第一篇：重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病管理暫行辦法

重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病管理，保障參保居民特殊疾病就醫(yī)的基本需求，根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號(hào)），制定本辦法。

第二條 凡參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的居民（以下簡(jiǎn)稱參保居民），所患疾病在本辦法規(guī)定的特殊疾病病種范圍內(nèi)，需要長(zhǎng)期門診治療的，均可申報(bào)辦理特殊疾病病種，享受規(guī)定的特殊疾病待遇。

第三條 納入我市特殊疾病管理的病種包括：

（一）重大疾病：

1.血友??；

2.再生障礙性貧血；

3.惡性腫瘤的放療（化）療和晚期的鎮(zhèn)痛治療；

4.腎功能衰竭的門診透析治療；

5.腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；

6.嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；

7.艾滋病機(jī)會(huì)性感染；

8.唇腭裂；

9.兒童先天性心臟?。?/p>

10.兒童白血病。

（二）慢性?。?/p>

1.高血壓?。ǎ奔?jí)高血壓中高危和很高危、２級(jí)高血壓、３級(jí)高血壓）；

2.糖尿?。毙?、２型；

3.冠心??；

4.精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；

5.肝硬化（失代償期）；

6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

7.腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；

8.結(jié)核?。?/p>

9.風(fēng)濕性心瓣膜??；

10.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

11.慢性肺源性心臟??；

12.慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫；

13.甲亢。

對(duì)各區(qū)縣在參加市級(jí)統(tǒng)籌前，已辦理完特殊疾病資格認(rèn)可手續(xù)，但不屬于以上特殊病種的人員，按照鎖人頭、鎖病種、鎖標(biāo)準(zhǔn)的原則，繼續(xù)執(zhí)行原特殊疾病待遇。

第四條 參保居民申請(qǐng)辦理上述特殊疾病必須符合《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）。

第五條 參保居民申請(qǐng)?zhí)厥饧膊?yīng)經(jīng)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷（以下稱診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)由區(qū)縣人力社保行政部門征求同級(jí)衛(wèi)生行政部門意見后，在二級(jí)及以上資格的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中確定，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂協(xié)議進(jìn)行管理。區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別報(bào)市人力社保部門和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門備案。

《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷服務(wù)協(xié)議》由重慶市社會(huì)保險(xiǎn)局制定。

第二章 資格申報(bào)

第六條 參保居民辦理特殊疾病應(yīng)向區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定的機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱受理機(jī)構(gòu)）申報(bào)并提供以下資料：

（一）《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申請(qǐng)表》；

（二）本人的居民身份證原件、復(fù)印件或社會(huì)保障卡原件、復(fù)印件和本人近期2張1寸免冠照片；

第七條 已確定為特殊疾病的參保居民，如新增殊疾病病種應(yīng)按第六條重新申報(bào)。

第三章 診斷管理

第八條 受理機(jī)構(gòu)對(duì)參保居民的申報(bào)資料進(jìn)行逐一初審并整理成冊(cè)，于次月10日前報(bào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總。

第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月組織診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和申報(bào)人員集中開展檢查診斷工作。參保居民應(yīng)準(zhǔn)備本人的病史資料或二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷（含檢查原始資料）交診斷機(jī)構(gòu)。

第十條 診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立特殊疾病診斷工作組（以下簡(jiǎn)稱工作組），具體負(fù)責(zé)被指定范圍的特殊疾病資格審核認(rèn)定工作。工作組由分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人、紀(jì)檢部門負(fù)責(zé)人和3名以上專家組成。診斷專家應(yīng)具有相應(yīng)診斷資質(zhì)的副主任職稱以上醫(yī)師（高血壓、糖尿病、結(jié)核病、精神病、唇腭裂可由具有相應(yīng)診斷資質(zhì)的主治醫(yī)師以上職稱人員承擔(dān)）。

第十一條 診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》，為參保居民進(jìn)行特殊疾病診斷，并填寫《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷證明書》。

第十二條 每月底前診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)診斷結(jié)果在《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申請(qǐng)表》內(nèi)形成結(jié)論，交當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)合格的人員納入特殊疾病進(jìn)行管理并辦理《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾資格證》；對(duì)不合格的，將申報(bào)資料和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病申請(qǐng)表》退還申報(bào)人。

第十三條 人力社保部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特殊疾病的管理，重點(diǎn)對(duì)特殊疾病資格認(rèn)定工作的監(jiān)督檢查；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)特殊疾病患者治療情況建立健全個(gè)人檔案，對(duì)治愈的要及時(shí)報(bào)告協(xié)議方的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同時(shí)告知患者通過單位或本人主動(dòng)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)其資格注銷；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)患者資格情況定期或不定期組織復(fù)查，發(fā)生的檢查費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，對(duì)復(fù)查結(jié)果不具備特殊疾病條件的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑核查的有關(guān)資料注銷其特殊疾病資格。

第十四條 具備特殊疾病資格的人員應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一個(gè)自然年度內(nèi)未參保繳費(fèi)的，從其未繳費(fèi)的次年1月1日起取消特病資格。之后接續(xù)繳費(fèi)的重新按本辦法規(guī)定申請(qǐng)辦理。

第四章 就醫(yī)管理

第十五條 特殊疾病患者就醫(yī)時(shí)，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示本人社會(huì)保障卡和特殊疾病證件，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)患者身份進(jìn)行核查。

第十六條 特殊疾病實(shí)行門診定點(diǎn)就醫(yī)。原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1所二級(jí)醫(yī)院和1所一級(jí)醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中重大疾病患者可換1所市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院；對(duì)患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

對(duì)慢性病原則上不到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，確因病情需到三級(jí)醫(yī)院治療的，可憑本人選定的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更到1所三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療。

第十七條 參保人員選定的特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年內(nèi)不得變更，如確需變更，應(yīng)填寫《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)審批表》，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)認(rèn)定的病種，結(jié)合病情合理治療，合理用藥。

第五章 費(fèi)用報(bào)銷

第十九條 特殊疾病患者門診治療后，由城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的費(fèi)用，應(yīng)符合《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷范圍》（附件2）。

第二十條 參保人員患特殊疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算付費(fèi)；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于次月５日前，向參保所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上月特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)報(bào)送《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表》、《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種費(fèi)用結(jié)算審批表》等資料。

第二十一條 特殊疾病中的重大疾病門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷實(shí)行與住院相同的報(bào)銷比例和起付線，其起付線一年計(jì)算1次（一年內(nèi)到不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的以最高等級(jí)計(jì)算），封頂線與住院合并計(jì)算，直至當(dāng)年的成年人報(bào)銷封頂線；兒童重大疾病住院和門診的累加封頂線一檔10萬元，二檔15萬元。

第二十二條 特殊疾病中的慢性疾病門診醫(yī)藥費(fèi)不設(shè)報(bào)銷起付線，實(shí)行按比例、限額的辦法。每次報(bào)銷比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、二級(jí)60%、三級(jí)40%，年報(bào)銷限額為1000元/年、人，同時(shí)患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種，年報(bào)銷限額增加200元。

第六章 其 他

第二十三條 在渝高校大學(xué)生特殊疾病醫(yī)保待遇，按照重慶市人力資源和社會(huì)保障局等5部門印發(fā)的《關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施意見的通知》（渝人社發(fā)〔2009〕185號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條 兒童患白血病、先天性心臟病的醫(yī)保待遇，按照《重慶市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生局等部門關(guān)于開展兒童重大疾病醫(yī)療保障試點(diǎn)工作實(shí)施意見的通知》（渝辦發(fā)〔2010〕263 號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

第七章 附 則

第二十五條 本辦法由重慶市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十六條 本辦法從區(qū)縣加入市級(jí)統(tǒng)籌之日起施行。

