醫(yī)院評審工作總結(jié)1

20xx年10月，我們終于迎來了省衛(wèi)生廳對我院二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的評審。雖然已經(jīng)過去了好幾天，當時的心情、情景仍然歷歷在心，每每回想都不僅會潸然淚下！大家齊心合力，以最大的信心、最飽滿的熱情、最昂揚的斗志，直面這次挑戰(zhàn)，因為我們深知這次評審對我們醫(yī)院是挑戰(zhàn)更是機遇，是長足發(fā)展的需要，對我們是壓力也是動力。

從接到任務(wù)到評審短短四十天，我們頭都大了，看全院上下一片忙碌，迎接檢查準備材料，查錯糾正，上下一心，要堅決辦好這件關(guān)系到大家切身利益的大事。為什么這么說呢？大家知道現(xiàn)在醫(yī)院的競爭不僅僅是綜合實力的競爭，而且是人才的競爭。培育一個好的苗圃需要好的土壤，同樣培養(yǎng)一個好的人才需要一個好的環(huán)境，在當前的國家衛(wèi)生體制下，醫(yī)院還不能全部是國家撥款，要發(fā)展自己要生存，還必須要我們?nèi)ベ嶅X。這就必須我們?yōu)椴∪颂峁└玫尼t(yī)療服務(wù)來吸引病人。我想這不應(yīng)該僅僅是領(lǐng)導的事情，我們大家都應(yīng)該有這種憂患意識啊，國興才有家興，醫(yī)院興才有大家興。我們醫(yī)院之所以有這么多病人，有誰能說是，某一個人吸引來的呢，不管是有名的專家還是普通的職工，我想離開了醫(yī)院的平臺，誰都不能有此發(fā)展和業(yè)績。所以醫(yī)院的二甲也是大家的二甲，是我們大家共同的家。我們必須為這個家做

醫(yī)院評審工作總結(jié)2

一、院感評審情況

1、院感評審方法。通過查看資料、追蹤調(diào)查、查看現(xiàn)場、訪談等方式進行。

2、院感評審涉及的條款。醫(yī)院感染管理涉及包括手衛(wèi)生、重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危因素檢測、多重耐藥菌控制及消毒隔離等共計29個條款，其中3個核心條款，評審內(nèi)容涉及臨床、醫(yī)技、行政后勤全部科室和部門。

3、院感評審涉及重點部門。評審專家組對口腔科、手術(shù)室、介入室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學科、微生物實驗室、消毒供應(yīng)室、新生兒病房、透析室，內(nèi)鏡室、病理室、醫(yī)療廢物暫存、污水處置、門診預(yù)檢分診、感染辦、感染小區(qū)和傳染科病房、設(shè)備科以及醫(yī)務(wù)科對傳染病管理等18個重點科室和重點項目進行了現(xiàn)場評審。

4、評審涉及的有關(guān)院感的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件共計39個，涉及全體人員知曉的內(nèi)容共36項，對30人進行了現(xiàn)場訪談，訪談相關(guān)人員了解評審要求與目標的知曉程度。對42人進行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內(nèi)容進行了個案追蹤。

5、評審專家對我院院感工作給予了充分的肯定與好評，感染辦申報的全部B條款和11個A級條款全部順利通過，一次性達標。通過對醫(yī)院感染管理工作的評價，體現(xiàn)了我院對醫(yī)院感染管理工作的重視，和對醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的落實及監(jiān)管力度。

二、院感主要工作有以下幾方面

1、組織管理及制度建設(shè)方面。在分級評審準備階段，各科室主任、護士長對院感工作高度重視，組織全體人員對院感管理的評價標準和評價要素進行充分解讀，選派院感質(zhì)控專職人員參與科室質(zhì)控管理，組織學習評審條款，并熟練掌握評價標準與方法，發(fā)動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，為院感管理工作取得好成績奠定了基礎(chǔ)。

2、根據(jù)條款要求，各科室結(jié)合實際制定健全了本科室的院感相關(guān)制度、職責、流程與應(yīng)急預(yù)案，并建立質(zhì)控小組記錄、學習記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，心內(nèi)一科的相關(guān)記錄規(guī)范、全面、細致，在全院起到了帶頭示范作用。感染辦對涉及有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件進行梳理。共梳理外來文件61件。對涉及全體人員知曉的內(nèi)容進行梳理，共梳理39項。修訂完成醫(yī)院感染管理制度53項、重點科室醫(yī)院感染管理制度23項、各級各類人員、各部門職責19項、感染管理操作規(guī)程7項、感染管理應(yīng)急預(yù)案4項、感染管理流程12項。

3、對條款涉及的需要醫(yī)院層面解決的問題、需要行政部門協(xié)調(diào)的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理，上報，發(fā)現(xiàn)有關(guān)院感控制項目中需改進的項目及時采取了改進措施，達到了預(yù)期的改進效果。如：對介入室、產(chǎn)科病房、感染疾病科等重點部門手衛(wèi)生設(shè)施提出了改建意見，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題63項。

