第一篇：關于印發(fā)《黑龍江省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算工作實施方案》的通知

關于印發(fā)《黑龍江省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算

工作實施方案》的通知

黑人社函〔2011〕636號

各市（地）人力資源和社會保障局，省農(nóng)墾總局人力資源和社會保障局，省森工總局勞動和社會保障局，綏芬河市勞動和社會保障局，撫遠市人力資源和社會保障局：

現(xiàn)將《黑龍江省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算工作實施方案》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二〇一一年十二月五日

黑龍江省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算工作

實施方案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕8號）和黑龍江省政府辦公廳《關于印發(fā)黑龍江省醫(yī)療衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（黑政辦發(fā)〔2011〕14號），推進我省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算工作，根據(jù)人力資源和社會保障部、財政部《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號）和黑龍江省人力資源和社會保障廳、財政廳《關于黑龍江省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的指導意見》（黑人保發(fā)〔2010〕117號）文件精神，結合我省實際制定本方案。

一、工作目標

以人為本、突出重點、循序漸進、多措并舉，以異地安置退休人員為重點，提高參保地的異地就醫(yī)結算服務水平和效率，加強就醫(yī)地的醫(yī)療服務監(jiān)控，推進統(tǒng)籌地區(qū)建立異地協(xié)作機制，方便異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費用結算，減少個人墊付醫(yī)療費，并逐步實現(xiàn)參保人員異地就醫(yī)、持卡結算。

二、組織機構

為保證異地就醫(yī)結算工作的順利開展，成立異地就醫(yī)結算工作領導小組。組長由省人社廳廳長林秀山同志擔任，副組長由省人社廳副廳長賈輝、梁席民、省醫(yī)保局局長張楊同志擔任，成員由省人社廳醫(yī)保處、省醫(yī)保局、省人社廳信息中心組成。領導小組在省醫(yī)保局下設辦公室。

三、基本原則

（一）聯(lián)網(wǎng)范圍。異地就醫(yī)結算信息系統(tǒng)只與市（地）級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)，各縣的參保數(shù)據(jù)只有市級數(shù)據(jù)集中后通過信息系統(tǒng)辦理業(yè)務。各行業(yè)、系統(tǒng)應打破原有行業(yè)內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)壁壘，原則執(zhí)行省內(nèi)異地就醫(yī)結算方案。

（二）協(xié)議管理。由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責協(xié)調就醫(yī)地、參保地經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構共同簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議并組織實施。就醫(yī)地經(jīng)辦機構將定點醫(yī)療機構為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療服務情況納入“定點醫(yī)療機構服務協(xié)議”，并作為定點醫(yī)療機構年度考核、分級管理的重要依據(jù)。

（三）定點范圍。異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構及定點藥店的確定由參保地經(jīng)辦機構在就醫(yī)地經(jīng)辦機構所簽訂協(xié)議的定點醫(yī)療機構和定點藥店中選取。全省范圍內(nèi)對異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構監(jiān)管實行資源共享，各地對定點醫(yī)療機構的年審結果互認。

（四）就醫(yī)政策。異地就醫(yī)人員到就醫(yī)地定點醫(yī)療機構就醫(yī)時執(zhí)行就醫(yī)地基本醫(yī)療保險“三項目錄”。

（五）費用審核。由參保地經(jīng)辦機構對異地就醫(yī)人員所發(fā)生的醫(yī)療費用進行初審，就醫(yī)地經(jīng)辦機構進行復審。

（六）費用結算。異地就醫(yī)人員發(fā)生的醫(yī)療費用按參保地政策進行分解、結算。

（七）基金結算。

1.異地就醫(yī)結算建立儲備金制度，各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)異地人員的居住分布，按上年人均住院費支出與異地人員的數(shù)量核算出一定比例的儲備金，先行轉給就醫(yī)地經(jīng)辦機構。

2.就醫(yī)地經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構依據(jù)協(xié)議進行按月結算。3.就醫(yī)地經(jīng)辦機構與參保地經(jīng)辦機構定期進行結算。

