到位。三是要加強(qiáng)包括承包商在內(nèi)的安全生產(chǎn)宣傳教育，強(qiáng)化安全培訓(xùn)，強(qiáng)化各級管理者和全體員工的安全知識和技能。四是要加大安全投入，推進(jìn)技術(shù)進(jìn)步，改善安全生產(chǎn)條件，不斷提升本質(zhì)安全水平。在此基礎(chǔ)上，要全面加強(qiáng)企業(yè)的生產(chǎn)技術(shù)、設(shè)備設(shè)施和現(xiàn)場管理等，切實夯實安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。五是要進(jìn)一步強(qiáng)化動火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)的安全管理，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格條件確認(rèn)、嚴(yán)格作業(yè)許可、嚴(yán)格現(xiàn)場監(jiān)控，確保作業(yè)施工安全。六是要全面加強(qiáng)承包商管理，修訂完善承包商管理規(guī)定，明確各級領(lǐng)導(dǎo)、各部門、車間管理對承包商管理職責(zé)，堅持對承包商進(jìn)行資質(zhì)審查，選擇具備相應(yīng)資質(zhì)、安全業(yè)績好的企業(yè)作為承包商，強(qiáng)化對承包商、分包商施工全過程的安全監(jiān)管，且要向其進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場安全交底，對承包商的安全作業(yè)規(guī)程、施工方案和應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行審查。與此同時，承包商企業(yè)要進(jìn)一步加強(qiáng)安全管理。各承包商企業(yè)必須牢固樹立法制觀念，嚴(yán)格按照資質(zhì)范圍承攬工程項目，嚴(yán)禁違規(guī)分包和層層轉(zhuǎn)包；企業(yè)主要負(fù)責(zé)人必須嚴(yán)格履行安全管理職責(zé)，依據(jù)國家法律法規(guī)建立和完善安全管理機(jī)制及各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并嚴(yán)格認(rèn)真抓好貫徹執(zhí)行；堅持特種作業(yè)人員必須持有效證件上崗作業(yè)，堅決杜絕無證作業(yè)；各級管理人員、現(xiàn)場監(jiān)控人員、作業(yè)負(fù)責(zé)人和具體作業(yè)人員要嚴(yán)格履行各自的安全職責(zé)，切實做好作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查工作，杜絕各類“三違”行為。

（二）要從思想上高度重視，進(jìn)一步強(qiáng)化化工企業(yè)檢維修作業(yè)管理 中國石油天然氣集團(tuán)公司及各類化工企業(yè)對檢維修作業(yè)安全要全面負(fù)責(zé)，并進(jìn)行全過程監(jiān)督管理。一是要建立和完善檢維修作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，明確作業(yè)流程和審批制度并嚴(yán)格執(zhí)行。二是要加強(qiáng)對檢維修工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立專門組織、明確責(zé)任任務(wù)、領(lǐng)導(dǎo)靠前指揮、重點加以管控。三是要制定完善、科學(xué)、安全、可靠的檢維修方案，做好檢維修作業(yè)組織管理、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和安全監(jiān)管，制定并落實好檢維修過程中的應(yīng)急預(yù)案。四是要指派勝任工作的企業(yè)人員組織開展作業(yè)前風(fēng)險分析，根據(jù)風(fēng)險分析的結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防和控制措施。五是要確保作業(yè)人員全部具備相應(yīng)資質(zhì)、經(jīng)過培訓(xùn)、掌握作業(yè)的范圍、風(fēng)險和相應(yīng)的預(yù)防及控制措施。進(jìn)行作業(yè)前，做好安全檢修方案及安全技術(shù)交底，對作業(yè)任務(wù)和安全措施要進(jìn)一步確認(rèn)；作業(yè)過程中要加強(qiáng)現(xiàn)場的監(jiān)護(hù)和安全檢查。六是要不斷提高作業(yè)人員尤其是進(jìn)行監(jiān)督和管理的人員的基本救護(hù)技能和作業(yè)現(xiàn)場的應(yīng)急處理能力，一旦發(fā)生異常情況要果斷決策、有力處置。

