第一篇：傷病職工勞動能力鑒定申請表

傷病職工勞動能力鑒定申請表

職工姓名：

姓別：

出生年月：

年

月 身份證號碼：

聯(lián)系電話： 單位名稱： 單位地址：

法定代表人（或負責人）：

發(fā)生傷病日期：

是否醫(yī)療終結：

申請人：

****年**月**日

單位意見：

****年**月**日 傷病職工意見：

****年**月**日 勞動能力鑒定委員會意見：

****年**月**日

第二篇：傷病職工勞動能力鑒定申請表

傷病職工勞動能力鑒定申請表

職工姓名：姓別：出生年月：年月 身份證號碼：聯(lián)系電話： 單位名稱：

單位地址：

法定代表人（或負責人）：

發(fā)生傷病日期：是否醫(yī)療終結：

申請人：

年月日

單位意見：

年月日 傷病職工意見：

年月日 勞動能力鑒定委員會意見：

年月日

第三篇：廣州市職工傷病勞動能力鑒定辦法

廣州市職工傷病勞動能力鑒定辦法 廣州市職工傷病勞動能力鑒定辦法廣東省廣州市人民政府

廣州市職工傷病勞動能力鑒定辦法 廣州市人民政府令第74號

《廣州市職工傷病勞動能力鑒定辦法》已經(jīng)2012年6月10日市政府第14屆19次常務會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2012年9月1日起施行。

市長 陳建華二○一二年六月二十七日 廣州市職工傷病勞動能力鑒定辦法

第一條 為規(guī)范職工傷病的勞動能力鑒定工作，維護用人單位和職工的合法權益，根據(jù)國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》等有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市所屬各類用人單位(包括國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶、基金會、律師事務所、會計師事務所等，統(tǒng)稱用人單位)及其需要進行勞動能力鑒定的職工或者工作人員(統(tǒng)稱傷病職工)。

因傷病申請?zhí)崆巴诵莸氖I(yè)人員需要進行勞動能力鑒定的，參照本辦法執(zhí)行。第三條 本辦法所稱勞動能力鑒定包括下列事項：(一)傷病職工勞動功能障礙程度的鑒定；(二)傷病職工生活自理障礙程度的等級鑒定；

(三)傷病職工或者失業(yè)人員因傷病申請?zhí)崆巴诵莸膭趧幽芰﹁b定；(四)工傷停工留薪期(又稱工傷醫(yī)療期或者工傷醫(yī)療終結期)的確認；(五)傷病職工的難治病、重病或者較重傷病的確認；(六)傷病情相對穩(wěn)定狀態(tài)的確認；(七)傷情與病情關聯(lián)性的技術性意見；(八)舊傷病復發(fā)的確認；

(九)醫(yī)療終結后仍需停工治療的確認；

(十)工傷康復和輔助器具安裝、維修、更換的確認；(十一)對供養(yǎng)親屬進行勞動能力障礙程度的等級鑒定；(十二)其他受委托進行的勞動能力鑒定。

第四條 廣州市職工傷病勞動能力鑒定委員會(以下簡稱市勞動能力鑒定委員會)由市人力資源和社會保障部門、衛(wèi)生部門、工會組織、社會保險經(jīng)辦機構以及用人單位代表共5人至9人組成。

市勞動能力鑒定委員會辦公室設在市人力資源和社會保障部門，負責處理日常事務。第五條 市勞動能力鑒定委員會設立職工傷病勞動能力鑒定醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?以下簡稱專家?guī)?。

對傷病職工進行勞動能力鑒定時，市勞動能力鑒定委員會在專家?guī)熘须S機抽取3名或者5名相關專家組成專家組，進行勞動能力鑒定并出具書面鑒定意見。

再次鑒定隨機抽取5名或者7名相關專家組成合議專家組，進行勞動能力鑒定并出具書面鑒定意見。已參加初次鑒定的專家，不得參加再次鑒定。

市勞動能力鑒定委員會組成人員或者參加鑒定的專家與當事人有利害關系的，應當回避。

第六條 用人單位職工達300人以上(含300人)的，可以成立由相關內設機構負責人組成勞動能力鑒定小組(以下簡稱鑒定小組)。300人以下的用人單位，可以由單位內設的人力資源機構(以下簡稱內設機構)負責勞動能力鑒定工作。

