第一篇：放射科質(zhì)控制度

放射科醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.全科室人員必須把醫(yī)療護理質(zhì)量放在工作的首位，強化質(zhì)量意識，自覺接受醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。

2.認真落實和嚴格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程，切實履行崗位職責。

3.成立由科主任領導的，包括診斷及技術人員組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負責科室診斷和投照技術質(zhì)量管理工作。

4.堅持實行每日早間集體讀片制度，定期進行疑難病例討論，規(guī)范診斷報告的書寫。

5.堅持實行技術讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員定期對照片質(zhì)量進行講評。

6.加強質(zhì)量管理力度，嚴格制度落實情況的檢查。

7.明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。

8.與信息科配合，加強影像資料的管理。

第二篇：放射科質(zhì)控護士職責

放射科質(zhì)控護士職責

1、在科主任領導和CT室、MRI室及導管室負責人指導下進行工作；

2、負責各室病人預約、登記和發(fā)送報告；

3、認真執(zhí)行各項護理制度和技術操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，防止差錯事故的發(fā)生；

4、負責門診病人的碘過敏試驗，嚴密觀察及正確判斷試驗結(jié)果，耐心向病人解釋，密切觀察病情變化，積極參加過敏反應的救治；

5、負責各室影像資料、診斷報告的保管；

6、負責各室機器設備、醫(yī)療器械及機房的清潔衛(wèi)生、消毒隔離；

7、協(xié)助技師長負責各室藥品、耗材的請領和保管。

第三篇：放射科2014年1月份質(zhì)控總結(jié)

1月份放射科質(zhì)控總結(jié)

今天是過節(jié)后第一次質(zhì)控會，首先祝大家過年好！1月份放射科工作在李主任的帶領下，經(jīng)過同志們的辛勤工作，已經(jīng)圓滿、順利完成，現(xiàn)總結(jié)如下：

一、工作量完成情況：

質(zhì)控小組共進行質(zhì)控活動4次，主要針對圖像質(zhì)量、報告單質(zhì)量；分管工作的同志還進行了專項檢查；X線診斷符合率及MR診斷符合率等。工作量——照片：3870，鉬靶：80，透視：852，胃腸：473，造影：60，兒童：1176，MRI：1051。質(zhì)控指標——大型X線機照片檢查陽性率：68.5%，大型X線機照片檢查甲片率：81.7%，大型X線機檢查診斷符合率：93.75%，MRI檢查陽性率：96.4%，MRI檢查診斷符合率：100%。

（一）、質(zhì)控小組檢查具體活動內(nèi)容： 1、1月9日崔恩剛、高振利對急診急救藥品相關登記本進行了檢查，并對登記藥品及實際藥品進行了核對；對8名值班人員進行了危機值范圍及上報流程進行了現(xiàn)場提問。2、1月9日任文銘檢查了六部洗手法、科室消毒隔離、醫(yī)療垃圾處理情況。3、1月28日任文銘、安文波對兒童醫(yī)院圖像質(zhì)量、醫(yī)師平片進行了檢查。4、1月31日高振利、李莉?qū)?月份報告質(zhì)量進行了檢查，共檢查醫(yī)師14名，每名醫(yī)師隨機抽取1份報告，對照標準嚴格考核，100分者12名，90分2名，平均分98.57分，優(yōu)秀率100%。

（二）、存在問題： 1、1月9日檢查情況：檢查放射科及磁共振的《搶救藥品交接班登記本》、《藥品使用登記本》、《近效期藥品登記本》，保存完好，登記內(nèi)容準確，無漏登、錯等現(xiàn)象；并將登記藥品與實際藥品進行了核對，均符合要求。8名值班人員回答危機值范圍及上報流程均正確。2、1月9日抽查8名醫(yī)師六部洗手法，新進人員（李元彬、孔巧艷），洗手不夠熟練。檢查各操作間消毒隔離及醫(yī)療垃圾處理未見不合格項。3、1月28日通過對兒童醫(yī)院圖像質(zhì)量、醫(yī)師評片進行檢查發(fā)現(xiàn)：圖像左右標識比較亂，不規(guī)范；圖像評價過于嚴格，片號：542822、542834。

4、未進行MR圖像質(zhì)量評價。

（三）原因分析：

1、相關人員對急診急救藥品管理規(guī)范，責任心較強；科室對危機值培訓到位，人員重視。

2、新進人員上班僅僅1周時間，培訓尚不全面、不到位。

3、兒童醫(yī)院左右號碼較大，放置位置不好固定，部分同志對工作中的細節(jié)注意不夠。評片標準掌握不是很好，導致評片過嚴。

4、由于春節(jié)期間時間緊張，對MR評價標準未進行科室內(nèi)學習，導致工作滯后。

（四）整改措施:

1、持續(xù)監(jiān)督檢查，繼續(xù)做好急診急救藥品的管理工作；持續(xù)不定期針對危機值相關內(nèi)容進行檢查，確保無差錯發(fā)生。

2、任文銘進行了六部洗手法的現(xiàn)場培訓，短期進行追蹤檢查；根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，對科室新進人員進行院感培訓。

3、商討兒童醫(yī)院圖像標識的問題。嚴格按照“放射科圖像質(zhì)量等級標準”進行評片。4、2月份開展MR圖像質(zhì)量評價。

二、質(zhì)控指標完成情況分析（重點圖像質(zhì)量、報告質(zhì)量、診斷符合率）

（一）圖像質(zhì)量評價

1、基礎數(shù)據(jù)

1月份放射科甲片率：

1月份放射科甲片率81.7%；較12月份（78.3%）上升3.4個百分點。

2、存在問題及原因分析見任文銘所陳述。

（二）、報告質(zhì)量評價：

本月共抽查醫(yī)師14人，具體情況如下：

1、存在問題：

1月份報告中，MR報告545136患者為前交叉韌帶術后，報告描述中仍為“前交叉韌帶外形、信號未見異?！保瑥土曌x片，顯示為前交叉韌帶明顯增粗。責任人：畢秀娟、方秀紅，根據(jù)報告質(zhì)量評測表分別扣責任人10分。