附件1：

重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病診斷

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

重大疾病（10種）

一、血友?。辉偕系K性貧血；惡性腫瘤；腎功能衰竭的門診透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療等5種重大疾病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)按渝勞社辦發(fā)〔2003〕265號(hào)文件執(zhí)行。

二、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；艾滋病機(jī)會(huì)性感染；唇腭裂等3種重大疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）

有兩個(gè)或兩個(gè)以上重要器官同時(shí)出現(xiàn)衰竭。

器官 病癥 臨床表現(xiàn) 檢驗(yàn)或檢測(cè)

心 急性心力衰竭 心動(dòng)過速，心律失常 心電圖異常

肝 急性肝衰竭 進(jìn)展時(shí)呈黃疸，神志失常 肝功能異常，血清膽紅素增高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)

肺 ARDS（呼吸窘迫綜合癥）呼吸加快，窘迫、發(fā)紺、需吸氧和輔助呼吸 血?dú)夥治鲇醒踅档偷?，監(jiān)測(cè)呼吸功能異常

腦 急性中樞神經(jīng)功能衰竭 意識(shí)障礙，對(duì)語(yǔ)言、疼痛刺激等反應(yīng)減退

腎 ARF（急性腎功能衰竭 無血容量不足的情況下，尿少 尿比重持續(xù)在1.010+，尿鈉、血肌酐增多

（二）艾滋病機(jī)會(huì)性感染

1.確診HIV感染；

2.CD4小于200個(gè)/ul的各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤；

3.CD4大于200個(gè)/ul合并結(jié)核感染；

4.其他：HIV相關(guān)性腎病、活動(dòng)性乙型肝炎、活動(dòng)性丙型肝炎、特發(fā)性血小板減少癥。

（三）唇腭裂

1.單側(cè)唇裂，雙側(cè)唇裂，完全唇裂，不完全唇裂；

2.完全腭裂，不完全腭裂，牙槽嵴裂，軟腭裂；

3.唇裂、腭裂Ⅱ期整復(fù)術(shù)。

三、兒童先天性心臟病；兒童白血病等2種重大疾病按渝辦發(fā)〔2010〕263號(hào)文件執(zhí)行。

慢性疾病（13種）

四、高血壓病（１級(jí)高血壓中高危和很高危、２級(jí)高血壓、３級(jí)高血壓）；糖尿?。毙?、２型；冠心?。?精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；肝硬化（失代償期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；結(jié)核??；風(fēng)濕性心瓣膜病；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；慢性肺源性心臟??；慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫等12種慢性病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)按渝勞社辦發(fā)〔2003〕265號(hào)文件執(zhí)行。

五、甲亢的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.臨床表現(xiàn)：有甲狀腺毒癥。

2.體征：甲狀腺腫大（可伴血管雜音）；甲狀腺相關(guān)眼病表現(xiàn)；脛前粘液性水腫或類杵狀指等。

3.血清游離甲狀腺激素（FT4或FT3）水平增加，血清超敏促甲狀腺素（TSH）水平降低。

其中第3條為必備條件。

附件2：

重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診費(fèi)用報(bào)銷范圍

一、血友??；再生障礙性貧血；惡性腫瘤；腎功能衰竭的門診透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療等5種重大疾病的費(fèi)用報(bào)銷范圍按渝勞社辦發(fā)〔2002〕166號(hào)文件執(zhí)行。

二、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；艾滋病機(jī)會(huì)性感染；唇腭裂等3種重大疾病費(fèi)用報(bào)銷范圍如下：

（一）嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）

治療：改善相應(yīng)器官功能、糾正低氧血癥、DIC治療、營(yíng)氧與代謝管理、抗生素治療等。

檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)和隱血試驗(yàn)，血糖、電解質(zhì)、肝功能、腎功能，血?dú)夥治?，出血凝血指?biāo)，血、痰、尿和其他創(chuàng)面分泌物細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，心電圖、腦電圖、腦血流圖、CT、磁共振等。

（二）艾滋病機(jī)會(huì)性感染

治療：抗HIV病毒藥物；抗巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒藥物；抗真菌藥物；抗結(jié)核病藥；抗生素；抗寄生蟲類；升白細(xì)胞藥物；肝臟疾病用藥；增強(qiáng)免疫藥物；其他合并疾病治療或輔助藥物。

檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血淀粉酶、血脂、凝血功能、心肌酶譜；HBVM、HCV、梅毒、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲抗體、隱球菌；痰涂片、結(jié)核培養(yǎng)、一般細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；細(xì)胞免疫功能、HIV載量測(cè)定；胸部CT、心電圖、腹部B超；根據(jù)感染部位不同、感染病原菌不同增加相關(guān)檢查。

（三）唇腭裂

治療：靜脈輸液、靜脈輸液（超過一組）、皮內(nèi)注射、靜脈注射、吸痰護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、二級(jí)護(hù)理、住院診查費(fèi)、床位費(fèi)、高頻振動(dòng)霧化吸入、口腔護(hù)理、冷熱濕敷、氧氣筒吸氧。

檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功，免疫、血型、凝血四項(xiàng)，血糖測(cè)定，梅毒，艾滋，心電圖、胸片。

三、兒童先天性心臟?。粌和籽〉?種重大疾病按渝辦發(fā)〔2010〕263號(hào)文件執(zhí)行。

四、高血壓?。ǎ奔?jí)高血壓中高危和很高危、２級(jí)高血壓、３級(jí)高血壓）；糖尿病１型、２型；冠心??； 精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；肝硬化（失代償期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；結(jié)核??；風(fēng)濕性心瓣膜病；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；慢性肺源性心臟??；慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫等12種慢性病的費(fèi)用報(bào)銷范圍按渝勞社辦發(fā)〔2002〕166號(hào)文件執(zhí)行。

五、甲亢的費(fèi)用報(bào)銷范圍如下：

治療：抗甲狀腺藥物治療；甲狀腺手術(shù)；同位素131I治療。

檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉；血清TT4、TT3、FT4、FT3、TSH、TRAb、TGAb、TPOAb、TG（甲狀腺球蛋白）；131I攝取率；胸片、心電圖、甲狀腺超聲；眼部CT或MRI（僅針對(duì)嚴(yán)重突眼者）；酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查。

第二篇：城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)

重慶市江津區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療

相關(guān)知識(shí)問答

一、哪些人可以參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：凡戶籍或居住地在江津區(qū)的城鄉(xiāng)居民，除屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的人員（有工作單位者）外，均可參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。參保居民可自愿選擇一檔或二檔標(biāo)準(zhǔn)參保。

二、如何辦理參保手續(xù)？

答：參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)者，應(yīng)于每年1月1日至11月30日，憑家庭成員戶口簿在鎮(zhèn)（街）社保所指定的繳費(fèi)點(diǎn)辦理下一參保手續(xù)。年底前由所在鎮(zhèn)（街）社保所向參保人員發(fā)放以家庭為單位的《合作醫(yī)療證》，次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。戶口簿上的成員，除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)者外，應(yīng)全部參加，并選擇同一種類和檔次。未全部參加的，參保人員在享受住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償時(shí)，按參保人數(shù)占戶口總?cè)藬?shù)的比例折算后進(jìn)行補(bǔ)償。

2011參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):一檔為每人每年30元，二檔為每人每年120元。

三、門診醫(yī)藥費(fèi)可以報(bào)銷多少？在哪里報(bào)銷？

答：符合補(bǔ)償范圍的門診醫(yī)藥費(fèi)，在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)者按50%的比例補(bǔ)償，在區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)者按40%的比例補(bǔ)償，參加一檔的人員，每人每年補(bǔ)償限額為25元；參加二檔的人員，每人每年補(bǔ)償限額為50元。在補(bǔ)償限額內(nèi)家庭內(nèi)成員可相互調(diào)劑使用。

