第一篇：檢驗(yàn)科質(zhì)量管理及考核制度

文件編號(hào)：LY-JYK-102 遼漁醫(yī)院檢驗(yàn)科

NO 002

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質(zhì)量管理及考核制度

版本：第二版，第0次修改

生效日期：2009-09-15

1目的：對(duì)檢驗(yàn)科各項(xiàng)活動(dòng)質(zhì)量進(jìn)行控制，確保檢驗(yàn)工作公正、科學(xué)、準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的完成檢測，滿足臨床和患者的需要。2適用范圍：檢驗(yàn)科全體工作人員。3職責(zé)：

（1）檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)編寫此工作制度，并負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)驗(yàn)室其他工作人員的培訓(xùn)。（2）各實(shí)驗(yàn)室主管檢驗(yàn)師負(fù)責(zé)監(jiān)督制度的落實(shí)。4內(nèi)容：

（1）質(zhì)量管理小組： 1）組成：

組長：程桂卿

成員：張紅敏，明麗君 2）工作職責(zé)：

a在醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，制定本科室的檢驗(yàn)質(zhì)量管理工作計(jì)劃、具體實(shí)施方案并組織實(shí)施。

b監(jiān)督、檢查檢驗(yàn)質(zhì)量，并且在監(jiān)督、檢查中不斷完善檢驗(yàn)質(zhì)量工作計(jì)劃、具體實(shí)施方案。c定期（一個(gè)月）召開檢驗(yàn)質(zhì)量管理小組會(huì)議，討論近期檢驗(yàn)工作中存在的問題，提出解決方案。

d定期對(duì)全體檢驗(yàn)人員進(jìn)行管理質(zhì)量知識(shí)培訓(xùn)，反饋工作中存在的問題，使檢驗(yàn)質(zhì)量不斷提高。

（2）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：生化實(shí)驗(yàn)室、免疫實(shí)驗(yàn)室、臨檢實(shí)驗(yàn)室、愛滋病初篩實(shí)驗(yàn)室均采用Levey-Jennings質(zhì)控圖法。微生物實(shí)驗(yàn)室采用用標(biāo)準(zhǔn)菌株培養(yǎng)的第一代分裝后的菌株每月培養(yǎng)一次，監(jiān)測各培養(yǎng)基及藥敏情況。

1）室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

a生化檢驗(yàn)室失控原則遵循13S、22S、10S規(guī)則； b臨檢實(shí)驗(yàn)室失控原則遵循12S規(guī)則； c免疫實(shí)驗(yàn)室失控原則遵循13S規(guī)則；

d愛滋病初篩實(shí)驗(yàn)室失控原則遵循13S規(guī)則；

e將結(jié)果及時(shí)繪制到當(dāng)月的質(zhì)控圖上，發(fā)現(xiàn)有曲線漂移，出現(xiàn)趨勢(shì)性變化、規(guī)律性變化等情況時(shí)，當(dāng)天結(jié)果可發(fā)出，但必須將情況上報(bào)本室組長，分析查找原因.2）室間質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

a VIS〈 150為及格，b VIS〈 80為優(yōu)秀。

C 室間質(zhì)評(píng)結(jié)果要求及格，爭取優(yōu)秀。

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（3）質(zhì)量管理：

1）確保檢驗(yàn)質(zhì)量，建立由科室負(fù)責(zé)人在內(nèi)的專業(yè)質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)、協(xié)助、參與科室各實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理，包括各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)、SOP文件的正確執(zhí)行、與各科室的工作溝通、對(duì)下級(jí)工作人員及新進(jìn)人員的培訓(xùn)等工作。每月開質(zhì)量總結(jié)會(huì)，針對(duì)質(zhì)量存在的問題或隱患提出改正措施，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進(jìn)措施落實(shí)和完成情況。

2）重視室內(nèi)質(zhì)量控制工作?？剖邑?fù)責(zé)人定期檢查各實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制執(zhí)行情況，檢查失控分析及解決情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整等情況。

a加強(qiáng)科室工作人員對(duì)室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)日常的培訓(xùn)工作，要求工作人員對(duì)質(zhì)控的基礎(chǔ)知識(shí)、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是質(zhì)量管理小組必須掌握分寸跟蹤各工作室質(zhì)控的過程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護(hù)、保養(yǎng)、校正規(guī)程；

d購進(jìn)質(zhì)控品后，質(zhì)量管理小組親自參與各工作室質(zhì)控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質(zhì)控品的空?qǐng)D；

e保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

f同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個(gè)小包裝，避免反復(fù)凍融；

g使用前，應(yīng)使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達(dá)到室溫；

工作人員應(yīng)加強(qiáng)實(shí)際分析能力，學(xué)會(huì)用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。3)重視市檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)情況，是否按照規(guī)定要求進(jìn)行，是否按規(guī)定時(shí)間完成，報(bào)告是否及時(shí)及室間質(zhì)評(píng)成績?？剖邑?fù)責(zé)人檢查各工作室室間質(zhì)評(píng)結(jié)果分析，真正把室間質(zhì)評(píng)結(jié)果作為衡量自己實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的一個(gè)砝碼。

4)建立建全各種儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護(hù)情況及儀器使用記錄。各工作室各儀器負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)儀器的日常維護(hù)保養(yǎng)及使用情況的匯報(bào)工作。

5)各工作室主管負(fù)責(zé)本工作室的試劑、藥品、培養(yǎng)基等請(qǐng)領(lǐng)、登記、保管等工作，并負(fù)責(zé)試劑等購入是否及時(shí)，有無積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