用人單位可以對本辦法第三條第(五)、(六)、(九)項勞動能力鑒定事項提出鑒定意見。第七條 用人單位鑒定小組或者內設機構進行勞動能力鑒定時，應當貫徹執(zhí)行國家、省、市有關法律、法規(guī)、規(guī)章、政策和鑒定標準，收集、整理、保存與職業(yè)中毒、傷亡事故等有關的材料，如事故報告、原始病歷或者病歷摘要、診斷書、檢查化驗結果、與傷病相關的醫(yī)學影像學資料、現(xiàn)場證明等。

第八條 用人單位內部勞動能力鑒定按照以下程序進行：

(一)傷病職工需要進行勞動能力鑒定的，應當向所在用人單位提出書面申請，填寫《廣州市傷病勞動能力鑒定申請表》(以下簡稱《申請表》)，到市勞動能力鑒定委員會指定的診斷醫(yī)療機構進行檢查，取得診斷證明書和檢查化驗結果；

(二)用人單位鑒定小組或者內設機構接到申請之日起10日內，根據(jù)國家、省、市的傷病勞動能力鑒定標準，對傷病職工提出醫(yī)療終結意見，或者勞動能力恢復等有關情況鑒定審核意見，并送達傷病職工。用人單位根據(jù)鑒定小組或者內設機構提出的鑒定審核意見給予安排復工或者調換適當工作；

(三)用人單位要求傷病職工進行復查，傷病職工無正當理由拒不參加，又不直接向市勞動能力鑒定委員會申請相關鑒定的，應當視為病愈或者醫(yī)療終結；屬于工傷的，停止享受工傷保險待遇。

第九條 傷病職工不同意用人單位鑒定小組或者內設機構的勞動能力鑒定結論的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請鑒定。

傷病職工也可以不經(jīng)過用人單位內部鑒定，直接向市勞動能力鑒定委員會提出鑒定申請。

第十條 市級勞動能力鑒定按照以下程序進行：

(一)用人單位、傷病職工或者其近親屬(以下統(tǒng)稱申請人)書面向市勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請；

(二)傷病職工持已經(jīng)填寫的《申請表》，到指定的診斷醫(yī)療機構作有關檢查和診斷；(三)專家組根據(jù)指定的診斷醫(yī)療機構的診斷意見和檢查化驗結果，對勞動能力等提出鑒定意見；

(四)市勞動能力鑒定委員會根據(jù)專家組的鑒定意見，并依據(jù)國家、省、市有關鑒定標準，自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內作出鑒定結論。必要時，作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30日。

第十一條 申請人向市勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請時，應當提供鑒定所需的下列材料：

(一)填寫的《申請表》；(二)工傷認定書和復印件；(三)身份證原件和復印件；

(四)有關的傷病原始資料，包括原始病歷、病歷摘要、本次和歷次診斷證明書(職業(yè)病應當持有省或者市職業(yè)病防治機構或者診斷小組診斷證明，精神病應當持有市精神病醫(yī)院診斷證明)；

(五)檢查化驗結果；

(六)與傷病相關的醫(yī)學影像學等資料。

非因工傷病職工提出提前退休勞動能力鑒定申請的，除提供本條第(一)、(三)(五)、(六)項所列材料和養(yǎng)老保險參保證明外，還應當達到法定提前退休年齡和繳費年限(含視同繳費年限)。

第十二條 市勞動能力鑒定委員會對受理的案件，發(fā)現(xiàn)資料不全或者事實不清的，可以要求申請人、有關診斷醫(yī)療機構和防治機構補充材料或者對有關事實情節(jié)進行復查。