4、對部分科室室內(nèi)布局進行改建。對小兒二科新生兒病室、感染性疾病科門診、洗衣房、泌尿外科膀胱鏡室、眼科手術(shù)室、臨床科室護理間的改建提出改建意見。指導ICU室、急診科輸液室、清創(chuàng)間、狂犬病處置室、血透室、產(chǎn)一產(chǎn)房、產(chǎn)二產(chǎn)房室內(nèi)布局進行改建，對口腔修復(fù)門診、門治科、輸血科的改建提出合理化建議。使以上科室的布局、設(shè)施及工作流程符合醫(yī)院感染管理要求。

5、各科主任、護士長對院感控制高度重視，對多重耐藥菌管理到位，重點加強了對使用呼吸機相關(guān)肺炎、中心靜脈導管相關(guān)血行感染、導尿管相關(guān)泌尿系相關(guān)感染進行重點質(zhì)控。對手術(shù)切口等相關(guān)危險因素及時評估，對潛在的風險環(huán)節(jié)及時采取有效控制措施。

6、規(guī)范了醫(yī)療廢物管理。進一步明確了醫(yī)療廢物分類，規(guī)范了醫(yī)療廢物包裝袋使用、配置了符合要求的腳踏式醫(yī)療廢物桶，規(guī)范了醫(yī)療廢物的包裝、放置、封口、收取時間，做到了醫(yī)療廢物及時清運，杜絕了包裝后的醫(yī)療廢物袋隨意放置在地上的現(xiàn)象。

7、進行了院感應(yīng)急預(yù)案的演練。感染辦牽頭對醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)療廢物泄露等應(yīng)急預(yù)案進行了全院演練，手術(shù)室、供應(yīng)室、透析室、檢驗科、重癥醫(yī)學科、產(chǎn)房、急診科、感染科等重點科室，根據(jù)各科室特點，制定了不同的院感演練腳本并進行演練。提高了職工的院感應(yīng)急能力。

8、院科兩級進行了自評自查。按照分級評審條款，感染辦、各科室組織感染監(jiān)控小組成員對本科室感染管理涉及條款落實情況進行自查自評。自評結(jié)果分ABCD四檔。并堅持邊評邊改的原則，對自評中發(fā)現(xiàn)的問題及時落實整改。

三、工作亮點

1、醫(yī)院感染知識培訓到位。感染辦按照醫(yī)院評審計劃及進度，積極組織院感教育與培訓，先后編寫了院感知識百問及《應(yīng)知應(yīng)會手冊》，各科室認真組織學習，積極組織科室人員參加醫(yī)院的考試考核，通過學習，提高了全體員工對院感重要性的認識及落實院感措施的自覺性。將注重手衛(wèi)生列入患者安全十大目標之一，體現(xiàn)了院科兩級重視院感管理。在醫(yī)院組織的院感知識考核中，麻醉科、產(chǎn)一產(chǎn)房、普外二科等科室的.醫(yī)護人員都取得了好成績。

2、手衛(wèi)生設(shè)施配置齊全，手衛(wèi)生依從性不斷提高。病室門口、門診診桌、治療車等處配備速干手消毒劑。感染辦和科室感染質(zhì)控小組加強對手衛(wèi)生知識培訓學習，對洗手正確率進行監(jiān)督檢查、總結(jié)反饋，提出改進措施，特別是門診辦護士長、麻醉科護士長對分管范圍內(nèi)工作人員的手衛(wèi)生實施有效監(jiān)督檢查與指導，使全員均掌握了正確的洗手方法，洗手正確理率達到100%，手衛(wèi)生依從性從25%提高到了90%。有效地杜絕了醫(yī)院感染的發(fā)生。

3、我院對職業(yè)暴露的重視程度得到了專家的認可，一是發(fā)生職業(yè)暴露后的產(chǎn)生的費用能及時報銷，二是就職業(yè)暴露的相關(guān)內(nèi)容對工作人員進行訪談，知曉率較高

4、重點科室管理到位。本次評審中，除臨床科室外，醫(yī)院感染共涉及到16個重點科室，科主任護士長都高度重視，對條款進行了充分解讀及準備。

特別是小兒二科的主任，為加強對新生兒病室的建設(shè)與管理，先后到XX、XX等醫(yī)院參觀，結(jié)合外院經(jīng)驗及我院實際，對新生兒病室的建設(shè)與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監(jiān)護室，其消毒隔離措施落實到位。使我院對新生兒管理發(fā)生了質(zhì)的飛躍。

口腔科的XXXX主任，在對條款理解的滲透的基礎(chǔ)上，不斷完善內(nèi)部管理，先后自行聯(lián)系到XX、XX、XX附院等醫(yī)院學習參觀，借鑒外地的先進管理經(jīng)驗并與實際相結(jié)合，加強院感質(zhì)控，職業(yè)防護工作落實到位，受到了評審專家的充分肯定。

供應(yīng)室護士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統(tǒng)一的器械周轉(zhuǎn)箱規(guī)范了器械的收取，并加強了對外來器械的管理，為杜絕醫(yī)院感染提供了有利保障。

微生物實驗室的工作人員，嚴格執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時。對全院環(huán)境衛(wèi)生物學實施有效監(jiān)測。

總務(wù)科根據(jù)評審條款，積極查找醫(yī)院感染管理隱患，對污水處理設(shè)施及時進行更換，同時加強了對排放污水的監(jiān)測，使各項指標都控制在標準范圍。

對照存在的問題，組織院感考核小組，對全院各科室進行了全面監(jiān)督檢查，將檢查中存在的問題及時反饋給各科室，并進行分類梳理，查找原因，提出改進措施并持續(xù)改進。