2、原因分析：

責任醫(yī)師責任心不強，書寫、審核報告不認真；模板中的術語忘記修改。

3、改進措施：

通知相關責任醫(yī)師，報告書寫、審核要認真仔細，杜絕此類現(xiàn)象發(fā)生。

（三）、影像診斷符合率評價 1、1月份普放診斷符合率數(shù)據(jù)統(tǒng)計：

1月份，隨訪了我科行X線檢查的檢查部位與手術部位相一致的病例共計64份。泌尿外科病例23份；兩腺科13份；骨科28份；60例符合，4例不符合，診斷符合率：60/64=93.75%。

不符合病例為：

患者劉桂花，片號：541080影像診斷：右乳腫塊，III級，雙乳良性鈣化，雙乳增生癥。術后病理：右乳浸潤性導管癌；右乳管周間質(zhì)肉瘤。

患者宋秀華，片號：545099影像診斷雙側(cè)乳腺增生癥，左乳良性鈣化灶，BI-RADS 0級。術后病理：乳房萎縮，乳腺纖維腺瘤。

患者郭豐華，片號539671，B超：右腎囊腫，直徑約4.6cm，膀胱左輸尿管開口處見一大小約1.6*1.6cm不均質(zhì)回聲腫物。術中：膀胱偏左側(cè)壁有直徑約1.5cm的水草樣腫物，基底約0.5cm，位于左側(cè)輸尿管開口的外上方。

患者趙希民，片號540902，B超：右腎集合系統(tǒng)分離約1.1cm，右側(cè)輸尿管上段擴張，內(nèi)徑約0.5cm，中下段因氣體干擾顯示不清。

2、磁共振診斷符合率：

共統(tǒng)計16例，其中胃腸外2 例；肝膽兩腺6 例；泌尿外3 例；神經(jīng)外及骨科3 例；婦科及其他 2例。診斷符合率100%。(二）、X線診斷不符原因分析：

患者宋秀華，片號545099，臨床?？撇轶w：雙乳對稱，皮膚松弛、下垂，右乳頭下方可及一直徑約1cm結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，邊界清楚，活動度好，形狀規(guī)則，左乳2B可及一直徑2cm腫物，余（-）。術中所見：雙乳外上象限腺體增厚、質(zhì)韌，左側(cè)局部見3*2cm囊性腫物，右側(cè)局部見1*1cm囊性腫物，將囊性腫物及周圍增生腺體完整切除，后行雙乳硅膠假體植入術。術后病理結(jié)果：雙側(cè)乳腺腺泡減少，間質(zhì)纖維化、玻璃樣變性，局部有纖維腺瘤樣結(jié)構(gòu)。鉬靶診斷雙側(cè)乳腺增生，考慮診斷不符合原因有申請單病史描述片面，患者因發(fā)現(xiàn)乳腺腫物入院；乳腺間質(zhì)纖維化、變性也為高密度影，與乳腺增生難于鑒別；乳腺間質(zhì)纖維化、變性與乳腺增生發(fā)生部位不同，回顧片子，發(fā)現(xiàn)片狀高密度影均勻的位于乳腺各個象限。

患者劉桂花，片號541080，B超：右乳實性占位。術中所見：右乳外上象限環(huán)乳暈弧形切口3cm，探及一大小約3*2cm大小腫物，質(zhì)韌，呈分葉狀，有包膜，邊界清楚；右乳頭下方弧形接口3cm，探查見局部腺體增厚，質(zhì)韌，其內(nèi)可及一直徑約2cm腫物，質(zhì)硬，于周圍組織輕度粘連。快速病理：右乳外上象限分葉狀肉瘤，中間型；右乳頭下方乳腺浸潤性導管癌。術后病理：右乳外上象限乳腺周圍間質(zhì)肉瘤，3*2.4*1.6cm；右乳頭下方乳腺浸潤性導管癌，2*1.5cm，Ⅱ

級。右乳外上象限腫塊呈分葉狀，邊緣清晰，見清晰包膜，腫塊密度高，診斷確實存在困難，右乳頭下方見一小片狀密度增高影，與乳腺腺體密度相似，但其周圍乳腺及對側(cè)乳腺均為顆粒狀增生樣結(jié)構(gòu)，僅此一點可疑之處，診斷有很大難度，針對這一例罕見、疑難病例。

患者郭豐華，片號539671，讀片未見明顯異常，考慮有腎囊腫偏小，腎盂、腎盞未見明顯移位征象。水草樣腫物，造影檢查時，腫物被造影劑掩蓋，為這種檢查方法存在缺陷導致的漏診，不予以集體討論。

患者趙希民，片號540902，靜脈泌尿系統(tǒng)造影未見明顯異常，考慮右輸尿管結(jié)石已排出，不予集體討論。

（三）改進措施：

提示我們?nèi)粘９ぷ髦?，乳腺X線多結(jié)合B超及臨床觸診，必要時建議進一步MRI檢查；泌尿系統(tǒng)病變多結(jié)合病理，總結(jié)經(jīng)驗，減少誤診；前兩例患者進行科室誤診分析。

三、醫(yī)務部檢查情況：

1月24日，醫(yī)務部組織相關科室主任到我科進行了質(zhì)量檢查。針對2013年資料歸檔及質(zhì)控總結(jié)進行了檢查，內(nèi)容完善、充實，未見不合格項；對危機值培訓、人員知曉及總結(jié)進行了檢查，均符合規(guī)范要求，未見不合格項。

四、2014年2月份質(zhì)控小組活動計劃：

（一）、針對1月份質(zhì)控檢查出現(xiàn)問題的整改情況進行追蹤檢查；

（二）、對MR圖像質(zhì)量進行評價；繼續(xù)對X線圖像質(zhì)量、報告質(zhì)量、診斷符合率進行追蹤評價，甲片率、報告質(zhì)量得分與績效掛鉤；

（三）、召開科室質(zhì)控小組會議；

（四）、組織科室業(yè)務講座2次；

（五）、組織科室疑難病例討論4次。

（六）、按照2月份質(zhì)控計劃進行質(zhì)控檢查：第一周檢查院感相關內(nèi)容。第二周檢查醫(yī)師、患者防護；醫(yī)療安全不良事件上報流程。第三周檢查照片質(zhì)量。第四周檢查報告質(zhì)量。