6)各工作室主管負(fù)責(zé)檢查本工作室檢驗(yàn)報(bào)告的審核情況，檢查報(bào)告單字跡清楚、有無簽名、圖章整齊，有無涂改，有無發(fā)生錯(cuò)誤報(bào)告、誤發(fā)報(bào)告及拖延報(bào)告情況。7)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)檢查各工作室的各種記錄，交接班情況記錄。

8)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)檢查實(shí)驗(yàn)室是否整潔，實(shí)驗(yàn)室環(huán)境是否符合《生物安全管理?xiàng)l例》要求，安全措施是否落實(shí)，有無不安全隱患。(4)質(zhì)量控制：

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1）檢查各實(shí)驗(yàn)室“質(zhì)量管理制度”及質(zhì)量保證措施的落實(shí)和執(zhí)行情況。是各項(xiàng)檢驗(yàn)嚴(yán)格按檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行。

a考核各實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控執(zhí)行情況，檢查失控情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整、情況。b考核市檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)情況，是否按照規(guī)定要求進(jìn)行，是否按規(guī)定時(shí)間完成，報(bào)告是否及時(shí)及室間質(zhì)評(píng)成績。

c檢查各種儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護(hù)情況及儀器使用記錄。

d檢查各實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)標(biāo)本的采集，收驗(yàn)及不合格標(biāo)本的處理、特殊標(biāo)本保存情況。有無標(biāo)本丟失、保存不當(dāng)、三查三對(duì)及有無標(biāo)本順序搞錯(cuò)現(xiàn)象。

e檢查各室試劑、藥品及培養(yǎng)基等保管是否符合條件、使用是否正確、有無使用過期試劑，購入是否及時(shí)，有無積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

f檢查檢驗(yàn)報(bào)告審核及審查情況，檢查報(bào)告單字跡清楚、有簽名、圖章整齊，無涂改，有無發(fā)生錯(cuò)誤報(bào)告、誤發(fā)報(bào)告及拖延報(bào)告情況。g檢查各實(shí)驗(yàn)室的各種記錄，交接班情況。

h檢查實(shí)驗(yàn)室是否整潔，實(shí)驗(yàn)室環(huán)境是否符合要求，安全措施是否落實(shí)，有無不安全隱患。2)科內(nèi)核心組每月按上述內(nèi)容進(jìn)行一次各室、各專業(yè)的檢驗(yàn)質(zhì)量考核，指明各專業(yè)組發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題、改進(jìn)措施并寫出書面總結(jié)。

3)每月進(jìn)行質(zhì)量考核的同時(shí)，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進(jìn)措施落實(shí)和完成情況。（5）質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)措施：

1）控制室內(nèi)質(zhì)控達(dá)標(biāo)措施

a加強(qiáng)科室工作人員對(duì)室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識(shí)，要求工作人員對(duì)質(zhì)控的基礎(chǔ)知識(shí)、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是各室組長必須掌握分寸跟蹤各室質(zhì)控的過程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護(hù)、保養(yǎng)、校正規(guī)程； d從市臨檢中心購置室內(nèi)質(zhì)控品，不許外購；

e購進(jìn)質(zhì)控品后，各室組長親自參與各室質(zhì)控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質(zhì)控品的空?qǐng)D；

f保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

g同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個(gè)小包裝，避免反復(fù)凍融；

h使用前，應(yīng)使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達(dá)到室溫；

i工作人員應(yīng)加強(qiáng)實(shí)際分析能力，學(xué)會(huì)用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。2）室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序

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當(dāng)質(zhì)量控制血清的檢測結(jié)果超出±3S范圍時(shí)，即判斷為失控。發(fā)生失控情況后立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，當(dāng)天該項(xiàng)目的化驗(yàn)報(bào)告不可填發(fā)，并迅速查找原因、糾正失控情況，必要時(shí)復(fù)測部分甚至全部化驗(yàn)標(biāo)本，然后方可填發(fā)報(bào)告。

a分析原始數(shù)據(jù)及初步估計(jì)失控原因，對(duì)全部原始數(shù)據(jù)（包括標(biāo)準(zhǔn)管、試劑空白或?qū)φ展堋①|(zhì)量控制血清管及病人標(biāo)本測定管等）結(jié)合近期室內(nèi)質(zhì)量控制圖和平時(shí)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，估計(jì)失控原因的大體方向。

b對(duì)具體檢測過程進(jìn)行回顧分析，分析有無特殊情況，如電壓波動(dòng)、試劑不穩(wěn)、試劑瓶標(biāo)簽脫落、試劑放置位置不符和要求、質(zhì)量控制血清瓶蓋松動(dòng)、復(fù)溶過程異常等，并檢查使用的容器、量器是否正確、儀器有無變動(dòng)、標(biāo)準(zhǔn)品或試劑有無變更生產(chǎn)廠家、批號(hào)或接近失效期等，同時(shí)復(fù)查計(jì)算結(jié)果。

c通過選擇性復(fù)查進(jìn)一步分析判斷失控原因和決定處理辦法，復(fù)查1 失控時(shí)使用的質(zhì)量控制血清

重新打開一瓶相同批號(hào)的質(zhì)量控制血清 3 失控時(shí)使用的標(biāo)準(zhǔn)品

重新打開一瓶相同批號(hào)的標(biāo)準(zhǔn)品

5少數(shù)幾個(gè)病人標(biāo)本，最好包括已知病情、近期曾做過該項(xiàng)目檢測的病人標(biāo)本 6 加測一瓶質(zhì)量控制血清

d若查找不出原因，可更換操作者。

e無論查出原因是哪方面的，對(duì)全部標(biāo)本均需復(fù)查，確定誤差因素已排除，方可填發(fā)報(bào)告。3）對(duì)室間質(zhì)評(píng)結(jié)果不及格的處理程序