通過落實整改措施，彌補和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能嚴格按照標準、制度、流程、規(guī)范要求進行院感質(zhì)量控制管理，為今后確保醫(yī)療安全打下堅定基礎(chǔ)。

在今后的院感管理中，要以醫(yī)院評審為契機，以醫(yī)院標準要求的長效機制為重點，鞏固已經(jīng)取得的成績，克服存在的缺點和不足，提高對全面質(zhì)量管理的認識，加強各項工作的基礎(chǔ)質(zhì)量，提高管理水平、應(yīng)用管理工具，切實科學改進質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院評審工作總結(jié)3

XXX市衛(wèi)生局中蒙醫(yī)科：

為了進一步完善醫(yī)院管理體制，提高服務(wù)質(zhì)量，遵照中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法與評分標準》，對旗蒙醫(yī)院等級評審工作進行了自查自評工作，現(xiàn)將有關(guān)報告如下：

一、基本標準部分

基本標準共100分，通過自評能達到72.5分未達村準的有：

1、門診蒙醫(yī)治療率。

2、病房蒙醫(yī)治療率。

3、飲片種數(shù)。

4、蒙藥占藥品收入比例等。

二、分等標準部分

分等標準1000分，目前能達到905.85分，未達標的有：

1、人事科、設(shè)備科、保衛(wèi)科、內(nèi)窺鏡室、統(tǒng)計室、計劃生育門診、食療營養(yǎng)室等科室無明顯標識。

2、醫(yī)療和行政劃分不合理。

3、人員結(jié)構(gòu)不符合標準，醫(yī)護比例倒置，醫(yī)師41%（28%—30%），護士33%（36%—40%）。

4、病歷書寫不符合要求，除內(nèi)科其它科室均寫西醫(yī)病歷，病歷格式尚可，內(nèi)容上上級醫(yī)師查訪記錄內(nèi)容簡單，指導力度不夠。

5、門診病歷數(shù)量不多，完成不及時，處方書寫質(zhì)量欠佳，如：藥品劑量不準，藥品名稱不全，劑型不清，字跡不工整等。

6、門診病房蒙醫(yī)治療率均不符合要求，病房52.8%，門診49.4%。

7、急診、急救設(shè)備不全，護理未開展辯證施護。

8、藥劑科、制劑室規(guī)模不符合要求，設(shè)備不符合標準，無病房藥房，現(xiàn)有藥房面積不符合標準，飲片蒙成藥品種數(shù)不條例要求，蒙成藥銷售量不符合要求。

9、科教沒有近三年的獲獎科研成果，建立圖書室，專業(yè)人員發(fā)表論文數(shù)量不多。

10、檔案需微機管理。

11、需填補心臟除顫，心電監(jiān)護等設(shè)備。

12、醫(yī)學心理咨詢等方面。

總體來講，無論從基本標準還是分等標準，基本達到了“二甲”條件，但還需在今后的工作中加以完善和補充，在此基礎(chǔ)上采取更有力的措施，加快“二甲”進程，邊申報邊改進，通過有效整改彌補措施，糾正差異補漏，以優(yōu)異成績迎接任期評審。

醫(yī)院評審工作總結(jié)4

按照三級醫(yī)院評審標準要求及我院“保二創(chuàng)三”迎評方案，學習階段人事科和信息科分別組織全科人員對標準進行解讀。按照標準要求已完成下列工作：

1組織人事科及信息科進行評審標準學習兩次，內(nèi)容是《等級醫(yī)院評審工作實施方案》和《三級綜合醫(yī)院評審標準實施指南》。

2.對全院人力資源進行分析，按照科室床位編制對臨床各科制定花名冊，其中包括醫(yī)護人員職務(wù)職稱等信息。

3.按照標準要求對有關(guān)人力資源方面的制度、職責、預(yù)案等目錄進行梳理，上報評審辦。

4.通過學習人力資源方面的標準要求，我院還存在護理人力資源配置不夠，臨床藥學人員結(jié)構(gòu)不合理，各重癥監(jiān)護室護理人員不達標，部分醫(yī)務(wù)人員存在有超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。

5.配合質(zhì)控辦利用信息化技術(shù)對全院質(zhì)量考核標準進行維護，力爭對全院的質(zhì)量控制做到精細化、標準化。

6.按照標準要求對電子病歷進行升級改造，對病歷質(zhì)量進行監(jiān)管。

7.按照標準要求進一步完善臨床路徑的信息化管理平臺。

8.通過學習標準，熟悉了信息化要對全院醫(yī)療、醫(yī)技、護理的信息化支持，比如利用電子病歷，完善統(tǒng)計、使用、保存等功能。

9.通過學習標準，查找出信息化建設(shè)方面還存在薄弱環(huán)節(jié)，例如PACS還沒有與病理、彩超、腔鏡等設(shè)備的鏈接與科室的使用相結(jié)合；護理的部分醫(yī)療文書還沒有利用信息化手段，如護理三測單、護理記錄單等問題；電子簽名認證、病例質(zhì)量的監(jiān)管等信息化的管理還存在部分薄弱環(huán)節(jié)。