（七）、繼續(xù)嚴格執(zhí)行科室評審時的各項要求，按時完成各項工作，每月5日前將檢查結(jié)果報至李莉處(E-mail：lilisddy@163.com)。

2014-2-10

第四篇：質(zhì)控制度

祁縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存、發(fā)展之本，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，為保證我院醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，根據(jù)《山西省等級醫(yī)院復審標準（2008年修訂版）》的要求，特此制定醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。具體如下：

一、指導思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度等核心制度，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療程序中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

二、目的

（一）、通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術水平不斷提高。

（二）、通過檢查、分析、評價、反饋、整改措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系

醫(yī)療質(zhì)量管理體系的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）、成立院級質(zhì)量管理組織

1、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：由業(yè)務院長負責、醫(yī)務科和臨床、醫(yī)技科室負責人組成。

2、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會有院領導業(yè)務院長任主任，是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負責人，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設的辦事機構(gòu)，設在醫(yī)務科。

3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員職責

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立一切為病人服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）、對重大醫(yī)療問題進行鑒定，對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報醫(yī)療質(zhì)量考核中的問題和處理決定。

（6）、對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

（7）、每季度進行一次活動對全院醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題及時發(fā)現(xiàn)，及時反饋，及時提出整改措施。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室職責

（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會常設辦公室在醫(yī)務科，接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領導，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議，收集科室主任和質(zhì)控小組反應的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（5）、做好醫(yī)療質(zhì)量控制活動記錄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

1、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任人。科室質(zhì)控小組職責如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任及科室選配醫(yī)師和護士長組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

（3）、定期組織各級人員學習診療常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（4）、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反應問題，收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師查房制度，會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。

四、實施全院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療核心制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范。重點部門、重點崗位（如急診科、重癥監(jiān)護室等）；重點（關鍵）環(huán)節(jié)（如危重病人管理、圍手術期 病人管理、有創(chuàng)診療操作等）；醫(yī)院要采取院科二級控制、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點崗位的醫(yī)療質(zhì)量安全。

3、重點做好

（一）三大重點工作：①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系；②合理檢查；③合理用藥；

（二）抓好四個重要環(huán)節(jié)：①進一步提高急診質(zhì)量；②進一步提高手術質(zhì)量；③進一步提高醫(yī)技質(zhì)量；④進一步提高病歷質(zhì)量；

（三）加強四個層次管理：①抓好住院醫(yī)師特別是年青醫(yī)師的培訓和管理；②加強高年資醫(yī)師的管理；③加強主治醫(yī)師的管理；④充分發(fā)揮三級醫(yī)師查房的作用；

4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

五、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經(jīng)批準、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術（或項目）相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人的安全保護。

六、各級醫(yī)務人員的職責：

1、門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫要符合要求。

（8）第二次就診診斷不明確者，接診醫(yī)師應a.建議?？茣\；b請上級醫(yī)師診視；c收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a收住院；b患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)；c.請科主任會診；d.轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診。

（10）按?？剖罩尾∪恕?/p>

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護

2、病房住院醫(yī)師職責

（1）、實行24小時負責制，分管一定床位的病人。休班時將所管病人向同組醫(yī)生交代。如有情況能隨時取得聯(lián)系并能到崗。代管好其它休班醫(yī)生的病人，值班時間管理好全科病人，根據(jù)病例書寫要求和病情變化及時完成病程記錄。

（2）、每天查房兩次，上、下午各一次。

（3）、掌握病人有關資料，包括病史、入院時情況、住院天數(shù)、輔助檢查情況（已出結(jié)果的、未出結(jié)果的）、入院后治療、病情演變、目前病情、一般狀況、思想狀況及特殊情況。及時追查結(jié)果，如有異常向上級醫(yī)師匯報決定復查或處理。

（4）、有處方權(quán)的醫(yī)師在上級醫(yī)師指導下負責一定的診療工作。對新入院病人應詳細詢問病史、總結(jié)病人特點，提出個人的診療意見。住院病人常規(guī)查血、尿常規(guī)系列；手術病人根據(jù)病情查肝功能、電解質(zhì)、腎功能、傳染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心電圖檢查；非手術病人除常規(guī)檢查外，根據(jù)個人情況決定化驗項目，如有異常須報上級醫(yī)師并立即復查。

（5）、落實各項治療措施，如換藥、拆線，檢查各項治療措施的落實情況。檢查各項輔助檢查是否完成，檢查結(jié)果及時追蹤、閱讀、粘貼，如有異常及時匯報，檢查單粘貼應規(guī)整，并標記檢查項目及日期。

（6）、書寫病歷。包括所分管病人的入院記錄、病程記錄、病例討論

交接班記錄、出院記錄，負責所分管病人的病歷質(zhì)量，在出院病歷首頁上簽字。

（7）、指導實習進修醫(yī)師。帶領實習進修醫(yī)師查看病人，指導其書寫病歷，負責其病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)師匯報。

（8）、上級醫(yī)師查房時匯報病歷。匯報病歷內(nèi)容：新入院病人包括主訴、現(xiàn)病史陽性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果、入院后初步診斷、所作的輔助檢查及治療。老病人包括住院天數(shù)、簡單的入院時情況、有意義的輔助檢查結(jié)果、診斷、治療、病情變化及目前情況等。

（9）、有處方權(quán)的醫(yī)生可在醫(yī)囑單上簽字，無處方權(quán)醫(yī)生不能在醫(yī)囑單上簽字。

（10）、記錄所分管病人的上級醫(yī)師醫(yī)囑，對特殊醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑予以說明。記錄上級醫(yī)師下的出院醫(yī)囑、出院帶藥，向病人詳細交代出院醫(yī)囑、注意事項、復診時間及復診門診內(nèi)容。

（11）、檢查實習、進修、無處方權(quán)醫(yī)生開寫的各種輔助檢查單，確保無誤后簽名。

（12）、切實履行醫(yī)患溝通制度，并形成文字記錄。向病人交代病情、治療方法、收費較高的診療項目及注意事項；病情危重及特殊處理的告知須經(jīng)病人或代理人簽字；患者不同意而又應該做的診療項目，向患者講明利害關系，并請患者或代理人簽字；病人要求做違背常規(guī)的檢查和用藥，不應執(zhí)行，應向患者說明；如患者堅持，向上級醫(yī)師匯報，勸其出院。