a各室組長拿到室間質(zhì)評(píng)結(jié)果回執(zhí)，發(fā)現(xiàn)有VIS〉200時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告科主任，迅速分析，查找原因。

b查看室間質(zhì)控當(dāng)月的此項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)量控制圖，如室內(nèi)質(zhì)控符合要求，分析測定當(dāng)天有無特殊情況發(fā)生，如電壓波動(dòng)、試劑不穩(wěn)、操作人員自身的原因等等； c觀察近期此項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。

d全科認(rèn)真總結(jié)分析，避免錯(cuò)誤的發(fā)生。5相關(guān)性文件

LY-JYK-101《檢驗(yàn)科工作制度》 LY-JYK-103《標(biāo)本管理制度》 LY-JYK-104《儀器管理制度》 LY-JYK-105《試劑管理制度》

編寫者： 程桂卿 審核者：沈連平批準(zhǔn)者：任元和 時(shí)間：2009-09-13 時(shí)間：2009-09-13 時(shí)間：2009-09-15

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程序性文件質(zhì)量管理及考核制度版本：第二版，第0次修改生效日期：2009-09-15

1目的：對(duì)檢驗(yàn)科各項(xiàng)活動(dòng)質(zhì)量進(jìn)行控制，確保檢驗(yàn)工作公正、科學(xué)、準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的完成檢測，滿足臨床和患者的需要。

2適用范圍：檢驗(yàn)科全體工作人員。

3職責(zé)：

（1）檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)編寫此工作制度，并負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)驗(yàn)室其他工作人員的培訓(xùn)。

（2）各實(shí)驗(yàn)室主管檢驗(yàn)師負(fù)責(zé)監(jiān)督制度的落實(shí)。

4內(nèi)容：

（1）質(zhì)量管理小組：

1）組成：

組長：程桂卿

成員：張紅敏，明麗君

2）工作職責(zé)：

a在醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，制定本科室的檢驗(yàn)質(zhì)量管理工作計(jì)劃、具體實(shí)施方案并組

織實(shí)施。

b監(jiān)督、檢查檢驗(yàn)質(zhì)量，并且在監(jiān)督、檢查中不斷完善檢驗(yàn)質(zhì)量工作計(jì)劃、具體實(shí)施方案。c定期（一個(gè)月）召開檢驗(yàn)質(zhì)量管理小組會(huì)議，討論近期檢驗(yàn)工作中存在的問題，提出解決

方案。

d定期對(duì)全體檢驗(yàn)人員進(jìn)行管理質(zhì)量知識(shí)培訓(xùn)，反饋工作中存在的問題，使檢驗(yàn)質(zhì)量不斷提

高。

（2）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：生化實(shí)驗(yàn)室、免疫實(shí)驗(yàn)室、臨檢實(shí)驗(yàn)室、愛滋病初篩實(shí)驗(yàn)室均采用

Levey-Jennings質(zhì)控圖法。微生物實(shí)驗(yàn)室采用用標(biāo)準(zhǔn)菌株培養(yǎng)的第一代分裝后的菌株每月培養(yǎng)一次，監(jiān)測各培養(yǎng)基及藥敏情況。

1）室內(nèi)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

a生化檢驗(yàn)室失控原則遵循13S、22S、10S規(guī)則；

b臨檢實(shí)驗(yàn)室失控原則遵循12S規(guī)則；

c免疫實(shí)驗(yàn)室失控原則遵循13S規(guī)則；

d愛滋病初篩實(shí)驗(yàn)室失控原則遵循13S規(guī)則；

e將結(jié)果及時(shí)繪制到當(dāng)月的質(zhì)控圖上，發(fā)現(xiàn)有曲線漂移，出現(xiàn)趨勢(shì)性變化、規(guī)律性變化等情況時(shí)，當(dāng)天結(jié)果可發(fā)出，但必須將情況上報(bào)本室組長，分析查找原因.2）室間質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：

a VIS〈 150為及格，b VIS〈 80為優(yōu)秀。

C 室間質(zhì)評(píng)結(jié)果要求及格，爭取優(yōu)秀。

生效日期：2009-09-15

（3）質(zhì)量管理：

1）確保檢驗(yàn)質(zhì)量，建立由科室負(fù)責(zé)人在內(nèi)的專業(yè)質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)、協(xié)助、參與科室各

實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理，包括各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)、SOP文件的正確執(zhí)行、與各科室的工作溝通、對(duì)下級(jí)工作人員及新進(jìn)人員的培訓(xùn)等工作。每月開質(zhì)量總結(jié)會(huì)，針對(duì)質(zhì)量存在的問題或隱患提出改正措施，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進(jìn)措施落實(shí)和完成情況。

2）重視室內(nèi)質(zhì)量控制工作?？剖邑?fù)責(zé)人定期檢查各實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制執(zhí)行情況，檢查失

控分析及解決情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整等情況。

a加強(qiáng)科室工作人員對(duì)室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)日常的培訓(xùn)工作，要求工作人員對(duì)

質(zhì)控的基礎(chǔ)知識(shí)、一般作圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是質(zhì)量管理小組必須掌握分寸跟蹤各工作室

質(zhì)控的過程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護(hù)、保養(yǎng)、校正規(guī)程；

d購進(jìn)質(zhì)控品后，質(zhì)量管理小組親自參與各工作室質(zhì)控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此

