第一篇：4、手術室質(zhì)量控制內(nèi)容及標準
四、手術室質(zhì)量控制內(nèi)容及標準(一)科室管理
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無虛假、違法醫(yī)療廣告。
(5)根據(jù)手術間配備足夠數(shù)量的手術室護士。(6)在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。(7)在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。
2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責
(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責,手術室核心制度重點是:人員進出管理制度(參觀制度等:消毒隔離制度;查對制度;病人安全管理制度(包括接送轉運安全、手術病人評估、手術病人和手術部位的核對、手術體位安全等;標本處制度;手術器械管理制度交接班制度;感染手術管理制度;接臺手術管理制度;手術登記記錄制度;其他還包括手術分級制度;分級護理制度;病例書寫基本規(guī)范管理制度:臨床用血審核制度;交接班制度:差錯事故登記報告制度:手術器械及物品借用制度:職業(yè)安全防護制度;物品進出和管理制度:儀器管理制度等。
(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》、以及《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。
3、醫(yī)護人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。
醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相 關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。
4、制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。
(1)制度有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。有停水停電。緊急手術綠色通道、急用手術器械處理、多臺急診手術等各種突發(fā)事件的應急處預案,并定期進行模擬演練。(2)有與相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。
5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。
(1)科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。(2)科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。(3)每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研、繼續(xù)教育進行考評。
（二）患者服務與持續(xù)改進
1、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。
（1）各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和執(zhí)行規(guī)范的要求。
（2）應盡力使本專業(yè)患者從門診、住院手術麻醉前，麻醉期間及麻醉后回訪的具有連貫性。
2、維護患者的合法權益,加強患者家屬或代理人溝通。創(chuàng)造和諧醫(yī)療環(huán)境。
(1)科室應盡力向患者提供清潔。舒適。安全的就醫(yī)環(huán)境。(2)保護患者的隱私權,尊重民族習慣,宗教信仰。(3)醫(yī)務人員應尊重患者的價值和信仰,以及維護患者和家屬權利。
3、患者投訴與糾紛處理。
科室應建立投訴渠道,并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。
4、患者評估。
(1)手術室配合臨床科室做好患者圍手術期病情評估。(2)患者評估的結果應記錄在相應病歷記錄中。(三)患者安全目標與持續(xù)改進
1、嚴格執(zhí)行查對制度,準確識別患者的身份。
(1)在各類診療活動中,必須嚴格執(zhí)行查對制度,應至稍同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份
(2)建立使用“腕帶”作為識別標識的制度,作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段
(3)手術室重點做好手術病人相關信息查對,手術用藥用血查對,手術標本查對,手術過程中器械查對等,維護患者利益,防范醫(yī)療風險。
2、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。(1)擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時,手術前的各項麻醉準備工作應全部完成。
(2)建立手術部位識別標志制度。
(3)嚴格執(zhí)行多部門共同合作制定的手術安全核查與風險評估制度工作流程。
3、提高用藥安全。
病區(qū)應建立藥物不良反應的觀察制度和程序,并上報。
4、防范與減少患者跌倒、墜床時間發(fā)生,防范與減少患者壓瘡發(fā)生。
(1)建立跌倒、墜床報告制度與措施,并有處理流程或預案。(2)建立手術患者壓瘡風險評估與報告制度,有壓瘡診療及護理規(guī)范。
(3)認真實施有效的預防壓瘡護理。
5、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。
(1)醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。(2)科室應建立嚴重不良事件的討論和報告制度(3)建立差錯事故登記及分析制度,有登記分析??；重視臨界事故。做好術后隨訪記錄的登記。(四)急診手術質(zhì)量管理與持續(xù)改進
1、加強急診手術室質(zhì)量管理,保障急診手術安全
(1)設立獨立的急診手術書,急診手術人員相對固定,獨立排班。
(2)急診手術室能24小時滿足臨床需要。
(3)急診手術室應有具體的負責人,負責急診手術室的質(zhì)量控制。
(4)急診手術室記錄控制符合手術室記錄控制要求。(5)急診手術室醫(yī)院感染防控符合手術室醫(yī)院感染防控要求。
(五)手術室質(zhì)量與持續(xù)改進
1、做好手術室病人術前準備,嚴格執(zhí)行患者術前評估和查對工作,規(guī)避手術風險。
(1)手術室負責手術病人、手術間,手術人員的安排。擇期手術接照手術類別、手術間潔凈分級等要求。
(2)擇期手術應在術前一天送手術通知單,并做好手術器械及物品準備。
(3)做好手術前病人的查對,包括病人各種信息、診斷、手術名稱、手術部位、側向,手術方式,輸血全套結果、藥物過敏試驗結果、術中使用藥物、病房帶入的藥物、X線片及術中標本的檢驗單等。
(4)根據(jù)病情種類和手術方式及麻醉方式,認真評估患者病情、手術受壓部位皮膚情況、及手術在可能采取的治療措施和準備器械物品。必要時運用壓瘡量表進行評估采取針對性的保護措施。
2、無菌手術器械質(zhì)量確認與數(shù)量的清點。(1)手術全過程嚴格遵守無菌技術操作原則
(2)手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后,皮膚完全縫完后,對手術臺上所有的手術器械、敷料及特殊用物進行器械數(shù)量、化學指示卡與移植物標識的核對。
(3)由手術護士、手術醫(yī)師和麻醉師三方共同核對按照手術護理單的器械欄目逐一進行核對記錄并分別簽名。對容易脫落的螺釘、螺帽分別登記。
(4)器械臺上擺放按安全,使用方便,便于清點及確保不易污染。
(5)手術過程中增減的物品應及時清點記錄,手術臺上失落的物品,及時放于固定位置,以便清點。(6)進入體腔內(nèi)的紗布物品,必須有顯影標記。
(7)關閉體腔前發(fā)現(xiàn)點數(shù)物品與術前數(shù)目不相符時,應及時告知手術醫(yī)生并不得關閉體腔,認真查找。同時必須記錄及分析發(fā)生的可能原因及改進措施。
3、手術中用藥和用血的查對。(1)根據(jù)醫(yī)囑用藥,用藥前嚴格按照“三查八對”原則執(zhí)行。(2)手術過程中執(zhí)行口頭醫(yī)矚用藥時要當場復述確認藥品名稱、劑量、用藥時間、用藥途徑并做好記錄。術后及時通知醫(yī)生補開醫(yī)囑。
(3)手術臺上有兩種以上藥物時應使用不同容器盛放并做好標記,以免混淆
(4)取血者要認真核對取血單上病人的姓名、住院號、血型與病歷是否相符和所取的血液的種類。
(5)輸血前麻醉醫(yī)生和巡回護士共同仔細核對輸血相關信息。
(6)輸血過程中密切觀察病人反應,發(fā)現(xiàn)異常立即停止輸血,及時處理。
(7)血袋在手術間保留至病人離開,注明科室、病人姓名及時間,送血庫存放24小時。
4、手術病人術中安全管理
(1)術前病人的體位擺放正確,安全約束病人。
(2)根據(jù)病人手術時間、受壓部位、皮膚情況使用抗壓軟墊和其他防護措施。
(3)全身麻醉病人術畢復蘇期,予以適當約束,護士要在旁邊守護,防止病人墜床摔傷。配合麻醉醫(yī)師送病人至復蘇室。(4)嚴格按照操作技術規(guī)范使用電外科系統(tǒng),正確選擇負極板的種類和防置的部位。
5、手術標本管理。
(1)嚴格執(zhí)行標本留取及送檢的交接制度。
(2)手術中切除的任何組織未經(jīng)手術負責醫(yī)師的許可不得遺棄或私自取走。
(3)術中切下的組織碎石做好標記,防止弄錯病人、弄錯部位。
(4)安全存放標本,確保標本不丟失、不變質(zhì)、不毀損。(5)負責送標本的人員再次核對留取標本的名稱、數(shù)量及登記情況,確定無誤后送病理科.6、手術術后管理。
(1)術畢手術間及時進行清潔消毒,手術室工作區(qū)域內(nèi)留有患者及其血液、體液的設施、儀器設備、物體表面、臺面等進行清潔處理。
(2)術后手術器械置于密閉箱內(nèi)送消毒供應室統(tǒng)一管理,若在手術室處置,則應按照相應處置驗收標準執(zhí)行。(3)手術后廢物、廢水嚴格按照《醫(yī)療廢物處理條例》分類管理,標識清楚。
(4)術后標本安全存放,由專人負責送檢,并留取標本進行登記。
(5)術后應對手術間各種監(jiān)測及使用器械及設備進行檢測,使其處于功能狀態(tài)。(六)護理質(zhì)量與持續(xù)改進
1、加強手術室管理工作,為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。
(1)手術室環(huán)境整潔、安全、保持肅靜,無大聲喧嘩。(2)護理人員行為規(guī)范,以便整潔,舉止穩(wěn)重,符合職業(yè)要求。(3)對待病人熱情、禮貌、耐心、細心、協(xié)助解決各種身心問題。