醫(yī)院評審工作總結(jié)5

婦產(chǎn)科針對二甲醫(yī)院評審工作不足之處的總結(jié)及整改措施

二甲醫(yī)院評審團對我科進行了全面檢查，針對醫(yī)療質(zhì)量安全管理方面提出幾點建議：

1、本年度工作計劃沒有突出重點。

2、住院患者輸血后無輸血標識卡。

3、病理檢查確診的病例是否書寫鑒別診斷。

4、三級醫(yī)師查房不健全。

5、產(chǎn)房無污物間和衛(wèi)生間，新生兒病房，新生兒重癥監(jiān)護室、隔離室、淋浴室。

6、新生兒淋浴用品要使用一次性一人一套。

整改措施：

1、改寫年度工作計劃，列出幾條重點要完成的內(nèi)容。

2、輸血標示卡和三級醫(yī)師查房的具體要求已與醫(yī)務(wù)科協(xié)商后統(tǒng)一制定了操作規(guī)范和書寫規(guī)范。

3、病檢確診的病例如宮頸上皮內(nèi)癌變，在教科書中也無鑒別診斷內(nèi)容，故有待于和醫(yī)務(wù)部協(xié)商后再定。

4、產(chǎn)房及新生兒病房等與院方協(xié)商后再改造房間。

婦產(chǎn)科增編申請

“三定”領(lǐng)導小組：

我院在制定“定編、定崗、定薪”制度時，婦產(chǎn)科“三定”中無主任編制，僅定了總住院醫(yī)一人、醫(yī)師四人，職稱方面定副主任醫(yī)師一人，主治醫(yī)一人，醫(yī)師三人。

為了更好地開展工作，落實三級醫(yī)師查房制度，結(jié)合醫(yī)院等級評審要求，我科特申請增加主任編和主治醫(yī)師編各一名，望“三定”領(lǐng)導小組批準。

醫(yī)院評審工作總結(jié)6

XXX市衛(wèi)生局：

為了進一步完善醫(yī)院管理體制，提高服務(wù)質(zhì)量，遵照中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法與評分標準》，對旗蒙醫(yī)院等級評審工作進行了自查自評工作，現(xiàn)將有關(guān)工作總結(jié)報告如下：

一、基本標準部分

基本標準共100分，通過自評能達到72.5分未達村準的有

①門診蒙醫(yī)治療率；

②病房蒙醫(yī)治療率；

③飲片種數(shù)；

④蒙藥占藥品收入比例等。

二、分等標準部分

分等標準1000分，目前能達到905.85分，未達標的有

①人事科、設(shè)備科、保衛(wèi)科、內(nèi)窺鏡室、統(tǒng)計室、計劃生育門診、食療營養(yǎng)室等科室無明顯標識；

②醫(yī)療和行政劃分不合理；

③人員結(jié)構(gòu)不符合標準，醫(yī)護比例倒置，醫(yī)師41%（28%—30%），護士33%（36%—40%）；

④病歷書寫不符合要求，除內(nèi)科其它科室均寫西醫(yī)病歷，病歷格式尚可，內(nèi)容上上級醫(yī)師查訪記錄內(nèi)容簡單，指導力度不夠；

門診病歷數(shù)量不多，完成不及時，處方書寫質(zhì)量欠佳，如：藥品劑量不準，藥品名稱不全，劑型不清，字跡不工整等；

⑥門診病房蒙醫(yī)治療率均不符合要求，病房52.8%，門診49.4%；

⑦急診、急救設(shè)備不全，護理未開展辯證施護；

⑧藥劑科、制劑室規(guī)模不符合要求，設(shè)備不符合標準，無病房藥房，現(xiàn)有藥房面積不符合標準，飲片蒙成藥品種數(shù)不條例要求，蒙成藥銷售量不符合要求；

⑨科教沒有近三年的獲獎科研成果，建立圖書室，專業(yè)人員發(fā)表論文數(shù)量不多；

⑩檔案需微機管理；

⑾需填補心臟除顫，心電監(jiān)護等設(shè)備；

⑿醫(yī)學心理咨詢等方面。

總體來講，無論從基本標準還是分等標準，基本達到了“二甲”條件，但還需在今后的工作中加以完善和補充，在此基礎(chǔ)上采取更有力的措施，加快“二甲”進程，邊申報邊改進，通過有效整改彌補措施，糾正差異補漏，以優(yōu)異成績迎接任期評審。

醫(yī)院評審工作總結(jié)7

尊敬的各位領(lǐng)導，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我院指導工作，首先，我代表xx醫(yī)院全體職工，歡迎各位領(lǐng)導和各位專家到來，對各位領(lǐng)導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現(xiàn)將我院迎評工作情況向各位領(lǐng)導和專家匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況

xx醫(yī)院始建于xx年，經(jīng)過xx多年的發(fā)展建設(shè)，現(xiàn)已成為全市規(guī)模最大的一所綜合性醫(yī)院，是全市的醫(yī)療、急救、預(yù)防、康復(fù)和保健中心，承擔著一定的教學和科研任務(wù)。醫(yī)院占地面積xx萬平方米，建筑面積xx萬平方米，開放床位xx張。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬平方米的新病房大樓即將投入使用。

醫(yī)院現(xiàn)有職工xx人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員xx人，占全院總?cè)藬?shù)的xx%，其中高級職稱xx人、中級職稱xx人，初級職稱xx人。