批質(zhì)控品的空?qǐng)D；

e保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

f同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個(gè)小包

裝，避免反復(fù)凍融；

g使用前，應(yīng)使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達(dá)到室溫；

工作人員應(yīng)加強(qiáng)實(shí)際分析能力，學(xué)會(huì)用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。

3)重視市檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)情況，是否按照規(guī)定要求進(jìn)行，是否按規(guī)定時(shí)間完成，報(bào)告

是否及時(shí)及室間質(zhì)評(píng)成績?？剖邑?fù)責(zé)人檢查各工作室室間質(zhì)評(píng)結(jié)果分析，真正把室間質(zhì)評(píng)結(jié)果作為衡量自己實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的一個(gè)砝碼。

4)建立建全各種儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護(hù)情況及儀器使用記錄。各工作室各儀器負(fù)責(zé)人負(fù)

責(zé)儀器的日常維護(hù)保養(yǎng)及使用情況的匯報(bào)工作。

5)各工作室主管負(fù)責(zé)本工作室的試劑、藥品、培養(yǎng)基等請(qǐng)領(lǐng)、登記、保管等工作，并負(fù)責(zé)試

劑等購入是否及時(shí)，有無積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

6)各工作室主管負(fù)責(zé)檢查本工作室檢驗(yàn)報(bào)告的審核情況，檢查報(bào)告單字跡清楚、有無簽名、圖章整齊，有無涂改，有無發(fā)生錯(cuò)誤報(bào)告、誤發(fā)報(bào)告及拖延報(bào)告情況。

7)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)檢查各工作室的各種記錄，交接班情況記錄。

8)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)檢查實(shí)驗(yàn)室是否整潔，實(shí)驗(yàn)室環(huán)境是否符合《生物安全管理?xiàng)l例》要求，安全措施是否落實(shí)，有無不安全隱患。

(4)質(zhì)量控制：

生效日期：2009-09-15

1）檢查各實(shí)驗(yàn)室“質(zhì)量管理制度”及質(zhì)量保證措施的落實(shí)和執(zhí)行情況。是各項(xiàng)檢驗(yàn)嚴(yán)格按檢

驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行。

a考核各實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控執(zhí)行情況，檢查失控情況及原因、質(zhì)控記錄是否完整、情況。

b考核市檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)情況，是否按照規(guī)定要求進(jìn)行，是否按規(guī)定時(shí)間完成，報(bào)告是

否及時(shí)及室間質(zhì)評(píng)成績。

c檢查各種儀器設(shè)備使用、保養(yǎng)、維護(hù)情況及儀器使用記錄。

d檢查各實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)標(biāo)本的采集，收驗(yàn)及不合格標(biāo)本的處理、特殊標(biāo)本保存情況。有無標(biāo)本丟

失、保存不當(dāng)、三查三對(duì)及有無標(biāo)本順序搞錯(cuò)現(xiàn)象。

e檢查各室試劑、藥品及培養(yǎng)基等保管是否符合條件、使用是否正確、有無使用過期試劑，購入

是否及時(shí)，有無積壓及消耗情況以及相關(guān)記錄是否完整。

f檢查檢驗(yàn)報(bào)告審核及審查情況，檢查報(bào)告單字跡清楚、有簽名、圖章整齊，無涂改，有無發(fā)

生錯(cuò)誤報(bào)告、誤發(fā)報(bào)告及拖延報(bào)告情況。

g檢查各實(shí)驗(yàn)室的各種記錄，交接班情況。

h檢查實(shí)驗(yàn)室是否整潔，實(shí)驗(yàn)室環(huán)境是否符合要求，安全措施是否落實(shí)，有無不安全隱患。

2)科內(nèi)核心組每月按上述內(nèi)容進(jìn)行一次各室、各專業(yè)的檢驗(yàn)質(zhì)量考核，指明各專業(yè)組發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題、改進(jìn)措施并寫出書面總結(jié)。

3)每月進(jìn)行質(zhì)量考核的同時(shí)，檢查上一次質(zhì)量考核中提出的改進(jìn)措施落實(shí)和完成情況。

（5）質(zhì)量控制達(dá)標(biāo)措施：

1）控制室內(nèi)質(zhì)控達(dá)標(biāo)措施

a加強(qiáng)科室工作人員對(duì)室內(nèi)質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識(shí)，要求工作人員對(duì)質(zhì)控的基礎(chǔ)知識(shí)、一般作

圖方法有充分的了解；

b注意培養(yǎng)一些質(zhì)量控制工作的技術(shù)骨干，特別是各室組長必須掌握分寸跟蹤各室質(zhì)控的過

程、結(jié)果；

c建立健全儀器的維護(hù)、保養(yǎng)、校正規(guī)程；

d從市臨檢中心購置室內(nèi)質(zhì)控品，不許外購；

e購進(jìn)質(zhì)控品后，各室組長親自參與各室質(zhì)控品OCV、RCV的測定工作，并匯出此批質(zhì)控品的空?qǐng)D；

f保證室內(nèi)質(zhì)控的連續(xù)性；

g同批剩余的質(zhì)控品用注射用水溶解后，分裝小包裝放入冰箱冰室內(nèi)保存，一天用一個(gè)小包裝，避免反復(fù)凍融；

h使用前，應(yīng)使質(zhì)控品血清徹底融化混均，并達(dá)到室溫；

i工作人員應(yīng)加強(qiáng)實(shí)際分析能力，學(xué)會(huì)用多種方式，從多方面防止誤差，提高質(zhì)量。

2）室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序

生效日期：2009-09-15

當(dāng)質(zhì)量控制血清的檢測結(jié)果超出±3S范圍時(shí)，即判斷為失控。發(fā)生失控情況后立即報(bào)告科

室負(fù)責(zé)人，當(dāng)天該項(xiàng)目的化驗(yàn)報(bào)告不可填發(fā)，并迅速查找原因、糾正失控情況，必要時(shí)復(fù)測部分甚至全部化驗(yàn)標(biāo)本，然后方可填發(fā)報(bào)告。

a分析原始數(shù)據(jù)及初步估計(jì)失控原因，對(duì)全部原始數(shù)據(jù)（包括標(biāo)準(zhǔn)管、試劑空白或?qū)φ展?、質(zhì)

