第一篇：超聲檢查報告單的書寫要求

超聲檢查報告單的書寫要求 超聲檢查報告單(以下簡稱“報告單”)為一次檢查的結論，臨床上作為診斷的客觀依據(jù)，是將實際情況用文字(或圖像)告訴受檢者的憑據(jù)。報告單書寫要求如下：

1.一般項目，填寫病人姓名、性別、年齡等。必要時，需加填儀器型號、探頭類型與頻率，檢查方法與途徑(如：經直腸法)。

2.超聲聲像描述，包括外形、輪廓及臟器實質回聲，以及必要的測量數(shù)據(jù)。

3.診斷意見

3.1超聲檢查正常結論：某臟器超聲檢查未見明顯異常。

3.2超聲檢查異常影像結論應包括：

明確的超聲結論：當某一病變具有鮮明的聲像特征和高度的特異性時，可下充分肯定或否定的診斷，如膽囊的結石、單胎。部分明確的結論：如肝臟聲像圖顯示一囊性病變，雖難以做出肯定性診斷，但可明確作出解剖定位診斷和物理性質診斷。不明確的超聲結論：若聲像圖發(fā)現(xiàn)某一區(qū)域有異常，難以作出肯定性診斷、或病灶來源時，可對所見聲像圖進行客觀描述，結合有關資料作出恰當?shù)奶崾拘酝茢啵峁┡R床參考。

4.必要的建議如：隨訪和建議其他檢查。

超聲檢查結論一般應避免直接的病理性診斷；超聲檢查醫(yī)生可根據(jù)經驗和有關資料做出疾病的可能性診斷供臨床醫(yī)生參考。

5.簽名與日期，檢查者親筆簽名，請上級醫(yī)師會診者應有相應簽名。

第二篇：超聲檢查報告單發(fā)放制度

*****衛(wèi)生院

超聲檢查報告單發(fā)放管理制度

1.對需要做超聲檢查的病人，由接診或經管理醫(yī)生填寫申請單，超聲醫(yī)生檢查前應詳細閱讀申請單，了解病人是否按要求做好準備，急、危、重病人檢查時應有醫(yī)護人員護送或到床邊檢查，需預約時間的檢查應詳細交待注意事項。發(fā)現(xiàn)有患傳染病的患者，應安排最后檢查，檢查完畢后嚴格消毒儀器探頭和用具。

2.及時準確報告檢查結果，遇到疑難問題應與臨床醫(yī)生聯(lián)系，共同研究解決。

3.報告要認真的查對姓名、性別、年齡等一般項目，嚴格查看報告內容，是否有差錯，是否有遺漏，然后簽上全名。

4.報告要親手交到病人及家屬手中，必要時由患者及家屬簽名方可發(fā)出。

5.各種檢查紀錄應保管好，建立檔案，經過醫(yī)務科批準和 /或辦理登記手續(xù)后才能借出。

第三篇：腹部B型超聲報告單書寫內容

腹部B型超聲報告單書寫內容腹部超聲顯象報告是將超聲探測到的全部信息，用數(shù)據(jù)、文字、繪圖、照片或錄象等方式記錄下來，結合病史體征和其他檢查進行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考。目前國內尚無統(tǒng)一的腹部超聲的顯象報告單。各地區(qū)和各醫(yī)院的報告單其大小和形式各不相同。盡管如此，其內容基本一致，不外乎以下六個方面。

（1）一般項目。包括姓名、年齡、性別、婚否、門診號、住院號、超聲號和圖象記錄方式等。

（2）臟器徑線和病灶大小的測量值。

縱（上下徑）橫（左右徑）厚（前后徑）

（3）圖象分析。將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，用超聲術語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關系，也應用必要的描寫。描述的順序：由外到內，病變置于前，詳細的描述，正常置于后，簡單描述。

（4）繪圖。將具有特征性的超聲切面圖，繪制成線條圖（也可采用各種圖象記錄方式，將典型圖象記錄下來），加以說明，使臨床醫(yī)師一目了然。具有特征性的切面圖應與圖象分析描述的內容相一致，盡量做到圖文并茂，繪制一幅理想的線條圖應具備以下幾點：

① 有圖題（膽囊、腎臟等）；

② 圖注，繪圖的圖形加以簡單的注釋，如膽囊與肝臟眥鄰，應在肝、膽的恰當部位寫上字或打上英文字線母表示；

③ 繪圖比例恰當，如膽總管、門靜脈、膽囊比例一定要恰當；

④ 繪出毗鄰關系，如畫膽囊應把肝臟畫出，畫子宮或前列腺應將膀胱畫出等；

⑤ 畫面布局合理，所用的箭頭并且判斷，英文字母或漢字說明，應放在恰當?shù)牟课?，作到既不影響圖象又突出重點；

⑥ 線條清晰； ⑦ 標出體位和探頭位置。（5）超聲提示（超聲診斷）。根據(jù)前面四項的內容，結合臨床提出確切的診斷意見，如同一患者有多種疾病，應把診斷明確的疾病放在首位。

