第一篇：臨床各科室-創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院任務(wù)分解任務(wù)分解

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

臨床各科室：

(含門急診、重癥醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、外科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、感染科、重點(diǎn)?？频?

一類指標(biāo)（沒有）

二類指標(biāo)（沒有）

三類指標(biāo)

一、醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)：

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)。

（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫(yī)技科室）。

（2）各科室診療規(guī)范、常規(guī)相關(guān)文字資料（各臨床、醫(yī)技科室）。

4、制定母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定，有母乳喂養(yǎng)宣傳室，對(duì)孕婦開展宣教工作主；對(duì)相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有計(jì)劃的母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)。

（1）母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定包括全球十條標(biāo)準(zhǔn)及母乳代用品銷售管理辦法（產(chǎn)科）。

（2）有母嬰同室、母乳宣教室及相關(guān)母乳喂養(yǎng)相關(guān)資料（產(chǎn)科）。

（3）2011年7月以來，對(duì)醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技巧培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排和培訓(xùn)記錄等（產(chǎn)科）。

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

1、傳染病管理。

（3）感染科醫(yī)護(hù)人員配備及崗位職責(zé)情況（院辦、感染科）。（4）傳染病預(yù)檢分診制度、流程等文字資料（防?？?、門診部）。

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。

（3）2011年7月以來，我院組織開展的應(yīng)對(duì)突發(fā)性事件的培訓(xùn)和演練情況文字資料、1

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照片等（院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。

（4）醫(yī)務(wù)人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%（各科室）。

（七）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

9、嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用每日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等通過適當(dāng)方式告知患者?；颊叱鲈簳r(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單：各臨床科室各提供一份2011及2012年度某病人的門診、住院日用清單和總費(fèi)用清單等（財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？?、各臨床科室）。

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

1、建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（2）科室醫(yī)療布局和服務(wù)流程示意圖（后勤科、各臨床科室）。

3、購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。

（2）醫(yī)院50萬(wàn)元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報(bào)告、衛(wèi)生行政部門購(gòu)置許可文件、設(shè)備檔案資料等（設(shè)備科，各相關(guān)科室）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）建立健全院科二級(jí)質(zhì)量管理組織。

1：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全

（7）科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確質(zhì)控員各自的工作職責(zé)（院辦，各相關(guān)科室）

3：科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理

（1）科室質(zhì)控小組成員名冊(cè)（科主任為組長(zhǎng)）、質(zhì)控工作職責(zé)、質(zhì)控員參與質(zhì)控工作記錄。（臨床、醫(yī)技科室）

（2）科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對(duì)質(zhì)量問題定期進(jìn)行分析內(nèi)容。（臨床、醫(yī)技科室）

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

2：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患

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（2）醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

4：加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力（3）三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床醫(yī)技科室）

（三）醫(yī)療技術(shù)管理。5：醫(yī)院至少應(yīng)有一個(gè)重點(diǎn)?？?/p>

（3）重點(diǎn)?？崎_展的技術(shù)項(xiàng)目（醫(yī)務(wù)科、重點(diǎn)?？疲?/p>

（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

1、非手術(shù)科室：

加強(qiáng)運(yùn)行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時(shí)、合理，有常規(guī)規(guī)范治療計(jì)劃（相關(guān)科室）

2、手術(shù)科室：

（1）加強(qiáng)運(yùn)行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時(shí)合理。（2）若有重大手術(shù)，必須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

（3）大中型手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，并做好術(shù)前討論記錄。

（4）圍手術(shù)期管理要到位：術(shù)前準(zhǔn)備要充分、有明確的手術(shù)適應(yīng)癥、正確的麻醉方式、嚴(yán)格掌握輸血的指征、遵守外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物基本原則等。

（5）要有縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日的措施。（6）擇期手術(shù)患者術(shù)前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本專業(yè)手術(shù)分級(jí)管理制度（科室備份、交二甲辦一份）（8）掌握產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，無(wú)手術(shù)指征嚴(yán)禁手術(shù)（醫(yī)務(wù)科、產(chǎn)科）

3、門診：

（1）門診醫(yī)生出診表（出診醫(yī)生公示欄并附醫(yī)師職稱），要求每天門診醫(yī)師中主治醫(yī)師出診人數(shù)占70%以上。（門診部）

（2）加強(qiáng)門診病歷的書寫，甲級(jí)率≧85%（門診部）

4、急診科：

（1）2011年7月以來急診科醫(yī)師排班表

（2）急診科工作人員名冊(cè)及執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書，固定人員≧75%（院辦）

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（3）急診搶救工作制度、急診搶救工作預(yù)案

（4）2011年7月以來檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時(shí)排班表（檢驗(yàn)科、放射科、CT室、B超 室、輸血科）

（5）患者因緊急、特殊需求，急診藥房保證必備藥品（藥劑科）

（6）急診質(zhì)量管理記錄。對(duì)急診工作質(zhì)量“留觀病人不超過48小時(shí)；危重病人收住院要有專車、專人護(hù)送；救護(hù)車出車不超過10分鐘；危重病人搶救必須有主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)并及時(shí)、完善做好搶救記錄；留觀病歷書寫規(guī)范、記錄及時(shí)”等質(zhì)量的監(jiān)控記錄。（院辦、急診科）

（7）急診科具有的急救設(shè)備登記本及運(yùn)行狀態(tài)記錄。

（8）2011年7月以來急診搶救登記本：統(tǒng)計(jì)本年搶救成功率。

（9）要求科內(nèi)工作人員人人掌握急診搶救工作制度、急診搶救工作預(yù)案及首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇、洗胃、除顫器、呼吸機(jī)應(yīng)用、中心靜脈壓測(cè)定、氣管插管等

（10）急診科邀請(qǐng)的急會(huì)診醫(yī)師必須10分鐘到位并攜帶相應(yīng)器械（各臨床、醫(yī)技科室）（11）確保急診 “綠色通道”暢通，急診科各區(qū)域標(biāo)志醒目（后勤科）