第五篇：爆炸事故反思范文

爆炸事故反思

反思一：爆炸>事故反思

今年3月，江西萍鄉(xiāng)上栗縣“3·11”爆炸事故造成33人死亡、12人受傷。江澤民總書記、朱镕基總理等黨和國家主要領(lǐng)導(dǎo)人多次批示，要求高度重視安全生產(chǎn)問題。但是，萍鄉(xiāng)市近期發(fā)生的“６·3”事故又造成６人死亡，“8·4”事故更使２７人死亡、一人失蹤、２６人受傷。

黨和國家對安全生產(chǎn)三令五申，江西省也采取了大量防范措施，為何萍鄉(xiāng)上栗縣安全事故還是頻頻發(fā)生呢？

事出有“因”，因在何處

萍鄉(xiāng)市及上栗縣對“8·4”事故的最普遍解釋是：事出有“因”。

上栗縣縣長王章龍：“8·4”事故與“3·11”事故有本質(zhì)區(qū)別，這次爆炸事出有因。上栗籍業(yè)主黃樂享自80年代就在內(nèi)蒙古做煙花爆竹生意。他千里迢迢運輸和好的藥料，等于拉著一個煙花爆竹移動車間。如果按規(guī)定不讓運出，如果中間有人購買了藥，如果不在縣城里停放......只要有一個“如果”成立，事故就不會發(fā)生在上栗縣。

上栗縣縣委書記黃國鈞：“8·4”事故再次暴露了群眾的安全意識還是不強(qiáng)?！?·11”事故發(fā)生后，我們再三強(qiáng)調(diào)安全生產(chǎn)，但群眾認(rèn)識還有很大的差距。業(yè)主把藥料停放在縣城時，也有人提出不能放。但就是沒有人舉報！如果接到舉報的話，執(zhí)法人員幾分鐘內(nèi)就會趕到現(xiàn)場，一切就好辦了。

萍鄉(xiāng)市委書記劉南方：“3·11”事故發(fā)生后，我們對全市煙花爆竹生產(chǎn)環(huán)節(jié)的安全工作抓得很緊，但相關(guān)工作還是沒有跟上?！?·4”事故發(fā)生的直接誘因是沒有預(yù)見性。全國各地均在下大力氣整治爆竹生產(chǎn)經(jīng)營秩序，我們沒有估計到萍鄉(xiāng)市在外從事煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營的業(yè)主和從業(yè)人員會將原料、半成品、成品等帶回來。這說明我們在易燃易爆物品等危險品的安全監(jiān)管上還存在漏洞。

據(jù)了解，上栗縣近年發(fā)生了大大小小幾十起鞭炮煙花爆炸事故，死傷數(shù)百人，真正傳到外面的卻不多。個別干部甚至說，若不是中央直接過問，恐怕“3·11”也會大事化小，小事私了。

有關(guān)人士指出，事故造成這么多人員傷亡，這里的個別干部卻反復(fù)強(qiáng)調(diào)三天三夜沒有睡覺，強(qiáng)調(diào)實際工作如何如何困難，而對死傷者一點內(nèi)疚與歉意都沒有。這至少說明，個別干部還是沒有真正把群眾的生命財產(chǎn)放在心上，還想在客觀上找原因，推卸責(zé)任！

江西省委書記舒惠國指出，萍鄉(xiāng)市上栗縣“8·4”重大事故的發(fā)生，再一次給我們敲響了警鐘，暴露出一些地方在安全工作方面的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，也說明抓工作落實不夠，作風(fēng)需要進(jìn)一步改進(jìn)。

3天一個文件，為何沒有遏制爆炸事故

上栗縣人多地少，相對貧窮，大力發(fā)展煙花爆竹，成為全縣脫貧致富的重要手段。這一現(xiàn)狀決定了上栗縣安全生產(chǎn)工作任務(wù)更艱巨，各級干部的責(zé)任更重大。