(4)護士長管理到位,工作有計劃及總結,資料記錄規(guī)范。(5)區(qū)域布局合理?！叭齾^(qū)”劃分標識清楚,流程符合要求。
2、護理工作制度,護士崗位職責,工作標準、流程和技術操作規(guī)程。
(1)護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)范按要求組織學習,科室開展新業(yè)務、新技術建立護理常規(guī)及時,護理常規(guī)有補充、有修改,體現(xiàn)護理業(yè)務水平的提高和工作的持續(xù)改進。
(2)護士知曉相關護理核心制度、崗位職責、操作規(guī)程。(3)護士落實護理制度、崗位職責、操作規(guī)程。
(4)護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、危重病人搶救制度等核心制度。(5)各級護理人員崗位職責明確,按工作質(zhì)量標準落實到位。
3、護理人員嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)范和常規(guī),加強“三基三嚴”培訓,“基本理論、基本知識、基本技能”。合格率達100%。(1)科室有護理人員。三基三嚴。培訓及考核計劃,措施有落實,有記錄。
(2)?；纠碚摗⒒局R、基本技能。合格率大于100%。
4、臨床護理工作以病人為中心,為病人提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護理制度,確保病員的安全,提高護理工作質(zhì)量。
(1)科室有護理人員。三基三嚴。培訓及考核計劃。措施有落實,有記錄。
(2)基本理論、基本知識、基本技能。合格率達100%。
4、手術室工作以病人為中心,設置符合效益原則,人力資源配置專業(yè)化:主動配合臨床,保證臨床工作需要;有效落實護理核心制度,確保病員的安全,提高護理工作質(zhì)量。
(1)護理人員經(jīng)過專業(yè)培訓,手術業(yè)務配合熟練,能滿足臨床需要。
(2)臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務,保護病人隱私。手術前實行告知義務。
(3)術前訪視率達100%。
(4)嚴格中心病人核查制度,手術物品做到清點。五查對。及術中輸液、輸血、用藥及藥敏試驗嚴格查對,記錄完整。(5)庫房物品放置規(guī)范,標識清楚,賬目相符,各種高質(zhì)物品專人管理,無責任性遺失及損壞。
(6)儀器、設備做到。四定,性能良好,無責任性遺失及損壞。(7)醫(yī)療應急系統(tǒng)轉運正常,具有雙路供電系統(tǒng),保證手術需要。
(8)內(nèi)用藥、外用藥分柜放置,標識清楚。(9)手術器械準備合格率100%(10)科室有質(zhì)控自查記錄,對存在問題有分析、改進措施和效果反饋,記錄完整。
5、加強對急救藥品及器械的管理,搶救設備,設施齊全完好,急救儀器處于備用狀態(tài)。
(1)各病區(qū)的搶救藥品,儀器齊備,搶救車中藥品器械、吸痰器、呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。
(2)搶救車實行專人管理,藥品、藥品定位放置,數(shù)量固定,補充及時。
(3)急救藥品保存規(guī)范,無裸裝,無變質(zhì)及過期,基數(shù)固定,有交接、有記錄。
(4)保證護理人員對急救儀器正確操作。
6、加強護理缺陷管理,制定實施不良事件報告和管理制度(1)手術室有重大護理環(huán)節(jié)的管理制度,應急預案與處理程序,重點包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應。(2)制定預防不良事件的防范措施,上報制度及流程,不良事件報告100%。
(3)護士認真執(zhí)行醫(yī)囑,手術記錄及時、準確,有簽名。(4)藥品分柜放置,標識明確。(5)嚴格執(zhí)行查對制度。有手術核查制度和手術風險估制度,并有效落實。
(6)輸血前核查制度,輸血操作規(guī)范,輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。
(7)術前認真評估患者,積極采取措施,預防壓瘡發(fā)生。
7、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作,有效預防和控制醫(yī)院感染。(1)護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作,并有效實施。
(2)護士嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程,無菌及時操作合格率100%。
(3)各類手術安排符合要求,無菌區(qū)封閉式管理,非工作人員不得進入。
(4)各種消毒監(jiān)測達標,資料齊全,記錄完整。
(5)無菌物品及無菌液體包裝完整,專柜放置,無過期及破損。
(6)使用中的消毒液有監(jiān)測,有標識,無過期。(7)有職業(yè)防護制度和措施,并有效落實。
(8)術后物品處置規(guī)范,特殊感染物處理符合國家要求。(七)醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進
1、根據(jù)國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準,嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程。
2、手術室環(huán)境醫(yī)院感染防控。
(1)手術室區(qū)域劃分符合要求,標識清楚,環(huán)境衛(wèi)生學檢測合格。
(2)手術室設立獨立的隔離手術間,隔離手術間應靠近手術室入口處,用于感染患者的手術。
(3)接手術時應對手術間及手術臺面進行清潔、消毒處理。(4)術中被手術病人血液或體液污染的地面和臺面應高扭矩感染類型進行選擇消毒、滅菌,避免污染擴散。(5)手術室空氣凈化符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》執(zhí)行。(6)定期對環(huán)境空氣質(zhì)量進行檢測,每月對手術間的空氣、物體表面進行生物監(jiān)測一次,工作人員洗手效果每月一次,取樣數(shù)量和結果符合要求,捷徑手術部位綜合性能指標測定每年抽檢一次,結果符合相關規(guī)定有記錄。
3、手術室人員與物品進出醫(yī)院感染防控。
(1)手術人員進入手術室:有專用通道進入手術室潔凈區(qū)和清潔區(qū)工作的人員不得直接進入污物清洗區(qū)。
(2)嚴格控制其他人員進入手術室。參觀人員必須經(jīng)主管部門批準,按指定手術間參觀手術,不得隨意走動和入,不得距手術臺過近,應與手術者和手術無菌臺保持30cm以上的距離。(3)手術患者經(jīng)平車推入手術室,運送病人的內(nèi)、外平車必須嚴格區(qū)分使用,平車每天清潔消毒并更換被服。
(4)手術使用無菌物品經(jīng)潔凈走廊進入手術室。手術后的廢物進入污染區(qū)。
(5)手術室門、分區(qū)隔斷門保持關閉狀態(tài),按規(guī)定設置相應專用通道。
4、手術器械及物品的醫(yī)院感染防控。(1)手術器械的日常醫(yī)院感染防控要求。
①手術器械及試劑的采購必須有《無菌檢測合格》報告或衛(wèi)生許可證書,由醫(yī)院統(tǒng)一驗證后手術室方能領取和管。②根據(jù)不同器械的性能要求,對手術器械進行分類登記管理,并正確放置
③手術器械包標識清晰、項目齊全,由消毒供應中心負責高壓蒸氣滅菌的器械包和敷料包還需要有滅菌爐次等標識。④腔鏡類手術器械(硬鏡與軟鏡)的清洗、存放符合相關技術規(guī)范的要求。
⑤精密、易損壞及價格昂貴的手術器材專人保管、定期檢查及保養(yǎng)。
⑥外來手術器械必須重新清洗、包裝、滅菌。用后須清潔。(2)無菌手術器械及物品醫(yī)院感染防控。①無菌手術器械及物品必須一用一滅菌。
②無菌器械存放環(huán)境和條件符合衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》要求。
③術前無菌手術器械包必須在手術間環(huán)境和空氣清潔后放入。
(3)使用后器械清洗消毒管理。
①使用后手術器械置于密閉箱內(nèi)送消毒供應室統(tǒng)一管理,若在手術室處置,則應按照相應處置驗收標準執(zhí)行。②使用后腔鏡器械的清洗必須符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范》的有關要求。
③特殊感染(如;破傷風、氣性壞疽、朊毒體等)手術必須制定一套嚴格的環(huán)境、物品、使用后器械和病人的消毒隔離措施。手術后按醫(yī)療廢物處理條例分類處置,般感染按標準預防措施處置。
(4)消毒劑及滅菌設備管理。
①手術室使用的各種滅菌設備應嚴格按照國家消毒技術規(guī)范的要求進行監(jiān)測,所有滅菌儀每月至少做一次生物監(jiān)測,并做好登記。
②快速滅菌器械的使用嚴格按照儀器使用說明書操作,不可作為常規(guī)滅菌方法?？焖贉缇笃餍挡荒苈懵兜膫魉?。③使用的消毒劑、監(jiān)測用的化學指示物等要在有效期內(nèi)使用。浸泡器械的消毒液每次使用前要進行化學監(jiān)測濃度達標才可使用,有記錄。
5、教育與培訓。醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于2學時。(八)技術要求規(guī)范與教育培訓
1、系統(tǒng)掌握技術要求規(guī)范,不斷提高護理技能。
(1)手術室護理人員應熟悉掌握正常心電圖,中心靜脈壓,輸液泵的臨床應用和護理,外科各類導管的護理給氧治療、氣管插管的操作流程及護理,氣道管理和人工呼吸機監(jiān)護技術,循環(huán)系統(tǒng)血液流動學監(jiān)測,心電監(jiān)護及除顫技術及其他搶救配合技術等。
(2)手術室護理人員必須規(guī)范掌握CPR技術。
(3)每年必須對上述操作技能進行培訓和演練,并進行考試。(4)手術室醫(yī)護人員每年應參加不同層級的手術室專業(yè)組針對性培訓,不斷加強知識更新。
(5)手術室醫(yī)務人員每年應參加手術室專業(yè)護士核心能力訓練,促進知識不斷更新。
(6)醫(yī)護人員每年應參加1次以上各種突發(fā)事件的相關技能模擬演練,并有記錄。
(7)手術室護理人員應經(jīng)過規(guī)范化得相關學科輪轉培訓。(九)科室質(zhì)量評價指標與重點監(jiān)測指標
1、護理技術操作合格率100%
2、手術間監(jiān)測合格率100%
3、急救物品完好率100%
4、查對制度執(zhí)行率100%
5、手術患者使用腕帶識別身份執(zhí)行率≥95%
6、手術病人術前術后與病房護士交接率100%
7、手術安全核查率100%
8、手術前后訪視率≥90%;
9、清潔手術切口感染率≤1.5%
10、護理文件書寫合格率≥95%
11、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。