原已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，可憑醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)藥店購(gòu)藥，超出補(bǔ)償限額的由個(gè)人現(xiàn)金支付。

四、參保人員因病需住院時(shí)，應(yīng)注意哪些問題？

答：入院時(shí)，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交《合作醫(yī)療證》、《病人身份證》、醫(yī)?？ǖ荣Y料辦理合作醫(yī)療住院登記，需急診搶救人員，可于入院 1

后3天內(nèi)提交有關(guān)證件，辦理住院登記，逾期未辦理相關(guān)手續(xù)，其產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)將不能納入補(bǔ)償范圍。

五、住院醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的？

答：符合補(bǔ)償范圍的醫(yī)藥費(fèi)，在起付線內(nèi)由病人自付；超出起付線部分，按比例限額補(bǔ)償。參加一檔的人員，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院住院的補(bǔ)償77%，在區(qū)縣級(jí)醫(yī)院住院的補(bǔ)償52%，在省、市級(jí)醫(yī)院住院的補(bǔ)償25%（參加原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保者，補(bǔ)償20%）；參加二檔的人員，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院住院的補(bǔ)償84%，在區(qū)縣級(jí)醫(yī)院住院的補(bǔ)償60%，在省、市級(jí)醫(yī)院住院的補(bǔ)償28%。

住院醫(yī)藥費(fèi)起付線：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院150元，區(qū)縣級(jí)醫(yī)院350元，省市級(jí)醫(yī)院1000元。

其他未經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)往江津區(qū)外醫(yī)院住院或雖經(jīng)審批但未轉(zhuǎn)往指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，每次住院起付線為1000元，補(bǔ)償10%。

六、患大病最多能報(bào)銷多少醫(yī)藥費(fèi)？

答：參加一檔者，每人每年最高可補(bǔ)償5萬元；參加二檔者，每人每年最高可補(bǔ)償8萬元。（含住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償，門診慢性病、特殊病補(bǔ)償，住院分娩和碎石治療的定額補(bǔ)償）。

七、住院病人出院后在哪里辦理報(bào)銷手續(xù)？

答：在江津區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院者，出院時(shí)在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)；在江津區(qū)外住院者，出院后回戶口所在鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院辦理補(bǔ)償手續(xù)。

八、辦理住院補(bǔ)償需要哪些資料？

答：辦理住院補(bǔ)償時(shí)必須向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交以下資料：《合作醫(yī)療證》、戶口簿(須有戶口首頁(yè)和總頁(yè))、患者身份證、醫(yī)?？ā⒆≡横t(yī)

藥費(fèi)微機(jī)打印發(fā)票、醫(yī)藥費(fèi)明細(xì)清單、出院診斷證明或出院記錄等資料；由其他人代辦的，還需同時(shí)交驗(yàn)代辦人的身份證；家庭成員中有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者，應(yīng)交驗(yàn)其《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》，并留存復(fù)印件。

外出務(wù)工人員除以上資料外還需提供務(wù)工地暫住證或務(wù)工單位證明。

外傷病人須提供受傷地工作單位或村（居）出具的外傷經(jīng)過證明，并經(jīng)所在鎮(zhèn)（街）社保所審核蓋章；在江津區(qū)外就醫(yī)的外傷病人，還須提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋鮮章的住院病歷復(fù)印件。

計(jì)劃內(nèi)住院分娩者須提交《計(jì)劃生育服務(wù)證》。

家庭成員中有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，應(yīng)同時(shí)提交相應(yīng)醫(yī)保證件。住院醫(yī)藥費(fèi)微機(jī)打印發(fā)票、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單、出院診斷證明、出院記錄、病歷必須加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章；合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證、計(jì)劃生育服務(wù)證、職工醫(yī)保證需復(fù)印后存檔，其他資料留存原件。

除商業(yè)保險(xiǎn)外，參保人員不得同時(shí)在幾類政府舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)中報(bào)賬。

九、如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)？

答：需轉(zhuǎn)江津區(qū)外上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院者，由江津區(qū)內(nèi)首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明，在合作醫(yī)療專網(wǎng)上申報(bào)，經(jīng)區(qū)合醫(yī)所同意后，轉(zhuǎn)往指定的上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院診治。急診搶救者，可于患者轉(zhuǎn)院后三天內(nèi)回戶口所在鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院合醫(yī)辦補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

江津區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院者，應(yīng)先辦理前一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院及補(bǔ)償結(jié)算手續(xù)，然后才到后一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。若病情危重需急診轉(zhuǎn)院，來不及辦理結(jié)算手續(xù)，可于轉(zhuǎn)院后3天內(nèi)回前一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦結(jié)算和急診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并在網(wǎng)上申報(bào)審批，否則，后一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不能辦理合作醫(yī)療住院登記手續(xù)，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不能納入補(bǔ)償范圍。

十、除門診和住院外，還有無特殊的補(bǔ)償政策？

答：參保人員除門診和住院外，還有以下幾種情況可獲得補(bǔ)償：

1.住院分娩補(bǔ)助：對(duì)參合人員計(jì)劃內(nèi)住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)償，憑相關(guān)資料出院時(shí)在就診醫(yī)院一次性定額補(bǔ)助400元。

2.計(jì)劃內(nèi)懷孕婦女，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成所有產(chǎn)前檢查項(xiàng)目，給予100元產(chǎn)前檢查補(bǔ)助。

3.碎石治療補(bǔ)助：碎石治療一次性定額補(bǔ)助100元。

4.慢性病、特殊病門診醫(yī)療補(bǔ)償：申辦了慢性病、特殊病門診醫(yī)療者，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療相應(yīng)疾病，符合補(bǔ)償范圍的醫(yī)藥費(fèi)，扣除起付線后（每年只扣一次），在規(guī)定限額內(nèi)按比例進(jìn)行補(bǔ)償。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院就醫(yī)者，起付線為300元，在區(qū)縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)者，起付線為500元;參加一檔者，按30%的比例補(bǔ)償，全年累計(jì)最高可補(bǔ)償500元；參加二檔者，按40%的比例補(bǔ)償，全年累計(jì)最高可補(bǔ)償800元。

參加二檔的人員中，患惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，腎臟移植術(shù)后的抗排異治療3種疾病的門診醫(yī)療費(fèi)按住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，每人每年累計(jì)補(bǔ)償限額1萬元。

參加二檔的未成年人（18周歲以下者）中，治療白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、血友病等6種重大疾病住院醫(yī)療費(fèi)，在普通疾病補(bǔ)償基礎(chǔ)上增加5%；其對(duì)癥治療的門診醫(yī)療費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

十一、在規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間后出生的新生兒能否享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療待遇？

答：在籌資截止時(shí)間（每年的11月30日）后出生的新生兒，其母親參加了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的，在第一個(gè)參保內(nèi)可伴隨母親享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，當(dāng)年不需補(bǔ)交參保費(fèi)。

咨詢電話：47560108、47565041

第三篇：重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法

重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法

第一條 為規(guī)范和加強(qiáng)全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)管理，根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號(hào)），及市人力資源和社會(huì)保障局等七部門印發(fā)的《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法》（渝人社發(fā)〔2012〕23號(hào)），制定本暫行辦法。

第二條 本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）就醫(yī)購(gòu)藥，適用本辦法。

第三條 參保人員到本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）或醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)藥店）就醫(yī)、購(gòu)藥，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡。

第四條 參保人員持《社會(huì)保障卡》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)后，可在就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，也可憑處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥；也可持社會(huì)保障卡在定點(diǎn)藥店購(gòu)非處方藥。