四、實施途徑

省內(nèi)異地就醫(yī)結算工作按兩種途徑同步推進。

途徑一是由省人力資源和社會保障廳負責組織協(xié)調，就現(xiàn)有金保工程軟件進行升級改造，使我省目前搭載使用金保工程軟件的統(tǒng)籌地區(qū)間實行省內(nèi)異地就醫(yī)，并實行實時結算。途徑二是在實現(xiàn)途徑一的同時，由省人力資源和社會保障廳組織協(xié)調并著手建立黑龍江省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算平臺，并開發(fā)相關接口。該平臺與各市（地）經(jīng)辦機構實時聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)信息實時交互。在不改變部分統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)有業(yè)務系統(tǒng)的情況下開展我省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算工作。同時，該平臺的建設最終實現(xiàn)與省際間的異地就醫(yī)信息實時交互。

五、實施步驟

（一）先行試點。先期選擇大興安嶺地區(qū)為試點，于2011年12月實現(xiàn)該統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地就醫(yī)結算工作。

（二）穩(wěn)步推開。于2012年底前，實現(xiàn)我省所有搭載使用金保工程軟件的市（地）、行業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構開展省內(nèi)醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算。

（三）全面開展。異地結算平臺建設完成后，實現(xiàn)全省省內(nèi)異地就醫(yī)即時結算。

六、工作要求

（一）充分認識異地就醫(yī)結算工作的重要性、緊迫性和艱巨性。異地就醫(yī)結算工作是貫徹科學發(fā)展觀、促進基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展、方便參保人員異地就醫(yī)結算、減輕參保人員墊付資金壓力的重要舉措，也是參保人員的迫切愿望，同時也是醫(yī)改近期工作目標及考核的內(nèi)容之一。各統(tǒng)籌地區(qū)要把此項工作擺上重要議事日程，結合實際情況，因地制宜制定實施細則，采取有效措施，精心組織，有序推進。

（二）市（地）級經(jīng)辦機構應認真履行異地就醫(yī)管理和醫(yī)療費用審核結算的職責，對醫(yī)療服務進行監(jiān)控。設專人負責異地就醫(yī)結算工作，及時做好費用的審核結算工作，保證異地就醫(yī)結算服務工作順利開展。

（三）做好輿論宣傳工作。異地就醫(yī)結算工作直接關系到異地居住退休人員的切身利益，各級人社部門要堅持正確的輿論導向，加強對主要政策的宣傳，使這項惠及參保人員的政策深入人心。

第二篇：關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見

人力資源和社會保障部

財政部關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意

見

發(fā)布日期：2009-12-31

人社部發(fā)〔2009〕190號

各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障（勞動保障）廳（局）、財政廳（局），新疆生產(chǎn)建設兵團勞動保障局、財務局：

為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)［2009］6號）、《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)［2009］12號）精神，切實加強和改進以異地安置退休人員為重點的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)（以下簡稱異地就醫(yī)）結算服務，現(xiàn)提出以下意見：

一、加強和改進異地就醫(yī)結算服務的基本原則和指導思想是，以人為本、突出重點、循序漸進、多措并舉，以異地安置退休人員為重點，提高參保地的異地就醫(yī)結算服務水平和效率，加強就醫(yī)地的醫(yī)療服務監(jiān)控，大力推進區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機制，方便必需異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費用結算，減少個人墊付醫(yī)療費，并逐步實現(xiàn)參保人員就地就醫(yī)、持卡結算。

二、按國務院醫(yī)改近期重點實施方案的要求提高統(tǒng)籌層次，有條件的地區(qū)實行市（地）級統(tǒng)籌，在同一統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險的政策、標準和管理、結算方式，實行統(tǒng)一結算，減少異地就醫(yī)結算。

三、參保人員短期出差、學習培訓或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費用，一般由參保地按參保地規(guī)定報銷。

四、參保人員因當?shù)蒯t(yī)療條件所限需異地轉診的，醫(yī)療費用結算按照參保地有關規(guī)定執(zhí)行。參保地負責審核、報銷醫(yī)療費用。有條件的地區(qū)可經(jīng)地區(qū)間協(xié)商，訂立協(xié)議，委托就醫(yī)地審核。

五、異地長期居住的退休人員在居住地就醫(yī)，常駐異地工作的人員在工作地就醫(yī)，原則上執(zhí)行參保地政策。參保地經(jīng)辦機構可采用郵寄報銷、在參保人員較集中的地區(qū)設立代辦點、委托就醫(yī)地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）代管報銷等方式，改進服務，方便參保人員。

六、加快基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設，鼓勵有條件的地區(qū)實行城市間或區(qū)域間的信息、資源共享和聯(lián)網(wǎng)結算。各地可積極探索利用各種社會服務資源參與異地就醫(yī)結算服務。