（13）、養(yǎng)成良好的醫(yī)生職業(yè)形象，服務態(tài)度好，不與病人發(fā)生糾紛，發(fā)現(xiàn)病人有不滿情緒，應即時溝通并匯報。

（14）、嚴格各項操作，避免醫(yī)療差錯與事故。（15）、參加全院及科室業(yè)務學習活動。

（16）、參加病房的中午辦、夜班、節(jié)假日的值班，服從科室安排。（17）、值班醫(yī)生當面交班，并書寫交班記錄；危重病人進行床頭交接并記錄。

3、病房主治醫(yī)師

（1）即時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報情況。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院3天后仍診斷不明時，向主任請示科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

（8）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，術前討論，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施，并向患者及其家屬告知，簽手術同意書。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、病房主任（副主任）醫(yī)師、科主任

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房，危重病人在接到下級醫(yī)師的要求后，須對病人進行及時的檢查、搶救并制定治療計劃，且至少每日查房一次，病情變化應隨時查房，每周組織全科查房至少一次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法和搶救措施。

（5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內(nèi)會診或科間會診，必要時向醫(yī)務科申請院內(nèi)會診或遠程會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。審批和參加重大手術和重要搶救治療。

（8）審批未愈者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務科

外科、婦科醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、目的：外、婦科系統(tǒng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術水平最直接的體現(xiàn)者和實現(xiàn)者，醫(yī)療質(zhì)量的提高關鍵在于要將各級醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)行為建立在法制化、制度化、標準化和規(guī)范化的基礎上。

二、原則：制定外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度是本著病人第一、安全有效、診療責任和重點加強的原則。

三、科室質(zhì)控小組主要職責

1、負責外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療質(zhì)量考核工作，依法行醫(yī)。

2、按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《傳染病防治法》等有關法律法規(guī)，制定外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作技術規(guī)程，并檢查落實情況。

3、負責審議、制定醫(yī)療業(yè)務培訓與考核計劃，并組織實施、檢查與考核。

4、對發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故進行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫(yī)療質(zhì)量控制小組會議，及時的總結(jié)經(jīng)驗，及時的修訂外、婦科系統(tǒng)的診療常規(guī)及臨床合理用藥。

6、按時參加醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應問題，及時整改。

四、外婦科診療規(guī)范

（一）外、婦科系統(tǒng)住院病人診療規(guī)范

1、住院的傳染病人要有消毒隔離措施；

2、普通病人完成檢查時應在30分鐘內(nèi)，危重病人立即檢診；

3、普通病人由值班醫(yī)師處理并報告上級醫(yī)師，危重搶救病人應報告上級醫(yī)師檢診。

4、普通病人實施診療措施時間應在入院后2小時內(nèi)完成，危重搶救病人立即實施。

5、科間會診2小時內(nèi)到位，緊急會診10分鐘內(nèi)到位，搶救病人會診10分鐘內(nèi)到位。

6、住院醫(yī)師查房2次/日，主治醫(yī)師查房1次/日，主任醫(yī)師查房1-2次/周。

7、每位病人每周至少1次科主任查房（入院24小時內(nèi)出院或死亡除外）。8、3日內(nèi)未明確診斷的應組織科內(nèi)討論或會診。9、7日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應組織科內(nèi)或全院會診討論。

10、出院病人須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師批準。

11、死亡病人2小時內(nèi)送出病房，1周內(nèi)完成死亡病例討論。

12、按時完成住院病歷和病程記錄。

24小時內(nèi)完成——一般病人的入院記錄、手術記錄，病例討論記錄、交接班記錄及各項特殊檢查和檢驗結(jié)果的分析記錄。

12小時內(nèi)完成——查房記錄、術前討論記錄，更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄，診療操作記錄及病情變化記錄。