“3·11”事故后，上栗縣縣委、縣政府等部門下發(fā)了46個有關(guān)安全生產(chǎn)的文件，共召開16次有關(guān)安全生產(chǎn)工作的會議。全縣進(jìn)行了3次時間長、規(guī)模大、參檢人員多的安全生產(chǎn)大檢查。在過去的５個月里，上栗縣每3天就下發(fā)一個加強(qiáng)安全工作的文件，每10天就開一次安全生產(chǎn)工作會議。從形式上看，上栗縣對安全生產(chǎn)不可謂不重視，工作不可謂不緊，但為何沒有取得令人滿意的效果呢？

王章龍說，“3·11”事故后，全縣關(guān)停并轉(zhuǎn)了一大批作坊。上栗縣做煙花爆竹已有上千年歷史，老百姓種地賺不了錢，就認(rèn)準(zhǔn)做煙花爆竹賺錢。我們大檢查，一次警告，兩次罰款，第三次強(qiáng)行拉走。可是，老百姓不理解，甚至圍攻我們。其實，錢大多數(shù)是被業(yè)主賺走的，一出事故，政府就得當(dāng)“孝子”！

8月8日才正式宣布為萍鄉(xiāng)市代市長的汪普生說，萍鄉(xiāng)市將煙花爆竹清理整頓作為安全生產(chǎn)的重中之重來抓，市、縣層層檢查，進(jìn)行了為期3個月不漏一廠、不漏一戶的拉網(wǎng)式大檢查和清理整頓。全市累計檢查煙花爆竹企業(yè)2871家，下達(dá)整改通知書2167張。

具有諷刺意味的是，當(dāng)問到萍鄉(xiāng)市一共有多少家煙花爆竹企業(yè)、檢查的比例是多少時、如何監(jiān)控時，萍鄉(xiāng)市代市長、上栗縣的七八位領(lǐng)導(dǎo)卻沒有一個能說出來。

“8·4”事故后，江西省省長舒圣佑作了深刻的反思。他指出，在安全大檢查工作中，存在著嚴(yán)重的走過場、搞形式主義的現(xiàn)象。從各地的匯報材料看，都說自己如何如何深入，進(jìn)行了地毯式的大檢查等等。既然如此，為什么還有不少死角呢？這說明工作中走過場，敷衍塞責(zé)。這是嚴(yán)重官僚主義的表現(xiàn)，以其昏昏，使人昭昭，一級騙一級，一級唬一級，結(jié)果釀成大禍。

事實上，黨中央、國務(wù)院、中央各部門以及江西省對安全生產(chǎn)都發(fā)了一系列的文件。萍鄉(xiāng)市及上栗縣也轉(zhuǎn)發(fā)了這些文件，但在落實上存在很大的差距。從現(xiàn)有的法規(guī)、制度以及縣政府的管理措施來看，只要真落實了，上栗縣的幾次事故完全可以避免。但是，由于檢查走馬觀花，往往是說在嘴上，寫在紙上，停留在會上，以會議應(yīng)付會議，以文件落實文件，安全生產(chǎn)檢查在落實這個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)上，形成“斷層”和“真空”。

“3·11”責(zé)任人處理了，為何沒有產(chǎn)生警示作用

目前，我國對重大事故的責(zé)任處理一般由地方主要決定。據(jù)了解，在“3·11”事故中，上栗縣有２8名黨政干部受到了黨紀(jì)、政紀(jì)處分。但記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，萍鄉(xiāng)市及上栗縣少數(shù)領(lǐng)導(dǎo)干部并沒有真正從“3·11”爆炸事故中警醒過來。個別干部曾說，如果不是新聞媒體曝光，如果不是中央和省市各級領(lǐng)導(dǎo)特別關(guān)注這起爆炸事故，“3·11”事故充其量是業(yè)主自己“私了”，用不著政府費這么大勁去管。對于主管部門領(lǐng)導(dǎo)的失職責(zé)任，有關(guān)部門或記過了事，或撤消行政職務(wù)但保留黨內(nèi)職務(wù)，有的甚至調(diào)任升遷。即使如此，一些干部還認(rèn)為處理過重，挫傷了干部的積極性，影響了地方經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