（12）診室設(shè)置：①內(nèi)、外、兒科急診室；②急診留觀室（觀察床位設(shè)置不少于核定床位的3%）③清創(chuàng)室；④搶救室;⑤治療室；⑥監(jiān)護(hù)室（院辦、醫(yī)務(wù)科）

5、重癥醫(yī)學(xué)科：

（1）ICU床位數(shù)及使用情況登記，計(jì)算ICU床使用率。

（2）ICU專職人員及科室醫(yī)務(wù)人員名冊(cè)；統(tǒng)計(jì)醫(yī)師與床位、護(hù)士與床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人搶救記錄本；（4）患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)。（5）患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)送制度。（6）危重患者危重程度評(píng)分法；（7）入住的ICU患者危重程度評(píng)分。（8）入住ICU患者的預(yù)告知制度。（9）ICU病房的質(zhì)量管理記錄。

（10）ICU病房設(shè)備登記本及運(yùn)行、完好狀態(tài)的記錄。

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（11）ICU設(shè)施及能源應(yīng)急供應(yīng)是否滿足需要的記錄（設(shè)備科、后勤科）

（12）其它各種：ICU醫(yī)護(hù)人員熟練掌握規(guī)定的技術(shù)操作；ICU病歷記錄規(guī)范、及時(shí)、簽署有預(yù)告知知情同意書。

12、醫(yī)院感染管理：

（2）、醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求 ③相關(guān)重點(diǎn)部門布局符合要求。附布局圖示（相關(guān)重點(diǎn)部門、院感科）（4）、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理 院感科督促各相關(guān)重點(diǎn)部門按要求落實(shí)（5）、手衛(wèi)生

院感科督促醫(yī)務(wù)人員按要求落實(shí)（臨床、醫(yī)技科室）

（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。

1、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理體系

⑵ 建立護(hù)理管理成員資料，各級(jí)護(hù)理管理人員的學(xué)歷、職稱相符（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

3、護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。⑴ 有護(hù)理工作制度、相關(guān)制度的監(jiān)督機(jī)制資料（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

二、護(hù)理人力資源管理

2、對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。（1）各類護(hù)士的資質(zhì)資料（護(hù)理部、人事科、各護(hù)理單元）（2）2011年7月以來護(hù)理人員排班本（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

（3）2011年7月以來特殊專業(yè)科室（如重癥監(jiān)護(hù)室、急診室等）護(hù)士接受相關(guān)培訓(xùn)的記錄（護(hù)理部、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、手術(shù)室、新生兒室、產(chǎn)科）

三、建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、及各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。

1結(jié)合科室實(shí)際制定護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)、各科護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（各臨床護(hù)理單元）

四、制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。

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1建立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各臨床護(hù)理單元）2建立專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

3建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，有2011年7月以來定期與部定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、整改記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

六、危重病人的護(hù)理質(zhì)量

1制定危重患者護(hù)理常規(guī)，根據(jù)要求正確記錄，記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范完整（各護(hù)理單元）

2保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用，定期檢查，有2011年7月以來檢查記錄（各臨床護(hù)理單元）3對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，附2011年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護(hù)理部、重點(diǎn)部門）

七、制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度

1制定護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度、護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案，附2011年7月以來處理記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

3有2011年7月以來護(hù)理差錯(cuò)分析評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

八、手術(shù)室和中心供應(yīng)室管理

1制定相關(guān)的工作制度、工作程序、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案和操作常規(guī)（手術(shù)室、中心供應(yīng)室）

2中心供應(yīng)室工作流程合理，附流程圖（中心供應(yīng)室）

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

2、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

（1）建立尊重和維護(hù)患者權(quán)益的相關(guān)制度和具體措施（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。（2）落實(shí)知情同意制度，明確并執(zhí)行書面知情同意的項(xiàng)目（醫(yī)務(wù)科、臨床各科室）。（3）臨床科室嚴(yán)格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達(dá)100%（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科 室）。

（4）醫(yī)患溝通時(shí)根據(jù)不同的對(duì)象采取適宜的形式和語(yǔ)言,特別是準(zhǔn)備手術(shù)或特殊診療的病人要求其了解手術(shù)或診療風(fēng)險(xiǎn)等情況（臨床、醫(yī)技科室）。

（5）對(duì)于非醫(yī)保用藥和檢查、高額費(fèi)用或耗材，應(yīng)實(shí)行事先告知同意制度（臨床科室落實(shí)）

3、適時(shí)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費(fèi)用等

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（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務(wù)信息分析報(bào)告，附2011年7月以來的分析報(bào)告（醫(yī)務(wù)科落實(shí)，臨床醫(yī)技科室存檔）；

4、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實(shí)）；

（2）醫(yī)院采取多種形式，如座談會(huì)、問卷調(diào)查、來訪或投訴接待等，落實(shí)醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)完成2011年7月以來座談會(huì)記錄及問卷調(diào)查、來訪或投訴接待記錄等，臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)完成2011年7月以來科室座談會(huì)記錄、投訴接待處理記錄等，2011年7月以來醫(yī)院的滿意度調(diào)查結(jié)果科室存檔）。（黨支部、醫(yī)務(wù)科、臨床科室）

(二)服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

3、會(huì)診醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)到位，嚴(yán)禁推諉、拒診患者，病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)滿意（3）查看會(huì)診制度的執(zhí)行情況（臨床、門急診落實(shí)）

（4）醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制制度，查看制度執(zhí)行情況（臨床、門急診落實(shí)）。

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

1、門診應(yīng)該提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)（1）有導(dǎo)診、咨詢臺(tái)（門診部）；

（2）門急診提供輪椅和推車數(shù)量達(dá)標(biāo)（門診部、急診科、后勤科）；（3）門急診提供飲水和電話等便民措施（門診部、急診科、后勤科）

2、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨、服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目（2）服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目，準(zhǔn)確連貫（醫(yī)務(wù)科、門診部、后勤科）