第二篇：3、麻醉科質(zhì)量控制內(nèi)容及標準
一、麻醉科質(zhì)量控制內(nèi)容及標準(一)科室管理
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無虛假、違法醫(yī)療廣告
(5)衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求(6)護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。(7)在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。(8)在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。
2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。
(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括首診負貴制,三級醫(yī)師查房制度,分級護理制度,疑難病例討論制度,死亡病例討論制度,會診制度,危重病人搶救制度,手術分級制度,術前討論制度,處方管理制度,查對制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,轉科、轉院制度,臨床用血審核制度,醫(yī)療技術準入制度,交接班制度,醫(yī)患溝通制度,醫(yī)療責任追究制度等。
(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士條例》,以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。
3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。
醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。
4、制定本科室突發(fā)事件應急預案醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。
(1)突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。(2)有相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。
5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。
(1)科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。
(2)科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。
(3)每年對本科室專業(yè)技術人員的專科技術、科研繼續(xù)教育進行考評。
6、科主任/學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。(1)科主任/學科帶頭人具備承擔縣市級以上繼續(xù)教育項目或科研的能力。
(2)科主任/學科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上學術組織任委員以上職務。
(二)門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進
1、依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術人員,提高門診確診能力,保證門診診療質(zhì)量。
(1)科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關規(guī)定,服從門診部統(tǒng)一安排。
(2)門診醫(yī)師按時上班,堅持專家/?？崎T診,不套排不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進修生、實習生單獨上門診。
(3)嚴格執(zhí)行首診負責制,門診會診制。
(4)對門診醫(yī)師。合理檢查,合理治療,合理用藥有具體的監(jiān)督措施。
(5)做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施(有突發(fā)意外緊急情況的處理預案及完整搶救物品配備)。
(6)在病人外出檢查未歸時,醫(yī)生不能擅自離崗。
2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。
(1)門診病歷書寫規(guī)范,符合要求。
(2)門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范,符合要求。
3、嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診和報告制度,符合醫(yī)院感染控制要求。(1)執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》,疫情報告及時準確并有登記。
(2)嚴格遵照預檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者,到指定隔離室診治,并做好必要的隔離和消毒。
(3)在實施標準預防的基礎上,根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。
(4)所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。(三)患者服務與持續(xù)改進
1、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。
(1)各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行為規(guī)范的要求。
(2)患者對麻醉風險和處理措施應具有知情權。
(3)應盡力使本專業(yè)患者從門診、住院手術麻醉前，麻醉期間及麻醉后回訪的具有連貫性。
2、維護患者的合法權益。
(1)患者及其法定代表人對麻醉方法,擬定的麻醉方案,麻醉前用藥以及風險與益處、費用等真實情況具有知情的權利,患者在知情的情況下有選擇的權利。
(2)科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務,特殊檢查,治療和用藥應簽書面“知情同意”。(3)保護患者的隱私權,尊重民族習慣、宗教信仰。
3、患者投訴與糾紛處理。
科室應建立投訴渠道,并有專人負責處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見。
4、患者及其家屬教育與溝通
(1)醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權利。
(2)科室應向患者及其家屬提供相關麻醉及鎮(zhèn)痛只是教育和指導,支持其參與診療活動。
5、就診環(huán)境管理
(1)科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境(2)保護患者的隱私。
6、患者評估
(1)科室應盡力向患者圍麻醉期進行病情評估管理。(2)患者病情評估的結果應記入在麻醉記錄單。(四)患者安全目標與持續(xù)改進
1、嚴格執(zhí)行查對制度,準確識別患者的身份
(1)在司理麻醉中,必須嚴格執(zhí)行查對制度,應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。
(2)建立使用“腕帶”作為識別標示的制度,作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。
2、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。(1)擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時,手術前的各項麻醉準備工作應全部完成。
(2)建立麻醉部位識別標志制度。
(3)麻醉前再次對手術患者進行風險評估和安全核查,完成“手術安全核查表”與“手術風險評估”中麻醉相關部分內(nèi)容。
3、提高用藥安全。
(1)病區(qū)應建立藥物不良反應的觀察制度和程序,并上報。(2)在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌。
4、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。
(1)醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。
(2)科室應建立嚴重不良事件的討論和報告制度。
(3)建立差錯事故登記及分析制度,有登記分析薄重視臨界事故。做好術后隨訪記錄的登記。(五)麻醉質(zhì)量與持續(xù)改進
1、由具備職業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士、按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。(1)科室執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。
(2)普通患者確定手術后,司理麻醉醫(yī)師根據(jù)病人病情確定麻醉方式并執(zhí)行。
(3)急診病人入院后由當班醫(yī)師進行初步評估,確定麻醉方案并執(zhí)行
2、實行圍麻醉期質(zhì)量控制,規(guī)避麻醉風險(1)麻醉前準備。
①麻醉前麻醉醫(yī)師必須訪視手術病人,全面了解病情和術式,根據(jù)所獲資料進行麻醉前評估,包括ASA分級,有無困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性分析。
②認真填寫麻醉前訪視記錄,選擇麻醉方法,擬定麻醉方案,確定手術前用藥,做好麻醉前藥品、器材的準備。
③對圍麻醉期可能發(fā)生的問題提出積極的防范措施。遇有疑問題應向上級醫(yī)師和科主任匯報。
④麻醉前訪視意見和討論內(nèi)容記錄在麻醉前小結或病歷上 ⑤病人術前準備不足,應予調(diào)整手術時間,以確保病人醫(yī)療安全。
(2)麻醉期間管理。
①施行麻醉前應再次評估病情,應檢查擬施麻醉所需器械、監(jiān)測儀器、麻醉設備、麻醉藥品、麻醉輔助藥品、急救藥品及急救設備。
②麻醉醫(yī)師在實施麻醉期間應自始至終對病員進行生命體征變化的監(jiān)測。必須持續(xù)地評估病員呼吸和循環(huán)功能,并根據(jù)年齡、麻醉方式及手術類別等,監(jiān)測病員意識、鎮(zhèn)痛狀態(tài)、肌松狀態(tài)、體溫及尿量等項目。
③麻醉醫(yī)師應在全麻期間注意麻醉深度調(diào)節(jié),保證病員安全,消除病員記憶,并根據(jù)手術需要調(diào)整麻醉深度,努力為手術創(chuàng)造條件。