8小時內(nèi)完成——首次病程記錄

急危重病例的各項醫(yī)療活動記錄應立即完成，如搶救病人可以在6小時內(nèi)及時補記。

（二）、診斷規(guī)范

1、醫(yī)務人員熟練掌握本?？萍膊≡\斷常規(guī)和診斷標準

2、診斷結(jié)論須符合診斷標準

3、一般病例由主治醫(yī)師確診，疑難病例由科主任或主任醫(yī)師確診

4、重大疾病或特殊病人須會診討論確診

5、死亡病例應在患者死亡一周之內(nèi)組織全科討論確立最后診斷和死亡原因

6、非本科疾病診斷不明時，須由科間會診確定

7、特殊或有創(chuàng)檢查須經(jīng)高級職稱醫(yī)師批準，診斷性治療有科主任批準

8、普通病例3日內(nèi)確診，疑難病例原則上7日內(nèi)確診

9、禁止濫用檢查手段和過度檢查行為

10、按時完成入院常規(guī)檢查，必須做的常規(guī)檢查入院后三天內(nèi)完成，必須的特檢五天內(nèi)完成，急危重病人的必要檢查急診完成。

（三）、治療規(guī)范

1、醫(yī)務人員熟悉本科疾病的治療常規(guī)和療效標準

2、一般病例主管醫(yī)師制定方案，疑難危重病例由科主任或高級職稱醫(yī)師制定

3、非本科疾病治療效果不佳時，3日內(nèi)須由專科醫(yī)師會診確定治療方案

4、重大疾病和特殊病人治療方案應會診討論決定

5、治療方案和主要治療措施有明確記錄

6、新技術或新藥物治療須經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及倫理委員會審批

7、造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務科審批；

8、修改治療方案應有上級醫(yī)師指示；

9、因治療出現(xiàn)的副作用應明確記錄并報上級醫(yī)師；

10、主要治療措施應在確診后及時實施；

11、禁止濫用藥物或過度操作；

（四）、搶救規(guī)范

1、外、婦科系統(tǒng)有本?？莆Ｖ夭〖卑Y搶救常規(guī)；

2、搶救室監(jiān)護、搶救設備及藥品完備；

3、有搶救任務時，值班醫(yī)師應立即到達現(xiàn)場開展工作并報告上級醫(yī)師；

4、有搶救任務時，二線醫(yī)師及時達到現(xiàn)場，需要會診討論的進行急會診討論；

5、維持生命體征的搶救措施1分鐘內(nèi)實施；

6、急診檢驗標本應立即檢測并及時報告結(jié)果；

7、需要用血時，檢驗科給予急配血，立即到位；

8、搶救手術在診斷確立后進行實施；

9、對病人生命體征的監(jiān)護3分鐘實施；

10、搶救病例須經(jīng)上級醫(yī)師指導，重大搶救由科主任直接指導，多科搶救由院醫(yī)務科協(xié)調(diào)；

11、搶救記錄應于搶救完成后6小時內(nèi)完成；

12、搶救成功病例要登記在危重病人搶救登記本上；(五)、手術規(guī)范

1、認真執(zhí)行手術分級實施管理條例，嚴禁越級實施手術；

2、應有本?？瞥Ｒ娂膊∈中g的圍手術期控制方案；

3、擇期手術術前應有上級醫(yī)師查房意見，手術方案有上級醫(yī)師審批意見；

4、中重大手術須經(jīng)會診討論決定手術方案和時機，并要求記錄在病歷中；

5、致殘，主要的內(nèi)臟器官切除的手術須報請醫(yī)務科批準和備案；

6、嚴格執(zhí)行術前談話和簽字制度；

7、當日術前術后病人應有書面交班；

8、術者及麻醉師手術前一日查看病人，檢查術前準備情況，并做好手術部位標識；

9、中、大型手術必須實施術中監(jiān)護；

10、術中更改手術方案或出現(xiàn)緊急情況，應報上級醫(yī)師或緊急會診決定，并通報病人家屬簽字認可。

11、擇期手術住院3日內(nèi)實施（特殊病例除外），急診手術當日實施；

12、傳染病人手術應嚴格實施隔離措施；

13、手術后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術室穩(wěn)定生命體征后方可送回病房；

14、按時完成手術記錄、麻醉記錄及術后記錄；

15、禁止擅自實施非本專科手術；

16、乙類以上手術必須有醫(yī)患談話記錄；

（六）、圍手術期管理規(guī)范

1、術前診斷明確

2、術前完成下列檢查：

血系列、血型、交叉配血、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、傳染病系列、心電圖、胸片、?？铺厥鈾z查等

3、術前手術醫(yī)生查房

4、術前術后麻醉醫(yī)師訪視病人，并有文字記錄

5、有科學的手術方案

6、麻醉方式合理滿意

7、術中有處理意外情況的應急措施

8、術中術后進行生命體征監(jiān)測

9、手術術后切口保持清潔無菌、防止交叉感染

10、術后引流管處理符合規(guī)范

11、術后必須復查相關檢查及術前有異常的項目：血、尿系列、電解質(zhì)、酸堿平衡、專科特殊檢查

12、有術后合并癥處理預案

13、術前術后診斷符合率達95%以上

五、質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)流程

（一）科室普通患者診治方案確認流程

1、對普通入院患者1小時內(nèi)指定主管住院醫(yī)師，并由住院醫(yī)師2小時內(nèi)完成制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療。

2、主治醫(yī)師24小時內(nèi)對新入院患者查房，并確定診斷和進一步診治方案，如對重要檢查、特殊藥物治療、手術方案。

3、急診入院患者24小時內(nèi)（急危重患者入院后必須立即請示科主任），普通入院患者48小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房，進一步確認、補充、修改診治方案。主任醫(yī)師每周查房1-2次。

4、住院期間小手術可由主治醫(yī)師決定方案及實施手術，大中型手術必須經(jīng)過術前討論（急診、搶救手術除外）最終確認手術方案，病歷中應詳細記錄，須有副主任以上醫(yī)師或科主任參加，術者必須參加討論。

（二）危重患者質(zhì)量關鍵過程流程

1、危重患者入住外、婦科系統(tǒng)時，門急診護士應提前通知相關病區(qū)做好準備，并安排人員護送患者到病區(qū)，病情嚴重者接診醫(yī)師應陪同前往，以防不測；并與病區(qū)值班醫(yī)生進行病情及處理情況交班，并有記錄簽字。

2、外、婦科系統(tǒng)病房的護士接到危重患者住院通知后，備好床位，應立即通知值班醫(yī)師接診。

3、危重患者入院時，護士應準備好搶救的環(huán)境和儀器、物品。

4、護士長協(xié)調(diào)、安排人員，必要時組織專人特護小組。

5、入院時護士要首先測生命體征、了解危重患者病情。

6、氧氣吸入保持鼻導管通暢，開放人工氣道，護士應及時有效清除患者分泌物，保持患者氣道通暢，患者行機械通氣時，護士應密切注意觀察生命指標。

7、監(jiān)測患者血壓、呼吸、意識、面色、皮膚、末梢循環(huán)及有無發(fā)紺等。

8、留置尿管、胃管者觀察引流物色、量、性質(zhì)。仔細記錄出入量。

9、護士嚴格執(zhí)行各種操作機治療，用藥注意三查七對，嚴防差錯事故發(fā)生。

10、及時準確采集各種血、尿、便、痰及引流物標本并及時送檢。

11、護士應給予患者心理護理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對喪失語言能力但意識清楚者，如器官切口或行氣管插管者，護士應使用文字或其他方式與患者進行交流、溝通。

12、危重患者診治有困難時，接診醫(yī)師應及時報告上級醫(yī)師或主任，幫助指導診治工作，病區(qū)履行危重患者報告制。

13、醫(yī)師、護士對危重患者病情應做好床頭交接班、病情記錄，交接班采取書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。

六、考核內(nèi)容

質(zhì)量控制及改進病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務科

祁縣人民醫(yī)院

內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度

一、目的：

（一）通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，改進醫(yī)院管理水平，醫(yī)療技術水平不斷提高。

（二）通過檢查、分析、評價、反饋、整改措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

二、原則：

制定內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度室本著病人第一、安全有效、診療合理和重點加強的原則。

