第一篇：四川省勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表填寫說(shuō)明

四川省勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表

發(fā)布時(shí)間：2013-11-08 來(lái)源：【省勞動(dòng)能力鑒定中心】

一、請(qǐng)用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

二、申請(qǐng)人為用人單位，請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)人處加蓋單位公章。

三、編號(hào)由勞動(dòng)能力鑒定服務(wù)中心填寫。

四、因傷（?。┣闆r及認(rèn)定受傷部位一欄，請(qǐng)按《工傷認(rèn)定書》受傷的具體部位或所患疾病情況填寫。

五、請(qǐng)?jiān)谏暾?qǐng)鑒定事項(xiàng)一欄，根據(jù)申請(qǐng)內(nèi)容在方框打“√”（如申請(qǐng)工傷導(dǎo)致其他疾病確認(rèn)時(shí)，應(yīng)將具體內(nèi)容填寫在傷（?。┞毠せ蛴H屬及用人單位申報(bào)意見一欄中）。

六、申報(bào)意見一欄，如職工本人不能填寫由親屬代寫時(shí)，應(yīng)寫明與傷者的關(guān)系。

七、本申請(qǐng)表一式一份，由本中心存檔。

八、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)提交下列材料： 初次鑒定

1、本表一份；

2、因工受傷的應(yīng)提交工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件二份；

3、出入院證和相關(guān)病歷復(fù)印件一份；（精神分裂癥、難治性情感障礙須提供連續(xù)5年的治

療病歷；慢性器質(zhì)性精神障礙須提供連續(xù)2年的治療病歷）

4、被鑒定人身份證復(fù)印件一份；

5、被鑒定人一寸近照一張。再次鑒定

1、上款規(guī)定（初次鑒定）5項(xiàng)材料；

2、市（州）鑒定結(jié)論書原件并復(fù)印件一份；

3、若提出再次鑒定申請(qǐng)的時(shí)間（以省勞動(dòng)能力鑒定服務(wù)中心收到再次鑒定申請(qǐng)書的時(shí)間為準(zhǔn)）已超過(guò)市（州）鑒定結(jié)論時(shí)間十五日的，還需按下列情況提交有關(guān)材料；

（1）市（州）鑒定結(jié)論書是由市（州）勞鑒委或下屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)送達(dá)到再次鑒定申請(qǐng)人的，則申請(qǐng)人應(yīng)向省勞動(dòng)能力鑒定服務(wù)中心提交相關(guān)送達(dá)機(jī)構(gòu)關(guān)于送達(dá)時(shí)間的書面證明一份。（注：該書證必須加蓋相關(guān)機(jī)構(gòu)的公章）

（2）若市（州）鑒定結(jié)論書是由當(dāng)事雙方中的一方負(fù)責(zé)送達(dá)到另一方的，則再次鑒定申請(qǐng)方應(yīng)向省勞動(dòng)能力鑒定服務(wù)中心提交負(fù)責(zé)送達(dá)方關(guān)于送達(dá)時(shí)間的書面證明。（注：由用人單位出具的證明必須加蓋單位公章；由被鑒定人或其親屬出具的證明必須在用人單位申請(qǐng)?jiān)俅舞b定時(shí)，由雙方當(dāng)場(chǎng)確認(rèn)后方為有效）

4、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求補(bǔ)充的其他資料。九、四川省勞動(dòng)能力鑒定服務(wù)中心地址：成都市青羊區(qū)陜西街54號(hào)（郵編：610041）

咨詢電話：028-86136135（窗口）028-86111792、86118140 傳真：86118227 四川省勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表.doc 人民中路一段東二巷16號(hào)

第二篇：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表如何填寫

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表如何填寫

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表如何填寫?

有位職工發(fā)生了工傷，我們已經(jīng)以單位的名義寫了申請(qǐng)書，聽說(shuō)還要寫一份申請(qǐng)表，想問一下哪里有勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表，怎么填寫?