七、對經(jīng)國家組織動員支援邊疆等地建設，按國家有關規(guī)定辦理退休手續(xù)后，已按戶籍管理規(guī)定異地安置的參保退休人員，要探索與當?shù)蒯t(yī)療保障體系相銜接的辦法。具體辦法由參保地與安置地協(xié)商確定、穩(wěn)妥實施。

八、統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構認真履行本地參保人員就醫(yī)管理和醫(yī)療費用審核結算的職責，同時要為在本地就醫(yī)的異地參保人員和其參保地經(jīng)辦機構提供相應服務，對醫(yī)療服務進行監(jiān)控。市（地）級統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構要加強對縣（區(qū)）級經(jīng)辦機構的指導，做好醫(yī)療保險政策、信息系統(tǒng)建設、經(jīng)辦管理、醫(yī)療服務管理和技術標準等方面的銜接，保證異地就醫(yī)結算服務工作順利開展。

九、省級人力資源社會保障等部門及經(jīng)辦機構在國家政策指導下，負責統(tǒng)一組織協(xié)調并實施省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)結算服務工作，規(guī)范異地就醫(yī)結算的業(yè)務流程、基金劃轉及基礎管理等工作。加大金保工程建設投入，加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設，推行社會保障“一卡通”，逐步擴大聯(lián)網(wǎng)范圍，實現(xiàn)持卡結算。確有需要且有條件的?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）可建立異地就醫(yī)結算平臺。省級人力資源社會保障部門要根據(jù)本意見的要求，會同財政部門制定實施辦法，并報人力資源社會保障部。

十、建立異地就醫(yī)協(xié)作機制的地區(qū)，相關協(xié)作服務費標準由協(xié)作雙方協(xié)商確定，所需經(jīng)費列入同級財政預算?？缡。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）異地就醫(yī)結算協(xié)作方案及聯(lián)網(wǎng)結算方案，報人力資源社會保障部備案。

人力資源和社會保障部

財政部

二〇〇九年十二月三十一日

第三篇：關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算工作的實施意見

浙江省人力資源和社會保障廳浙江省財政廳關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算工作的實施意見

浙人社發(fā)〔2010〕178號

各市、縣（市、區(qū)）人民政府：

為進一步健全和完善我省基本醫(yī)療保險制度，提高基本醫(yī)療保險服務管理水平，逐步解決我省參保人員持社會保障卡在省內(nèi)異地就醫(yī)問題，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就在省內(nèi)開展基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算工作提出如下實施意見：

一、指導思想和基本原則

（一）指導思想。根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《中共浙江省委、浙江省人民政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（浙委〔2009〕81號）精神，堅持以人為本，從我省實際出發(fā)，著力解決參保人員最關心、最直接、最現(xiàn)實的異地看病難問題，推進基本醫(yī)療保險體系建設，促進社會和諧。

（二）基本原則。堅持統(tǒng)一規(guī)劃、分級建設的原則，統(tǒng)一異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算標準規(guī)范和組織體系，實行省、市分級建設；堅持規(guī)范經(jīng)辦、實時結算的原則，按照標準、規(guī)范、公開的經(jīng)辦管理流程，實施人性化服務管理。

二、目標步驟

（三）總體目標。通過實施基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算“五個一”工程,建立省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算管理服務中心，統(tǒng)一全省信息系統(tǒng)接入技術標準，建設社會保障信息專網(wǎng)，規(guī)范異地就醫(yī)監(jiān)管服務流程，統(tǒng)一使用社會保障卡，為全省參保人員提供實時便捷的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算服務，實現(xiàn)參保人員在全省范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店持卡就醫(yī)、購藥（即“一卡通”）。

（四）實施步驟。2010年，啟動異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算工作，逐步完成基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算應用平臺建設；2011年底在全省范圍內(nèi)基本實現(xiàn)參保人員持卡異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算。

三、主要內(nèi)容

（五）服務范圍。參保人員在省內(nèi)跨市統(tǒng)籌地持卡就醫(yī)、購藥，通過異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)實時結算。

（六）定點機構。屬于基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店，具有申請加入異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點機構資格。

（七）待遇標準及辦理程序。參保人員異地就醫(yī)待遇，執(zhí)行參保地基本醫(yī)療保險待遇標準。異地就醫(yī)辦理程序執(zhí)行全省統(tǒng)一的業(yè)務規(guī)范和目錄標準。