三、質(zhì)控小組職責：

1、負責內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)量考核工作；

2、按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《傳染病防治法》等有關法律法規(guī)，制定內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作技術章程，并檢查落實情況。

3、負責審議、制定醫(yī)療業(yè)務培訓與考核計劃，并組織實施、檢查與考核。

4、對發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故進行分析，作出整改與處理意見。

5、每月組織一次全科醫(yī)療質(zhì)量控制小組會議，及時的總結(jié)經(jīng)驗，及時的修訂內(nèi)、兒科系統(tǒng)的診療常規(guī)及臨床合理用藥。

6、按時參加醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量控制委員會會議，接受院方建議并及時地反應問題，及時整改。

四、內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)師自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確性。

1、住院醫(yī)師

⑴病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。⑵急、危、重病人應立即處理并向上級醫(yī)師報告。

⑶按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄8小時內(nèi)完成，急診病人術前完成）。

⑷病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

⑸24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的?？茩z查。

⑹按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

⑺對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

⑻按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

⑼對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

⑽診療過程應遵守消毒隔離制度，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告，⑾病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

2、主治醫(yī)師

⑴及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

⑵新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

⑶新入院的急、危、重病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。⑷及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。

⑸入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時及時舉行科內(nèi)或科間會診。

⑹待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示科內(nèi)討論或院內(nèi)會診。

⑺按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。

⑻負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、副主任醫(yī)師

⑴組織或參與制定科室質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

⑵指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

⑶對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每 日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

⑷查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

⑸疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診。

⑹指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＂私M織疑難危重病例討論，及死亡病例討論。

⑻審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。⑼審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

五、內(nèi)、兒科系列診斷治療管理規(guī)范 1、24小時內(nèi)（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診；確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外會診或轉(zhuǎn)院。（特殊轉(zhuǎn)院按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用，按分級管理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——?？瞥鲩T診隨訪。（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

6、出院（1）、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。（2）、好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

（3）、未愈者由科主任向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。（4）、主管醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”或出院宣教。并及時上交病歷。

注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院內(nèi)、院外會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務科；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務科；對死亡入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務科。

六、考核內(nèi)容

質(zhì)量控制及改進病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務科

急診科醫(yī)療質(zhì)量控制制度

（一）急診科醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。科室質(zhì)控小組職責如下：

（1）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，急診科以院前急救、院內(nèi)搶救及留觀病人為主要功能，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、各科急診搶救程序、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

（2）每月組織各級人員學習醫(yī)療常規(guī)，通過反復學習強化質(zhì)量意識。（3）參加院醫(yī)療質(zhì)控辦公室會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（二）急診科醫(yī)師自我管理

在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確。急診科分為兩個組：

1、住院醫(yī)師

急診病人入科5分鐘內(nèi)完成檢查并作出初步處理。

（1）按規(guī)定時間完成留觀病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成，搶救記錄、院前記錄以及留觀的首次病程記錄當班完成。）

（2）病歷書寫完整、規(guī)范、及時、科學、準確，不得缺項。

（3）1小時內(nèi)完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心電圖、電解質(zhì)及肝腎功能、胸片，并根據(jù)病情盡快完成其它所需的?？茩z查，為病人做?？浦委熖峁┰\治依據(jù)。

（4）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（5）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前談話簽字單、洗胃同意書、醫(yī)患談話記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄。）

（6）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（7）診療過程中應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，要注意耐藥菌株的隔離，防止醫(yī)院感染病例的發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（8）對外地民工、來自疫區(qū)的人員及來歷不明的無主病人要提高警惕，實行標準預防，嚴格按診療常規(guī)操作。

（9）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（10）血系列、即刻血糖、心電圖作為急診科病人的常規(guī)檢查。（11）對無主病人按醫(yī)院規(guī)定啟動相應的急救程序。（12）對車禍病人按相應程序啟動綠色通道。

2、主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入科的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入科的急、危、重病人或留觀病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。

（5）入科1小時未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時請科內(nèi)討論或?qū)？茣\。

（6）待診病人在入院1天內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4、副主任醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求24小時內(nèi)進行首次查房；危重病人在接到下級醫(yī)師請求后，須立即對病人進行進一步的檢查、搶救并制定治療計劃，且至少每日查房1次；病人病情變化隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施；危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1天未確診病例，組織科內(nèi)討論或科間會診，必要時向醫(yī)務處申請院內(nèi)會診。

（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）重大搶救和重要治療要親自參加，并組織危重病人討論。（8）審批未愈者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

（三）、診斷治療管理規(guī)范

1、當班內(nèi)

（1）病人入科5分鐘內(nèi)應給予初步處理。必要時邊處理邊檢查。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成各種書寫（院前記錄、搶救記錄、留觀及住院病歷、交班記錄、危重病床交接記錄）

（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于當班或8小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院1天內(nèi)

（1）確診者按診療常規(guī)進行。

（2）未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1天未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2天內(nèi)仍未確診者須進行院內(nèi)會診或轉(zhuǎn)院。

4、治療措施

（1）藥物治療：①藥物選擇：a.制定本科用藥規(guī)范嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術治療：①術前按診療常規(guī)做好術前準備；②按手術常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術后處理；④涉及五官科、骨科、外科等專科的傷情交由?？铺幚怼?/p>

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）治愈——出院（2）好轉(zhuǎn)——門診隨訪

（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行自行離院簽字手續(xù)。

（4）死亡——當班或6小時內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討 論并及時上交病案。

（四）出院

1、出院者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師向患者交待門診繼續(xù)治療或返院治療時的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院內(nèi)、院外會診等。

2、危重病人應床邊交接班，每天有交接記錄。

3、報告方式：對危重病人須將病危通知單送醫(yī)務科；對群體突發(fā)事件，群發(fā)交通事故，特殊、緊急搶救病人須報告醫(yī)務處及院行政領導，同時按要求通報上級衛(wèi)生行政部門；對死亡及入科兩天仍未確診病例應書面上報醫(yī)務科。

（五）考核內(nèi)容

質(zhì)量控制及改進病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標準為標準。其他考核以院科二級綜合考核標準為準。