萍鄉(xiāng)市委書記劉南方說，“3·11”事故的責(zé)任處理不存在過重的問題。實質(zhì)上這樣的處理還是比較輕的。你在這個位置，就要承擔(dān)這個責(zé)任。以前對安全的認(rèn)識沒有達(dá)到這個高度，現(xiàn)在對此的認(rèn)識又進(jìn)了一步。

此間人士注意到，“3·11”事故責(zé)任處理是6月才正式向外公布的。記者在4月份向萍鄉(xiāng)市紀(jì)委一領(lǐng)導(dǎo)詢問時，這位領(lǐng)導(dǎo)支支吾吾，就是不肯正面回答。事實上，此時已有近3０名干部受到處分。

國家有關(guān)部門負(fù)責(zé)人說，處理干部不是目的，只是警示的手段。但各級干部在其位，必須負(fù)其責(zé)，沒有理由推卸責(zé)任。被處理的干部口服心不服，就會產(chǎn)生抵觸情緒，影響警示的效果。有跡象表明，萍鄉(xiāng)市及上栗縣一些領(lǐng)導(dǎo)干部對待事故的態(tài)度不夠堅決，還存在僥幸心理。有的人甚至認(rèn)為，沒有功勞，還有苦勞，不看現(xiàn)在，還看過去。

令人遺憾的是，萍鄉(xiāng)市一些干部對安全生產(chǎn)工作產(chǎn)生了畏難情緒。有人說，一個月工資才幾百元，這個官不做也罷了，甚至還提出調(diào)任別處。有人說，萍鄉(xiāng)是煙花爆竹的傳統(tǒng)產(chǎn)區(qū)，在這里做官，就如腰帶上系著火藥桶，屁股坐在火山口上，隨時都會發(fā)生事故。這不是個人主觀意志可以轉(zhuǎn)移的，請上級理解。

對此，江西省省長舒圣佑一針見血地指出，出了事故，沒有以黨和人民群眾高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，依法依紀(jì)來處理責(zé)任人，尤其是對各級領(lǐng)導(dǎo)的處理失之于寬，強(qiáng)調(diào)客觀原因，護(hù)短、說情，怕得罪人。表面看起來，這樣似乎是關(guān)心干部，實際是害了干部，是對人民群眾的生命安全和國家財產(chǎn)不負(fù)責(zé)任！

反思二：爆炸事故反思

十八屆三中全會閉幕僅僅10天后的11月22日，在青島就發(fā)生了中石化輸油管道漏油引發(fā)的爆燃事件，至11月24日13時，死亡人數(shù)52人，失蹤人數(shù)11人，住院治療136人。這一事件我們稱之為青島“11·22”事件。

青島“11·22”事件是國內(nèi)近年罕見的重大傷亡事件，在央企重大安全事件中也屬于極為嚴(yán)重的一次。國家主席習(xí)近平今天（24日）下午前往青島看望傷員，并了解情況。雖然最后原因有待于國務(wù)院調(diào)查組公布，但從公開媒體報道的事故情況看，我們可以拼湊出事件的大致圖景：

11月22日凌晨3時許，位于青島市黃島區(qū)的中石化輸油管道發(fā)生破裂事故，造成原油泄漏；泄漏石油混入了市政管網(wǎng)，部分油氣隨之揮發(fā)；上午10時30分左右，在管道公司和黃島油庫清理油污的過程中發(fā)生爆燃，多處管道和市政管網(wǎng)發(fā)生爆炸。從現(xiàn)場照片來看，青島“11·22”事件造成的破壞不亞于一次大型恐怖襲擊事件，管線爆炸造成沿線居民生活和財產(chǎn)損失巨大。除造成多人死傷之外，管道漏油已流入海洋，造成污染。

對于此次事件，相信剛剛宣布了改革宏圖的中央不會輕易放過責(zé)任者。然而，此次漏油之后的爆燃事件完全是可以避免的，事件暴露出的一系列問題值得深刻反思和>總結(jié)。