（八）醫(yī)療費用審（稽）核、結算與清算。異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保地醫(yī)（社）保經(jīng)辦機構（以下簡稱經(jīng)辦機構）委托就醫(yī)地經(jīng)辦機構負責審（稽）核和結算。轉杭就醫(yī)（杭州市參保人員除外）由省級醫(yī)療保險服務中心統(tǒng)一負責管理。

費用審（稽）核。異地就醫(yī)的醫(yī)療服務和就醫(yī)行為統(tǒng)一納入就醫(yī)地經(jīng)辦機構統(tǒng)一監(jiān)管。參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構負責審（稽）核，經(jīng)審核確認為不合理的醫(yī)療費用，在與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店結算時予以扣除。

費用結算。參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由就醫(yī)地定點醫(yī)療機構或定點零售藥店與個人實時結算，屬于個人負擔的費用，由個人直接支付，其余部分由就醫(yī)地經(jīng)辦機構與相關定點機構及時進行結算。

費用清算。省級醫(yī)療保險服務中心負責全省各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)費用清算的管理工作。省級醫(yī)療保險服務中心應根據(jù)參保人員跨市統(tǒng)籌地區(qū)發(fā)生的就醫(yī)費用，按時清算出各市經(jīng)辦機構應付或應收的醫(yī)療費用，并告知相關市經(jīng)辦機構，經(jīng)確認后，由各市經(jīng)辦機構在規(guī)定的時間及時劃轉相關費用。

（九）資金管理。參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，應由就醫(yī)地基本醫(yī)療保險基金支付的結算資金屬于異地就醫(yī)資金。各地應建立異地就醫(yī)資金（實行市級經(jīng)辦機構集中管理）臺賬，按照先墊付后清算的方式劃撥。各市經(jīng)辦機構墊付本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)發(fā)生的異地就醫(yī)資金，再按照有關規(guī)定在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構之間進行清算劃撥。

四、工作要求

（十）高度重視，強化組織領導。實施基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算工作，涉及面廣、專業(yè)性強，時間緊、任務重，各地人力資源社會保障部門和財政部門要從講政治、保民生的高度，充分認識這項工作的重要意義，周密部署，統(tǒng)籌安排，設立負責異地就醫(yī)結算的工作機構，落實專項資金，加大投入力度，強化信息系統(tǒng)建設，確保該項工作順利進行。

（十一）明確部門職能，制定配套辦法。人力資源和社會保障部門牽頭制定異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算服務管理的有關辦法，協(xié)調各地各部門共同做好異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算工作。財政部門落實此項工作所必需的資金，配合人力資源和社會保障部門制定異地就醫(yī)資金結算、劃撥和清算管理規(guī)定。各地、各部門要加強協(xié)作，密切配合，共同探索建立科學的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算體系。

（十二）精心組織實施，做好宣傳工作。各地要根據(jù)目標任務，研究制定工作方案，積極穩(wěn)妥地推進該項工作。要及時分析試點工作中的新情況、新問題，研究制定異地就醫(yī)服務管理技術標準，改進管理方式，提高工作效率，實現(xiàn)異地就醫(yī)服務管理規(guī)范化、信息化、專業(yè)化。要結合異地就醫(yī)服務管理政策及經(jīng)辦流程，積極做好有關宣傳和解釋工作。

二○一○年六月八日

第四篇：湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務管理規(guī)程(試行

關于印發(fā)《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務管理規(guī)程

（試行）》的通知

鄂人社發(fā)〔2012〕5號

各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源和社會保障局，各基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構：

為規(guī)范基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務和監(jiān)督管理工作，現(xiàn)將《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務管理規(guī)程(試行)》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

各地、各定點醫(yī)療機構在實施過程中如遇到重要問題，請及時向省醫(yī)療保險管理局反饋。

湖北省人力資源和社會保障廳

二O一二年一月十日

湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務管理規(guī)程（試行）

第一章

總則

第一條

根據(jù)《關于印發(fā)<湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務實施辦法(試行)>的通知》（鄂人社發(fā)〔2011〕51號）文件精神，為切實加強和改進以異地安置退休人員為重點的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務及對醫(yī)療服務的監(jiān)督管理，結合我省實際，制定本規(guī)程。

第二條

省、市（州）級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱“經(jīng)辦機構”）經(jīng)辦省內(nèi)醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務業(yè)務適用本規(guī)程。