醫(yī)院設(shè)有職能科室xx個，臨床醫(yī)技科室xx個，其中xx科是市重點學科，xx科、xx科、xx科等是市特色?？疲瑇x科、xx科、xx科是市醫(yī)療質(zhì)量示范科室。近幾年來，醫(yī)院先后購臵了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進設(shè)備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。 20xx年，醫(yī)院共收治門診病人xx萬人次，出院病人xx萬例，業(yè)務(wù)收入xx億元，術(shù)前診斷符合率xx%，治愈好轉(zhuǎn)率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數(shù)xx天，圓滿完成各項社會和技術(shù)效益指標。

二、迎評準備情況

（一）、認真組織，全院動員，扎實推進迎評工作自等級醫(yī)院評審工作開展以來，我院按照上級衛(wèi)生部門的有關(guān)要求，嚴格對照《xx省醫(yī)院評審辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標準》等相關(guān)文件規(guī)定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責。醫(yī)院成立了等級評審工作領(lǐng)導小組，建立了一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負其責的工作機制。制定下發(fā)了等級醫(yī)院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務(wù)到科、到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，醫(yī)院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調(diào)度，不定期進行互評、互查，對發(fā)現(xiàn)的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩(wěn)步推進。

三是借鑒學習，不斷完善。為做好迎評工作，xx年xx月，醫(yī)院組織人員到上級醫(yī)院，并邀請專家來院授課指導。同時，對我院在各項檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學習，在學習中提高。

四是評建結(jié)合，持續(xù)改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結(jié)合，把pdca持續(xù)改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫(yī)院各項工作得到了持續(xù)改進和提高。

（二）、突出公益性與社會性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用

我院始終堅持“全心全意為人民健康服務(wù)”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施先進、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心。作為域內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)龍頭單位，我院能夠完成本地常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，各科室各專業(yè)每年均積極開展新技術(shù)、新項目，其中xx科、xx科、xx科等專業(yè)均為全市衛(wèi)生領(lǐng)域的優(yōu)勢學科。市醫(yī)學會內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、檢驗、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔任，醫(yī)學會定期邀請省、市和我院專家授課指導，解惑答疑，帶動了基層

衛(wèi)生水平的提升。按照上級醫(yī)改要求，積極做好預(yù)約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機制。以人性化服務(wù)為總抓手，開展了三好一滿意、醫(yī)療服務(wù)萬民評等活動，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，進行法律法規(guī)培訓，暢通患者投訴渠道，維護患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準，落實平安醫(yī)院九點要求，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。20xx年初，在全市率先開展了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負擔，得到了患者好評。

醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，建立健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，使職工的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力得到增強。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發(fā)性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應(yīng)急演練和定點救治任務(wù)。成立了民兵抗洪救災(zāi)醫(yī)療突擊隊、青年志愿者醫(yī)療救護隊，多次承擔了抗洪救災(zāi)等大型活動的醫(yī)療保健任務(wù)。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。

（三）、強化質(zhì)量管理，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和提高醫(yī)院堅持質(zhì)量強院，不斷增強為患者服務(wù)的能力，以等級醫(yī)院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

1、加強基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認真落實核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，下發(fā)到各個科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進一步規(guī)范病歷書寫，提高書寫效率及質(zhì)量。20xx年質(zhì)控出院病歷xx份，甲級率95%以上。

2、健全質(zhì)量管理組織，及時督導解決問題。醫(yī)院健全了院科兩級質(zhì)量管理組織，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會，每周組織職能科室進行查房，了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。醫(yī)務(wù)科、護理部等相關(guān)科室加大督查力度，每月確定一個檢查主題，通過科主任、護士長集體查房等形式，重點針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據(jù)處罰規(guī)定嚴格獎懲。實行了質(zhì)量月報制度，每月印發(fā)一期《醫(yī)療質(zhì)量簡報》，將醫(yī)療、護理、院感、病歷質(zhì)量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內(nèi)容，進行匯總評分和排序，并對質(zhì)量情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

3、推行患者安全目標管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴格執(zhí)行查對制度，注重手術(shù)安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。

xx市中心醫(yī)院接受復(fù)評：

一、腫瘤科巡查

腫瘤科巡查 5、9:18分

詢問護士級別護理

護士：張x 一級護理的措施有哪些？答：尿道護理、放化療病人護理等科室一級護理病人的相關(guān)措施

6、查54 床病歷

54床蔣xx 住院號57509x 結(jié)腸CA 問：化療藥物的副作用。答：一般為惡心、嘔吐等 問：看護理記錄問一級病人多久記錄一次護理記錄，放化療病人的反應(yīng)有無記錄和護理的健康宣教，建議放化療病人患者的副作用應(yīng)加強觀察，并體現(xiàn)在護理記錄上，如（未出現(xiàn)惡心、嘔吐等）護理書寫記錄過于簡單，未體現(xiàn)護理具體的措施與內(nèi)涵 6、9:24

產(chǎn)看輸液流程，專家說輸液操作中均能體現(xiàn)三查，產(chǎn)看2015年護理目標，還有目標管理相關(guān)檢查資料問題的反饋

整改

評價

追蹤

7、問護士長

a)

問特一級護理的目標：≥90%

b)

問患者服務(wù)滿意度合格標準：90分以上

錯誤

應(yīng)為95% c)