4、優(yōu)化流程、簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)

掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時(shí)間達(dá)標(biāo)（財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？?、藥劑科、門診、醫(yī)技科室）

（2）重危和行動(dòng)困難病人實(shí)施轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和診療時(shí)應(yīng)有專人護(hù)送（臨床各科室）

3、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷

（1）有入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院告知程序，各項(xiàng)服務(wù)流程合理、便捷，環(huán)節(jié)之間無(wú)縫鏈接（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。

第二篇：財(cái)務(wù)科-創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院任務(wù)分解

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

財(cái)務(wù)科：（含后勤科、物價(jià)科、審計(jì)科）

一類指標(biāo)

2、建筑面積：達(dá)到《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》要求（后勤、院辦）

二類指標(biāo)

13、收費(fèi)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)匚飪r(jià)標(biāo)準(zhǔn)，住院病人實(shí)行一日清單制并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)（財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？疲?/p>

三類指標(biāo)

一、醫(yī)院管理：

（三）人力資料管理

2、聘用三級(jí)醫(yī)師和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理，并按規(guī)定完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

（3）2011年7月以來，醫(yī)院鼓勵(lì)和支持衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)支出情況一覽表（財(cái)務(wù)科）。

（四）醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。

（2）職能管理科室配合醫(yī)務(wù)科及時(shí)解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題有關(guān)資料（財(cái)務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科、院辦等）。

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。

（1）應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)性事件等應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）。

（2）每個(gè)應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)完成的流程圖（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）。

3、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)。

（3）應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備清冊(cè)（藥劑科、設(shè)備科、后勤科）。

（七）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

1、根據(jù)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)需要設(shè)置會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位，配備數(shù)量相當(dāng)、持有有效會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書的人員從事會(huì)計(jì)工作。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

（1）醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度（財(cái)務(wù)科）。

（2）財(cái)務(wù)科會(huì)計(jì)人員花名冊(cè)（財(cái)務(wù)科）。

（3）衛(wèi)生部和省、地衛(wèi)生行政部門《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》中有關(guān)財(cái)務(wù)部門的14項(xiàng)主要職能（財(cái)務(wù)科）。

（5）財(cái)務(wù)收支統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算，會(huì)計(jì)工作必須有會(huì)計(jì)從業(yè)資格證（財(cái)務(wù)科）。

2、按照《會(huì)計(jì)法》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及財(cái)務(wù)分析。

（1）2011年7月以來會(huì)計(jì)半年、全年報(bào)表（財(cái)務(wù)科）。

（2）收費(fèi)管理制度（財(cái)務(wù)科）。

（3）全院固定資產(chǎn)賬、卡、物登記冊(cè)（財(cái)務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科）。

3、按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析。

（1）2011年7月以來醫(yī)院預(yù)算編制材料（財(cái)務(wù)科）。

（2）2011年7月以來預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告（財(cái)務(wù)科）。

4、建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。

（1）醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度等（財(cái)務(wù)科）。

（2）2011年7月以來成本核算和成本分析報(bào)告（財(cái)務(wù)科）。

（3）財(cái)務(wù)開支審批流程管理示意圖（財(cái)務(wù)科）。

5、建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度，保證國(guó)有資產(chǎn)的安全與完整。

（1）2011年7月以來，一次性投資10萬(wàn)元以上基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)統(tǒng)計(jì)表（后勤科）。（4）2011年7月以來，醫(yī)院重大基建項(xiàng)目辦理的報(bào)批手續(xù)（后勤科）。

6、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制。（2）醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)管理制度、審計(jì)工作方案、審計(jì)報(bào)告、審計(jì)檔案（審計(jì)科）。

7、建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度：

醫(yī)院勞務(wù)分配制度等，醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率相結(jié)合的分配制度。（院辦、財(cái)務(wù)科）。

8、建立物價(jià)管理有關(guān)制度，嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)，控制醫(yī)藥費(fèi)用。（1）醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度、公示制度、查詢制度、日清單制度、獎(jiǎng)懲辦法、2

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費(fèi)用審查及核查制度等（物價(jià)科、財(cái)務(wù)科）。

（2）壓縮服務(wù)項(xiàng)目至600項(xiàng)以內(nèi)，近三年來上級(jí)物價(jià)管理部門的調(diào)價(jià)文件等（物價(jià)科等）。

（4）實(shí)行相關(guān)分類（DRGs）單病種收費(fèi)（財(cái)務(wù)科）。

9、嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用每日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等通過適當(dāng)方式告知患者。患者出院時(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單：各臨床科室各提供一份2011及2012某病人的門診、住院日用清單和總費(fèi)用清單等（財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？?、各臨床科室）。

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

1、建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（1）醫(yī)院建筑布局示意圖（后勤科）。

（2）科室醫(yī)療布局和服務(wù)流程示意圖（后勤科、各臨床科室）。

2、按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。

（1）醫(yī)院基建工程招投標(biāo)、監(jiān)理、項(xiàng)目法人責(zé)任制度和合同制度等（后勤科）。（2）2011年7月以來，經(jīng)招投標(biāo)實(shí)施的基建項(xiàng)目清單（后勤科）。

6、后勤保障滿足臨床工作需要。能向住院患者提供治療飲食，其種類和質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。

（1）二次供水定期清洗、檢測(cè)制度和檢測(cè)報(bào)告記錄（后勤科）。（2）醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂建設(shè)情況說明（后勤科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

（三）醫(yī)療技術(shù)管理。

（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

4、急診科：

（11）確保急診 “綠色通道”暢通，急診科各區(qū)域標(biāo)志醒目（后勤科）

5、重癥醫(yī)學(xué)科：

（11）ICU設(shè)施及能源應(yīng)急供應(yīng)是否滿足需要的記錄（設(shè)備科、后勤科）

6、臨床檢驗(yàn)