第三條

凡參加我省基本醫(yī)療保險，在異地安置居住、工作和異地轉診的人員，經(jīng)參保地經(jīng)辦機構批準，均納入異地就醫(yī)結算服務的范圍。

第四條

省醫(yī)療保險管理局（以下簡稱“省醫(yī)保局”）負責組織協(xié)調并實施全省參保人員異地就醫(yī)結算服務工作。

第五條

各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應設立異地就醫(yī)結算管理科或配備專（兼）職人員，具體負責異地就醫(yī)費用的審核、結算、清算及對醫(yī)療服務的協(xié)同監(jiān)管。

第二章

異地就醫(yī)的申請

第六條

符合異地就醫(yī)條件的參保人員，應向參保地經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)批準后到指定的異地定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（以下簡稱“兩定機構”）治療或購藥，享受異地就醫(yī)即時結算服務。

第七條

參保人員異地安置、工作期限在1年以上的，應填寫《湖北省基本醫(yī)療保險參保人員異地安置（工作）申請表》(表1)，選擇異地定點醫(yī)療機構。如需變更的，原則上登記一年后才能向參保地經(jīng)辦機構申請變更。

第八條

凡需異地轉診的參保人員，應填寫《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)轉診轉院申請表》（表2），持相關證明材料，報參保地經(jīng)辦機構審批。參保地經(jīng)辦機構應在2個工作日內(nèi)辦結，并將異地就醫(yī)人員信息錄入信息管理系統(tǒng)。

第九條

參保人員在異地就醫(yī)期間，需再次轉往其他地方就醫(yī)的，應持異地就診醫(yī)院出具的轉診證明，向參保地經(jīng)辦機構提出申請。

第三章異地就醫(yī)

第十條

異地就醫(yī)人員憑社會保障卡（住院治療時，應出示居民身份證）到兩定機構刷卡就醫(yī)或購藥，結算醫(yī)療費用。尚未發(fā)放社會保障卡的統(tǒng)籌地區(qū)可暫憑居民身份證異地就醫(yī)或購藥。

第十一條

異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構通過社會保障卡、居民身份證以及異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)，對就醫(yī)人員身份進行確認。

第十二條

定點醫(yī)療機構在治療和診斷過程中，需使用基本醫(yī)療保險“三個目錄”以外的藥品、診療項目、服務設施時，應事先征得患者同意（以患者或者家屬簽字為準，并告知其費用由個人全部自費）后方能實施，并按照服務協(xié)議的要求控制在一定比例以內(nèi)。

第四章

異地就醫(yī)費用結算

第十三條

異地就醫(yī)人員所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照參保地政策執(zhí)行，屬個人支付的部分，由參保人員直接與兩定機構結算；屬醫(yī)療保險基金支付的部分，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構與兩定機構結算（在漢就醫(yī)人員的醫(yī)療費用由兩定機構與參保地經(jīng)辦機構直接結算）。

第十四條

異地就醫(yī)人員住院治療時，定點醫(yī)療機構應將住院患者病歷首頁、每日費用清單、出院結算費用明細清單等資料實時上傳至異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)。異地就醫(yī)人員出院時，應向其提供出院小結、結算費用明細清單和《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)收費結算單》（表3）。

第十五條

大額醫(yī)療保險委托商業(yè)保險公司管理的統(tǒng)籌地區(qū)，應將異地就醫(yī)費用中由大額醫(yī)療保險支付的部分，納入全省異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一結算。

第十六條

異地就醫(yī)人員在省外或省內(nèi)未啟動全省醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算區(qū)域就醫(yī)的醫(yī)療費用，先由個人墊付，再回參保地按當?shù)蒯t(yī)療保險有關規(guī)定結算。參保地經(jīng)辦機構每季度應提供不少于1次的報銷服務。

第十七條

參保人員短期出差、學習培訓或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治，人院3日內(nèi)應通過電話等方式報告參保地經(jīng)辦機構。所發(fā)生的醫(yī)療費用，按參保地政策報銷。

第五章

異地就醫(yī)費用的審核

第十八條

異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構初審（在漢兩定機構由省醫(yī)保局初審），參保地經(jīng)辦機構進行復核。

第十九條

異地就醫(yī)費用的審核，由兩定機構于每月5日前，通過異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)生成上月《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)兩定機構費用結算申報表》（表4）和《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)兩定機構費用結算審核表》（表5）。并將上月異地就醫(yī)人員的居民身份證復印件、出院小結復印件、收費結算單原件寄至參保地經(jīng)辦機構。