中顧網(wǎng)律師解答：

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

病、傷、職工醫(yī)療終結(jié)后確需進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的，由職工提出申請(qǐng)，企業(yè)填寫《勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)申請(qǐng)表》，經(jīng)企業(yè)勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)審定提出意見并加蓋公章后，每月10日前報(bào)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室。經(jīng)初審，勞動(dòng)能力鑒定材料齊全的，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室隨機(jī)抽取有關(guān)醫(yī)療專家組成專家組，對(duì)病傷職工進(jìn)行鑒定。單位要派專人按照勞鑒辦公室指定的時(shí)間、地點(diǎn)負(fù)責(zé)組織職工到場(chǎng)鑒定。

申請(qǐng)人如實(shí)填寫《勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)申請(qǐng)表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工負(fù)傷勞動(dòng)鑒定

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的病歷(或病歷摘要)，與病情有關(guān)的檢查報(bào)告、化驗(yàn)單據(jù)等資料。

(2)因工負(fù)傷勞動(dòng)能力鑒定

提交工傷認(rèn)定結(jié)論、《工傷證》和工傷職工選定的工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明及按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的病歷及檢查報(bào)告等資料。

(3)因患職業(yè)病勞動(dòng)能力鑒定

提供市衛(wèi)生局批準(zhǔn)承擔(dān)職業(yè)病診斷工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷書，以及職工工傷認(rèn)定表、就診病歷、檢查報(bào)告等資料。

因工負(fù)傷、職業(yè)病、因病和非因工負(fù)傷人員提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，用人單位負(fù)責(zé)申報(bào)。工傷評(píng)殘用人單位不申報(bào)的，個(gè)人也可以按規(guī)定程序向區(qū)(縣)勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)申報(bào)。

(4)因精神病勞動(dòng)鑒定

提供精神病?？漆t(yī)院即安定醫(yī)院、回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院的診斷證明，在回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院就診的除了提供診斷證明外還需提供病歷或病歷摘要。在各區(qū)(縣)精神病醫(yī)院住院的職工除有住院病歷及詳細(xì)治療記錄外，還應(yīng)提供上述其中一家專科醫(yī)院的診斷證明。在《勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)申請(qǐng)表》上監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。

如提供資料不完整的，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室應(yīng)在接到書面申請(qǐng)的10日內(nèi)，書面告知申請(qǐng)人補(bǔ)正資料。申請(qǐng)人應(yīng)在接到書面告知書30日內(nèi)補(bǔ)正全部資料，否則視為未提出申請(qǐng)。申請(qǐng)人補(bǔ)正資料的時(shí)間不計(jì)算在勞動(dòng)能力鑒定工作時(shí)限內(nèi)。

相關(guān)勞動(dòng)能力鑒定的法律法規(guī)：

《工傷保險(xiǎn)條例》

第二十五條 設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)收到勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)從其建立的醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機(jī)抽取3名或者5名相關(guān)專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見。設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)專家組的鑒定意見作出工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論;必要時(shí)，可以委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。

設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)自收到勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，必要時(shí)，作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論的期限可以延長(zhǎng)30日。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時(shí)送達(dá)申請(qǐng)鑒定的單位和個(gè)人。

第三篇：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表的寫法如下：

病、傷、職工醫(yī)療終結(jié)后確需進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的，由職工提出申請(qǐng)，企業(yè)填寫《勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)申請(qǐng)表》，經(jīng)企業(yè)勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)審定提出意見并加蓋公章后，每月10日前報(bào)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室。經(jīng)初審，勞動(dòng)能力鑒定材料齊全的，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室隨機(jī)抽取有關(guān)醫(yī)療專家組成專家組，對(duì)病傷職工進(jìn)行鑒定。單位要派專人按照勞鑒辦公室指定的時(shí)間、地點(diǎn)負(fù)責(zé)組織職工到場(chǎng)鑒定。

申請(qǐng)人如實(shí)填寫《勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)申請(qǐng)表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工負(fù)傷勞動(dòng)鑒定

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的病歷(或病歷摘要)，與病情有關(guān)的檢查報(bào)告、化驗(yàn)單據(jù)等資料。

(2)因工負(fù)傷勞動(dòng)能力鑒定

提交工傷認(rèn)定結(jié)論、《工傷證》和工傷職工選定的工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明及按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的病歷及檢查報(bào)告等資料。

(3)因患職業(yè)病勞動(dòng)能力鑒定

提供市衛(wèi)生局批準(zhǔn)承擔(dān)職業(yè)病診斷工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷書，以及職工工傷認(rèn)定表、就診病歷、檢查報(bào)告等資料。