④麻醉期間應按時、認真、真實客觀地做好記錄。包括生命體征監(jiān)測、麻醉用藥的種類和劑量;靜脈液體、輸血及血液制品的種類、劑量及給藥時間;記錄麻醉操作及手術重要操作的實施和結束時間;麻醉期間發(fā)生的異常情況及其治療。⑤麻醉結束后及時完成麻醉小結,完善麻醉記錄單。⑥對術前病情準備不足的擇期手術病人,應予調(diào)整手術時間,以確保病人生命安全。(3)麻醉后期管理
①麻醉結束后,麻醉醫(yī)師應根據(jù)病員恢復情況作出評估。②麻醉醫(yī)師根據(jù)術畢恢復評估情況,按照相關評定標準決定病員轉送至麻醉后恢復室、普通病房或ICU。③麻醉后病人的轉送
a病人轉送前,麻醉醫(yī)師應提前通知接收病人的麻醉后恢復室、普通病房或CU需要準備的儀器、設備,如氧氣、吸引器、血壓表和其他測儀器等;b麻醉后病人應由麻醉醫(yī)師等醫(yī)護人員護送,護送中對病人應給予適當?shù)谋O(jiān)測或治療。病人送至麻醉后恢復室、普通病房或ICU后應做好交接班工作,并由交接雙方對病人情況進行再次評估,作出書面記錄。如經(jīng)搬動致病人情況出現(xiàn)明顯波動,需經(jīng)處理穩(wěn)定后麻醉醫(yī)師才能離開。
3、麻醉術后回訪管理(1)建立完善的麻醉術后回訪制度。
2)普通病人應在術后1-3天進行回訪,并作好回訪記錄。(3)危重病人已發(fā)生或可疑有麻醉相關并發(fā)癥者應根據(jù)病情增加隨訪次數(shù),并與術者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。（4)對發(fā)生明顯麻醉并發(fā)癥的患者應及時及時向麻醉科主任匯報，并及時實施干預措施。
4、診療路徑的過程中必須遵循相關醫(yī)療原則,特別是核心制度的落實。
(1)交接班制度:堅持崗位交班,交班內(nèi)容包括病人情況,麻醉經(jīng)過,特殊用藥,輸血輸液等。
(2)疑難病例討論制度:對危重、疑難病例,必須實施上級醫(yī)師咨詢制度,必要時應在麻醉前實施疑難病例討論。(3)會診制度:急診會診隨請隨到,應在10分鐘內(nèi)到 達現(xiàn)場,平診會診應在48小時內(nèi)完成;會診醫(yī)師應安排本科室住院總及以上職稱醫(yī)師會診。
(4)臨床用血制度:嚴格掌握輸血指征,成分輸血達到衛(wèi)生部要求;輸血前患者應簽用血知情同意書,并進行輸血全套檢查,血袋必須及時回收；輸血應有記錄。
(5)死亡病例討論制度:對死亡病例,應進行死亡病例 討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。
5、嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》
(1)麻醉記錄必須全面、準確、客觀真實、清晰地反映麻醉過程。
(2)注意麻醉記錄書寫的及時性。
(3)對有上級醫(yī)師指導的麻醉。上級醫(yī)師應在審閱/修改記錄單后在麻醉記錄單上簽名。
6、加強醫(yī)患溝通,維護患者權益。
(1)司理麻醉醫(yī)師應在麻醉前訪視病人,詳細交代麻醉風險和處理對策,并按規(guī)定簽署麻醉同意書。
(2)特殊器械及用藥患者及家屬應有知情權,并簽署知情同意書。
(六)麻醉藥品的管理與持續(xù)改進
1、加強麻醉藥品管理,確保麻醉及鎮(zhèn)痛用藥安全。(1)嚴格按照《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和醫(yī)院有關麻醉藥品管理規(guī)定,完善麻醉科麻醉藥品管理制度。
(2)麻醉藥品應由麻醉醫(yī)師處方,憑處方專人統(tǒng)一領取。(3)科室使用麻醉藥品應設立基數(shù),實行“專人負責專柜專鎖、專用處方、專冊登記”的管理方法,定期清點保證供應。(4)麻醉藥品交接,每班清點,每班有專人簽名負責。(5)麻醉醫(yī)師必須堅持醫(yī)療原則,正確合理使用麻醉藥品,嚴禁利用工作之便為他人或自已騙取、濫用麻醉藥。(6)使用麻醉藥品時應注意檢查,做到過期藥品不用標簽丟失不用,瓶蓋松動不用,說明不詳不用,變質(zhì)混濁不用,安瓿破損不用,名稱模糊不用,確保用藥安全。(七)醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進
1、根據(jù)國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。
按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準,嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程。
2、麻醉醫(yī)院感染防控
(1)常規(guī)設備用具按手術要求進行消毒,每次麻醉操作前必須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。
(2)可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。
(3)麻醉機、呼吸機內(nèi)部回路按專用設備要求,使用后內(nèi)部回路必須用消毒機進行有效消毒。
(4)每月對麻醉準備室、復蘇室空氣、麻醉工作人員手衛(wèi)生以及麻醉用物品器具和設備采樣檢測,其結果應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》要求。
(5)嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理,標識清楚。
3、教育與培訓
醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于2學時。(八)繼續(xù)教育與培訓
1、建立完善的繼續(xù)教育與培訓制度,不斷提高麻醉醫(yī)師的診療技術水平。(1)麻醉醫(yī)師每年至少參加1次麻醉醫(yī)學相關繼續(xù)醫(yī)學教育培訓項目的學習,不斷加強知識更新
(2)麻醉醫(yī)師每年對麻醉操作技能進行定期培訓,促進知識不斷更新
(3)麻醉醫(yī)師每年至少參加1次以上麻醉意外事件的相關技能演練,并有記錄。
(4)麻醉醫(yī)師應經(jīng)過規(guī)范化的相關學科輪科培訓。(九)?？漆t(yī)療治療與持續(xù)改進
1、麻醉技術規(guī)范。
(1)能24小時滿足臨床要求。
(2)嚴格掌握麻醉及鎮(zhèn)痛適應癥及禁忌癥。(3)積極開展麻醉新技術及監(jiān)測技術。
（十）科室質(zhì)量評價指標與重點監(jiān)測指標 麻醉記錄單合格率>90% 手術安全核查及麻醉簽字率100% 評估與討論的記錄完整性100% 術前訪視、術后隨訪率100%
第三篇：7、檢驗科質(zhì)量控制內(nèi)容及標準范文
七、檢驗科質(zhì)量控制內(nèi)容及標準(一)科室管理
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無非衛(wèi)生技術人員從事檢測活動。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無虛假、違法醫(yī)療廣告。
(5)實驗室工作客觀、公正、不受任何部門及經(jīng)濟利益影響。
2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。
(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工的崗位職責。重點包括傳染病疫情報告,急診檢驗,標本接收與處理管理,防止院內(nèi)感染制度,檢驗質(zhì)量管理,儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度,試劑管理,危險品及廢棄物管理,差錯事故等級管理,教育培訓制度,信息反饋制度,實驗室安全管理,生物安全防護管理制度,檢驗報告審核與發(fā)放,檢驗結果登記等。(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條件》、《醫(yī)療工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》以及《醫(yī)療機構臨床試驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。
3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章診療護理規(guī)范和常規(guī)。
醫(yī)務人員在臨床的檢驗活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。
4、制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。
(1)制定有本科室突發(fā)事件應急預案。(2)有與相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道
5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。
(1)科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。(2)科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標(3)每年對本科室專業(yè)技術人員的專科技術、科研、繼續(xù)教育進行考評。
6、科主任/學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。
(1)科主任/學科帶頭人具備承擔縣市級以上(含縣市級)繼續(xù)教育項目或科研的能力
(2)科主任/學科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上(含縣市級)學術組織任委員以上職務。(二)患者服務與患者安全
1、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。
(1)應盡力使患者從標本采集、檢驗、取報告具有連貫性。(2)各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。
2、患者投訴與糾紛處理。
科室應建立投訴渠道,并有專人負責處理投訴糾紛,并有記錄及整改意見。
3、就診環(huán)境管理。
(1)科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。(2)保護患者的隱私,尊重民族習慣、宗教信仰。
4、嚴格執(zhí)行查對制度,準確識別患者的身份
(1)在各類診療活動中,必須嚴格執(zhí)行查對制度,應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。(2)建立使用檢驗條形碼作為標示,便于實施操作輸血等診療活動時辨識病人及病人標本的有效手段。