量控制血清管及病人標(biāo)本測定管等）結(jié)合近期室內(nèi)質(zhì)量控制圖和平時(shí)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析，估計(jì)失控原因的大體方向。

b對(duì)具體檢測過程進(jìn)行回顧分析，分析有無特殊情況，如電壓波動(dòng)、試劑不穩(wěn)、試劑瓶標(biāo)簽脫

落、試劑放置位置不符和要求、質(zhì)量控制血清瓶蓋松動(dòng)、復(fù)溶過程異常等，并檢查使用的容器、量器是否正確、儀器有無變動(dòng)、標(biāo)準(zhǔn)品或試劑有無變更生產(chǎn)廠家、批號(hào)或接近失效期等，同時(shí)復(fù)查計(jì)算結(jié)果。

c通過選擇性復(fù)查進(jìn)一步分析判斷失控原因和決定處理辦法，復(fù)查1 失控時(shí)使用的質(zhì)量控制血清重新打開一瓶相同批號(hào)的質(zhì)量控制血清失控時(shí)使用的標(biāo)準(zhǔn)品重新打開一瓶相同批號(hào)的標(biāo)準(zhǔn)品

5少數(shù)幾個(gè)病人標(biāo)本，最好包括已知病情、近期曾做過該項(xiàng)目檢測的病人標(biāo)本加測一瓶質(zhì)量控制血清

d若查找不出原因，可更換操作者。

e無論查出原因是哪方面的，對(duì)全部標(biāo)本均需復(fù)查，確定誤差因素已排除，方可填發(fā)報(bào)告。

3）對(duì)室間質(zhì)評(píng)結(jié)果不及格的處理程序

a各室組長拿到室間質(zhì)評(píng)結(jié)果回執(zhí)，發(fā)現(xiàn)有VIS〉200時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告科主任，迅速分析，查

找原因。

b查看室間質(zhì)控當(dāng)月的此項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)量控制圖，如室內(nèi)質(zhì)控符合要求，分析測定當(dāng)天有無特

殊情況發(fā)生，如電壓波動(dòng)、試劑不穩(wěn)、操作人員自身的原因等等；

c觀察近期此項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。

d全科認(rèn)真總結(jié)分析，避免錯(cuò)誤的發(fā)生。

5相關(guān)性文件

LY-JYK-101《檢驗(yàn)科工作制度》

LY-JYK-103《標(biāo)本管理制度》

LY-JYK-104《儀器管理制度》

LY-JYK-105《試劑管理制度》

編寫者： 程桂卿審核者：沈連平批準(zhǔn)者：任元和 時(shí)間：2009-09-13時(shí)間：2009-09-13時(shí)間：2009-09-15

第三篇：檢驗(yàn)科質(zhì)量管理

醫(yī)院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度

一．必須把檢驗(yàn)質(zhì)量放在首位，普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識(shí)，使之成為每個(gè)檢驗(yàn)人員的自覺行動(dòng)。同時(shí)，按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗(yàn)中心的要求，參照國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理（ISO17025）》要求，全面加強(qiáng)技術(shù)質(zhì)量管理。

二．建立和健全科、室（組）二級(jí)技術(shù)質(zhì)量管理組織，適當(dāng)安排兼職人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)科技術(shù)質(zhì)量管理工作。管理內(nèi)容包括：制訂目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、方法、措施、實(shí)施檢查、總結(jié)、效果評(píng)價(jià)及信息反饋，定期向上級(jí)報(bào)告。

三．各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室要制訂質(zhì)控制度，開展室內(nèi)質(zhì)控，做到日有操作記錄，月有小結(jié)、分析，年有總結(jié)。發(fā)現(xiàn)失控要及時(shí)糾正，未糾正前停發(fā)檢驗(yàn)報(bào)告，糾正后再重檢、報(bào)告。

四．加強(qiáng)儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。新引進(jìn)或維修后的儀器須經(jīng)校正合格后，方可用于檢測標(biāo)本。

五．及時(shí)掌握業(yè)務(wù)動(dòng)態(tài)，統(tǒng)一調(diào)度人員、設(shè)備，建立正常的工作秩序，保證檢驗(yàn)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

六．建立崗位責(zé)任制，明確各類人員職責(zé)，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

七．做好新技術(shù)的開發(fā)和業(yè)務(wù)技術(shù)的保密工作。

八．積極參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，努力提高質(zhì)評(píng)水平。

九．制訂技術(shù)發(fā)展計(jì)劃與工作計(jì)劃，并組織實(shí)施、檢查。

第四篇：檢驗(yàn)科質(zhì)量管理

檢驗(yàn)科的質(zhì)量管理

檢驗(yàn)科的質(zhì)量管理層是檢驗(yàn)科質(zhì)量管理的決策和管理機(jī)構(gòu)，由檢驗(yàn)科主任及指定的授權(quán)人員組成。其主要職能是對(duì)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量體系進(jìn)行全面的管理和控制，確保實(shí)驗(yàn)室按照建立的質(zhì)量體系有效的運(yùn)轉(zhuǎn)。檢驗(yàn)科主任為檢驗(yàn)科的第一責(zé)任人。