第十三條 對受理的案件，專家組可以根據(jù)傷病情況或者申請人的申請，要求被鑒定人到指定的診斷醫(yī)療機構、防治機構進行檢查診斷，經(jīng)過專家組合議后提出書面鑒定意見，送市勞動能力鑒定委員會確認處理。

第十四條 申請人對市勞動能力鑒定委員會作出的屬于本辦法第三條第(一)、(二)、(三)項鑒定結論不服的，可以在收到鑒定結論之日起15日內書面向廣東省勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定。

第十五條 申請人對市勞動能力鑒定委員會作出的屬于本辦法第三條第(四)、(五)、(六)、(八)、(九)、(十一)項鑒定結論有異議的，可以自收到該鑒定結論之日起15日內書面向市勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定，市勞動能力鑒定委員會應當自收到申請之日起60日內作出最終鑒定結論。

第十六條 申請人向市勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定時，應當填寫《廣州市傷病勞動能力再次鑒定申請表》。

第十七條 勞動能力鑒定結論作出后，應當在20日內送達用人單位、傷病職工或者其近親屬。

第十八條 勞動能力鑒定結論自送達申請人之日起1年內可以作為傷病職工辦理享受有關社會保險和福利待遇手續(xù)的依據(jù)。

第十九條 已參加工傷保險的工傷職工所需勞動能力鑒定費用由工傷保險基金支付。用人單位未參加工傷保險或者未給工傷職工繳納工傷保險費的，工傷職工所需勞動能力鑒定費用由用人單位支付。

非因工傷病職工申請勞動能力鑒定的費用，由申請人按照物價部門批準的標準自行支付。

第二十條 市勞動能力鑒定委員會成員及其辦公室工作人員在鑒定過程中，徇私舞弊、收受賄賂、濫用職權、失職瀆職，或者侵犯當事人合法權益的，由其所在單位或者有關行政主管部門依法給予處分；情節(jié)嚴重，涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

第二十一條 從事勞動能力鑒定的專家有下列情形之一的，市勞動能力鑒定委員會應當予以解聘；情節(jié)嚴重，涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理：

(一)無正當理由不履行職責的；(二)以權謀私，弄虛作假的；(三)違反回避原則的；

(四)收受申請人及其代理人財物的；(五)有其他違法行為的。

第二十二條 申請人提供虛假材料影響鑒定結論的，該鑒定結論無效。利用虛假鑒定結論進行騙取有關待遇的，由市人力資源和社會保障部門依法處理；情節(jié)嚴重，涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

第二十三條 本辦法自2012年9月1日起施行。1988年10月廣州市人民政府公布施行的《廣州市關于對職工傷病勞動能力鑒定暫行辦法》同時廢止。

第四篇：80-非因工傷病勞動能力鑒定申請表(精)

非因工傷病勞動能力鑒定申請表 深圳市勞動能力鑒定委員會

傷（患）者： 性別： 年齡： 身份證號碼： 個人社保號： 所患疾?。?疾病確診時間： 所在單位： 現(xiàn)申請做： 鑒定。申請人簽名：（或單位蓋章）年 月 日 申請須知： 1.非因工勞動能力鑒定需提交被鑒定人單位委托書或勞動關系證明（或解除勞動關系證明）；□ 2.申請病退鑒定需提交被鑒定人書面申請并加蓋單位公章（無單位的需到本人檔案所在處蓋章，無檔案或檔案個人保管的需到屬地居民委員會蓋章）；□ 3.申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份；□ 4.提交與鑒定相關原始病歷資料（含各種檢查報告單）及復印件；□ 5.提交被鑒定人三張近期一寸免冠彩色照片?！?郵 寄 送 達 □ 單位名稱： 聯(lián)系電話： 郵寄地址： 郵政編碼： 被鑒定人： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 郵寄地址： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為鑒定結論

已送達。申請人簽名： 單位蓋章： 自 行 領 取 □ 注意事項：⑴ 申請人或被鑒定人憑領取鑒定通知書及身份證，按所指定時間前往深圳市勞動能力鑒定辦公室業(yè)務窗口領取鑒定結論； ⑵ 逾期未領取的視為送達； ⑶ 委托他人代領的須出具委托書及有效證件。申請人簽名： 單位蓋章： 選擇勞動能力鑒定結論送達方式 非因工傷病勞動能力鑒定申請表 深圳市勞動能力鑒定委員會