5、建立實驗室“危急值”報告制度。(1)必須執(zhí)行“危急值”報告制度。(2)科室對“危急值”報告應有登記。
(3)對“危急值”報告結果不確定時,應立即重復檢查。
6、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。
(1)醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。
(2)建立咨詢服務措施,針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關的健康知識教育,協(xié)助患方對各種檢驗前期準備工作作出正確理解與選擇。(3)主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受相關檢查時。
(三)急診檢驗質(zhì)量控制與持續(xù)改進
加強急診檢驗質(zhì)量管理,不斷提高急診檢驗質(zhì)量(1)設立獨立的急診檢驗室,急診檢驗人員相對固定獨立排班(節(jié)假日和夜班除外)。
(2)急診檢驗項目能24小時滿足臨床需要。單個標本三大常規(guī)在30分鐘內(nèi)出具報告。普通檢驗應在2小時內(nèi)出具報告,特殊檢驗應在24小時內(nèi)出具報告。
(3)合理開展急診檢驗項目,滿足臨床急診需要。
(4)急診檢驗室應有具體責任人對檢驗報告進行審批復檢、發(fā)放及并登記。
(5)急診檢驗室應有具體責任人對檢驗報告進行審批、復檢、發(fā)放及并登記。
(6)急診檢驗質(zhì)量控制符合臨床檢驗質(zhì)量要求。
(7)急診檢驗的生物安全和醫(yī)院感染防控符合臨床檢驗安全和醫(yī)院感染防控要求。(8)必須執(zhí)行危急值報告制度。
(9)急診檢驗的設備、維護、保養(yǎng)、校準同臨床常規(guī)要求。(四)臨床檢驗質(zhì)量控制與持續(xù)改進
1、實行檢驗全程質(zhì)量管理,確保檢驗質(zhì)量。
(1)檢驗前質(zhì)量:①科室制定《檢驗標本的采集、保存與運送》手冊,并下發(fā)臨床科室:②參加醫(yī)院新進人員的分析前質(zhì)量保證培訓工作,定期對臨床進行檢驗標本的采集與運送進行指導與督察:③每年定期組織對臨床醫(yī)護人員有關檢驗標本的采集、保存與運送進行培訓:④科室負責檢驗樣本的驗收、前處理、檢測后樣本的保存工作。
(2)檢驗期間質(zhì)量控制:①科室制定各專業(yè)檢驗操作標準及流程:②檢驗技術人員應嚴格執(zhí)行檢驗相關標準程序及流程:③科室負責人對檢驗程序進行評審和確認。
(3)檢驗后質(zhì)量控制:①科室應建立審核制度,檢驗結果的審核、發(fā)布、評價和解釋由專人負責;②檢驗后樣本和相關醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家生物安全要求進行處理。
(4)建立差錯及事故登記制度。對不符合項應采取糾正措施,并加以驗證。
(5)實驗記錄應根據(jù)實驗記錄特性按相關規(guī)定短期或長期保存
(6)執(zhí)行傳染病報告制度。
2、認真做好設備、儀器的保養(yǎng)及校準和試劑的管理加強危險品、毒株、菌株的控制。
(1)建立科室儀器校舍準、保養(yǎng)操作規(guī)程,并有完整的校準保養(yǎng)記錄。
(2)科室應有專人負責大型設備、儀器的保養(yǎng)及校準。(3)要求強檢的計量器具應定期強檢,及時淘汰檢定不合格的設備。
(4)對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結果有影響的輔助設備定期進行校準。
(5)試劑管理嚴格按照我院有關規(guī)定執(zhí)行。
(6)危險品、毒株、菌株的管理:科室應根據(jù)國家有關規(guī)定,制定相應的管理措施,并實行專人、專管、專用、專處理的原則。
3、“危急值”管理。
(1)檢驗科組織相關專業(yè)組會同臨床醫(yī)師共同制定“危急值”項目的范圍
(2)出現(xiàn)危急值應嚴格按照危急值處理程序對標本標本采集、標本接收及標本檢測進行復核。
(3)各專業(yè)組操作人員發(fā)現(xiàn)危急值應立即電話告知臨床,并有登記。
(4)如危急值報告由臨床醫(yī)師取走,應在相應的登記本上簽字
(五)實驗室質(zhì)量控制與持續(xù)改進
1、室內(nèi)質(zhì)控。
(1)各專業(yè)組定量和定性檢測都應有室內(nèi)質(zhì)控方案采用穩(wěn)定的商用質(zhì)控品和自制的質(zhì)控品。
(2)確定室內(nèi)質(zhì)控的周期和水平,定量檢測應有2個水平,定性檢測應有陰性、陽性和弱陽性。
(3)嚴格遵照室內(nèi)質(zhì)控的標準操作規(guī)程,有失控處理及原因分析記錄。
2、室間質(zhì)控。
(1)各專業(yè)嚴格按照本專業(yè)EQA樣本檢測的操作規(guī)程執(zhí)行(2)臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格;血液學室間質(zhì)評全年平均及格;免疫學室間質(zhì)評全年平均及格(平均成績在全國平均水平之上);細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率>80%
3、實驗室對比管理。
(1)未參加室間質(zhì)評的實驗項目,需進行實驗室比對(2)各專業(yè)制定并執(zhí)行該專業(yè)比對實驗的標準操作規(guī)(3)比對實驗數(shù)據(jù)應保留原始數(shù)據(jù),并保存五年。(六)生物安全與醫(yī)院感染防控
1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》和我院《生物安全手冊》等有關規(guī)定
(1)科室應成立實驗室生物安全管理小組,并有定期工作記錄
(2)依照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》制定相關制度,并組織實施,重點是1)實驗室內(nèi)務管理制度2)工作人員安全防護制度;3)實驗室安全防護制度;4標本采集運輸制度;5)菌、毒株保管制度:6)尖銳器具安
全使用制度:7)廢棄物處理制度8)安全應急處理制度。(3)實驗室應按生物防護級別配備必要的安全設備(如:生物安全柜)及個人防護用品。
(4)醫(yī)療刻棄物的處理應嚴格按照廢棄物分類管理辦法執(zhí)行。
(5)做好生物安全防護記錄(包括廢棄物交接,工作人員生物安全培訓,菌、毒株保管,工作人員體檢,持續(xù)改進,應急事故處理記錄)。
2、實驗室醫(yī)院感染防控。
(1)按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準,嚴格招待技術操作規(guī)范和工作流程。(2)實驗室的布局、設施、工作臺面、流程及個人防護措施符合有關規(guī)定。
(3)實驗室應將生活區(qū)和實驗區(qū)分離,能有效保證工作人員不受感染,樣本間不發(fā)生交叉污染,不發(fā)生由實驗室引起的感染擴散。
(4)積極開展病原微生物培養(yǎng)項目,特別是血、尿便、痰或其他體液。
(5)積極配合多重耐藥菌(MDRO)的檢測,滿足醫(yī)院感染管理規(guī)范Ⅱ類環(huán)境要求,每月有檢測記錄。
(6)使用的試劑和一次性用品必須資質(zhì)齊全有效?？芍貜褪褂冕t(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范(7)醫(yī)務人員嚴格招待無菌技術操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范。
(8)醫(yī)療廢物、廢水嚴格按照醫(yī)療廢棄物分類處理規(guī)定執(zhí)行。(9)實驗室工作人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時。
（七）?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進
1、檢驗專業(yè)技術。
（1）已開展的檢驗技術項目，能充分滿足臨床需要。（2）積極增加檢驗專業(yè)相關技術項目，滿足臨床醫(yī)療技術發(fā)展。
（八）科室質(zhì)量評價指標與重點監(jiān)測指標。臨檢常規(guī)≤30分鐘出報告。微生物常規(guī)項目≤4個工作日 一般化驗檢查4小時內(nèi)看到結果。時限符合率≥90%。檢驗報告合格率100%。設備運行完好率≥95%。
第四篇：2、外科系統(tǒng)質(zhì)量控制內(nèi)容及標準
一、外科系統(tǒng)質(zhì)量控制內(nèi)容及標準(一)科室管理
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無虛假、違法醫(yī)療廣告
(5)衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求(6)護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。(7)在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。(8)在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。
2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。
(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括首診負貴制,三級醫(yī)師查房制度,分級護理制度,疑難病例討論制度,死亡病例討論制度,會診制度,危重病人搶救制度,手術分級制度,術前討論制度,處方管理制度,查對制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,轉科、轉院制度,臨床用血審核制度,醫(yī)療技術準入制度,交接班制度,醫(yī)患溝通制度,醫(yī)療責任追究制度等。
(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突 發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士條例》,以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。
3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。
醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。
4、制定本科室突發(fā)事件應急預案醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。
(1)突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。(2)有相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。