第二十條

每月10日前，就醫(yī)地經(jīng)辦機構根據(jù)日常審核的情況，對兩定機構上傳的報表進行初審，對不合理部分，生成《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)不合理費用明細初審表》（表6）。每月16日前，由參保地經(jīng)辦機構再進行復核確認，并生成《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)不合理費用明細復核表》（表7）和《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)兩定機構醫(yī)療費用審核表》（表5）。

第二十一條

每月20日前，兩定機構對《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)不合理費用明細復核表》（表7）、《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)兩定機構醫(yī)療費用審核表》（表5）中的審核結果有異議的，可通過文字材料向參保地經(jīng)辦機構進行說明。參保地經(jīng)辦機構收到反饋信息后，于每月23日前對審核有誤的部分予以更正。

第二十二條

每月25日前，就醫(yī)地經(jīng)辦機構根據(jù)參保地復核和審核反饋意見，產(chǎn)生審核扣款結果，結算（墊付）上月應由醫(yī)療保險基金支付的異地就醫(yī)費用，生成《市(州)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)兩定機構結算財務撥付單》（表8），并通過異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)錄入結算撥付憑證編號。

第二十三條

兩定機構對參保地經(jīng)辦機構審核的結論有異議，經(jīng)雙方溝通未能達成一致的，屬跨市(州)就醫(yī)的，將申訴材料報省醫(yī)保局進行協(xié)調；參保地和就醫(yī)地在同一市(州)的，將書面申訴材料報市(州)經(jīng)辦機構進行協(xié)調，協(xié)調時間為每季度末。

第二十四條

各級經(jīng)辦機構、兩定機構應嚴格執(zhí)行申報和審批程序，凡在規(guī)定時間內(nèi)未提供相關信息的，一律視為默認。所有表格的生成、初審、復核、意見反饋及申述材料等均通過省異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)進行傳遞。

第六章

異地就醫(yī)費用的清算

第二十五條

各市(州)級統(tǒng)籌地區(qū)間異地就醫(yī)費用，由省醫(yī)保局負責組織清算。市(州)內(nèi)的異地就醫(yī)費用，由市(州)級經(jīng)辦機構負責清算。異地就醫(yī)費用一旦確認，當期不得再作任何修改。各地經(jīng)辦機構應于每月底支付上月異地就醫(yī)清算費用，不得拖欠。對清算有異議的，由組織清算的經(jīng)辦機構事后進行協(xié)調。

第二十六條

每月28日前，省醫(yī)保局通過省級異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)清算各市(州)級統(tǒng)籌地區(qū)應收回款項和應支付款項，生成《各市(州)級統(tǒng)籌地區(qū)間基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用清算總表》(表9)和《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用應收應支清算表》(表10)，各市(州)級經(jīng)辦機構根據(jù)每月清算信息進行對帳和確認。

第二十七條

每月底，各經(jīng)辦機構根據(jù)清算后的抵扣數(shù)據(jù)，將異地就醫(yī)費用撥付到相應的統(tǒng)籌地區(qū)，生成《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)清算費用財務撥付單》(表11)，并通過省異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)錄入撥付憑證編號。

第七章

財務管理和會計核算

第二十八條

經(jīng)辦機構按照《中華人民共和國會計法》和《社會保險基金財務管理制度》的規(guī)定建立會計帳冊，進行會計核算，及時提供合法、真實、準確、完整的會計信息。

第二十九條

經(jīng)辦機構基金財務部門負責經(jīng)辦省內(nèi)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結算、清算和劃撥業(yè)務。

第三十條

市(州)級經(jīng)辦機構根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機構傳遞的《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用應收應支清算表》(表10，分人群)和定點醫(yī)療機構、定點零售藥店開據(jù)的全部收費結算單和銀行轉賬單編制記帳憑證。

第三十一條

異地就醫(yī)結算費用支付嚴格按照參保地規(guī)定的基金支付范圍、標準和比例執(zhí)行，不得在基金中列支其它費用。

第三十二條

經(jīng)辦機構接收和墊付異地就醫(yī)結算費用所產(chǎn)生的利息計人當?shù)蒯t(yī)療保險基金利息收入。

第三十三條

各市(州)基本醫(yī)療保險基金銀行帳戶如有變更應及時通知各地經(jīng)辦機構，因延遲通知所造成的損失，自行承擔。

第三十四條

對于已經(jīng)支付的醫(yī)療費用，在稽核中認為屬不合理的部分，參保地經(jīng)辦機構根據(jù)結算單據(jù)沖減下月應支付的醫(yī)療費，并記人其它收入(稽核違規(guī)款)。