一、質(zhì)量管理小組

組長：

副組長：

組員：

二、質(zhì)量管理小組職責(zé)

1、負(fù)責(zé)全科質(zhì)量體系運(yùn)作的具體實(shí)施。

2、負(fù)責(zé)全科質(zhì)量管理體系的內(nèi)部評(píng)審的具體實(shí)施。

3、負(fù)責(zé)科室外部評(píng)審的具體實(shí)施。

4、負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督全科質(zhì)量保證工作的實(shí)施，并負(fù)責(zé)質(zhì)量保證方面的繼續(xù)教育、科研、和教學(xué)工作。

5、負(fù)責(zé)科室質(zhì)量保證工作的具體實(shí)施。

6、負(fù)責(zé)科室室內(nèi)質(zhì)量控制的日常工作，并對(duì)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、總結(jié)。

7、負(fù)責(zé)科室室間質(zhì)評(píng)的具體工作：包括質(zhì)控品的發(fā)放、質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的分析和總結(jié)。

8、負(fù)責(zé)科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案的制定與落實(shí)。

9、質(zhì)量管理會(huì)議記錄及落實(shí)情況。

10、XX負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)室、骨髓檢驗(yàn)的質(zhì)量控制；XX負(fù)責(zé)生化室質(zhì)量控制；XX負(fù)責(zé)細(xì)菌組的質(zhì)量控制；XX負(fù)責(zé)急診室的質(zhì)量控制；XX負(fù)責(zé)血庫的質(zhì)量控制。

三、質(zhì)量管理內(nèi)容

1、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室根據(jù)區(qū)有關(guān)規(guī)定，開展實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的質(zhì)量控制，并制定有關(guān)措施。對(duì)室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)每日有總結(jié)，有質(zhì)控日記，對(duì)失控情況有糾正方法，有預(yù)防性措施，對(duì)于目前尚無完整的室內(nèi)質(zhì)控體系的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，建立室內(nèi)質(zhì)量控制體系。

2、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室必須參加室間質(zhì)控活動(dòng)，對(duì)每次質(zhì)控評(píng)價(jià)應(yīng)有記錄。

3、計(jì)量儀器應(yīng)定期校正，每年一次。

4、大型分析儀器必須專人負(fù)責(zé)，有使用、維護(hù)、維修記錄。

5、不得使用過期、無批準(zhǔn)文號(hào)的劣質(zhì)試劑，進(jìn)貨統(tǒng)一由科室管理，自配試劑須嚴(yán)格校正后方可使用。

6、必須建立完整的操作程序，并應(yīng)嚴(yán)格按程序執(zhí)行。

7、當(dāng)日發(fā)出的全部檢驗(yàn)報(bào)告單須經(jīng)嚴(yán)格審核后方可發(fā)出。

8、科室在完成嚴(yán)格的室內(nèi)、室間實(shí)驗(yàn)質(zhì)量控制體系的同時(shí)，應(yīng)逐步建立全面質(zhì)量控制體系，對(duì)標(biāo)本的采集，運(yùn)送，保存等納入嚴(yán)格的管理之中。

9、急診檢驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格按照急診制度執(zhí)行。

10、試劑廠家更換后，為確保試劑更換后檢測結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠，必須作重復(fù)性、穩(wěn)定性、靈敏度檢查并作比對(duì)試驗(yàn)，并有書面記錄。

四、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求

1.臨床檢驗(yàn)工作人員要熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和具體方法。

2.建立健全的臨床檢驗(yàn)室的科學(xué)管理制度。

3.臨床檢驗(yàn)的一切操作要做到規(guī)范化、程序化。

4.依照實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的要求認(rèn)真做好檢驗(yàn)標(biāo)本的收集、采集和送檢。

5.對(duì)有計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的各件儀器、器皿必須經(jīng)過校正標(biāo)定，合格后方準(zhǔn)使用。血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正，同時(shí)，以血、尿液質(zhì)控物作對(duì)照。

6.認(rèn)真開展臨床檢驗(yàn)的室內(nèi)質(zhì)量控制。

（1）臨床檢驗(yàn)中，應(yīng)對(duì)血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計(jì)數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽

紅質(zhì)定性等項(xiàng)目實(shí)行質(zhì)量控制，逐漸擴(kuò)大質(zhì)量控制項(xiàng)目。

（2）對(duì)尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗(yàn)，要用尿液質(zhì)控物對(duì)每個(gè)專業(yè)人員進(jìn)行質(zhì)量考核，使每個(gè)專業(yè)人員的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求。

7.在認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。

8.對(duì)檢測操作中出現(xiàn)的失控“脫靶”項(xiàng)目，要停止報(bào)告，查找原因，針對(duì)問題及時(shí)采取措施再作正確報(bào)告。

9.定期對(duì)質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)質(zhì)控不合格者，責(zé)令其整頓，限期改正。

五、臨床生化檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求

1.臨床生化檢測人員必須掌握本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全臨床生化檢驗(yàn)室的科學(xué)管理制度。

3.臨床生化檢驗(yàn)各項(xiàng)操作要做到規(guī)范化、程序化。

4.認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制。檢驗(yàn)標(biāo)本的收集時(shí)間、采集方法及送檢過程必須符合生化檢驗(yàn)要求。