5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。
(1)科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。
(2)科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。
(3)每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研繼續(xù)教育進行考評。
6、科主任/學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。(1)科主任/學科帶頭人具備承擔縣市級以上繼續(xù)教育項 目或科研的能力。
(2)科主任/學科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上學術組織任委員以上職務。
(二)門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進
1、依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術人員,提高門診確診能力,保證門診診療質(zhì)量。
(1)科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關規(guī)定,服從門診部統(tǒng)一安排。
(2)門診醫(yī)師按時上班,堅持專家/?？崎T診,不套排不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進修生、實習生單獨上門診。
(3)嚴格執(zhí)行首診負責制,門診會診制。
(4)對門診醫(yī)師。合理檢查,合理治療,合理用藥有具體的監(jiān)督措施。
(5)做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施(有突發(fā)意外緊急情況的處理預案及完整搶救物品配備)。
(6)在病人外出檢查未歸時,醫(yī)生不能擅自離崗。
2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。
(1)門診病歷書寫規(guī)范,符合要求。
(2)門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范,符合要求。
3、嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診和報告制度,符合醫(yī)院感染控制要求。(1)執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》,疫情報告及時準確并有登記。
(2)嚴格遵照預檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者,到指定隔離室診治,并做好必要的隔離和消毒。
(3)在實施標準預防的基礎上,根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。
(4)所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。(三)病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進
1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士,按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。
(1)病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。
(2)普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診,并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃,并在2小時內(nèi)執(zhí)行。(3)危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立即進行初步評估,立刻通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人,確定初步診療方案,并立即執(zhí)行。
2、由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療(藥物、手術康復)計劃/方案的適宜性,并記入病歷。
(1)普通病人應在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結果及診治方案,72小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師評估結果及診治方案,并逐步實施。
(2)危重病人應成立相應搶救小組,并由副主任醫(yī)師及以上 職稱者擔任組長,隨時記錄病人病情變化,及時調(diào)整治療方案(3)在72小時內(nèi)不能確診的患者,科室應進行疑難病例討論,確定診治方案,并加以實施。
3、應用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床診療工作應用臨床路徑使診療流程標準化
(1)根據(jù)病人臨床特征,輔助檢查及初始診療效果,確定病人下一步診療路徑,根據(jù)專業(yè)特點,盡力達到診療流程的標準化。
(2)執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應醫(yī)療原則特別是核心制度必須落實。
①交接班制度:實行晨交班制,每日應有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接,并有記錄。危重病人以及當日手術后病人應實行床旁交班。
②查房制度:入院2小時內(nèi)應有住院醫(yī)師查房,48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師查房,72小時內(nèi)應有副主任及以上職稱醫(yī)師查房:住院醫(yī)師隨時查看病人,主治醫(yī)師上下午各查看次,危重病人隨時查看。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房。周末應有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房,節(jié)假日應有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。
③疑難病例討論制度:對診斷不明的病例,應進行疑難病例討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持④術前討論制度:介入手術應進行術前討論:對于疑難、復雜等可邀請相關科室參 與,應在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。
⑤會診制度:急診會診隨請隨到,應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場,平診會診應在48小時內(nèi)完成:會診科室應安排主治以上職稱醫(yī)師會診。
⑥轉科、轉院制度:需轉科患者,應有轉入轉出記錄轉入科室應按新入院患者標準進行處置:精神類疾病或特定傳染病需轉外院治療患者,需經(jīng)醫(yī)務科同意執(zhí)行。
⑦臨床用血制度:嚴格掌握輸血指征,成分輸血達到衛(wèi)生部要求:輸血前患者應簽署用血知情同意書,并進行輸血前檢查:血袋必須及時回收:輸血應有記錄。
⑧死亡病例討論制度:對死亡病例,應進行死亡病例討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。
4、嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。
①嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應及時完成病歷書寫,要求24小時內(nèi)完成入院記錄,8小時內(nèi)完成首次病程記錄,6小時內(nèi)完成搶救記錄,24小時內(nèi)完成死亡記錄,一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時內(nèi)完成手術記錄,術后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結。
②嚴格遵循病歷的真實性,如實記錄患者的診療過程及病情變化。嚴禁出現(xiàn)電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件的發(fā)生,嚴禁偽造病歷
③嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關規(guī)定,妥善保存病歷,不泄 密。
5、加強醫(yī)患溝通,維護患者權益。
①應由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時告知患者家屬的診療方案及臨床路徑,并有記錄。
②特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權,并簽知情同意書。
(四)護理質(zhì)量與持續(xù)改進
1、加強病房管理工作,為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。
(1)病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。
(2)護理人員行為規(guī)范,儀表整潔,監(jiān)護室護理人員職責分明,分床到位。
(3)護士長管理到位,工作有計劃及總結,資料記錄規(guī)范。(4)物品放置規(guī)范,標識、標牌醒目。
(5)病房設施、設備性能良好,確保使用過程中的安。
2、護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各類疾病的護理常規(guī)和技術操作規(guī)程,患者轉入、轉出監(jiān)護病房有記錄。
(1)護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)范按要求組織學習,科室開展新業(yè)務、新技術建立護理常規(guī)及時,護理常規(guī)有補充、有修改,體現(xiàn)護理業(yè)務水平的提高和工作的持續(xù)改進。(2)護士知曉相關護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。