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（1）、臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量 ①檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室布局結(jié)構(gòu)示意圖（后勤科、檢驗(yàn)科）。

（2）、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

⑥配備必要的安全防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)品具體名稱目錄（檢驗(yàn)科、設(shè)備科、后勤科）。10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（2）、布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)，嚴(yán)禁使用過期、變質(zhì)藥品

①藥房布局圖及注明中西藥庫(kù)的分區(qū)標(biāo)識(shí)（藥劑科、后勤科）。

三、醫(yī)院安全(一)醫(yī)療服務(wù)安全

5：有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施

按照衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)災(zāi)害事故防范和應(yīng)急處置指導(dǎo)意見》要求，制定各類防范非醫(yī)療因素引起意外傷害事故的安全管理制度和措施。（后勤科）

(二)建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

1、建筑符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》。

（1）醫(yī)院總體規(guī)劃（后勤科）。（2）醫(yī)院總體規(guī)劃圖（后勤科）。

（3）對(duì)現(xiàn)建筑改造的方案及措施。（后勤科）

2、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等現(xiàn)象。

（1）2011年7月以來大型設(shè)備、重要設(shè)施安全運(yùn)行記錄（設(shè)備科、后勤科）。

（2）大型設(shè)備、重要設(shè)施有防漏電裝置及安全警示標(biāo)志（設(shè)備科、后勤（3）供電、供氣、供水管道無(wú)泄漏現(xiàn)象（后勤科）。（4）重點(diǎn)設(shè)備用房設(shè)置空調(diào)和通風(fēng)設(shè)施（后勤科）

3、消防通道暢通，無(wú)障礙；消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理（1）醫(yī)院建筑通過消防驗(yàn)收,有消防驗(yàn)收文件；（后勤科）（2）建立火災(zāi)事故應(yīng)急預(yù)案，管理職責(zé)明確；（后勤科）（3）消防設(shè)備、標(biāo)志及預(yù)警系統(tǒng)齊備、有效；（后勤科）

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（4）消防疏散通道暢通，應(yīng)急通訊聯(lián)絡(luò)可靠；（后勤科）

（5）2011年7月以來醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消防知識(shí)培訓(xùn)和演練資料。（院辦、后勤科）

4、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力（1）醫(yī)院具備雙路供電系統(tǒng)；（后勤科）

（2）醫(yī)院配備自備電源，其配送能力能保證重要科室的用電需要。（后勤科）

5、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定

（1）醫(yī)院建立污水污物處理程序、檢驗(yàn)登記制度并有專人管理，職責(zé)明確，附2011年7月以來登記記錄（后勤科）

（2）污水處理系統(tǒng)通過驗(yàn)收，有驗(yàn)收資料（后勤科）(三)危險(xiǎn)物品及要害部門安全

3、重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標(biāo)志。制定安全管理制度，有安全警示標(biāo)志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗(yàn)科、后勤科、設(shè)備科）

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

1、能夠提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求

（1）醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)的明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)科、物價(jià)科）。

4、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴（5）以醒目的標(biāo)識(shí)公布投訴地點(diǎn)、電話（后勤科、醫(yī)務(wù)科）

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

1、門診應(yīng)該提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)

（2）門急診提供輪椅和推車數(shù)量達(dá)標(biāo)（門診部、急診科、后勤科）；（3）門急診提供飲水和電話等便民措施（門診部、急診科、后勤科）

2、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨、服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目（1）醫(yī)院環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨（后勤科）；

（2）服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目，準(zhǔn)確連貫（醫(yī)務(wù)科、門診部、后勤科）；

4、優(yōu)化流程、簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)

掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時(shí)間達(dá)標(biāo)（財(cái) 5

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

務(wù)科、醫(yī)保科、藥劑科、門診、醫(yī)技科室）

七、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均為2011年7月以來）（34）住院病人就餐率≥80%（后勤科）（35）治療飲食就餐率100%（后勤科）

（47）年意外事故發(fā)生次數(shù)0(含火災(zāi)、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)（后勤科）

（48）平均單病種醫(yī)療費(fèi)用≤平均值（財(cái)務(wù)科）（49）平均每門診人次醫(yī)藥費(fèi)用≤平均值（財(cái)務(wù)科）

第三篇：護(hù)理部-創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院任務(wù)分解

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

護(hù)理部

一類指標(biāo)

3、依法執(zhí)業(yè)：

（3）醫(yī)院病房實(shí)際開放床位與病房注冊(cè)護(hù)士之比在1：0.4以上（護(hù)理部）

三類指標(biāo)

一、醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)：

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和部門規(guī)章。

（1）2011年7月以來組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)法律、法規(guī)和規(guī)章的照片、簡(jiǎn)報(bào)、考試成績(jī)等（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院辦）。

（5）2011年7月以來分科室醫(yī)生、護(hù)士清冊(cè)（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。

（2）《護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)（上下）》（護(hù)理部）。

（二）組織機(jī)構(gòu)和管理

5、建立院科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。（1）醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制相關(guān)文件（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。（2）醫(yī)院相關(guān)獎(jiǎng)懲制度（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

（三）人力資料管理

1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要。

（2）2011年7月以來，按實(shí)際開放床位調(diào)整醫(yī)護(hù)人員分配情況資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

2、聘用三級(jí)醫(yī)師和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理，并按規(guī)定完成繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

（2）2011年7月以來，衛(wèi)生專業(yè)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)制度和計(jì)劃（含時(shí)間安排）、總結(jié)、評(píng)估及繼續(xù)教育統(tǒng)計(jì)及達(dá)標(biāo)率一覽表（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

1、傳染病管理。

（6）2011年7月以來，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)記錄、課程安排等相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科、防?？啤⒆o(hù)理部等）。

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。

（1）應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)性事件等應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）。

（2）每個(gè)應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)完成的流程圖（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

4：加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力（1）“三基”培訓(xùn)制度（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