第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)持卡人身份進(jìn)行核驗(yàn)，對(duì)享受特殊疾病門診待遇的參保人員還應(yīng)核驗(yàn)其《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾資格證》；對(duì)使用他人醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的，還應(yīng)審核并登記本人和被使用人的居民身份證原件，同時(shí)收存雙方的居民身份證復(fù)印件備查，發(fā)現(xiàn)無效證件或證件不齊的，不得為其提供醫(yī)保就醫(yī)購(gòu)藥服務(wù)。

第六條 定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療原則，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，按規(guī)定收費(fèi)。對(duì)違背醫(yī)療原則及有關(guān)規(guī)定而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員診治時(shí)，應(yīng)執(zhí)行以下規(guī)定：

（一）《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》；

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行國(guó)家和我市基本藥物制度的有關(guān)規(guī)定，按國(guó)家和我市醫(yī)改工作要求執(zhí)行。

（三）進(jìn)行或使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的檢查、治療及藥品，應(yīng)經(jīng)參保人員或其家屬同意，所發(fā)生的費(fèi)用由參保人員支付。

（四）使用《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的乙類藥品和民族藥藥品，其費(fèi)用由參保人員按規(guī)定先支付自付10%（渝人社發(fā)〔2011〕43號(hào)文件第二條規(guī)定的除外），其余由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按規(guī)定比例分擔(dān)。

（五）使用《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)部分自付費(fèi)用的診療設(shè)備、醫(yī)用材料、治療項(xiàng)目，其費(fèi)用由參保人員按規(guī)定先支付自付部分和限額外的費(fèi)用后，其余由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按規(guī)定比例分擔(dān)。需使用價(jià)值在600元以上的醫(yī)用材料，應(yīng)經(jīng)參保人員或其家屬簽字同意后使用。

第八條 門診特殊疾病的治療實(shí)行定病種、定治療項(xiàng)目、定藥品范圍、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“四定”管理原則。參保人員因特殊疾病憑《社會(huì)保障卡》和《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾資格證》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其就診后取藥，可在就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、也可持加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章的處方到醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。有關(guān)定點(diǎn)藥店要對(duì)其特殊疾病治療用藥等情況作好詳細(xì)記錄、特殊疾病處方單獨(dú)留存3年備查。

特殊疾病實(shí)行門診定點(diǎn)就醫(yī)。原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1所二級(jí)醫(yī)院和1所一級(jí)醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中重大疾病患者可換1所市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院；對(duì)患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》規(guī)范用藥，不得超劑量和開大處方。

第十條 對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病，門診開藥可按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過31天的實(shí)際用量。

（二）對(duì)到市內(nèi)非居住地或到市外出差、臨時(shí)居住、出國(guó)（出境）超過以上期限的，由主治醫(yī)生根據(jù)其病情和用藥情況提出適當(dāng)延長(zhǎng)處方給藥劑量天數(shù)意見，經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦同意后，處方生效，并報(bào)協(xié)議方的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或人力社保局指定的機(jī)構(gòu)備案。

（三）參保人員特殊疾病門診或住院，對(duì)每一最小分類下的同類藥品不疊加使用，肌注和靜脈用藥按衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（四）全年累計(jì)不得超過366天的量。

第十一條 參保人員住院出院帶藥（以出院第一診斷疾病所需藥物為限，不得帶與參保人員本次住院所患疾病無關(guān)的藥品）不超過5個(gè)藥物（出院不準(zhǔn)帶肌注和靜脈藥品）且不超過7天劑量（出院第一診斷疾病是特殊疾病的，特殊疾病用藥不超過14天劑量）。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)單項(xiàng)檢查（治療）費(fèi)用在1000元以上的，要進(jìn)行審核蓋章，并報(bào)協(xié)議方的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出入院制度，對(duì)符合首診醫(yī)院住院條件的病人，首診醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定收治住院，不得推諉；對(duì)不符合住院指征的病人，不得收治住院。參保人員可出院治療的，應(yīng)及時(shí)通知出院，嚴(yán)禁掛床住院和故意滯留病人。

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院的參保病人可適當(dāng)收取住院預(yù)付金，最高不超過按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算后個(gè)人應(yīng)自付的部分。對(duì)危急搶救或家庭特別困難的，應(yīng)本著治病救人的原則，先進(jìn)行治療。

第十五條 嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)設(shè)備等條件限制或病情需要，需對(duì)病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，由診治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其規(guī)定程序批準(zhǔn)，可轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；因病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療，其本次住院過程中在365天內(nèi)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算1次起付線。

第十六條 參保人員轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的，應(yīng)按以下規(guī)定辦理：

（一）由其診治的市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》（一式三份），報(bào)參保所在區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批（門〔急〕診危重?。等諆?nèi)補(bǔ)辦手續(xù)）；

（二）其用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等按我市醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）本市已經(jīng)具有成熟醫(yī)療技術(shù)的，符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的手術(shù)或診療項(xiàng)目，以及目前尚無特效手段可醫(yī)治的疾病一律不得轉(zhuǎn)往我市外治療。

第十七條 參保人員在市外突發(fā)疾病臨時(shí)異地就診的，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療（門〔急〕診危重病搶救除外），針對(duì)不同險(xiǎn)種的參保人員，分別按以下規(guī)定辦理：

（一）對(duì)參保職工應(yīng)在入院后3個(gè)工作日內(nèi)向所在單位報(bào)告，有關(guān)單位在職工住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)；

（二）對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人參保人員或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在其住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)，由參保人或委托人向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)縣指定的機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。

（三）對(duì)確需轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)有本人原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明。

（四）其用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等，按本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十八條 參保人員在市外異地工作或居住，應(yīng)按以下規(guī)定辦理：

（一）參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員市外異地安置或單位長(zhǎng)期派駐市外工作的職工，應(yīng)由本人申請(qǐng)，經(jīng)參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，在當(dāng)?shù)卮_定3所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其中一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1所（門〔急〕診危重病搶救除外）。

（二）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在市外長(zhǎng)期居住的，可在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院。住院者應(yīng)在住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)，由本人或委托人向參保地所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。

（三）其用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等，按我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十九條 參保人員發(fā)生本辦法第十六條、第十七條、第十八條情形，其發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，在就醫(yī)地未與我市建立實(shí)時(shí)結(jié)算平臺(tái)前，先由個(gè)人墊付，再憑當(dāng)?shù)刎?cái)政或地稅部門監(jiān)制的原件的發(fā)票（收據(jù)）和出院證，加蓋鮮章的住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單和醫(yī)院級(jí)別證明，以及社會(huì)保障卡和居民身份證復(fù)印件等，到參保地區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)縣指定機(jī)構(gòu)按本市有關(guān)規(guī)定審核支付。

第二十條 參保人員突發(fā)疾病臨時(shí)在市內(nèi)非參保地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，參照本辦法第十七條規(guī)定辦理外診登記手續(xù)后，其發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算。

第二十一條 參保人員在參保所在區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，由本人自主選擇，不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限制。

對(duì)在市內(nèi)非參保地居住或單位長(zhǎng)期派駐市內(nèi)非參保地工作的，應(yīng)由本人申請(qǐng)，經(jīng)參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)縣指定機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，可在居住地或工作地選擇1所三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用由就醫(yī)地的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算。

第二十二條 未按以上規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，或未辦理突發(fā)疾病臨時(shí)異地就診，或未辦理長(zhǎng)期異地就診，或直接在市內(nèi)非參保地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其起付線提高5%，同時(shí)，政策報(bào)銷比例下降5個(gè)百分點(diǎn)。

第二十三條 在我市高校參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的外地戶籍的大學(xué)生發(fā)生以下情況時(shí)，可在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)：

（一）放假期間因病住院，住院后3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告本校醫(yī)院，校醫(yī)院5個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)；或直接向?qū)W校所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