不良事件報告制度處理流程知曉率

答：100% d)

本崗位職責知曉率

答：100%

錯誤

應(yīng)為90%

9、查看級別護理，檢查問題的整改及反饋

護士長說每個月若有問題都有整改記錄，每年對級別護理的情況進行總結(jié)分析。

10、查看質(zhì)控手冊相關(guān)內(nèi)容，護理部針對1月檢查要求腫瘤科2月進行輸血培訓，專家追蹤2月是否進行了輸血培訓。

11、查看護理常規(guī)（腫瘤?？疲?。

專家詢問護理部主任何時修訂制度及流程。

何主任答：對于有改動的及時修訂，對變動不大的兩年修訂。

專家說應(yīng)體現(xiàn)修訂標識，并查看對新修訂制度的培訓記錄（培訓手冊），接著查看護士對培訓的記錄體現(xiàn)（業(yè)務(wù)學習記錄本），查看新修訂制度的考核記錄本（規(guī)培手冊上的抽考記錄、試卷資料）。

專家說護士業(yè)務(wù)記錄本未記錄有制定修訂程序與規(guī)定的記錄，但只要問題回答，也算是培訓。

12、查看新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入、資質(zhì)準入

專家建議，只針對科室的新技術(shù)、新項目，可理解為外院有本院無，其他科室有本科室無，如果這樣的話就都算開展新技術(shù)、新項目。定期召開新技術(shù)、新項目論證會，由護理部、科教部牽頭，醫(yī)生、律師、護理共同參加。從技術(shù)倫理各方面進行論證，以確定是否適合開展。過半年追蹤新技術(shù)、新項目開展的效果怎么樣。

13、查看人力資源調(diào)配方案。

二、神經(jīng)外科巡查

1、專家詢問護士病人的主要病情。

詢問患者住院時間，患者講述住院原因。詢問患者排泄、活動情況。

2、詢問患者輸液的藥物，腕帶的作用。3、1床

a)

護士介紹主要病情

b)

專家查看護士對患者進行翻身 c)

詢問護士患者的管道，胃管的作用及檢查方法，并詢問格拉氏評分項目。護士長介紹目前已將評分表更改。專家建議：不能在沒有循證的情況下更改。

現(xiàn)場要求責任護士對患者進行格拉氏評分，責任護士的評分與組長的評分不一致。

建議：患者應(yīng)進行良姿位擺放。

4、問題：患者需要避光，頭皮針管道部分未避光 建議：采取不同措施進行避光

5、專家詢問創(chuàng)腔引流的情況以及注意事項（詢問護士何冬梅：年限7年）a)

最近科室進行了哪些培訓？應(yīng)急演練是什么？ b)

護理部層面的應(yīng)急演練是什么？

c)

問病房有患者說液體有問題，護士應(yīng)該怎么辦 專家到第一診療室

a)

查看冰箱溫度登記本 b)

查看無菌包 c)

詢問藥物配制 d)

查看高危藥品 避光延長管注意頭皮針部分要避光，鄭主任建議把患者衣袖拉下來就起到避光作用

6、專家查看護理質(zhì)控手冊，詢問質(zhì)控活動開展情況

a)

查看質(zhì)控活動記錄：查三級質(zhì)控的執(zhí)行 b)

對不良事件報告，建議報告單上責任人一欄不要只是責任人和當事人，科室的原因分析較簡單，建議細化 c)

查看2015年不良事件報告 d)

查看科室組織的業(yè)務(wù)學習記錄

e)

詢問護士患者發(fā)生輸血反應(yīng)的表現(xiàn)、處理 f)

詢問輸血執(zhí)行后的流程 g)

詢問醫(yī)生輸血核對內(nèi)容 h)

詢問醫(yī)生患者用血的原則

i)

詢問醫(yī)生遇到左右手術(shù)，怎樣預(yù)防手術(shù)部位錯誤 j)

詢問醫(yī)生針刺傷的處理流程

k)

問題：醫(yī)生對針刺傷的處理流程回答不全 l)

針刺傷的培訓時間

7、問醫(yī)生

問醫(yī)生：什么叫標準預(yù)防。答：是將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的許多特點進行綜合，認定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜．接觸上述物質(zhì)者必須采取防護措施．根據(jù)傳播途徑采取接觸隔離，飛沫隔離，空氣隔離，是預(yù)防醫(yī)院感染成功而有效的措施。

醫(yī)生回答不出來。

科室對醫(yī)生進行了哪些培訓？

問醫(yī)生：滅火器在病區(qū)哪些地方放置了？滅火器的使用。

三、心胸外科巡查

1、詢問護士長床位數(shù)，上班護士總數(shù)，危重病人有哪些。

2、專家查看護士排班本，詢問能級對應(yīng)如何體現(xiàn)，詢問護士長應(yīng)急人力資源調(diào)配方案。

3、詢問護士長工作年限，發(fā)生胸腔閉式引流管脫落應(yīng)急預(yù)案，拔管的指針，老年患者多不多，是否有跌倒風險。消化內(nèi)科巡查記錄 14：:30