第三十五條

經(jīng)辦機構應建立異地就醫(yī)結算費用輔助帳和對帳制度，核算與各統(tǒng)籌地區(qū)的資金往來明細，每月底對應收應付及余額情況進行核對，對出現(xiàn)的差錯、費用未到帳等問題應及時通知對方。

第三十六條

經(jīng)辦機構應將異地就醫(yī)結算費用納入基本醫(yī)療保險預算管理，依據(jù)信息管理系統(tǒng)的分析數(shù)據(jù)和基金收支規(guī)律，做到各項預算數(shù)據(jù)真實準確。

第八章

異地就醫(yī)的監(jiān)管

第三十七條

各統(tǒng)籌地區(qū)兩定機構為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療服務后，應實時將醫(yī)療費用明細錄入異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)，接受經(jīng)辦機構的監(jiān)管。

第三十八條

異地就醫(yī)費用的結算方式按就醫(yī)地經(jīng)辦機構與兩定機構簽定的醫(yī)療服務協(xié)議執(zhí)行。各級經(jīng)辦機構應細化異地就醫(yī)的服務條款，明確權利、義務和責任，確保異地就醫(yī)參保人員在兩定機構享受與就醫(yī)地參保人員同等醫(yī)療、購藥服務。

第三十九條

就醫(yī)地兩定機構應認真執(zhí)行醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，堅持合理診斷、合理治療、合理用藥原則，將異地就醫(yī)人員納人當?shù)蒯t(yī)療保險協(xié)議管理范圍，認真履行醫(yī)療保險服務協(xié)議。

第四十條

就醫(yī)地經(jīng)辦機構應對異地就醫(yī)行為進行監(jiān)管，將兩定機構為異地就醫(yī)人員的服務質量及費用控制情況，作為定點醫(yī)療機構分級管理考核和定點零售藥店考核的重要依據(jù)，對違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的單位和個人，按有關法律法規(guī)予以處罰。

第九章

附則

第四十一條

按照國家和省統(tǒng)一的技術標準制作、發(fā)放和使用社會保障卡。

第四十二條

經(jīng)人力資源和社會保障部門確定的兩定機構，均可納入異地就醫(yī)、購藥的定點機構范圍。工作啟動初期，各地可選擇一部分信譽好、服務質量優(yōu)良的定點機構先期開展異地住院聯(lián)網(wǎng)結算業(yè)務，隨著異地就醫(yī)結算工作的推進，再逐步增加定點機構和結算業(yè)務范圍。

第四十三條

各市(州)應做好基本醫(yī)療保險市(州)級統(tǒng)籌工作，積極開展市(州)范圍內(nèi)的異地就醫(yī)結算工作。

第四十四條

本規(guī)程自發(fā)布之日起試行，由湖北省人力資源和社會保障廳負責解釋。

第五篇：海南省基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)結算服務工作實施辦法

海南省基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)結算服務工

作實施辦法

狀態(tài):有效 發(fā)布日期:2010-12-09 生效日期: 2011-01-01 發(fā)布部門: 海南省人力資源和社會保障廳、省財政廳 發(fā)布文號: 瓊人社發(fā)[2010]377號

海南省基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)結算服務工作

實施辦法

第一章 總 則

第一條

為進一步做好基本醫(yī)療保險管理服務工作，方便參保人員異地就醫(yī)結算，規(guī)范異地就醫(yī)行為，根據(jù)人力資源和社會保障部、財政部《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號）精神，結合我省實際，制定本辦法。

第二條

本辦法所稱異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險參保人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)（參保地）以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)（就醫(yī)地）定點醫(yī)療機構就醫(yī)的行為。

第三條

有下列情形之一的參保人員可申請辦理異地就醫(yī)結算：

（一）按照規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)且戶口已遷移到安置地的異地安置退休人員；

（二）在參保所在地外居住6個月以上的退休人員和公派3個月以上的從業(yè)人員；

（三）因病經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準轉診的人員。

第四條

根據(jù)參保人員異地就醫(yī)的范圍不同，異地就醫(yī)結算分為省內(nèi)異地就醫(yī)結算和省際異地就醫(yī)結算。

第二章 省內(nèi)異地就醫(yī)結算

第五條

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構經(jīng)省異地就醫(yī)結算經(jīng)辦部門與省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的定點醫(yī)療機構統(tǒng)一簽訂異地就醫(yī)結算服務協(xié)議，經(jīng)省異地就醫(yī)結算中心系統(tǒng)平臺開展異地就醫(yī)服務業(yè)務。