第一，為什么7個多小時未對公眾披露信息并采取疏散措施？從22日凌晨3時發(fā)現(xiàn)輸油管線破裂漏油到10時30分左右發(fā)生爆燃，這期間有7個多小時，中石化和當(dāng)?shù)卣疀]有任何疏散或提醒群眾的通知和行動。據(jù)報道，當(dāng)?shù)孛癖姺从?，早?點多就聞到明顯的油味，但“一直沒有人告訴我們出事了，更不知道還這么嚴(yán)重”。青島市市政府副秘書長郭繼山未正面回應(yīng)此問題，只表示爆燃后才知道漏油實情。青島海事部門工作人員則表示，中石化未在漏油第一時間報告海事部門，在輸油管線漏油事件發(fā)生近4小時，海事部門才接到青島港務(wù)局和麗東化工廠的漏油事故報告。

第二，為什么輸油管與居民區(qū)和主要道路距離如此之近？按照2003年發(fā)布實施的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)輸油管道工程設(shè)計規(guī)范》中規(guī)定，原油管道與城鎮(zhèn)居民點或獨立的人群密集的房屋的距離不宜小于15米，與工廠的距離不宜小于20米，管道中心距公路用地范圍邊界不宜小于10米、三級及以下公路不宜小于5米。但從現(xiàn)場照片看，有的爆炸管線從居民區(qū)中穿過，離居民樓最近只有2、3米距離；部分爆炸管線與主要街道高度重合。此前中石化已反映情況，稱當(dāng)?shù)氐妮斢凸芫€與市政管網(wǎng)存在嚴(yán)重沖突。這種高風(fēng)險布局怎么產(chǎn)生的？為什么國家相關(guān)安全規(guī)定沒有得到遵守？

高風(fēng)險布局并不只是中石化的問題，這與當(dāng)?shù)亟耆丝谘杆僭龆?、發(fā)展失序也有關(guān)。據(jù)報道，中石化管道儲運分公司曾在2011年9月和2012年9月發(fā)布《中國石化股份有限公司東黃（復(fù)）線、東臨線隱患整治工程環(huán)境信息公告》，稱“原本管線所處的郊區(qū)現(xiàn)在變?yōu)榉比A城區(qū)，建筑物眾多，人口密集，部分管道陸續(xù)被占壓，導(dǎo)致管道無法搶、維修，即使一些沒有占壓的建筑物也離管道較近，無法進(jìn)行管道防腐層大修。”這意味著，出事的輸油管道在兩年前就已隱患重重，但在兩年內(nèi)，風(fēng)險問題卻未得到任何改進(jìn)。

第三，為什么央企近年重大安全事故頻發(fā)？簡單回顧國內(nèi)近年重大安全生產(chǎn)事件，大型央企可謂“劣跡”累累。不完全統(tǒng)計，2010年至2013年，中石油、中石化共發(fā)生至少6起重大事故，中石油大連公司竟然一連發(fā)生4次！很明顯，在安全生產(chǎn)領(lǐng)域，重大安全生產(chǎn)事件并不分什么企業(yè)所有制，國企的表現(xiàn)極差，并不比民營企業(yè)更好。身為資金雄厚、壟斷經(jīng)營的國企，按道理說，應(yīng)該更舍得在安全生產(chǎn)方面投入資金，但為什么事故頻發(fā)仍不能接受教訓(xùn)，在管理上有所改進(jìn)？這不是簡單的管理失誤，而是國企制度使然。

第四，國企在安全事件問題上是否仍能享受特殊標(biāo)準(zhǔn)？青島“11·22”爆炸事件后，如何處理事件引人關(guān)注，考驗著許多的事情，比如三中全會布局的改革如何展開，未來的國企改革如何進(jìn)行等。不能不提的是，在重大傷亡事故的處理方面，國企與民企一直是雙重標(biāo)準(zhǔn)，任何民企但凡出現(xiàn)傷亡事故，企業(yè)法人總是在第一時間被控制——無論企業(yè)規(guī)模大小，情況嚴(yán)重的還要判刑。而國企總能享受“超國民待遇”，即使責(zé)任驚人，也是黨內(nèi)處分了事，大不了撤職。為此，網(wǎng)絡(luò)上已有輿論呼吁：國企可以壟斷商業(yè)，但不可壟斷司法。