（二）學(xué)習(xí)期間住院需人護(hù)理，經(jīng)校醫(yī)院同意，并向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù)。

其住院費(fèi)用按本辦法第十九條規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在住院治療后病情已趨穩(wěn)定但確需繼續(xù)治療者（如骨折牽引固定、惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難等），或80歲以上的高齡老人患慢性疾病，到醫(yī)院治療確有困難但確需連續(xù)治療者，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的治療型家庭病床進(jìn)行治療。設(shè)置家庭病床必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師提出建議，科主任簽署意見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)部門審核登記，報(bào)協(xié)議方的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后建床。80歲以上的高齡老人患慢性疾病需連續(xù)治療者的家庭病床時(shí)限不超過180天，其它疾病建床時(shí)限不超過90天，其費(fèi)用按住院處理。

第二十五條 主城9區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在主城9區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，仍由本人自主選擇。

第二十六條 參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的兒童，使用符合《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的兒童用藥，按照城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用。

第二十七條 村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）應(yīng)在衛(wèi)生行政部門許可范圍內(nèi)為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù)，并嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)療保險(xiǎn)政策和基本藥物制度，自覺接受上級(jí)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。

第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)向協(xié)議方的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)暫停有關(guān)費(fèi)用結(jié)算，患者也可向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出暫停結(jié)算申請(qǐng)，待處理后再憑有關(guān)決定另行結(jié)算。

第二十九條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十條 本辦法涉及的職工醫(yī)療保險(xiǎn)，從2012年1月1日起執(zhí)行；居民醫(yī)療保險(xiǎn)從區(qū)縣加入市級(jí)統(tǒng)籌之日起施行。原渝勞社發(fā)〔2001〕58號(hào)文件同時(shí)廢止。

第四篇：茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

茂名市人民政府

關(guān)于印發(fā)《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

暫行辦法》的通知

茂府〔2012〕46號(hào)

各縣（市、區(qū)）人民政府，市府直屬各單位：

《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》業(yè)經(jīng)市人民政府十一屆七次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請(qǐng)逕向市人社局反映。

茂名市人民政府 二О一二年六月十三日

茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，整合基本醫(yī)療保障管理資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）一體化，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《中共廣東省委廣東省人民政府關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)建設(shè)的決定》（粵發(fā)〔2011〕17號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、待遇與繳費(fèi)相掛

—1— 鉤的原則。

第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是由政府組織、引導(dǎo)、支持，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，大額醫(yī)療補(bǔ)助為補(bǔ)充的以戶為單位自愿參加的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度。

第四條 每年1月1日至12月31日為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二章 參保對(duì)象

第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的城鄉(xiāng)居民、不具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的在校學(xué)生（以下統(tǒng)稱參保人）。下列人員不列入?yún)⒈７秶?/p>

㈠ 正在服兵役的人員。

㈡ 正在服刑期間的人員。

第三章 基金籌集

第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源： ㈠ 參保人個(gè)人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。㈡ 各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助收入。㈢ 利息收入。㈣ 社會(huì)捐贈(zèng)。㈤ 集體扶持。

㈥ 依法納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。

第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年50元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

—2— 第八條 低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村五保戶以及低收入重病患者，其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分，政府予以全額補(bǔ)助。各級(jí)財(cái)政的具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。民政、殘聯(lián)部門提供符合全額補(bǔ)助條件的參保人名單，送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總分類后，統(tǒng)一報(bào)送財(cái)政部門核定。財(cái)政部門根據(jù)核對(duì)后的名冊(cè)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),將財(cái)政補(bǔ)助資金統(tǒng)一劃入茂名市社?；鹭?cái)政專戶。

第九條 每年10月1日至11月30日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保繳費(fèi)期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、以戶為參保單位一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)，并按以下辦法繳費(fèi)：

㈠ 農(nóng)村居民繳費(fèi)。由各村城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作小組具體負(fù)責(zé)，根據(jù)參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一向農(nóng)戶收取或從村集體經(jīng)濟(jì)收益分配中代扣代繳城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)，并建立統(tǒng)一的參保登記名冊(cè)。村工作小組社保協(xié)理員將農(nóng)村居民本人戶口簿、身份證參保登記名冊(cè)匯總、初審后，報(bào)送縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。經(jīng)審核后，縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具繳費(fèi)憑證。社保協(xié)理員持繳費(fèi)憑證將本村收繳的城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)存入當(dāng)?shù)厣绫；鹭?cái)政專戶，將參保人員資料按規(guī)定錄入信息數(shù)據(jù)庫(kù)，送縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后導(dǎo)入城鄉(xiāng)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，確認(rèn)個(gè)人參保資格。

㈡ 城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)。城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證，開戶銀行存折和委托商業(yè)銀行代扣繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書等資料到戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。每年11月前，城鎮(zhèn)居民按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將應(yīng)繳費(fèi)用存入銀行，由商業(yè)銀行直接從個(gè)人繳費(fèi)存折中代扣代繳?？圪M(fèi)成功的，方可確認(rèn)個(gè)人參保資格。參保人員若變更或停保的，應(yīng)于每年11月前到戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。未申報(bào)的，按社保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由商業(yè)銀行直接代扣代繳。

㈢ 在校學(xué)生繳費(fèi)。在校學(xué)生（含各類學(xué)校、科研院所及托幼機(jī)構(gòu)）由學(xué)校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收繳、統(tǒng)一登記造冊(cè)，并由學(xué)校所在地社會(huì)保

—3— 險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派專人上門統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)登記手續(xù)。

第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收款收據(jù)于每年辦理參保登記手續(xù)前，由各縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)到當(dāng)?shù)刎?cái)政部門領(lǐng)購(gòu)。票據(jù)使用完畢后，由各縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)集中收回票據(jù)存根聯(lián)，統(tǒng)一送當(dāng)?shù)刎?cái)政部門按規(guī)定核銷。

第十一條 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)的（新生兒、新落戶居民、非本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍新入學(xué)或者新從市外轉(zhuǎn)入本市的在校生除外），只能在下一辦理參保或重新參保繳費(fèi)手續(xù)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳費(fèi)，不予退費(fèi)。

第十二條 各縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助按照城鄉(xiāng)居民戶籍地予以補(bǔ)助。轄區(qū)內(nèi)在校就讀非本市戶籍的學(xué)生，其財(cái)政補(bǔ)助部分按參保地由各級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)助。

第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅、費(fèi)。第十四條 根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平變化和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出等情況，需對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平作出調(diào)整的，由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局提出意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳和省財(cái)政廳審核同意后執(zhí)行。

第四章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條 參保人自繳費(fèi)后的下一醫(yī)保內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒（在一周歲內(nèi)）隨已參保的母親享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新落戶居民、非本地戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生自參保繳費(fèi)后次月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人未繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自行停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并終止參保關(guān)系。

第十六條 參保人未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保或續(xù)保手續(xù)的，中斷

—4— 期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。參保人因就業(yè)等原因中途參加了城鎮(zhèn)職工（含農(nóng)民工）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按就醫(yī)時(shí)間享受相應(yīng)待遇，不得重復(fù)享受。

第十七條 參保人患病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、在門診緊急搶救死亡或24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按第十八條規(guī)定負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（資金）支付范圍按照《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（含兒童用藥增補(bǔ)品種）執(zhí)行。

第十八條 參保人發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法支付： ㈠ 起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)（含未定級(jí)，下同）醫(yī)院100元；二級(jí)醫(yī)院300元；三級(jí)醫(yī)院500元；市外醫(yī)院700元。