四、消化內(nèi)科

1、詢問內(nèi)鏡檢查、腸道準備

（1）瀉藥（2）服腸道動力的藥物

2、問內(nèi)鏡護士。答：有四個護士。

詢問內(nèi)鏡消毒時間、4臺主機、13條胃鏡、6臺消毒機、每臺消毒14分鐘。每年開診量：腸鏡200例，胃鏡1000多例 詢問食管擴張、支架、息肉的治療

3、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)舉措，無具體的實施及措施

4、口服藥發(fā)放的具體操作。答：單次發(fā)放

5、詢問電話回訪。答：護理人員電話回訪，針對回訪的信息與醫(yī)療共同討論進行整改。

6、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)專項評價，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)聯(lián)席會議，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)應(yīng)有各種保障制度、激勵機制。

7、查看用藥（口服藥）：對于那種輸完液要離院的病人，口服藥應(yīng)怎么發(fā)放。答：對于這種病人護士指導病人服藥后，病人家屬和在院病人帶藥單后帶藥回家。

2、五、門診

護理x主任今天在門診看了注射室、眼科治療室、康復(fù)治療室、心電圖室，1、問了醫(yī)生手衛(wèi)生時機．現(xiàn)場洗手．洗手時間．門診患者如何身份識別。

2、心電圖室問危急值包括哪些、現(xiàn)場查看危急值登記本、如何通知門診及住院病人的危急值、現(xiàn)場抽考CPR。

3、問注射室的工作量，過敏性休克咋個搶救，采取哪些措施

六、康復(fù)科

1.詢問主任康復(fù)科現(xiàn)狀；治療師人數(shù)；學歷情況 2.詢問康復(fù)專科護士人數(shù)，查看醫(yī)技康復(fù)資料 3.查看醫(yī)技組質(zhì)量管理小組構(gòu)架與質(zhì)量活動開展情況 好的地方：把醫(yī)院領(lǐng)導的精神傳達文件放在質(zhì)控資料里 4.詢問質(zhì)量會議內(nèi)容

5.問患者主要病種，關(guān)注兒童康復(fù)，主要類型腦癱,運動神經(jīng)癱瘓等 6.對于卒中，吞咽障礙等患者的主要治療，主任向?qū)＜医榻B吞咽障礙治療開展情況

7.康復(fù)出院后的指導怎么做的，主任向?qū)＜医榻B門診指導、隨訪指導 8.向?qū)＜医榻B微信平臺的消息推送情況，四個視頻的制作內(nèi)容等，專家表示贊許 9.查看輸液管理情況

10.查看跌倒專項分析，詢問治療師對跌倒的評分是否知曉，因為跌倒發(fā)生地點多在訓練區(qū)，建議治療師應(yīng)熟悉

七、急診科：

分診臺護士測血壓、傳染病人測血壓后問袖帶該怎么處理、問實習護生崗位職責，查看處置室、保潔值班室，查看搶救室，還抽查了洗胃，接著又查資料。

八、肝膽外科

肝膽外科晨會

一、床旁交班時夜班者敘述較少，都是由責任護士在做健康指導

二、患者濕化瓶內(nèi)水較少

三、交班者對患者的到院情況未做交接

四、護士長對胸腔閉式引流未做指導性介紹，護士長在床旁交班過程中未參與

五、胸腔閉式引流在出口處未進行規(guī)范固定

六、向患者做引流管知識介紹時未告知其引流管滑脫的危險性 晨會通報：（護理組）

1、用藥、采血、自殺未深度分析

2、未體現(xiàn)上級護士對下級護士的指導

3、師資培訓效果未分析

肝膽外科巡查：

七、專家查看一覽表，詢問責任護士分管的是否有老年患者，責任護士介紹27床病史。專家詢問患者吹氣球的作用是什么，詢問護士如何指導患者吹氣球？安置T管的時間？引流量是多少？護士對引流情況不熟悉。詢問患者能否下床，如何進行活動？術(shù)后5天，第4天下床。

詢問患者的飲食情況，當日已下醫(yī)囑進流質(zhì)食物，責任護士介紹如何進食。

八、專家詢問26床患者，自覺癥狀如何？入廁是否自己去？是否方便？患者自述頭暈，專家詢問患者下床如何緩解頭暈的現(xiàn)狀

12、專家詢問醫(yī)生（2013年上班）是否提到過針刺傷，如何處理上報？回答：在手術(shù)室遇到過，在科室已上報。專家查看職業(yè)暴露的登記，有登記。

13、專家問：如何鼓勵患者參與安全管理。

回答：包括溝通、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)、安全核查、腕帶并邀請患者主動參與到安全核查中來。

專家問：那么手術(shù)環(huán)節(jié)中，如何鼓勵患者參與安全管理。

回答：術(shù)前準備溝通要求患者參與，手術(shù)室中手術(shù)開始前給予心理安慰，手術(shù)安全核查的核查方式及內(nèi)容。

14、專家問：假如我是患者，手術(shù)需要分左右，如何與患者溝通?；卮穑合炔閷ν髱В俨轶w，詢問病史。專家認為：應(yīng)詢問患者自己是左邊還是右邊

15、專家問：手術(shù)中離體標本如何管理？是由誰送到病理科？ 回答：30分鐘內(nèi)固定標本，巡回護士送標本，核查很重要。

16、專家問：最近培訓的內(nèi)容。

17、回答：CPR做一次。

18、詢問用藥是什么？專家查看16床患者？詢問患者目前癥狀？詢問護士生長抑素的作用？泵報警時應(yīng)急處理辦法？詢問護士工作年限？科室是否進行?？婆嘤?？該患者的護理要點是什么？目前患者輸液用藥是什么？查對如何執(zhí)行？患者剛才做的檢查項目是什么？上一天排泄情況？患者的飲食情況？