傷（患）者： 性別： 年齡： 身份證號碼： 個人社保號： 所患疾病： 疾病確診時間： 所在單位： 現(xiàn)申請做： 鑒定。

申請人簽名：（或單位蓋章）年 月 日 申請須知： 1.非因工勞動能力鑒定需提交被鑒定人單位委托書或勞動關系證明（或解除勞動關系證明）；□ 2.申請病退鑒定需提交被鑒定人書面申請并加蓋單位公章（無單位的需到本人檔案所在處蓋章，無檔案或檔案個人保管的需到屬地居民委員會蓋章）；□ 3.申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份；□ 4.提交與鑒定相關原始病歷資料（含各種檢查報告單）及復印件；□ 5.提交被鑒定人三張近期一寸免冠彩色照片?！?郵 寄 送 達 □ 單位名稱： 聯(lián)系電話： 郵寄地址： 郵政編碼： 被鑒定人： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 郵寄地址： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為鑒定結論

已送達。申請人簽名： 單位蓋章： 自 行 領 取 □ 注意事項：⑴ 申請人或被鑒定人憑領取鑒定通知書及身份證，按所指定時間前往深圳市勞動能力鑒定辦公室業(yè)務窗口領取鑒定結論； ⑵ 逾期未領取的視為送達；

⑶ 委托他人代領的須出具委托書及有效證件。申請人簽名： 單位蓋章： 非因工傷病勞動能力鑒定申請表 深圳市勞動能力鑒定委員會

傷（患）者： 性別： 年齡： 身份證號碼： 個人社保號： 所患疾?。?疾病確診時間： 所在單位： 現(xiàn)申請做： 鑒定。申請人簽名：（或單位蓋章）年 月 日 申請須知： 1.非因工勞動能力鑒定需提交被鑒定人單位委托書或勞動關系證明（或解除勞動關系證明）；□ 2.申請病退鑒定需提交被鑒定人書面申請并加蓋單位公章（無單位的需到本人檔案所在處蓋章，無檔案或檔案個人保管的需到屬地居民委員會蓋章）；□ 3.申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份；□ 4.提交與鑒定相關原始病歷資料（含各種檢查報告單）及復印件；□ 5.提交被鑒定人三張近期一寸免冠彩色照片?！?郵 寄 送 達 □ 單位名稱： 聯(lián)系電話： 郵寄地址： 郵政編碼： 被鑒定人： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 郵寄地址： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為鑒定結論

已送達。申請人簽名： 單位蓋章： 自 行 領 取 □ 注意事項：⑴ 申請人或被鑒定人憑領取鑒定通知書及身份證，按所指定時間前往深圳市勞動能力鑒定辦公室業(yè)務窗口領取鑒定結論； ⑵ 逾期未領取的視為送達； ⑶ 委托他人代領的須出具委托書及有效證件。申請人簽名： 單位蓋章：

第五篇：傷病職工勞動能力鑒定表(精)

傷病職工勞動能力鑒定表

填表單位： 填表時間：

姓 名 性別

出生相

年月 年 月 參加工作時間工種

醫(yī) 療 經(jīng) 過 傷 病 情 況 及

診 醫(yī)師： 年 月 日

本企業(yè)工作年

限

累計病休

時間

片

勞動能力鑒定小組負斷 責人（簽章）： 結 年 月 日

論 指 定 醫(yī) 院

小組成員

或參與

討論人員簽名

勞鑒會（小組）意見 基 層 單 位

審 核

章）年 月 日 章）

（蓋

（蓋

意 見 年 月 日 主 管 部 門

鑒 定

意 見 年 月 日 市 勞 鑒 會

備 注

注：本表一式兩份，填報單位、市勞鑒會各一份。

（蓋 章）

汕頭市勞鑒會制