起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。

㈡ 起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例：

1.一級(jí)醫(yī)院基金支付75%，二級(jí)醫(yī)院基金支付65%，三級(jí)醫(yī)院基金支付50%。轉(zhuǎn)診至統(tǒng)籌地區(qū)外住院的統(tǒng)籌基金支付比例按本市同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)降低5個(gè)百分點(diǎn)；未經(jīng)轉(zhuǎn)診至市外就醫(yī)的，支付比例統(tǒng)一為40%。

2.五保戶在市轄內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院享受零起付線，住院報(bào)銷比例相應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn)。

3.符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，按比例支付。

㈢ 最高支付限額：

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額16萬元。最高支付限額含特殊病種門診費(fèi)用。

第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法由人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門另行制定。

第二十條 全市建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度。

—5— 參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法報(bào)銷：報(bào)銷比例為50%，累計(jì)每人每年統(tǒng)籌支付限額為40元，每年限額當(dāng)年有效。普通門診統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支的，超支部分由當(dāng)年的住院統(tǒng)籌基金補(bǔ)足。一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定為9元/次，參保居民的一般診療費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%，即每次門診一般診療費(fèi)報(bào)銷6.3元，個(gè)人自付2.7元。

第二十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種補(bǔ)助規(guī)定如下：

㈠ 特殊病種范圍（共17種）。

(1)肝硬化失代償期；(2)惡性腫瘤；(3)慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；(4)再生障礙性貧血；(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(6)規(guī)定項(xiàng)目組織器官移植后抗排斥治療；(7)精神障礙性病癥（強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙）；(8)心臟病并心功能Ⅲ級(jí)以上；(9)中風(fēng)后遺癥；(10)癲癇大發(fā)作；(11)腎病綜合癥；(12)地中海貧血；(13)老年性癡呆癥；(14)慢性結(jié)核?。?15)兒童先天性心臟??；(16)白血病；(17)原發(fā)性血小板增多癥患者。其中“慢性肺結(jié)核”須在我市肺結(jié)核?？品乐伍T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付；精神障礙性病癥須在我市精神?？崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付。

㈡ 門診特殊病種申請(qǐng)登記。

由個(gè)人填寫《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診申請(qǐng)》，并持病歷或出院小結(jié)、診斷檢查化驗(yàn)報(bào)告單、二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（醫(yī)務(wù)科蓋章）、近期一寸彩照兩張等有關(guān)資料到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記審核手續(xù)。符合條件的，發(fā)給《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證》（以下簡(jiǎn)稱專用證），并從批準(zhǔn)之日起享受待遇。

㈢ 門診特殊病種待遇支付。

門診特殊病種的支付比例參照第十八第㈡條執(zhí)行，累計(jì)限額標(biāo)準(zhǔn)為：白血病、惡性腫瘤（放、化療）為10000元，白血病、惡性

—6— 腫瘤（非放、化療）為800元，器官移植后抗排斥治療12000元，尿毒癥30000元，其他病種均為800元。

參保人如同時(shí)符合兩個(gè)以上門診特殊病種的，只能享受最高標(biāo)準(zhǔn)病種的限額，不同時(shí)享受兩個(gè)病種的限額。特殊門診費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌待遇支付范圍。參保人在享受特定門診醫(yī)保待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特殊門診醫(yī)保待遇。

第二十二條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍： ㈠ 明確規(guī)定由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用。

㈡ 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按有關(guān)規(guī)定先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償）。

㈢ 各種美容，非功能性整形、矯形、減肥等非疾病性治療項(xiàng)目。㈣ 在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的。

㈤ 國(guó)家、省和市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)保基金支付的其他費(fèi)用。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理

第二十三條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)，完善與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，逐步實(shí)行社會(huì)保障一卡通統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理。

第二十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理等。

第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的資格審查、管理由市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)，確認(rèn)定點(diǎn)統(tǒng)一由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查和考核由市級(jí)統(tǒng)一組織。

—7—

第二十六條 參保人的住院管理、辦理異地就醫(yī)手續(xù)、費(fèi)用結(jié)算等由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照茂名市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六章 基金監(jiān)督

第二十七條 財(cái)政部門、審計(jì)部門、人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)根據(jù)國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理、會(huì)計(jì)核算、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)等制度。財(cái)政、審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保基金收支情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，并及時(shí)向社會(huì)公布基金的運(yùn)行情況。

第二十八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保城鄉(xiāng)居民有責(zé)任共同維護(hù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（資金）合理使用和安全運(yùn)作，防止貪污、冒領(lǐng)或套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（資金）等行為的發(fā)生。

第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何部門、單位和個(gè)人不得擠占、挪用。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)支付情況每月10日前向同級(jí)財(cái)政部門申請(qǐng)劃撥，財(cái)政部門在10個(gè)工作日審核完畢并將款項(xiàng)撥付到同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在10個(gè)工作日內(nèi)劃撥待遇支出金到城鄉(xiāng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。財(cái)政部門要預(yù)撥兩個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)備付金到同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)待遇支出戶。

第三十條 城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)主要用于政策制定、宣傳發(fā)動(dòng)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、系統(tǒng)維護(hù)、資料印制及城鄉(xiāng)醫(yī)保其他工作的開支。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)不得從城鄉(xiāng)醫(yī)保基金中列支。

第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額處以二倍以上五倍

—8— 以下的罰款；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員或其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第三十二條 參保人有下列行為的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)追回所支付的費(fèi)用。對(duì)構(gòu)成犯罪的，除追回費(fèi)用外，交司法機(jī)關(guān)處理。

㈠ 將本人身份證明及醫(yī)療保險(xiǎn)憑證（醫(yī)?？?、專用證等）轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)。

㈡ 冒用他人身份證明或社會(huì)保障卡就醫(yī)。

㈢ 私自偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)。

㈣ 偽造、變?cè)煊嘘P(guān)證明材料參加城鄉(xiāng)醫(yī)保。

㈤ 其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第七章 各部門職責(zé)

第三十三條 各級(jí)人民政府對(duì)實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度負(fù)總責(zé)，是本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征收工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各有關(guān)部門，形成合力，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作創(chuàng)造條件，穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)所需的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制和工作經(jīng)費(fèi)按原渠道執(zhí)行。

第三十四條 市人力資源和社會(huì)保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制訂相關(guān)配套政策和本辦法的監(jiān)督檢查、宏觀指導(dǎo)及協(xié)調(diào)。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施、擴(kuò)面征繳、信息化建設(shè)和管理、待遇支付、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理等工作。

原新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并入同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其原有職能不變，作為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的宣傳發(fā)動(dòng)、業(yè)務(wù)咨詢、參保登記、費(fèi)用征繳、醫(yī)療費(fèi)用的初審和報(bào)銷等相關(guān)工作。各縣（市、區(qū)）社保

—9— 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向各鎮(zhèn)（街道）派出專職審核員，核報(bào)參保人住院醫(yī)療費(fèi)用。鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所（原勞動(dòng)保障事務(wù)所）的主要職責(zé)：對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷憑證進(jìn)行審核、造冊(cè)登記，參保人員基本情況電腦錄入、網(wǎng)上結(jié)報(bào)、統(tǒng)計(jì)等相關(guān)工作；處理日常工作及業(yè)務(wù)咨詢；完成上級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門交辦的其它工作。

各村委會(huì)指定一名城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社保協(xié)理員。負(fù)責(zé)本村城鄉(xiāng)醫(yī)保的組織、宣傳、發(fā)動(dòng)和指導(dǎo)工作，并及時(shí)將收繳的城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)存入基金財(cái)政專戶。

第三十五條 發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。

第三十六條 公安部門負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制定居民戶籍信息與生存信息的管理制度，及時(shí)提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)所需的戶籍信息與生存信息。

第三十七條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督，負(fù)責(zé)國(guó)有資產(chǎn)管理,將醫(yī)保經(jīng)辦管理人員經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)以及啟動(dòng)等各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。