(3)護士落實護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。(4)護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度,監(jiān)護室有危重病人搶救工作流程。
(5)各級護理人員崗位職責明確,按工作質(zhì)量標準落實到位。
3、護理人員嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)范和常規(guī),加強“三基三嚴”培訓,“基本理論、基本知識、基本技能”。合格率達100%。
(1)科室有護理人員。三基三嚴。培訓及考核計劃,措施有落實,有記錄。
(2)?；纠碚?、基本知識、基本技能。合格率大于100%。
4、臨床護理工作以病人為中心,為病人提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護理制度,確保病員的安全,提高護理工作質(zhì)量。
(1)臨床護士實行分床護理,責任護士工作體現(xiàn)以病人為中心。(2)臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務,體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任,執(zhí)行操作前實行告知義務。
(3)入院教育、住院教育、出院教育落實,記錄規(guī)范。(4)床單元整潔、平整、無渣屑,物品放置規(guī)范,不雜亂。(5)病人衣著整潔,三短六潔。落實到位。(6)各種管理清潔、通暢,固定妥善,管道有標識。
(7)護理人員了解患者病情,主要治療、護理要點等情況,能正確指導或協(xié)助病人采取各種標本。
(8)根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理服務,護理級別實施與醫(yī)囑護理級別相符,按照分級護理的標準和要求對病人實施護理服務。
(9)提供適宜的康復和健康指導,檢查康復訓練的情況。(10)各種特殊檢查護理措施到位。
(11)每月科室有質(zhì)控自查記錄,對存在問題有分析改進措施和效果反饋,記錄完整。
5、加強對急救藥品及器材的管理,搶救設備、設施齊備,完好,急救儀器處于備用狀態(tài)。
(1)各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備,搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。
(2)搶救車實行專人管理,物品、藥品定位放置,數(shù)量固定,補充及時。
(3)急救藥品保存規(guī)范,無裸裝,無變質(zhì)及過期,基數(shù)固定,有交接、有記錄
(4)保證護理人員對急救儀器能正確操作。
6、加強護理缺陷管理,制定并實施不良事件報告和管理制度。(1)病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應急預案與處理程序,重點包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應等。(2)制定預防不良事件的防范措施,上報制度及流程,不良事件報告率100%。
(3)護士嚴格執(zhí)行查對制度,認真執(zhí)行醫(yī)囑,有簽名、有登記。(4)毒麻藥基數(shù)固定,專人、專柜、加鎖管理,交接班記錄及時,未用完的毒麻藥品有銷毀記錄,空安瓿回收。
(5)藥品分柜放置,標識明確:藥敏標識規(guī)范、醒目,高危藥品有紅色標示。
(6)保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性,危重病人有護理常規(guī),措施要具體,檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效;對危重病人是否實行床旁交接;對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標識。(7)輸血前核查制度,輸血操作規(guī)范,輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。
7、按照醫(yī)囑要求觀察病情,根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進行規(guī)范記錄。
(1)護理計劃及時落實到位,措施有針對性。(2)體溫單填寫規(guī)范,記錄完整。(3)醫(yī)囑處理及時,查對認真,記錄規(guī)范。
(4)護理記錄客觀、真實、及時、完整,重點突出能體現(xiàn)?？铺厣?記錄要具有連續(xù)性,頻次符合規(guī)定要求。
8、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作,有效預防和控制醫(yī)院感染(1)護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作,并有效實施。
(2)護士嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程,嚴格按照規(guī)程進行護理活動。
(3)護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度,堅持七步。洗手法定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。
(4)各種消毒監(jiān)測達標,資料齊全,記錄完整。
(5)無菌物品及無菌液體包裝完整,專柜放置,無過期及破損。(6)使用中的消毒液有監(jiān)測,有標識,無過期。(7)用后物品處理規(guī)范。
(8)垃圾分類存放,銳器有專門容器收集,處理及時(五)患者服務與持續(xù)改進
1、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。
(1)應盡力使本專業(yè)患者從急診、門診到住院,出院及健康教育和隨訪的連貫性。
(2)各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行為規(guī)范的要求。
(3)患者對入院、出院、轉科、轉院等具有知情權。
2、維護患者的合法權益。
(1)患者及其法定代理人對病情、診療(手術)方案風險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權利患者在知情的情況下有選擇的權利。(2)科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務,特殊檢查,治療和用藥應簽訂書面。知情同意。(3)保護患者隱私權,尊重民族習慣,宗教信仰。
3、患者投訴與糾紛處理。
科室應建立投訴渠道,并有專人負責處理投訴糾紛并有記錄及整改意見。
4、患者及其家屬教育與溝通。
(1)醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權利。
(2)科室應向患者及其家屬提供相關疾病防治知識教育和指導,支持其參與診療活動。
5、就診環(huán)境管理
(1)科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。(2)保護患者的隱私。
6、患者評估。
(1)科室負責對患者進行病情評估管理。
(2)患者評估的結果應在住院病歷中有記錄,用于指導對患者的診療活動。
(六)患者安全目標與持續(xù)改進
1、嚴格執(zhí)行查對制度,準確識別患者的身份。
(1)在各類診療活動中,必須嚴格執(zhí)行查對制度,應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。(2)實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前,應與患者或其家屬溝通,并簽署知情同意書。
(3)建立使用“腕帶”作為識別標示的制度,作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段,特別是NCU及手術患者。
2、提高用藥安全。
(1)病區(qū)應建立藥物不良反應的觀察制度和程序,并上報(2)在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌。
3、建立實驗室“危急值”報告制度。(1)必須執(zhí)行“危急值”報告制度。(2)科室對“危急值”報告應有登記。
(3)科室對“危急值”報告結果不確定時,應立即重復檢查。
4、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生,防范與減少患者壓瘡發(fā)生。
(1)病區(qū)應有警示標識和語言提示等,防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。
(2)建立跌倒、墜床報告制度與措施,并有處理流程或預案。(3)建立壓瘡風險評估與報告制度,有壓瘡診療及護理規(guī)范。(4)認真實施有效的預防壓瘡護理。
5、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。(1)醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。
(2)針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關的健康知識教育,協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。(3)主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受介入、手術等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。(七)醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進
1、根據(jù)國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。
按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準,嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程。
2、合理使用抗菌藥物,開展耐藥菌株監(jiān)測。
(1)嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。(2)嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原則，(3)氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外,其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持
(4)積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng),特別是血尿、便、痰或其他體液