（2）崗前培訓(xùn)制度及2011年7月以來組織崗前培訓(xùn)記錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）（3）三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床醫(yī)技科室）

（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

一、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。

1、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理體系。⑴ 建立三級(jí)護(hù)理管理體系，實(shí)行三級(jí)管理（院辦、護(hù)理部）

⑵ 建立護(hù)理管理成員資料，各級(jí)護(hù)理管理人員的學(xué)歷、職稱相符（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2、護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。⑴護(hù)理部分工合理，職責(zé)明確（護(hù)理部）

⑵有2011年7月以來目標(biāo)管理責(zé)任制、計(jì)劃、總結(jié)等相關(guān)資料，年計(jì)劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥85%（護(hù)理部）

3、護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。⑴ 有護(hù)理工作制度、相關(guān)制度的監(jiān)督機(jī)制資料（護(hù)理部、各護(hù)理單元）（2）2011年7月以來護(hù)理部與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)情況記錄（護(hù)理部）

4、有護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)并開展護(hù)理質(zhì)量管理工作。（1）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)文件。（護(hù)理部）

（2）有2011年7月以來護(hù)理質(zhì)控年計(jì)劃及季、月考核內(nèi)容，整改措施（護(hù)理部）

二、護(hù)理人力資源管理

1、對(duì)護(hù)士的管理有明確的規(guī)定。（1）護(hù)士管理相關(guān)制度（護(hù)理部）

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

（2）護(hù)士使用、任免、獎(jiǎng)懲制度（院辦、人事科、護(hù)理部）

2、對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。（1）各類護(hù)士的資質(zhì)資料（護(hù)理部、人事科、各護(hù)理單元）（2）2011年7月以來護(hù)理人員排班本（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

（3）2011年7月以來特殊專業(yè)科室（如重癥監(jiān)護(hù)室、急診室等）護(hù)士接受相關(guān)培訓(xùn)的記錄（護(hù)理部、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、手術(shù)室、新生兒室、產(chǎn)科）

3、對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實(shí)施等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量與患者安全。

（1）制定各護(hù)理單元的配置原則與標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部）（2）人員配備滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求（院辦、護(hù)理部）

4、有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人員資源調(diào)配的方案 制定具體調(diào)配方案（護(hù)理部）

5、制定并實(shí)施護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。實(shí)施對(duì)護(hù)士的績(jī)效考核和工作評(píng)價(jià)。

（1）明確專人分管護(hù)士在在職培訓(xùn)工作，附2011年7月以來在職培訓(xùn)計(jì)劃（護(hù)理部）（2）滿足相關(guān)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，有2011年7月以來在崗5年以下護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)記錄（護(hù)理部）

（3）有護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)記錄（護(hù)理部）

三、建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、及各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。

1結(jié)合科室實(shí)際制定護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)、各科護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（各臨床護(hù)理單元）

四、制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。1建立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各臨床護(hù)理單元）2建立專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

3建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，有2011年7月以來定期與部定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)、整改記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

4加強(qiáng)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量（護(hù)理部）

5制定重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案處理程序（護(hù)理部）

五、臨床護(hù)理工作以病人為中心

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1按相關(guān)要求督促落實(shí)（護(hù)理部）

2制定術(shù)前訪視及術(shù)后支持服務(wù)制度（護(hù)理部）3配備基礎(chǔ)護(hù)理用品（護(hù)理部、設(shè)備科）

六、危重病人的護(hù)理質(zhì)量

1制定危重患者護(hù)理常規(guī)，根據(jù)要求正確記錄，記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范完整（各護(hù)理單元）

2保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用，定期檢查，有2011年7月以來檢查記錄（各臨床護(hù)理單元）3對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，附2011年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護(hù)理部、重點(diǎn)部門）

4按相關(guān)要求督促落實(shí)（護(hù)理部）

5制定護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度，附2011年7月以來相關(guān)記錄（護(hù)理部）

(1)業(yè)務(wù)查房：護(hù)理部1次/季，護(hù)士長(zhǎng)1次/月(2)夜查房1次/日

七、制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度

1制定護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度、護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案，附2011年7月以來處理記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

2制定專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度（護(hù)理部）

3有2011年7月以來護(hù)理差錯(cuò)分析評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）

八、手術(shù)室和中心供應(yīng)室管理

1制定相關(guān)的工作制度、工作程序、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案和操作常規(guī)（手術(shù)室、中心供應(yīng)室）

2中心供應(yīng)室工作流程合理，附流程圖（中心供應(yīng)室）

五、教學(xué)、科研管理與水平

（一）教學(xué)管理與水平：

（4）有教學(xué)規(guī)劃和工作計(jì)劃（護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）

（5）有教學(xué)工作規(guī)章制度，相應(yīng)教學(xué)設(shè)施與設(shè)備，附2011年7月以來監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)記錄（院辦、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科）

（6）有在職職工在職教育規(guī)劃，建立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度和人才培養(yǎng)實(shí)施辦法，附2011年7月以來實(shí)施記錄（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

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（7）有備課、評(píng)教評(píng)學(xué)和檢查下聽課制度，有相應(yīng)條件滿足臨床教學(xué)需要（院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

六、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均為2011年7月以來）（27）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥90%（護(hù)理部）（28）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%（護(hù)理部）（29）特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率≥90%（護(hù)理部）（30）五種表格書寫合格率≥98%（護(hù)理部）（32）責(zé)任制護(hù)理病區(qū)數(shù)≤10%（護(hù)理部）（33）陪護(hù)率≥8%（護(hù)理部）

（43）昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)0（護(hù)理部）

（50）衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）

第四篇：檢驗(yàn)科-創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院任務(wù)分解

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

檢驗(yàn)科：（含輸血科、病理科）

一類指標(biāo)

（8）醫(yī)院臨床用血必須來自指定血站，嚴(yán)禁非法自采自供（院辦、輸血科）

二類指標(biāo)（沒有）

三類指標(biāo)