（6）提出建議。通過超聲掃查，如有下列情況者應提出建議：

① 由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復查；

② 暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

③ 需進一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，為明確腎積水原因，建議作進一步檢查；

④ 其他一些原因。

一張理想的超聲報告單，應按以上六個方面逐項書寫，做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術語運用確切、論述內容層次清楚、超聲提出和建議恰當。

超聲診斷：

1、對文字描述的高度概括，診斷名稱標準化：

占位/腫塊：實質性、囊性、混合性

彌漫性病變：臟器 + 彌漫性病變

體積改變：臟器 + 腫大/縮小/萎縮

積液：腹水/胸腔積液、局限性積液

其他回聲改變：光點增粗、回聲增強等

2、原則上為物理形態(tài)學診斷，可結合臨床資料給予提示性意見（謹慎，以免誤診）。

3、有超聲特異征象者，可定性診斷。

超聲報告書樣式

× × × × × 醫(yī) 院B 型 超 聲 報 告 書

檢查時間：2001年5月18日

超聲號：012549 姓名：馬六, 性別, 男, 年齡, 60歲, 病區(qū), 普外科, 床號, 38, 住院號, 62157, 門診號, 132045

報告時間：2001年5月18日

儀器型號： Aloka-SSD630型

檢查部位：肝、膽。

左側臥位，肋下縱切見膽囊增大達88×33mm，壁毛糙、增厚達5mm，近膽囊床中部，膽囊壁連續(xù)中斷（孔達11mm）且該處膽囊壁增厚達7mm，內呈網絡狀改變，膽汁透聲差，內有稀疏至較密粗光點。按壓探頭，光點稍見飄移，病人感壓痛，膽道無擴張。

與膽囊床相鄰處肝內有一約54×43mm、邊界不規(guī)則低回聲區(qū)，內亦為稀疏至較密粗光點，無肝正?；芈?，后緣增強，腹腔無積液。

意見：急性膽囊炎，膽囊穿孔，并肝膿腫。

醫(yī)師簽名：× × ×

第四篇：檢查報告單質量要求

建陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢查報告單質量要求

1、輔助檢查報告單作為醫(yī)療文件的一個重要組成部分，必須符合“江蘇省病歷書寫規(guī)范”的基本要求。

2、輔助檢查報告單必須書寫規(guī)范、字跡清楚、有項必填、不得涂改。急診檢查必須標注接收標本和報告的具體時間。

3、輔助檢查報告必須既有描述，又有結論。描述使用規(guī)范醫(yī)學術語，符合檢查所見并能夠導致檢查結論。

4、已經配備圖文報告工作站的科室，必須使用工作站發(fā)放圖文打印報告。

5、X線攝片檢查報告單，必須同時具備報告者和復核者雙簽名。

6、如果病人因為通用一種疾病及相關疾病，曾經在我院接受過X線，復查時必須調閱原檢查資料進行對比，并將比對情況在報告中加以闡述。

7、病人治療后復查，如果檢查發(fā)現(xiàn)意外情況，檢查人員在沒有了解詳細治療經過的情況下，不要輕率下肯定的結論，以免患者產生不必要的誤解。

8、各科室必須制定發(fā)放報告單的最大時限，并予以公示，接受患者的監(jiān)督。

對不符合上述要求之一的報告單，視為不合格報告單，一經發(fā)現(xiàn)按照每張10元人民幣予以處罰。

建陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2011年1月

建 陽 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院

放射科科室（病區(qū)）醫(yī)療質控活動上報單

開展質控活動內容及形式：________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 存在問題（自我或督查）：_________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 病因分析：______________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 整改措施：_____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

科室（病區(qū)）負責人：_____________

日期：______年______月______日

第五篇：超聲醫(yī)學影像報告單

美姑縣婦幼保健院

超聲醫(yī)學影像申請報告單

姓名：性別：年齡：歲初復診：科別：

職業(yè)：病歷號：住院號：病區(qū)號：床位號：

病史摘要及查體：

超聲所見：

診斷意見：

眾聯(lián)醫(yī)療：申請醫(yī)師：診斷醫(yī)師：

檢查時間：

只作臨床參考，不作證明材料