5.對(duì)各件檢測儀器、器皿如加樣器、加液瓶、各種吸管、容量瓶必須定期進(jìn)行功能及質(zhì)量檢測并在標(biāo)定后使用，對(duì)酸度計(jì)、分析天平等測量儀器，須經(jīng)常進(jìn)行功能監(jiān)測并定期送計(jì)量部門測定。

6.按要求使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑，如各種標(biāo)準(zhǔn)液和生化檢測試劑，減少各項(xiàng)參考值的誤差，以促進(jìn)檢驗(yàn)方法的統(tǒng)一和檢驗(yàn)結(jié)果的可比性。

7.統(tǒng)一按照衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心推薦的各項(xiàng)生化檢測方法，如沒有統(tǒng)一推薦方法的，要求選擇精密度、準(zhǔn)確度、敏感度較高的檢驗(yàn)方法并須經(jīng)方法學(xué)評(píng)價(jià)和對(duì)比試驗(yàn)，使之符合要求。

8.按衛(wèi)生部規(guī)定和要求，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對(duì)每項(xiàng)控制項(xiàng)目，須測出O.C.V.和R.C.V.值,R.C.V.值必須達(dá)到國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

9.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，對(duì)成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。

10.當(dāng)工作質(zhì)量失控時(shí)，應(yīng)立即停止該項(xiàng)報(bào)告，查找原因，待糾正失控后再報(bào)告。

11.定期對(duì)室內(nèi)、室間質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。

六、免疫血清檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求

1.臨床免疫血清學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)控的理論和方法。

2.建立健全免疫血清檢驗(yàn)的科學(xué)管理制度。

3.做到臨床免疫血清檢驗(yàn)的各項(xiàng)操作規(guī)范化和程序化。

4.認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制，檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、方法和送驗(yàn)過程，必須符合免疫血清學(xué)檢驗(yàn)的要求。

5.實(shí)驗(yàn)用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應(yīng)制品，購進(jìn)后須經(jīng)陽性和陰性標(biāo)本對(duì)照試驗(yàn)，符合質(zhì)量要求后，方能應(yīng)用。

6.檢驗(yàn)試驗(yàn)中心須設(shè)陽性和陰性的對(duì)照鹽水或稀釋液的對(duì)照，以監(jiān)測質(zhì)量，對(duì)某些低滴度的陽性結(jié)果，必要時(shí)用中和試驗(yàn)證實(shí)后，方可出正式報(bào)告。

7.檢測中出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時(shí)，須停止報(bào)告，及時(shí)查找原因。

8.在開展好室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，對(duì)成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。

9.免疫血清的質(zhì)控工作要定期進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位的工作，要逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查、對(duì)質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。

七、臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求

1.臨床細(xì)菌檢驗(yàn)人員，必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全臨床細(xì)菌檢驗(yàn)的科學(xué)管理制度。

3.做到臨床細(xì)菌檢驗(yàn)的各項(xiàng)操作規(guī)范化、程序化。

4.認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制，細(xì)菌檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、部位、容器、方法及送檢過程，必須符合臨床細(xì)菌檢驗(yàn)要求。

5.實(shí)驗(yàn)用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測，如對(duì)培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進(jìn)行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測。

6.實(shí)驗(yàn)用的試劑、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測，并須使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑。

7.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的空間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。

8.工作質(zhì)量失控或可疑失控時(shí)，要及時(shí)查找原因，待糾正后，再發(fā)報(bào)告。

9.定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高細(xì)菌檢測的質(zhì)量，逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)量嚴(yán)重失控者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。

八、骨髓檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求

1.骨髓檢驗(yàn)人員必須掌握骨髓檢驗(yàn)質(zhì)量控制的理論和方法。

2.建立健全骨髓檢驗(yàn)的科學(xué)管理制度。

3.做到骨髓檢驗(yàn)的各項(xiàng)操作規(guī)范化、程序化。

4.認(rèn)真做好骨髓室的室內(nèi)質(zhì)量控制，骨髓檢驗(yàn)的標(biāo)本采集時(shí)間、方法、部位、容器及送檢過程，必須符合要求。

5.實(shí)驗(yàn)用的各種玻璃器材必須清潔干燥，儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測，保持良好狀態(tài)。

6.實(shí)驗(yàn)用的試劑應(yīng)使用商品供應(yīng)制品，購進(jìn)后須經(jīng)陰陽性標(biāo)本對(duì)照試驗(yàn)，符合質(zhì)量后方可應(yīng)用。

7.檢測中心出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時(shí)，必須停止報(bào)告，及時(shí)查明原因。

8.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，根據(jù)省臨床檢驗(yàn)中心的要求參加室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)。

9.定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量，逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)量不合格者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。

九、質(zhì)量檢查內(nèi)容質(zhì)量管理小組人員定期對(duì)各科室檢驗(yàn)質(zhì)量進(jìn)行檢查、促改。

1、臨檢、急診檢驗(yàn)

1.1.報(bào)告單及時(shí)，有記錄可查：查急診化驗(yàn)登記及收發(fā)時(shí)間。

1.2.內(nèi)部審核制度落實(shí)：查病歷中急查生化項(xiàng)目、尿常規(guī)、血常規(guī)、血型檢測有無雙簽名。

1.3.血常規(guī)質(zhì)控：查質(zhì)控圖或當(dāng)月質(zhì)控記錄，失控分析記錄。

1.4.尿液質(zhì)控：查每月尿質(zhì)控品原始檢測記錄，失控分析記錄。

1.5.交接班制度完善：查交接班記錄本內(nèi)容及雙簽名。

1.6.血常規(guī)異常復(fù)核：白細(xì)胞分類，查登記本，有否祥盡記錄。

2、生化檢驗(yàn)