一、醫(yī)院管理：

（一）依法執(zhí)業(yè)：

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)。

（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫(yī)技科室）。

（2）各科室診療規(guī)范、常規(guī)相關(guān)文字資料（各臨床、醫(yī)技科室）

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。

（4）醫(yī)務(wù)人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%（各科室）。

3、購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。

（2）醫(yī)院50萬(wàn)元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報(bào)告、衛(wèi)生行政部門購(gòu)置許可文件、設(shè)備檔案資料等（設(shè)備科，各相關(guān)科室）。

5、大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。

（4）全自動(dòng)生化儀等設(shè)備2011年7月以來運(yùn)行分析報(bào)告及領(lǐng)導(dǎo)審核記錄（檢驗(yàn)科）。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）建立健全院科二級(jí)質(zhì)量管理組織。

1：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全

（4）成立和調(diào)整輸血管理委員會(huì)文件（原件）及2011年7月以來開展工作會(huì)議記錄、參會(huì)人員簽到名冊(cè)（復(fù)印件）（輸血科）

（7）科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確質(zhì)控員各自的工作職責(zé)（院辦，各相

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關(guān)科室）

3：科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理

（1）科室質(zhì)控小組成員名冊(cè)（科主任為組長(zhǎng)）、質(zhì)控工作職責(zé)、質(zhì)控員參與質(zhì)控工作記錄。（臨床、醫(yī)技科室）

（2）科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對(duì)質(zhì)量問題定期進(jìn)行分析內(nèi)容。（臨床、醫(yī)技科室）

（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

2：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患

（2）醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）

4：加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力（3）三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床醫(yī)技科室）

（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

4、急診科：

（4）2011年7月以來檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時(shí)排班表（檢驗(yàn)科、放射科、CT室、B超 室、輸血科）

（10）急診科邀請(qǐng)的急會(huì)診醫(yī)師必須10分鐘到位并攜帶相應(yīng)器械（各臨床、醫(yī)技科室）（1）、臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量

6、臨床檢驗(yàn)

①檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室布局結(jié)構(gòu)示意圖（后勤科、檢驗(yàn)科）。②各室開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目明細(xì)表（檢驗(yàn)科）。

③擬定質(zhì)量保證措施；擬定安全管理要求（檢驗(yàn)科）。

④特殊臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目（PCR實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室）的技術(shù)驗(yàn)收相關(guān)資料及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)批復(fù)文件（檢驗(yàn)科）。

（2）、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度（檢驗(yàn)科）。

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②病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全操作規(guī)程（檢驗(yàn)科）。③實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理、消毒的各項(xiàng)制度和規(guī)程（檢驗(yàn)科）。

④實(shí)驗(yàn)室工作人員上崗前的安全教育和培訓(xùn)制度及學(xué)習(xí)記錄，且生物安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)每年至少進(jìn)行一次（要求有學(xué)習(xí)記錄、簽到記錄及學(xué)習(xí)資料）（檢驗(yàn)科）。

⑤微生物實(shí)驗(yàn)室配備生物安全柜（檢驗(yàn)科、設(shè)備科）。

⑥配備必要的安全防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)品具體名稱目錄（檢驗(yàn)科、設(shè)備科、后勤科）。⑦醫(yī)療廢物的管理制度及規(guī)定，具體每天處理操作程序，處理人是否符合條例（檢驗(yàn)科、院感科）。

⑧制定實(shí)驗(yàn)室生物安全事故、危險(xiǎn)品、危險(xiǎn)設(shè)施等意外事故預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案（檢驗(yàn)科）。

⑨實(shí)驗(yàn)室布局流程圖是否符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求（檢驗(yàn)科）。⑩醫(yī)院成立和調(diào)整生物安全管理委員會(huì)文件（檢驗(yàn)科）。

（3）、人員配備培訓(xùn)符合要求，制定并執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，保證臨床檢驗(yàn)工作安全、規(guī)范

①完善科室專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案：畢業(yè)證書、資格證書等（檢驗(yàn)科）。②科主任（副主任）外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)的相關(guān)資料（檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科）。

③專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量和實(shí)驗(yàn)室安全管理，確定人員姓名，明確職責(zé)（檢驗(yàn)科）。

④科室各項(xiàng)規(guī)章制度裝訂成冊(cè)，并編好目錄便于查看（檢驗(yàn)科）。⑤2011年7月以來的科室值班排班表（檢驗(yàn)科）。

⑥會(huì)議活動(dòng)記錄，包括科務(wù)會(huì)、政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等（檢驗(yàn)科）。

（4）、提供的臨床檢驗(yàn)服務(wù)應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作的需要，收費(fèi)項(xiàng)目無(wú)衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法，收費(fèi)項(xiàng)目無(wú)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》外的檢驗(yàn)項(xiàng)目，加強(qiáng)檢驗(yàn)與臨床的溝通

①暫時(shí)由于條件限制或樣品量不足無(wú)法開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目尋找符合條件的其它實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行委托檢驗(yàn)，委托項(xiàng)目的合同及規(guī)定資料（醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科）。

②所有我院目前開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目表，附衛(wèi)生部公布的已淘汰的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目和方法，附《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》、并附檢驗(yàn)科自查報(bào)告，要求自查是否按衛(wèi)生部規(guī)定 3

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

項(xiàng)目方法核準(zhǔn)登記、哪些新增專業(yè)是否辦理變更手續(xù)、是否有超出已登記的專業(yè)范圍的檢驗(yàn)項(xiàng)目、收費(fèi)項(xiàng)目中是否仍存在已淘汰檢驗(yàn)項(xiàng)目、是否存在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》外的檢驗(yàn)項(xiàng)目（檢驗(yàn)科）。