19、查看患者留置針情況，敷貼上的字跡模糊詢問留置針更換的指針？ 20、專家詢問主任（劉）

①科室是否開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)？開展的時間？

主任介紹優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)開展的時間及快速發(fā)展情況，醫(yī)護一體化的開展落實情況 ②詢問主任科室開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)以來的變化 主任回答開展以來促進醫(yī)療質(zhì)量的提升，責任制整體護理的落實提升了患者滿意度，醫(yī)生滿意度，患者滿意度高了，提升了科室的整體水平。

21、抽考CPR ①醫(yī)生發(fā)現(xiàn)25床患者需要搶救。醫(yī)護一體配合搶救。

專家認為1.建議使用簡易呼吸器，而不是用口對口人工呼吸； ②醫(yī)生開放氣道的動作不完全正確；

③通知麻醉科插管時未將床頭移開，未騰開空間； ④建議更好的結(jié)合實際，有效展開搶救。（九、護理部

評審員：楊x、鄭xx到護理部指出：

1、不良事件

一、針對不良事件的分析，建議將前三位的科室進行分析，為什么會排在前列，重點進行改善，由科室自己提出意見進行整改分析

二、針對不良事件發(fā)生人的職稱、發(fā)生時段等建議進行前后對比，不斷細化改進，分析是否需要進行相應(yīng)內(nèi)容的改進

三、針對發(fā)生地點的每個項目建議與上一年進行對比，分析各項目發(fā)生的具體原因以促進改善

四、對非計劃性拔管的原因建議原因分析應(yīng)具體細化

五、用藥錯誤、采血錯識分析的時候應(yīng)分開分析。應(yīng)具體分析每個次目的分生原因，找到真因。護理部分析的深度不夠，需要進行更深入的分析。

六、針對患者自殺事件護理部應(yīng)進行重點分析，從護理管理角度查找原因，有針對性進行整改。

七、建議針對用錯藥事件，建議信息科對醫(yī)囑執(zhí)行進行設(shè)障，即未掃描ＰＤＡ就無法執(zhí)行。

2、護理查房

一、護理部的查房應(yīng)三種查房類型均執(zhí)行，查房記錄中沒有查房類型，參加人員建議放在前面。

二、業(yè)務(wù)查房應(yīng)是誰查房誰主導，查房人不清楚。要體現(xiàn)上級護士對下級護士的督導作用，責任護士應(yīng)向查房人進行病史匯報，查房人應(yīng)根據(jù)匯報情況，病情進行全面的查體，查看責任護士的護理工作落實是否到位，檢查其匯報的內(nèi)容是否詳實，以體觀對下級護士的督導，然后通過與患者的溝通，融入學科方面的前沿支態(tài)，查房人可抽問年輕護士對患者相關(guān)疾病知識的知曉率，同時指導年輕護士的相關(guān)內(nèi)容的掌握。（護理查房記錄更像是總結(jié)，沒有體現(xiàn)出查房的步驟及專業(yè)性指導。）

3、疑難病例討論

１、討論應(yīng)有一個主導的人，沒有體現(xiàn)出來

２、循證依據(jù)的高度不足，至少應(yīng)查詢五種以上的數(shù)據(jù)庫，護理部討論更多的是目前的問題，沒有專業(yè)前沿的內(nèi)容，深度不夠，討論的解決內(nèi)容不夠細化，沒有體現(xiàn)如何解決問題，相關(guān)的建議沒有說明依據(jù)，不能是主觀的說明，需要怎么做

4、護理質(zhì)量與安全

1、護理部領(lǐng)導建議在質(zhì)量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

四、護理質(zhì)量與安全

1、護理部領(lǐng)導建議在質(zhì)量與安全管理小組中參與跟組。即何主任在管理組，朱主任在安全組

2、門急診危急值報告無流程。建議在危急值登記本“是否處理”

3、護理部對危急值的專項督察應(yīng)有追蹤，分析，整改措施。

5、人力資源管理

1、查看人力資源床護比，詢問心胸外科年心臟手術(shù)多少臺次，護士22人是否滿足臨床需求

2、晉級職稱的條件：除現(xiàn)有職稱晉升標準之外，建議對晉升副高人員加入現(xiàn)場查房，查房內(nèi)容應(yīng)為本專業(yè)內(nèi)容，晉升主管護師應(yīng)考核講課水平，?？浦R考核與急救技能考核。

3、對護理部干事工作職責的完成情況缺少考核、評價

4、護理部干事在輪轉(zhuǎn)期間應(yīng)該參與本專業(yè)的培訓（建議護理部干事上午一般參與臨床工作）

6、教學管理

1、護生教學質(zhì)量分析無追綜，無授課教學評價及分析

2、對教學師資培訓無具體的培訓效果評價，如師資培訓參加多少人，培訓覆蓋率多少，年終的受訓率是否達標。

疑難病例討論和護理查房中存在的問題：1.要有主查人，必須是主管以上人員或護士長。2.參加人員在主查人后，可電子打印。各科室今晚立即整改。