2.1.質(zhì)控：高低值質(zhì)控，查原始資料，每月RCV應(yīng)小于國家推薦的RCV，失控分析記錄。

2.2.儀器使用及保養(yǎng)記錄。

2.3.生化檢驗(yàn)項(xiàng)目SOP文件。

3、免疫檢驗(yàn)

3.1.質(zhì)控：HBsAg陰、陽性對(duì)照；質(zhì)控圖及原始記錄。

3.2.操作規(guī)范：查酶標(biāo)儀打印記錄和結(jié)果登記表。

3.3.免疫檢驗(yàn)項(xiàng)目SOP文件。

4、微生物檢驗(yàn)

4.1.操作規(guī)范：查檢驗(yàn)工作單，檢查原始登記。

4.2.初步報(bào)告制度：查原始登記。

4.3.微生物檢驗(yàn)SOP文件。

5、血庫工作

5.1.發(fā)血核對(duì)制度：查血液入出庫登記（有無取血、發(fā)血雙方簽名），合血登記雙簽名。

5.2.儲(chǔ)血冰箱消毒、培養(yǎng)規(guī)范：查原始記錄。

5.3.血型鑒定及交叉合血報(bào)告規(guī)范：查原始記錄。

5.4.成分輸血率及輸血適應(yīng)癥達(dá)標(biāo)。

6、科室管理

6.1.檢驗(yàn)記錄規(guī)范

6.2.參加室間質(zhì)評(píng)

6.3.室間質(zhì)評(píng)成績

6.4.各項(xiàng)管理制度完善

質(zhì)量管理會(huì)議記錄

第五篇：檢驗(yàn)科定期考核制度

檢驗(yàn)科定期考核制度

為了鼓勵(lì)先進(jìn)，鞭策后進(jìn)，擇優(yōu)聘用、培訓(xùn)、晉升，并給予合理的待遇，最大限度地調(diào)動(dòng)職工的積極性，形成平等競爭的機(jī)制，每年定期對(duì)職工進(jìn)行全面的考核評(píng)比工作，考核成績與年底醫(yī)院評(píng)選先進(jìn)掛鉤，考核成績優(yōu)秀者評(píng)為醫(yī)院優(yōu)秀，科室給予一定獎(jiǎng)勵(lì)；考核成績差者次獎(jiǎng)金降級(jí)處理。

一、考核內(nèi)容：

1)考德。具體內(nèi)容包括：

(1)政治態(tài)度：忠于人民、熱愛祖國；擁護(hù)和貫徹執(zhí)行黨的路線、方針和政策；能正確處理國家、集體、個(gè)人三者間的利益關(guān)系。

(2)遵紀(jì)守法：自覺遵守國家的各項(xiàng)法律、法規(guī)，維護(hù)國家和人民的利益，遵守社會(huì)主義公德。

(3)工作作風(fēng)：實(shí)事求是，不弄虛作假；聯(lián)系群眾，關(guān)心群眾疾苦，謙潔奉公，不貪污受賄；處理問題公正，堅(jiān)持原則，敢于同不良傾向作斗爭。

2)考績。具體內(nèi)容包括：

(1)工作質(zhì)量：對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、無差錯(cuò)、無事故、質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)；工作令人放心，經(jīng)得起檢查。

(2)工作效率：工作速度快，效率高，數(shù)量多，能完成或超額完成規(guī)定指標(biāo)和工作任務(wù)。

(3)工作成績：工作出色，成績突出，成果多，論文多；服務(wù)質(zhì)量高。

3)考勤。具體內(nèi)容包括：

(1)事業(yè)心和勤奮精神：有事業(yè)心，熱愛醫(yī)院，熱愛本職工作；平時(shí)能抓緊時(shí)間學(xué)習(xí)和鉆研業(yè)務(wù)；工作勤奮；有上進(jìn)心

(2)服務(wù)態(tài)度：全心全意積極主動(dòng)為病人服務(wù)，態(tài)度和藹；不同病人發(fā)生爭吵。

(3)勞動(dòng)紀(jì)律：自覺遵守醫(yī)院的規(guī)章制度；不違反勞動(dòng)紀(jì)律；上班時(shí)間不做私活，不看與工作無關(guān)的書籍報(bào)刊；不遲到、早退。

(4)團(tuán)結(jié)協(xié)作：服從組織分配；新生上級(jí)；團(tuán)結(jié)同志；能顧全大局，主動(dòng)幫助上級(jí)和同志做好各項(xiàng)工作；敢于挑重?fù)?dān)。

(5)出勤率高：能出滿勤或病事假不超過全年的工作天數(shù)的3%

四)考能。具體內(nèi)容包括：技術(shù)操作水平程度；工作經(jīng)驗(yàn)是否豐富；能否帶教新同志；管理能力和計(jì)劃性如何，能否解決工作中的難題；專業(yè)理論基礎(chǔ)水平、知識(shí)面如何；判斷力和

處理問題能力；能否主動(dòng)提出合理化建議和改進(jìn)措施等等。

一)考核對(duì)象：檢驗(yàn)科全體職工（科主任由院部組織考評(píng)）

二)考核方式：自我評(píng)價(jià)；組織考核上級(jí)考核下級(jí)，逐級(jí)考核

三）考核要求：(1)本著“嚴(yán)格與公正”的原則“實(shí)事求是”的態(tài)度，不得感情用事、敷衍了事，流于形式。