祁縣人民醫(yī)院

醫(yī)務科

第五篇：放射科制度

醫(yī)學放射科工作制度

1、定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)學影像方面）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、各項Ｘ線檢查，憑臨床醫(yī)師詳細填寫申請單進行檢查。急診病人隨到隨檢即時報告。各種特殊造影檢查，應事先預約。

3、工作人員要嚴格執(zhí)行患者識別規(guī)范、查對程序和技術操作常規(guī)，并要了解病情。

4、建立與完善醫(yī)學影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標準，重要攝片，由醫(yī)師和技術員共同確定投照部位及技術。特檢攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。建立病人確認程序，確保檢查正確無誤，保障病人安全。

5、重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應到床旁檢查，要確認病人造影劑過敏史。

6、按規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，X線診斷要密切結(jié)合臨床，實行集體閱片的制度。進修或?qū)嵙曖t(yī)師應在上級醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

7、Ｘ線是醫(yī)院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學、科研都有重要作用。全部Ｘ線照片都應由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)師簽名負責。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務科批準外，應有一定手續(xù)，以保證歸還。

8、每天由上級醫(yī)師主持的集體讀片制，確保診斷質(zhì)量，經(jīng)常研究診斷和投照技術，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。

9、嚴格遵守操作規(guī)程，確實做好操作人員及患者的放射防護工作，保護患者的隱私。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

10、注意用電安全，嚴防差錯事故。Ｘ線機應指定專人保養(yǎng)，定期進行檢修。

放射科值班及值班室管理制度

1、值班者負責病人檢查及診斷全過程

2、設備出現(xiàn)故障應報告科主任

3、如遇重大事故應請示科主任

4、對夜間疑難病例可寫臨時診斷報告，耐心仔細給病人家屬解釋，待第二天集體閱片后換正式報告(囑病人9：00以前)

5、注意門窗，做好安全防盜工作

6、打掃檢查病人留下的污物。

7、保持值班室清潔衛(wèi)生

8、嚴禁帶熟人朋友到值班室聊天玩耍

9、每周五早上下班前換值班室被套、床單等

10、按崗位責任做好每件工作，接班者未到，未簽字認可，交班者不許下班，如未交接清楚下班者，按擅自離崗處理。

放射科交接班制度

1、時間：周一至周五上午8：00、11：30，下午6：00，節(jié)假日、雙休日為上午8：00，下午 6：00。

2、人員：主班醫(yī)師與各崗位醫(yī)技人員，夜班與各崗位人員。

3、交接內(nèi)容：

1）、本科所有設備、物品 2）、重要設備運行情況

3）、待處理的病人及其他工作情況

4）、照片底數(shù)、廢片記錄及當日各種記錄完整情況 5）、當日其它特殊情況。

4、形式：當面交班，并在規(guī)定的記錄本上簽名

5、接班遲到處罰50元，交班者等候交接清楚后方能下班節(jié)假日、雙休日交接班互相監(jiān)督，如中途漏交接，以第一次未交接開始逐一追究責任。

放射科目標管理責任制度

1、患者到放射科檢查需先登記、編號。特殊檢查病人要先預約。

2、危重病人、老人、兒童、殘疾病人優(yōu)先檢查。

3、機器專人使用、專人保養(yǎng)，嚴格按操作規(guī)程使用機器，如有故障及時上報修理科。

4、暗室專人操作管理嚴格按操作規(guī)定工作。

5、增強掃描及特殊照影病人必須做碘過敏試驗，做到一人一針，嚴禁重復使用。

6、搶救藥品必須齊全，隨時做好搶救工作。

7、嚴格掌握投照技術及膠片質(zhì)量管理，做到每周一至二次閱片。

8、必須做到診斷準確無誤、快速。與臨床醫(yī)師溝通，特病例要追蹤．每天早上集體閱片。

9、登記、記帳要嚴格執(zhí)行登記、記帳工作制度。

10、放射科工作人員必須熟練掌握業(yè)務技術和射線防護知識。

11、嚴格執(zhí)行交接班制度。

12、病人做檢查時工作人員必須做到，核對病人姓名、性別、年齡。

13、放射科工作必須滿足臨床要求。

14、放射科物品專人保管。

放射科閱片制度

集體閱片的放射科醫(yī)生交流經(jīng)驗，進行業(yè)務學習，提高診斷水平，發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的重要工作，根據(jù)放射科具體情況，特制定本制度。

1、時間：周一至周五，上午8：00。

2、主持人：下夜班及當班報告醫(yī)師。

3、參加人員：當日上班的醫(yī)師技師。

4、形式：由主持人介紹病人的一般情況，提出問題并發(fā) 表意見，科主任提請全科醫(yī)師討論，由上級醫(yī)師及科主任最后總結(jié)專業(yè)診斷。

5、每周一次大閱片，全科醫(yī)師均要求參加，主要討論一周來的典型疑難病例。

6、遵守閱片紀律，對中途出走或無故不參加者扣發(fā)當月獎金30/次。

7、重要的、疑難的、有爭議的、有教學價值的典型病例及需要追蹤隨訪的病例，由主持人負責登記追蹤。進修、實習生同樣遵守本制度。

放射科暗室質(zhì)量管理制度

一、暗室照明

1、紅燈安全性

（一）常規(guī)每半年作紅燈安全性測試一次。

（二）下列情況者必須作紅燈安全性測試：

新紅燈首次使用；

更換濾色板（片）；

更換燈泡；

更換膠片牌型號。

二、顯影液與定影液

1、顯影液

（一）顯影液定溫要求：自動洗片機顯影液的溫度在30 ～ 34度左右，用溫度計檢測。

（二）顯影定時要求：某種膠片在不同的顯影液中加工 應確定其適宜的顯影時間。

（三）顯影液性能測試要求：顯影液的PH值應在10.5 左右，當PH值大于9.0時應更換顯影液。

2、定影液

PH值控制在4.6 ～ 5.0之間,采用快速定影液,定影液 衰減時,應及時更換。

三、水洗

用于水洗的水應純凈，PH值應控制在7.0左右。

四、自動洗片機

1、核實所需恒溫，檢測液溫。

2、核實檢測定時全程沖洗時間。

3、每周保養(yǎng)維護機器，洗片滾軸定時沖洗，滾動軸定

期加油。

放射防護制度

一、對受檢者的防護要求

1、在獲得相同診斷效果的前提下，臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師應避免采用放射性診斷技術，合理使