因工負(fù)傷、職業(yè)病、因病和非因工負(fù)傷人員提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，用人單位負(fù)責(zé)申報(bào)。工傷評(píng)殘用人單位不申報(bào)的，個(gè)人也可以按規(guī)定程序向區(qū)(縣)勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)申報(bào)。

(4)因精神病勞動(dòng)鑒定

提供精神病專科醫(yī)院即安定醫(yī)院、回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院的診斷證明，在回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院就診的除了提供診斷證明外還需提供病歷或病歷摘要。在各區(qū)(縣)精神病醫(yī)院住院的職工除有住院病歷及詳細(xì)治療記錄外，還應(yīng)提供上述其中一家專科醫(yī)院的診斷證明。在《勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)申請(qǐng)表》上監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。

如提供資料不完整的，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室應(yīng)在接到書面申請(qǐng)的10日內(nèi)，書面告知申請(qǐng)人補(bǔ)正資料。申請(qǐng)人應(yīng)在接到書面告知書30日內(nèi)補(bǔ)正全部資料，否則視為未提出申請(qǐng)。申請(qǐng)人補(bǔ)正資料的時(shí)間不計(jì)算在勞動(dòng)能力鑒定工作時(shí)限內(nèi)。

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第四篇：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

一)、必送材料：

1、《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》;

2、被鑒定本人身份證原件及復(fù)印件;

3、工傷認(rèn)定書(工傷鑒定的);

4、前次鑒定結(jié)論復(fù)印件(非首次鑒定的);

5、有關(guān)醫(yī)療資料(疾病診斷證明書、各種病歷、X光片、CT片、MRI片及各種檢驗(yàn)報(bào)告單等);

6、受傷畸形部位與上身4吋彩色照片1張，勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表。

(二)、辦事程序及時(shí)限

1、申請(qǐng)人向窗口提交必送材料;

2、資料齊全的，受理并出具《勞動(dòng)能力鑒定通知書》，自受理之日起60日內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論;

3、資料不齊的，暫不予受理，并出具《補(bǔ)齊材料通知書》，不符合受理范圍的，出具《不予受理決定書》。

惠州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

被鑒定人： 身份證號(hào)碼：

工傷認(rèn)定書編號(hào)： 聯(lián)系電話：

受傷部位：

最終醫(yī)療診斷結(jié)論：

申請(qǐng)鑒定類別：

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)人身份證號(hào)碼：

(申請(qǐng)人為用人單位的填注冊(cè)號(hào))

住所： 用人單位意見(蓋章)

聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

申請(qǐng)日期：二〇〇 年 月 日 二〇〇 年 月 日

惠州市勞動(dòng)能力鑒定須知

一、鑒定類別包括：工傷傷殘等級(jí)首次鑒定、工傷傷殘等級(jí)復(fù)審鑒定、傷病因果關(guān)系鑒定、延期治療鑒定、舊傷復(fù)發(fā)鑒定、委托鑒定、工傷傷殘等級(jí)復(fù)查鑒定、非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定等。

二、工傷傷殘等級(jí)鑒定應(yīng)在傷情、病情治愈或相對(duì)穩(wěn)定。申請(qǐng)病退的，本人應(yīng)寫出書面申請(qǐng)，所在單位簽明意見并蓋章(失業(yè)的提交失業(yè)證復(fù)印件)，填寫勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表。

三、申請(qǐng)或鑒定時(shí)應(yīng)攜帶工傷認(rèn)定書,被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件、所有病歷資料和原有的影像及化驗(yàn)資料、6張一寸近期免冠正面照片。并于鑒定之日后的20—40天內(nèi)到原申請(qǐng)受理部門憑鑒定回執(zhí)領(lǐng)取鑒定結(jié)論及相關(guān)資料。

四、申請(qǐng)復(fù)審鑒定的，應(yīng)向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室交回原來(lái)所有鑒定結(jié)論文書。申請(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)鑒定必須提供第一次鑒定結(jié)論或相關(guān)醫(yī)療資料，自我鑒定《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》。申請(qǐng)傷病因果關(guān)系鑒定必須提供疾病的明確診斷依據(jù)。申請(qǐng)延長(zhǎng)治療期鑒定必須要有醫(yī)生的明確意見和治療方案。申請(qǐng)工傷傷殘等級(jí)復(fù)查鑒定須鑒定結(jié)論作出之日起1年后。