第三十八條 審計(jì)部門負(fù)責(zé)依法對(duì)基金收支情況進(jìn)行審查監(jiān)督。

第三十九條 衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理，加快衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

第四十條 教育部門負(fù)責(zé)做好在校學(xué)生的參保組織工作。

第四十一條 民政部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接，及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)部門提供低保對(duì)象、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村五保戶以及低收入重病患者的名單，保證基本醫(yī)療救助金的及時(shí)撥付。

第四十二條 食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管工作。

第四十三條 物價(jià)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格的制定和監(jiān)督管理工作。

—10—

第四十四條 殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)做好喪失勞動(dòng)能力殘疾人身份的確認(rèn)，并向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門提供確認(rèn)后的名單。

第八章 附 則

第四十五條 因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災(zāi)害等原因造成急、危、重病人劇增，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期基金出現(xiàn)“入不敷支”時(shí)，由縣級(jí)以上人民政府給予補(bǔ)貼。

第四十六條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十七條 本規(guī)定自發(fā)文之日起執(zhí)行，原《茂名市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》、《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》及相關(guān)配套政策不再執(zhí)行。但2011年已經(jīng)繳納2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，繼續(xù)按《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》（茂府〔2008〕91號(hào)）、《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法補(bǔ)充規(guī)定》（茂府辦〔2010〕30號(hào)）及相關(guān)政策享受待遇至2012年12月31日。

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第五篇：河北省省直職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療管理暫行辦法

河北省省直職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療管理暫行辦法

第一條 為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊疾病管理，根據(jù)《河北省省直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》、《河北省省直國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》、《河北省省直職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（冀政辦〔2001〕2號(hào)）有關(guān)規(guī)定，制定本管理辦法。

第二條 本辦法所指的門診慢性病是指病程長(zhǎng)，病情遷延不愈，經(jīng)醫(yī)療專家評(píng)審，省醫(yī)保中心核準(zhǔn)，需長(zhǎng)期門診口服藥物治療的一些慢性疾病。特殊疾病是指規(guī)定的幾種重大疾病需要門診治療，按住院統(tǒng)籌基金支付，經(jīng)醫(yī)療專家認(rèn)定，省醫(yī)保中心核準(zhǔn)的疾病。

第三條 門診慢性病、特殊疾病的參保人員，依據(jù)其參加的險(xiǎn)種和所患的疾病，分別享受相應(yīng)的醫(yī)保政策待遇。

1、所有參保人員，患有血友病、惡性腫瘤放化療的、慢性腎功能不全透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療的，按病種享受相應(yīng)的門診特殊疾病政策待遇（以下簡(jiǎn)稱三類特殊疾病）。

2、參加省直企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)并繳納4%保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，患有以下九種疾病的，按病種享受相應(yīng)的門診9類（種）病政策待遇（以下簡(jiǎn)稱9類（種）慢性?。?/p>

9類（種）慢性病是指:惡性腫瘤疾病放化療、尿毒癥透析、符合醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、腦血管病后遺癥神經(jīng)功能缺損、心肌梗塞、慢性中、重度癥病毒性肝炎、慢性肺源性心臟病、高血壓Ⅲ級(jí)高危及高危以上、活動(dòng)性結(jié)核病。

3、參加省直公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助并繳納補(bǔ)助保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員和參加省直企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納10%保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，患有以下幾種疾病的，按病種享受相應(yīng)的門診慢性病政策待遇（以下簡(jiǎn)稱37種慢性病）。

37種慢性病是指：惡性腫瘤、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、支氣管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房顫、高血壓病、冠心病、心肌?。ㄔl(fā)性）、消化性潰瘍、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少癥、骨髓增生異常綜合征、血小板減少性紫癜、甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（嚴(yán)重）、腦血管病、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無力、精神分裂癥、結(jié)核、股骨頭壞死、慢性骨髓炎、血友病。

第四條 門診慢性病、特殊疾病的申報(bào)與認(rèn)定

（一）三類特殊疾病的申報(bào)與認(rèn)定，每月組織一次，按照以下程序辦理：

1、初診：患有三類特殊疾病參保人員，攜帶《省直三類特殊疾病人員門診就醫(yī)申報(bào)認(rèn)定表》、原發(fā)病歷資料、近期病史資料、相關(guān)檢查報(bào)告等到本人所選定的慢性病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由相關(guān)專業(yè)副主任及以上醫(yī)師初診，并填寫申報(bào)表。

2、申報(bào)：申報(bào)時(shí)間為每年1月—11月的16日—18日、12月的1—5日（如遇公休日、節(jié)假日不順延）參保單位將申報(bào)資料按病種分類裝袋，統(tǒng)一報(bào)送省醫(yī)保中心。

3、評(píng)審：由省醫(yī)保中心組織相關(guān)專家進(jìn)行評(píng)審認(rèn)定，次月1—5日出具鑒定結(jié)果，同時(shí)退還資料。(特殊情況需組織專家組研究認(rèn)定的，認(rèn)定時(shí)間延續(xù)）。

（二）37種和9類（種）慢性病的申報(bào)與認(rèn)定，每年組織兩次，按照以下程序辦理：

1、報(bào)名：上半年于3月16—20日，下半年于8月16—20日，由參保單位統(tǒng)一將本單位慢性病人員花名冊(cè)一式兩份報(bào)送省醫(yī)保中心，同時(shí)領(lǐng)取慢性病體檢安排通知單（如遇公休日、節(jié)假日順延）。

慢性病體檢：上半年于3月26日—30日，下半年于9月27日—30日，報(bào)名單位必須到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)所報(bào)慢性病規(guī)定的檢查項(xiàng)目進(jìn)行體檢，體檢時(shí)各單位必須指派專人組織帶隊(duì)，慢性病體檢人員要攜帶本人醫(yī)保證件。異地人員及因病住院未能參加體檢者，參保單位應(yīng)在報(bào)送材料時(shí)出具相關(guān)證明材料，報(bào)省醫(yī)保中心審查核實(shí)。

3、初診：患有37種和9類（種）慢性病參保人員，攜帶《享受省直9類（種）疾病待遇申請(qǐng)表》、《享受省直37種慢性病待遇申請(qǐng)表》；省醫(yī)保中心指定的醫(yī)療體檢機(jī)構(gòu)出具的體檢報(bào)告（限本次）及相關(guān)病史資料到省醫(yī)保中心指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指定醫(yī)師初診，并填寫申報(bào)表。

4、申報(bào)：上半年于4月16日—20日，下半年于8月16日—20日，參保單位將申報(bào)資料按病種分類裝袋，由單位人事部門初審蓋章后，按規(guī)定時(shí)間統(tǒng)一報(bào)送省醫(yī)保中心。

5、評(píng)審：省醫(yī)保中心組織相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行評(píng)審認(rèn)定。

6、檢查費(fèi)用：申請(qǐng)享受37種慢性病、9類（種）慢性病政策人員，申報(bào)前的疾病檢查費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金墊付，被確定為享受慢性病政策資格后，按慢性病規(guī)定報(bào)銷；未被確定為慢性病的，其相關(guān)檢查費(fèi)用自行負(fù)擔(dān)。

第五條 門診慢性病、特殊疾病人員申報(bào)認(rèn)定須提供的資料：

1、三類病人員提供《省直三類人員門診就醫(yī)申報(bào)認(rèn)定表》（參保單位人事部門蓋章）； 2、37種和9類（種）慢性病提供《享受省直9類（種）疾病待遇申請(qǐng)表》、《享受省直37種慢性病待遇申請(qǐng)表》；省醫(yī)保中心指定的醫(yī)療體檢機(jī)構(gòu)出具的體檢報(bào)告（限本次）；