用X射線檢查，減少不必要的照射。

2、從事X射線診斷工作的單位，必須建立X射線檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度不得

因資料管理及病人轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的照射。對嬰、幼、兒童、青少年的體檢，不應將X線胸部檢

查列入常規(guī)檢查項目。從業(yè)人員就業(yè)前或定期體檢，X線胸部檢查的間隔時間一般不少于2年；接塵工人的X射線胸部檢查間隔時間按有關規(guī)定執(zhí)行。

4、臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷。未經(jīng)省級人民政府衛(wèi)生行政部門允許，不得使用便攜式X射線機進行群體性透視檢查。

5、對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應嚴格掌握適應癥。對孕婦，特別是受孕后8～10周內(nèi)的，非特殊需要，不得進行下腹部X射線檢查。

6、放射科醫(yī)師必須注意采取適當?shù)拇胧?，減少受檢者受照劑量，對受檢者鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。

7、候診者和陪同者（病人必須被扶持才能進行檢查的除外），不得在無屏蔽防護的情況下在X射線機房內(nèi)停留。

二、醫(yī)用X射線診斷工作人員的防護要求

1、X射線工作者必須熟練掌握業(yè)務技術和射線防護知識。

2、配合有關臨床醫(yī)師做好X射線檢查的臨床診斷，注意掌握其適用范圍，正確、合理地使用X射線診斷。

3、除了臨床必須的透視檢查外，應盡量采用攝影檢查，以減少受檢

者和工作人員的受照劑量。

4、X射線工作者在透視前必須做好充分的暗適應，在不影響診斷訴原則下，應盡可能采用“高電壓、低電流、厚過濾、小照射野”進行工作。

5、用X射線進行各類特殊檢查時，要特別注意控制照射重要條件，防止重復照射，對受檢者和工作人員都應采取有效的防護措施。

6、攝影時，X射線工作者應嚴格根據(jù)使用的不同管電壓，更換附加過濾板。

7、攝影時，X射線工作者應嚴格按所需的投照部位調(diào)節(jié)照射野，使有用線束限制在臨床實際需要的范圍內(nèi)，并對受檢者的非投照部位采取適當?shù)姆雷o措施。

8、攝影時，X射線工作者必須在屏蔽室等防護設施內(nèi)進行曝光，除正在接受檢查的受檢者外，其他人員不應留在機房內(nèi)。

9、移動式和攜帶式X射線機攝影時，X射線工作者必須離管頭和受檢者2 m以上，并對周圍人員采取防護措施。

10、進行X射線檢查時，X射線工作者應合理選擇膠片，并重視暗室操作技術，以保證攝影質(zhì)量，避免重復照射。

11、進行X射線檢查時，對受檢者的性腺部位要特別注意保護。孕婦一般不宜做X射線檢查，以減少對胎兒的照射。

12、在X射線檢查中，當受檢者需要攜扶時，對攜扶者也應采取相應的防護措施。

放射科X線透視檢查常規(guī)

一、檢查前仔細閱讀透視申請單，了解透視檢查的部位、目的及臨床病史、體征，必要時了解其他檢查結(jié)果。

二、囑病人脫去外衣、飾物及其他影響檢查的隨身物品。

三、小孩及年老體弱者應有家屬陪伴，危重病人應有臨床醫(yī)師陪同。

四、透視時根據(jù)臨床要求，囑病人呼氣、吸氣或屏氣，必要時轉(zhuǎn)動體位或立臥位

觀察。盡量縮短曝光時間，對于診斷有疑問者應建議作攝影檢查。

五、根據(jù)透視所見，認真填寫檢查結(jié)果、意見，并作好透視登記工作。

放射科X線攝影檢查常規(guī)

一、認真作好X線攝影檢查登記。

二、檢查前仔細閱讀攝影申請單，了解攝影檢查的部位 和目的。

三、囑病人脫去外衣、飾物及其他影響檢查的隨身物品。

四、擺放體位時動作要輕，避免給病人帶來不必要的痛 苦，小孩及年老體弱者應有家屬陪伴，危重病人應有臨床醫(yī)師陪同。

五、根據(jù)臨床要求及病人體型，選擇適當尺寸膠片，正 確編號，注意左右與病人被檢部位相符，將編號放在適當?shù)奈恢谩?/p>

六、調(diào)整中心線和光標，盡量避免或減少重要器官、性 腺和非照射部位接受X線的照射。

七、選擇適當?shù)钠毓鈪?shù)，囑病人呼氣、吸氣或屏氣，對不能合作的病人和嬰幼兒，應盡量縮短曝光時間。

八、對于急診、重危病人應觀察濕片，確認照片能滿足 診斷要求后方囑病人離開。必要時應與臨床醫(yī)師及時聯(lián)系。

放射科特殊X線檢查常規(guī)

一、作好特殊檢查登記工作。

二、特殊檢查應事先預約，根據(jù)臨床要求作好特檢準備 工作，如禁食、清潔腸道、備皮、碘皮試等工作并準備碘過敏搶救藥品及器械。

三、對于小孩及年老體弱的患者應有家屬陪伴，危重病人應有臨床醫(yī)師陪同。對不能合作的病人應與臨床醫(yī)師聯(lián)系給予鎮(zhèn)靜。

四、檢查前仔細閱讀申請單，詳細了解臨床要求、目的、病史、體征及有關結(jié)果，必要時親自采集病史、體征或與臨床醫(yī)師聯(lián)系。

五、耐心向患者解釋此項檢查的必要性和可行性，爭取病人及家屬的配合。

六、檢查中應盡量避免給患者增加不必要的痛苦，密切觀察患者生命體征變化及有無過敏反應。

七、認真記錄特檢中的X線記錄，所有特檢均應觀察濕片，確認能滿足診斷后方能囑患者離開。

八、作好特檢診斷的隨訪、追蹤及手術病理檢查的符合情況不斷提高特檢診斷符合率。