③列出檢驗(yàn)科的各室分布圖，并列出所配備的所有設(shè)備和設(shè)施具體名單（檢驗(yàn)科）。④提供滿足臨床的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)（是否達(dá)200項(xiàng)），列出2011年，2012年，每年開展的項(xiàng)目數(shù)，每年的新增新項(xiàng)目是否≥1%（檢驗(yàn)科）。

⑤每季度與臨床科室的聯(lián)系記錄；2011以來年每年檢驗(yàn)與臨床聯(lián)席會(huì)議記錄及宣傳資料。（檢驗(yàn)科）

（5）、嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范，保證臨床檢驗(yàn)質(zhì)量，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑

①制定檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），制定檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，要求健全（檢驗(yàn)科）。

②所有儀器要求建立檔案、型號(hào)、價(jià)值、購(gòu)置時(shí)間，使用情況、生產(chǎn)廠家、配送公司資質(zhì)等，試劑、耗材（要求提供目錄名單，三證齊全）（檢驗(yàn)科）。

③主要儀器設(shè)備包括天平、定量試驗(yàn)加樣器、溫度計(jì)、生化儀、酶標(biāo)儀等有2011年7月以來的校準(zhǔn)記錄（檢驗(yàn)科）。

（6）、按規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控參加室間質(zhì)評(píng)，并建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系 ①制定分析前質(zhì)量控制檢驗(yàn)手冊(cè)（檢驗(yàn)科）。

②2011年7月以來開展室內(nèi)質(zhì)控的所有記錄，按規(guī)定不能缺項(xiàng)，記錄要求完善，出現(xiàn)失控的處理措施及記錄（檢驗(yàn)科）。

③2011年7月以來參加衛(wèi)生部和省臨檢中心的室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目及成績(jī)，自查是否有漏質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目、各專業(yè)組質(zhì)評(píng)是否有不合格者（檢驗(yàn)科）。

④建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)同類項(xiàng)目不同儀器檢測(cè)比對(duì)制度及附2011年7月以來檢測(cè)比對(duì)記錄，出現(xiàn)偏差的控制措施（檢驗(yàn)科）。

⑤建立檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系，包括失控糾正措施、2011年7月以來室間質(zhì)評(píng)結(jié)果分析、2011年7月以來抱怨處理等（檢驗(yàn)科）。

（7）、應(yīng)當(dāng)建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度及危急值報(bào)告制度，保證臨床檢驗(yàn)報(bào)告的準(zhǔn)確、及時(shí)和信息完整，保證患者隱私

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

①建立臨床檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放制度、審核制度（檢驗(yàn)科）。②公開報(bào)告承諾時(shí)間（檢驗(yàn)科）。

③制定危急值范圍及報(bào)告制度，附2011年7月以來報(bào)告登記記錄（檢驗(yàn)科）。④診斷性臨床檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具（檢驗(yàn)科）

8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）、能夠滿足臨床工作需要 科室人員技術(shù)檔案（病理科）。（2）、建立并執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度 ①建立標(biāo)本簽收、核對(duì)制度（病理科）。

②附2011年7月以來簽收、核對(duì)記錄（病理科）。（3）、病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度 ①建立報(bào)告審核制度（病理科）。

②建立疑難病理科內(nèi)會(huì)診審核制度（病理科）。（4）、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 ①建立標(biāo)本保存制度（病理科）。②建立標(biāo)本資料歸檔制度（病理科）。③建立標(biāo)本處理操作規(guī)程（病理科）。

11、輸血質(zhì)量管理預(yù)持續(xù)改進(jìn)

（1）、落實(shí)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定 ①制定科室各項(xiàng)管理規(guī)章制度，有序裝訂并有目錄（輸血科）。②制定各個(gè)崗位職責(zé)（輸血科）。

③獨(dú)立設(shè)置，有專職人員，布局流程合理，相關(guān)布局圖、流程圖（輸血科）（2）、具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要 ①統(tǒng)計(jì)實(shí)際庫(kù)存血量清單，要求約為周用血量的50%（輸血科）。②2011年7月以來值班表和交接班記錄（輸血科）。（3）、建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。

①成立輸血質(zhì)量管理委員會(huì)的文件，附2011年7月以來質(zhì)量管理委員會(huì)的會(huì)議記錄，要求每半年召開一次（輸血科）。

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

②建立輸血質(zhì)量考核方案及實(shí)施細(xì)則，附2011年7月以來考核資料（輸血科）。③2011年7月以來輸血科的室內(nèi)質(zhì)控記錄和室間質(zhì)控記錄，附輸血科報(bào)廢血液的處理規(guī)定（輸血科）。

（4）、制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)制度

①制定輸血感染控制方案，且要符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)（輸血科）。

②制定輸血技術(shù)操作規(guī)范，附2011年7月以來對(duì)我院輸血感染控制的執(zhí)行情況的定期檢查和改進(jìn)措施記錄（輸血科）。

③2011年7月以來輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)回報(bào)單，制定輸血不良反應(yīng)報(bào)告登記制度（輸血科）。

（5）、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用

①建立臨床用血申請(qǐng)、用血審核、會(huì)診及受血者簽輸血同意書制度(醫(yī)務(wù)科、輸血科)； ②嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，積極開展成分輸血，輸血率≧85%。附相關(guān)記錄（輸血科）

12、醫(yī)院感染管理：

③相關(guān)重點(diǎn)部門布局符合要求。附布局圖示（相關(guān)重點(diǎn)部門、院感科）（2）、醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求（4）、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理 院感科督促各相關(guān)重點(diǎn)部門按要求落實(shí)（5）、手衛(wèi)生

院感科督促醫(yī)務(wù)人員按要求落實(shí)（臨床、醫(yī)技科室）（6）、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)

②開展醫(yī)院感染病原體分布及抗感染藥物敏感性檢測(cè)，附2011年7月以來的相關(guān)記錄（院感科、檢驗(yàn)科）

三、醫(yī)院安全

(三)危險(xiǎn)物品及要害部門安全

1、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險(xiǎn)物品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)