3、原發(fā)病史資料；

4、近期病史資料（病歷本、相關(guān)檢查、化驗(yàn)、超聲檢查報(bào)告單，心電圖、MRI片、X光片、CT片等）；

5、其他有關(guān)資料。

第六條 具備慢性病、特殊疾病初診資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：河北省人民醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院；活動(dòng)性肺結(jié)核病由河北省胸科醫(yī)院核準(zhǔn)；精神分裂癥由河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院核準(zhǔn)。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須安排副主任及以上醫(yī)師承擔(dān)初診任務(wù)，初診醫(yī)師須認(rèn)真核實(shí)患者的檢查報(bào)告等相關(guān)資料，經(jīng)初步診斷，填寫《享受省直37種慢性病待遇申請(qǐng)表》《享受省直9類（種）慢性病待遇申請(qǐng)表》、《省直三類人員門診就醫(yī)申報(bào)認(rèn)定表》中相關(guān)內(nèi)容，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核蓋章。

第八條 門診慢性病、特殊疾病人員定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇。

三類病人員須在省醫(yī)保中心指定的慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定一所做為本人的門診定點(diǎn)；37種和9類（種）慢性病門診就醫(yī)、購(gòu)藥，可在省醫(yī)保中心指定的慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定兩所做為個(gè)人門診定點(diǎn)。

在定點(diǎn)門診之外醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用（除急診搶救情況外）不予報(bào)銷。

第九條 接診醫(yī)師要在“門診病歷”中詳細(xì)記錄患者的病情及診療經(jīng)過，包括時(shí)間、醫(yī)院、科別、病人病史、體征、檢查、診斷、治療、用藥、醫(yī)師簽名等情況，診斷和治療相吻合，處方給藥和病歷記載相一致。

第十條 門診慢性病、特殊疾病人員用藥必須與所持相應(yīng)證件病種相符，每次購(gòu)藥不得超過15日用量，中草藥不超過7日劑量，特殊情況需報(bào)省醫(yī)保中心審批；單病種常規(guī)用藥門診處方不得超過3種，超4種及其以上者，其發(fā)生的藥品費(fèi)用不予支付。

第十一條 三類特殊病人員門診治療及待遇支付。

（一）三類特殊疾病門診治療是指惡性腫瘤放化療及同期檢查、腎功能不全透析治療只限門診透析治療和透析時(shí)用藥、器官移植術(shù)后抗排異限抗排異用藥及相關(guān)檢查化驗(yàn)。

（二）三類特殊疾病人員門診治療，須到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療（一種病限定一所），發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)全額現(xiàn)金結(jié)算（本地須劃卡票據(jù)），由單位統(tǒng)一到省醫(yī)保中心審核報(bào)銷。

（三）內(nèi)第一次報(bào)銷，以本人門診治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，以后不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用累計(jì)納入本人醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額度，超過部分統(tǒng)籌基金不再支付。

第十二條 37種、9類（種）慢性病人員門診就醫(yī)。

37種、9類（種）慢性病人員，個(gè)人帳戶用完后，僅限個(gè)人兩所門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，才能享受醫(yī)保待遇。在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，使用IC卡直接結(jié)算，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分現(xiàn)金結(jié)算，統(tǒng)籌基金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

第十三條 37種慢性病人員門診醫(yī)療費(fèi)用的待遇支付。

37種慢性病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，屬于在職人員的，其個(gè)人帳戶用完后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)（400元）的部分，按個(gè)人負(fù)擔(dān)10%、醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)90%的比例審核支付；屬于退休人員的，其個(gè)人帳戶用完后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)（200元）的部分，按個(gè)人負(fù)擔(dān)7%、醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)93%的比例審核支付。

（一）門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以IC卡上的記錄為準(zhǔn)。門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以IC卡上的記錄為準(zhǔn)，診療用藥與本人證件記載的病種不相符部分，不予記賬支付，發(fā)生的現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

（二）在職常駐外地和異地安置退休的門診特殊疾病人員，門診費(fèi)用累計(jì)超過個(gè)人帳戶金額與相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)之和部分，方可按比例審核支付與病種相符部分的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）37種慢性病門診費(fèi)用，按病種實(shí)施限額管理(詳見附件一)。

第十四條 9類（種）慢性病人員門診醫(yī)療費(fèi)用的待遇支付。

9類（種）慢性病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶用完后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)（500元）部分，按比例由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，500元以上至10000元的，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)50%；10000元以上至封頂線，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)60%。

（一）門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以IC卡上的記錄為準(zhǔn)，診療用藥與本人證件記載的病種不相符部分，不予記賬支付，發(fā)生的現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

（二）在職常駐外地和異地安置的人員，門診費(fèi)用累計(jì)超過個(gè)人帳戶金額與起付標(biāo)準(zhǔn)（500元）之和后，方可按比例審核支付與病種相符部分的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）9類（種）慢性病門診費(fèi)用，按病種實(shí)施限額管理(詳見附件二)。

第十五條 37慢性病、9類（種）慢性病復(fù)查

對(duì)享受門診慢性病待遇人員，每?jī)赡觊_展一次門診慢性病相關(guān)適應(yīng)癥項(xiàng)目復(fù)查，復(fù)查合格的復(fù)查費(fèi)用按慢性病規(guī)定報(bào)銷；復(fù)查不合格復(fù)查費(fèi)用自行負(fù)擔(dān)。

第十六條 門診慢性病、特殊疾病人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，須提供相應(yīng)的慢性病及特殊疾病證、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)票據(jù)原件、費(fèi)用明細(xì)、病歷、處方、相關(guān)檢查報(bào)告等資料。

第十七條 門診慢性病、特殊疾病人員，從認(rèn)定發(fā)證之日起享受門診特殊疾病人員政策待遇，按有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，之前發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

第十八條 建立慢性病就醫(yī)購(gòu)藥預(yù)警管理制度，強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督，對(duì)超預(yù)警線人員診療及用藥情況進(jìn)行重點(diǎn)檢查。凡違反醫(yī)保規(guī)定超劑量、超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的費(fèi)用一律不予支付。

第十九條 享受慢性病政策人員和三類病人員就醫(yī)時(shí)，必須卡、證一致，限本人使用，所持慢性病證不得轉(zhuǎn)借他人，要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策就醫(yī)購(gòu)藥。如有違反，一經(jīng)查實(shí)，通報(bào)單位對(duì)本人進(jìn)行批評(píng)教育，省醫(yī)保中心收回慢性病證，并追回全部基金支出，本人一年內(nèi)不得享受慢性病待遇。對(duì)情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，要依法追究法律責(zé)任。

第二十條 承擔(dān)省直慢性病人就醫(yī)購(gòu)藥的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省直有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，并接受省醫(yī)保中心的監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)有違規(guī)、弄虛作假造成基金損失的，要追回?fù)p失，年終考核扣減保證金，情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)醫(yī)療資格。承擔(dān)三類病門診治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要對(duì)此類門診治療人員建立專門的門診病歷，要專病專用。并與其他普通病就醫(yī)區(qū)分開使用，要建立省直醫(yī)保三類疾病專門就醫(yī)檔案，對(duì)其病情進(jìn)展和治療情況進(jìn)行登記留存，三類病癥門診治療情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院考核管理，采取同等級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用均值考核，超出均值部分在保證金中扣除。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師建立醫(yī)保處方權(quán)準(zhǔn)入制度，監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)處方，要追究當(dāng)事醫(yī)師的責(zé)任。首次發(fā)生的進(jìn)行批評(píng)教育，屢次不改的停止其醫(yī)保處方權(quán)、醫(yī)療服務(wù)權(quán)，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重、影響惡劣構(gòu)成犯罪的，移交司法部門依法追究其法律責(zé)任。

第二十一條 本暫行辦法由省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)解釋。