第六條

參保人員在省內(nèi)簽訂了異地就醫(yī)結算服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按本統(tǒng)籌地區(qū)待遇標準與定點醫(yī)療機構直接結算應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用。

第三章 省際異地就醫(yī)結算

第七條

省人力資源社會保障行政部門與其他省、自治區(qū)、直轄市人力資源和社會保障行政部門在友好協(xié)商的基礎上簽訂異地就醫(yī)結算合作框架協(xié)議。

第八條

省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構經(jīng)省異地就醫(yī)結算中心系統(tǒng)平臺，與其他省、自治區(qū)、直轄市或其所轄統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構開展異地就醫(yī)結算工作。結算模式由省異地就醫(yī)結算經(jīng)辦部門與異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（定點醫(yī)療機構）協(xié)議商定。省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構應確保上傳異地就醫(yī)結算中心系統(tǒng)平臺各項信息的實時性和準確性。

第九條

參保人員在尚未與其所屬統(tǒng)籌地區(qū)建立異地就醫(yī)結算合作關系的省外統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的，仍按《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》及《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細則》有關規(guī)定進行結算。

第四章 經(jīng)辦流程

第十條

省內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦流程：

（一）在省內(nèi)異地安置、工作的參保人員，需持本人《醫(yī)療保險證》、《基本醫(yī)療保險參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)結算申請表》（轉診人員還需持《轉診審批表》）等相關資料，向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出異地就醫(yī)結算申請，經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批后，到就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構登記備案，領取《省內(nèi)異地就醫(yī)結算證》。

（二）參保人員在省內(nèi)異地住院時，省內(nèi)異地安置人員需持《醫(yī)療保險證》、《省內(nèi)異地就醫(yī)結算證》及就醫(yī)地定點醫(yī)療機構的《入院通知單》（轉診人員需持《轉診審批表》），到就醫(yī)地定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門進行登記、身份確認后辦理住院手續(xù)。醫(yī)療費中應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構記賬并與參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。

第十一條

省際異地就醫(yī)經(jīng)辦流程：

省外異地安置、工作的參保人員，需持本人《醫(yī)療保險證》、《基本醫(yī)療保險參保人員省際異地就醫(yī)結算申請表》（轉診人員還需持《轉診審批表》）等相關資料，向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出異地就醫(yī)結算申請，經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批后，到就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構登記備案，領取《省際異地就醫(yī)結算證》，到就醫(yī)地定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

第五章 監(jiān)督管理

第十二條

參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對異地就醫(yī)人員基本信息要認真核對，確保信息準確，如有變化應及時通知就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。因信息不準確，造成參保人員不能按本辦法就醫(yī)和享受待遇的，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責。

第十三條

對在省外異地就醫(yī)的參保人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應按時與就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構據(jù)實結算。

第十四條

就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應將異地就醫(yī)工作納入日常管理、定點醫(yī)療機構協(xié)議管理以及考核范圍。要認真履行醫(yī)療費用審核結算的職責，對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務進行監(jiān)控，按時向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構反饋稽核情況。按時上傳、下載相關信息，保證信息暢通。

第十五條

對在省外異地就醫(yī)人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要及時與定點醫(yī)療機構進行費用結算。

第十六條

異地就醫(yī)結算的具體辦法由省社會保險經(jīng)辦機構另行制定。

第十七條

定點醫(yī)療機構要嚴格按照國家醫(yī)療保險有關政策因病施治、合理檢查、規(guī)范用藥、合理收費。

第十八條

對冒名頂替、掛床、分解住院以及超出醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍所發(fā)生的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不予支付；因定點醫(yī)療機構原因造成的經(jīng)濟損失由醫(yī)院承擔。

第六章 附 則

第十九條

建立異地就醫(yī)地結算管理服務的資金保障機制，異地就醫(yī)結算管理服務所需的工作經(jīng)費列入同級財政預算。

第二十條

本辦法由省人力資源和社會保障廳、省財政廳負責解釋。

第二十一條

本辦法自2011年1月1日起實施。