（1）建立危險(xiǎn)品安全管理制度，有專人管理，職責(zé)明確。（檢驗(yàn)科、藥劑科、影像科等）

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（2）危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)有防盜設(shè)施，庫(kù)內(nèi)物資登記資料齊全，帳物相符，附2011年7月以來登記記錄。（檢驗(yàn)科、藥劑科、影像科等）

2、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案

制定放射事故等意外事件預(yù)案（影像科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科）。

3、重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標(biāo)志。制定安全管理制度，有安全警示標(biāo)志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗(yàn)科、后勤科、設(shè)備科）

四、醫(yī)院服務(wù)

（一）維護(hù)患者合法權(quán)益

2、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

（1）建立尊重和維護(hù)患者權(quán)益的相關(guān)制度和具體措施（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。（3）臨床科室嚴(yán)格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達(dá)100%（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室）。

（4）醫(yī)患溝通時(shí)根據(jù)不同的對(duì)象采取適宜的形式和語(yǔ)言,特別是準(zhǔn)備手術(shù)或特殊診療的病人要求其了解手術(shù)或診療風(fēng)險(xiǎn)等情況（臨床、醫(yī)技科室）。

3、適時(shí)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費(fèi)用等

（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務(wù)信息分析報(bào)告，附2011年7月以來的分析報(bào)告（醫(yī)務(wù)科落實(shí)，臨床醫(yī)技科室存檔）；

4、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實(shí)）；

（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

3、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷

（1）有入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院告知程序，各項(xiàng)服務(wù)流程合理、便捷，環(huán)節(jié)之間無(wú)縫鏈接（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。

4、優(yōu)化流程、簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)

掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，患者等候時(shí)間達(dá)標(biāo)（財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？?、藥劑科、門診、醫(yī)技科室）

5、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)間，報(bào)告時(shí)限達(dá)標(biāo)（醫(yī)技科室）

六、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均為2011年7月以來）

（10）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)實(shí)驗(yàn)室年平均每次PT>75；（檢驗(yàn)科）（11）臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值在允誤差范圍內(nèi)（檢驗(yàn)科）

（12）細(xì)菌質(zhì)控，參加血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格PT>60，免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)及格PT>60（檢驗(yàn)科）

第五篇：設(shè)備科-創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院任務(wù)分解

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

設(shè)備科

一類指標(biāo)（沒有）

二類指標(biāo)（沒有）

三類指標(biāo)

一、醫(yī)院管理：

（四）醫(yī)療管理

1、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。

（2）職能管理科室配合醫(yī)務(wù)科及時(shí)解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問題有關(guān)資料（財(cái)務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科、院辦等）。

（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理

1、傳染病管理。

（5）配備必要的醫(yī)療防護(hù)設(shè)施（防?？?、設(shè)備科）。

3、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)。

（3）應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備清冊(cè)（藥劑科、設(shè)備科、后勤科）。

（七）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理

2、按照《會(huì)計(jì)法》《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及財(cái)務(wù)分析。

（3）全院固定資產(chǎn)賬、卡、物登記冊(cè)（財(cái)務(wù)科、后勤科、設(shè)備科、藥劑科）。

5、建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度，保證國(guó)有資產(chǎn)的安全與完整。（2）2011年7月以來，投資10萬(wàn)元以上購(gòu)置的醫(yī)療設(shè)備統(tǒng)計(jì)表（設(shè)備科）。

（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

3、購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。

（1）醫(yī)院50萬(wàn)元以上大型醫(yī)用設(shè)備使用情況清單（設(shè)備科）。

（2）醫(yī)院50萬(wàn)元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報(bào)告、衛(wèi)生行政部門購(gòu)置許可文件、設(shè)備檔案資料等（設(shè)備科，各相關(guān)科室）。

創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)任務(wù)分解

4、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。（1）2011年7月以來醫(yī)院1萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備登記冊(cè)（設(shè)備科）。

（2）醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、維護(hù)保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度及落實(shí)情況（設(shè)備科）。

5、大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。

（1）全院50萬(wàn)元以上大型醫(yī)用設(shè)備清單（設(shè)備科）。（5）大型醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況整改落實(shí)措施（設(shè)備科）。

（四）專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。

5、重癥醫(yī)學(xué)科：

（11）ICU設(shè)施及能源應(yīng)急供應(yīng)是否滿足需要的記錄（設(shè)備科、后勤科）

6、臨床檢驗(yàn)

（2）、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，臨床實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全，合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。

⑤微生物實(shí)驗(yàn)室配備生物安全柜（檢驗(yàn)科、設(shè)備科）。

⑥配備必要的安全防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)品具體名稱目錄（檢驗(yàn)科、設(shè)備科、后勤科）。

三、醫(yī)院安全(一)醫(yī)療服務(wù)安全

6：有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施

（1）有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的設(shè)施、設(shè)備和措施。（院感科、設(shè)備科）(二)建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

2、設(shè)備、設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等現(xiàn)象。

（1）2011年7月以來大型設(shè)備、重要設(shè)施安全運(yùn)行記錄（設(shè)備科、后勤科）。

（2）大型設(shè)備、重要設(shè)施有防漏電裝置及安全警示標(biāo)志（設(shè)備科、后勤(三)危險(xiǎn)物品及要害部門安全

3、重要設(shè)施、設(shè)備有安全管理制度，定期檢查、檢修并有記錄，有安全警示標(biāo)志。制定安全管理制度，有安全警示標(biāo)志，有2011年7月以來檢查、檢修記錄（影像科、檢驗(yàn)科、后勤科、設(shè)備科）

五、教學(xué)、科研管理與水平

（一）教學(xué)管理與水平：

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（5）有教學(xué)工作規(guī)章制度，相應(yīng)教學(xué)設(shè)施與設(shè)備，附2011年7月以來監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)記錄（院辦、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科）

七、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（均為2011年7月以來）（40）醫(yī)療儀器設(shè)備完好率80%（設(shè)備科）