五、申請(qǐng)職業(yè)病診斷或鑒定的，請(qǐng)到省及惠州市衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)辦理。

六、申請(qǐng)人為用人單位時(shí)填寫注冊(cè)號(hào)，個(gè)人填寫身份證號(hào)碼并提交復(fù)印件1份。

【擴(kuò)展閱讀篇】

1.∶評(píng)論的話2.∶含有說(shuō)明、解釋或評(píng)論的話;作說(shuō)明或講解用的話偶爾有對(duì)正文的講解和帶解釋性的注,但無(wú)評(píng)語(yǔ)3對(duì)某人的看法與對(duì)這人的感覺詳細(xì)解釋評(píng)論的話。清 唐鑒 《廩貢生王府君墓志銘》：“昔年官京師，閱 倭艮峯 日記，見其上方評(píng)語(yǔ)，有曰‘子 涵 子 潔 ’者，問之，則其 河南 同志 王檢心、王滌心 也?！薄抖昴慷弥脂F(xiàn)狀》第一回：“就將這本冊(cè)子的記載，改做了小說(shuō)體裁，剖作若干回，加了些評(píng)語(yǔ)?！?趙樹理 《三里灣·決心》：“ 玉生 一時(shí)想不出適當(dāng)?shù)脑u(píng)語(yǔ)來(lái)，只籠統(tǒng)地說(shuō)：‘我覺著你各方面都很好!’” 編輯本段評(píng)語(yǔ)范文X同學(xué)是個(gè)文靜懂事的女孩，踏實(shí)、穩(wěn)重、有禮貌，時(shí)刻起著模范帶頭作用，給同學(xué)們作出表率。上課時(shí)用心聽講的神情，讓人感到你的專注、認(rèn)真。你的作業(yè)干凈整潔、字跡又漂亮，令老師感到非常滿意。你思維靈活，接受能力較強(qiáng)，勤于思考，大膽質(zhì)疑。你的學(xué)習(xí)成績(jī)一直都很好，在班里是一個(gè)的好女生。愿你永遠(yuǎn)健康、漂亮、快樂、上進(jìn)，在知識(shí)的海洋里遨游，做一個(gè)強(qiáng)者、勝利者!你的聰明加上勤奮好學(xué)會(huì)令你成功，老師深深地祝福你。

第五篇：陜西省勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表填表說(shuō)明（xiexiebang推薦）

填表說(shuō)明

一、工傷職工信息欄：

1.工傷職工姓名、居民身份證號(hào)碼必須與工傷認(rèn)定決定書、勞動(dòng)能力初次鑒定結(jié)論書、病歷資料及身份證原件等材料一致。

2.工傷認(rèn)定決定書編號(hào)：應(yīng)填寫完整編號(hào)，如“咸人社工傷認(rèn)字?2017?9號(hào)”。

3.聯(lián)系電話、聯(lián)系地址、郵編：該信息用于通知鑒定相關(guān)事項(xiàng)，只需保證能聯(lián)系到工傷職工即可。

二、用人單位信息欄：

4．用人單位名稱：必須與工傷認(rèn)定書、市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書上的用人單位名稱一致。

5.用人單位聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址、郵編：該信息用于通知鑒定相關(guān)事項(xiàng)，根據(jù)實(shí)際情況填寫。

三、申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄：

6.申請(qǐng)鑒定類型選擇：在“2.再次鑒定”前的□內(nèi)打“√”。（省級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)僅組織再次鑒定。）

7.申請(qǐng)主體：是申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的主體，分為用人單位、工傷職工或者其近親屬、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三類，根據(jù)實(shí)際在相關(guān)類別前的□內(nèi)打“√”。8.申請(qǐng)人簽名或者蓋章：如工傷職工或者其近親屬作為申請(qǐng)主體需填寫此項(xiàng)，申請(qǐng)主體為用人單位時(shí)可不填此項(xiàng)。由工傷職工或者其近親屬簽名，并按指印。申請(qǐng)時(shí)間暫不填寫。

9.申請(qǐng)單位蓋章：如申請(qǐng)主體為用人單位或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)時(shí)需填寫此項(xiàng)并加蓋公章，申請(qǐng)主體為工傷職工時(shí)不需填寫此項(xiàng)。申請(qǐng)時(shí)間暫不填寫。