在對“11·22”爆炸事件的調(diào)查之后，政策部門應(yīng)該更深層地思考國企如何改革的問題。安邦（ANBOUND）智庫團(tuán)隊過去提出的以共同基金改造國企，是在現(xiàn)實約束下的國企改革解決>方案。安邦（ANBOUND）>方案的一個目的是通過基金控制資本的方式，把政府與直接參與市場的國企拉開距離，在政治上則有效切割矛盾。只要能控制共同基金，就能在保持足夠的經(jīng)濟(jì)資源的同時，在市場層次上減少一些特殊權(quán)力的國企，從而增加一些相對公平競爭、透明運營的市場主體。犧牲一點國企利益集團(tuán)的利益，可以換來更大的社會滿意度和市場滿意度，這是值得政府一做的。

最終分析結(jié)論（Final Analysis Conclusion）：

中石化“11·22”重大爆炸事件在三中全會之后敲響了一記重錘，在反思問題和教訓(xùn)的同時，應(yīng)該更多思考未來的國企改革應(yīng)該如何進(jìn)行。

反思三：爆炸事故反思

11日7時26分，江蘇省蘇州市一燃?xì)夤巨k公樓食堂發(fā)生爆炸，導(dǎo)致約400平方米辦公樓坍塌。

截至12日中午12時記者發(fā)稿時，事故已造成11人死亡，9人受傷。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管此次事件現(xiàn)場救援及時、消息發(fā)布透明、善后處置得當(dāng)，但仍難掩奪命爆炸背后的種種安全隱患：本當(dāng)在安全生產(chǎn)中“嚴(yán)防死守”的燃?xì)夤?，竟然在自家食堂發(fā)生燃?xì)庑孤┍ㄊ录?，安全之殤耐人尋味?/p>

端午節(jié)前的突發(fā)爆炸

6月11日上午7點半左右，一聲爆炸巨響打亂了人們喜迎端午的腳步。記者趕赴現(xiàn)場采訪發(fā)現(xiàn)，事發(fā)地點位于蘇州市虎丘區(qū)蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)下屬液化氣經(jīng)銷分公司橫山儲罐場生活區(qū)綜合辦公樓，這是一幢約400平方米的三層小樓，一樓是食堂，二樓是辦公室，三樓是辦公室、更衣室和會議室。

記者在現(xiàn)場看到，這棟綜合辦公樓已經(jīng)坍塌成一片廢墟，遍地是破裂的混凝土塊，隨處可見散落的文件資料和辦公用品?，F(xiàn)場彌漫著一股刺鼻的燃?xì)馕叮車恍┙ㄖ锊Ａг獾奖_擊波，大部分已破碎。儲罐場大院里一片狼藉，樹葉被大片打落在地，隔壁汽修廠的卷簾門也被沖擊得嚴(yán)重變形。距離爆炸點200米左右的遠(yuǎn)發(fā)金屋商城由于遭到爆炸沖擊，屋頂瓦片、多扇玻璃窗被震碎，瓦片將商城內(nèi)庫存的地磚、馬桶、浴缸等產(chǎn)品砸碎。

據(jù)蘇州市公安局相關(guān)人士透露，此次辦公樓坍塌事故，造成正在樓中的20人被埋。據(jù)介紹，橫山儲罐場分東西兩大片區(qū)，西區(qū)為儲罐區(qū)，東區(qū)南側(cè)分別是加氣站和檢測站，東區(qū)主體區(qū)域為這座綜合辦公樓?！皯n中慶幸的是爆炸發(fā)生在生活區(qū)，未波及堆放燃?xì)夤薜纳a(chǎn)區(qū)，對居民供氣沒造成影響，也沒有引發(fā)連環(huán)爆炸。而且，因為正逢端午假期，來上班的員工并不多，沒有造成更大范圍的傷害。”現(xiàn)場一位救援人員說。

火速營救最終仍11死9傷

爆炸事故發(fā)生后，江蘇省、蘇州市有關(guān)部門第一時間投入救援。江蘇省委書記羅志軍批示要求全力搶救傷員，迅速查明事故原因。江蘇省長李學(xué)勇，江蘇省委常委、蘇州市委書記蔣宏坤等趕赴現(xiàn)場指揮救援。

據(jù)蘇州市消防支隊副支隊長章為民介紹，消防部門當(dāng)天7點30分左右接警，約7點45分趕到現(xiàn)場，對燃?xì)廨斔凸芫€實施停氣，并對空氣進(jìn)行稀釋。經(jīng)勘查分析，確定坍塌樓房東面為被埋人員集中區(qū)域，開始使用生命探測儀由東向西搜救被困人員，很快首批6名被埋人員被抬出廢墟；此后經(jīng)過10小時奮戰(zhàn)，于下午5點35分左右將最后一名被埋者找到，并迅速送往醫(yī)院。

事故現(xiàn)場及周邊單位工作人員、附近居民等也自發(fā)協(xié)助救援。附近居民陸師傅家離事發(fā)地只有

一、兩百米，他先后協(xié)助抬出了4名傷員。“看到有人死傷，也顧不了什么，救人要緊?！标憥煾嫡f。

據(jù)統(tǒng)計，此次救援共組織了19輛消防車、520多名消防官兵和公安民警，調(diào)集2輛挖掘機(jī)、2輛吊車，調(diào)度8輛“120”急救車，確定蘇大附二院、蘇州市中醫(yī)院為救治醫(yī)院，組織200多名醫(yī)護(hù)人員搶救傷員。12日上午8點半，記者再次來到蘇大附二院，現(xiàn)場兩位燃?xì)饧瘓F(tuán)工作人員表示，“保證醫(yī)院用最好的藥和最好的醫(yī)生救治傷者?！?/p>

遺憾的是，被埋的20人中，11人因傷勢嚴(yán)重經(jīng)搶救無效死亡，其余9人仍在救治中，其中4人收治在ICU病房，目前均已脫離生命危險。

燃?xì)夤竟懿缓萌細(xì)猓喊踩a(chǎn)應(yīng)警鐘長鳴

救援仍在繼續(xù)，痛定思痛，事故引發(fā)的教訓(xùn)值得深刻反思。

據(jù)蘇州市安監(jiān)局副局長葛衛(wèi)介紹，該儲罐場食堂有根專供食堂使用的煤氣管道，經(jīng)初步調(diào)查，判定事故是由這根煤氣管道泄漏導(dǎo)致的爆炸。

蘇州居民陳鵬說，燃?xì)夤颈驹撌前踩铱嚨米罹o的部門，卻反而發(fā)生燃?xì)庑孤妒录?，讓人尤其缺乏安全感，“如果燃?xì)庑孤秴^(qū)域出現(xiàn)明火；如果事故波及生產(chǎn)區(qū)儲備的燃?xì)夤?；如果發(fā)生次生爆炸，造成更大明火，后果將不堪設(shè)想......”

當(dāng)然，就這起事故而言，這些“如果”已經(jīng)不可能發(fā)生，但認(rèn)識到做好安全防范工作的重要性仍然十分迫切。相關(guān)專家認(rèn)為，燃?xì)夤镜姆婪豆ぷ饔写訌?qiáng)，一是閥門裝置要勤檢查，防止閥門松氣，這是泄漏事故的根源；二是加強(qiáng)值班人員力量，保證應(yīng)急處置突發(fā)事件的需要；三是嚴(yán)格安全工作責(zé)任制考核，落實賞罰分明的獎懲制度。四是建立健全安全工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案，保障事件處置的及時有效。

這次事件也為江蘇全省上下敲響了一記沉重的警鐘。江蘇省省長李學(xué)勇表示，將迅速在全省范圍內(nèi)開展全面深入、細(xì)致徹底的安全生產(chǎn)大檢查，把安全生產(chǎn)責(zé)任層層落實到一線、落實到基層、落實到每一個崗位、落實到每一位干部職工，堅決防止重大安全事故的再次發(fā)生。