(5)積極配合醫(yī)院多重耐藥菌（MDRO）的檢測,服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。
3、病區(qū)醫(yī)院感染防控。
(1)醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離技術標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范。
(2)可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。(3)嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理,標識清楚。
4、教育與培訓。
醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于2學時。(八)手術治療管理與持續(xù)改進
1、實行手術分級管理,確保手術質(zhì)量。(1)實行手術四級管理制度
(2)建立科室手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范,責任到每一位醫(yī)師,有定期能力評價與再授權的機制,嚴禁未經(jīng)授權越級手術。
(3)特殊手術根據(jù)不同類型分別嚴格執(zhí)行科主任、醫(yī)務科、院長三級審批制度
2、實行圍手術期質(zhì)量控制,規(guī)避手術風險。
(1)術前:應對患者診斷、手術適應癥,術式選擇進行充分評估,特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學科。各種知情同意落實到位,手術前各項查對無誤。擇期手術患者,手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應在術前一天與患者或代理人交代手術和麻醉有關事項。(2)術中:手術操作規(guī)范,輸血規(guī)范,意外處理措施果斷、合理,術式改變等及時告知家屬或委托人。
(3)術后:觀察及時、嚴密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術醫(yī)師應在術后三天查看病人,并有記錄。做好患者手術后治療與護理計劃工作,并記錄在病歷中。(4)手術的全過程應及時、準確地記錄在病歷中。認真填報《手術安全核查表》與《手術風險評估表》,規(guī)避手術風險。
(5)大型手術或危重患者事項“危重程度評分”制度,達到ICU標準的送ICU。麻醉復蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。
(6)加強“二次手術”。管理,建立“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。
3、積極做好術后教育、功能鍛煉和隨訪,努力提高患者術后生活質(zhì)量。
術后積極做好康復教育、功能鍛煉指導,并建立隨訪。(九)科室質(zhì)量評價指標與重點監(jiān)測指標
1、科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(1)平均住院日≤
天;(2)病床使用率≥
%(3)藥品收入占總收入比例為
%(4)擇期手術患者術前平均住院日≤3天(5)急危重癥搶救成功率≥85%(6)入出院診斷符合率≥95%(7)臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%(8)清潔手術切口甲級愈合率≥95%(9)清潔手術切口感染率≤1.5%(10)甲級病歷率≥90%(11)術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%(12)輸血適應癥合格率100%,成分輸血比例≥85%(13)手術安全核查率100%(14)醫(yī)囑、處方合格率≥95%(15)醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%
2、科室重點監(jiān)測指標(1)壓瘡發(fā)生率(2)跌倒發(fā)生率;(3)管路脫落發(fā)生率(氣管切開、氣管插管、尿管胃管、引流管、深靜脈插管等):(4)意外傷害發(fā)生率(燙傷、墜床、自殺、走失等)(5)24/48小時重返ICU率；
(6)手術患者手術后肺栓塞、手術患者手術后深靜脈栓、手術患者手術后敗血癥發(fā)生率、擇期手術患者肺部感染發(fā)生率；
(7)手術患者肺計劃重返手術室(再次手術)例數(shù)/術后住院期間死亡例數(shù);(8)醫(yī)院感染重點監(jiān)測指標(呼吸機相關肺炎、靜脈導管導致血行感染、留置導管致感染等)；(9)醫(yī)療器械不良事件報告。(10)藥品不良反應報告。(十二)科室各種記錄
1、臨床科室主任
(1)會議記錄——記錄醫(yī)院召開的各種會議內(nèi)容,科室召開的各種會議內(nèi)容。
(2)質(zhì)控記錄——包括科室質(zhì)量與安全管理的各項工作計劃、總結和實施記錄。科室質(zhì)控小組活動記錄。記錄科室質(zhì)量安全管理小組進行自查發(fā)現(xiàn)的問題及獎懲與改進措施,至少每季一次。
(3)業(yè)務及制度、法律法規(guī)學習培訓記錄——記錄院科兩級各種技術培訓、考核、演練、業(yè)務學習等方面的內(nèi)容。(4)疑難、危重病例討論記錄——記錄各科室對疑難危重病人病情進行討論的記錄,不得打印、粘貼。
(5)死亡病例討論記錄——記錄各科室對死亡病人進行討論的記錄,不得打印、粘貼。
(6)交接班記錄——分別記錄各班次醫(yī)護人員對本科室住院患者的病情進行交接的內(nèi)容。有入院、轉診、轉科的病情交接記錄。
(7)醫(yī)療安全(不良)事件記錄(包括醫(yī)療差錯記錄臨床用藥 不良反應記錄)——記錄本科室醫(yī)護人員在臨床醫(yī)療工作中發(fā)生的差錯事故及患者在用藥過程中發(fā)生的各種不良反應等方面的內(nèi)容。
(8)急危重癥搶救記錄本——患者姓名、診斷、參加搶救人員姓名及職稱。
(9)抗菌藥物應用記錄本
(10)出院患者登記本——記錄本科室出院病人的個人基本信息及診療信息,對出院患者進行健康教育、出院隨訪、出院預約診療均有記錄
(11)危急值報告記錄一記錄相關醫(yī)技科室報告的患者的。危急值。,醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。(12)單病種臨床路徑登記本——單病種、臨床路徑實施的各種記錄
(13)非計劃再次手術記錄本。(14)新技術新項目討論記錄本
(15)醫(yī)療糾紛、投訴記錄——醫(yī)療糾紛、醫(yī)德醫(yī)風記事、投訴記錄、患者滿意度記錄等
(16)職業(yè)暴露記錄——記錄醫(yī)護人員在工作中自身受到的職業(yè)傷害。
(17)設施設備定期檢查保養(yǎng)記錄本。(18)科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫記錄
2、臨床護士長日常記錄除護士長工作手冊規(guī)定之外還將 增加:(1)醫(yī)院感染管理記錄;(2)患者健康宣教記錄;(3)毒麻精藥品管理記錄;(4)護士績效考核有記錄(5)病情危重患者轉運
(6)護理安全(不良)事件有報告記錄(十三)科室培訓與考核
1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓,實地查看教學設備、設施,現(xiàn)場查看培訓條件。
2、堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”,強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。
3、相關的法律法規(guī)培訓與考核。
4、崗位執(zhí)行規(guī)章制度及履行崗位職責的培訓及考核。
5、有對員工醫(yī)院價值取向的培訓和教育,員工知曉率達到90%。
6、預案及應急知識培訓與考核。
7、技術操作規(guī)范和臨床診療規(guī)范培訓與考核。
8、相關崗位技能與能力培訓與考核。
9、醫(yī)療風險事件的預警及防范培訓與考核。
10、全面質(zhì)量管理、安全教育和醫(yī)療質(zhì)量管理制度培訓與考核。
11、科室質(zhì)量管理小組的質(zhì)量管理和相關質(zhì)量管理技能培訓與考核。
12、醫(yī)療糾紛案例培訓與考核。
13、知情同意和告知培訓與考核。
14、患者安全目標相關制度培訓與考核。
15、臨床路徑和單病種管理培訓與考核
16、患者病情評估培訓與考核。
17、病歷書寫基本規(guī)范培訓與考核。
18、抗生素合理使用培訓與考核。
19、特殊崗位（急診、重癥、手術、麻醉、傳染病、藥事管理等）特殊崗位倫理與技能培訓與考核。
20、相關負責人對創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容知曉率和崗位職責知曉率≥90%。
21、各部門管理人員,各科室負責人對醫(yī)院的規(guī)劃目標以及本部門,本科室的計劃任務知曉率≥90%。
22、多種渠道和方式公開“三重一大”信息,職工知曉醫(yī)院的宗旨,遠景與目標及功能任務員工知曉率≥80%。(十四)科室案例模擬 醫(yī)療方面:
1、緊急搶救下口頭醫(yī)囑、電話醫(yī)囑下達的程序。
2、模糊不清、有疑問的醫(yī)囑澄清流程。
3、危急值報告及追蹤程序。
4、手術安全核查及手術標識，標識執(zhí)行率100%?，F(xiàn)場查看正在進行的手術是否有麻醉醫(yī)師參加的手術安全核查并簽字。
5、手清潔、手消毒、外科洗手的依從性，洗手正確率95%。
6、針對不同患者,采取通俗易懂的方式,確保知情同意的效果?，F(xiàn)場模擬指定手術與指定患者，了解告知效果。
7、急診科有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。
8、現(xiàn)場模擬急危重癥患者,了解救治連貫性的體現(xiàn)。
9、三級醫(yī)師查房。護理方面
1、查對方法正確,出聲查對,兩種方式核對患者身份。
2、關鍵流程、重點患者的身份識別與轉科交接。
3、緊急搶救下口頭醫(yī)囑、電話醫(yī)囑下達的程序。
4、模糊不清、有疑問的醫(yī)囑澄清流程。
5、手術安全核查及手術標識，標識執(zhí)行率100%。現(xiàn)場查看正在進行的手術是否有麻醉醫(yī)師參加的手術安全核查并簽字。
6、手清潔、手消毒、外科洗手的依從性，洗手正確率95%。
7、特殊藥品存放、標示和儲存(制度、存放、標識專柜專人、專用賬冊)。
8、高濃度電解質(zhì)、聽似看似等易混淆的藥品的貯存與警 示識別(隨機挑選部分此類特殊藥品請其辨識)
9、輸液反應應急預案。
10、輸液正確執(zhí)行核對100%。
11、護理人員預防壓瘡操作規(guī)范。
12、護理有緊急情況下人力資源調(diào)配演練。
13、有圍手術期的常規(guī)和處理流程，并有效執(zhí)行。觀摩、模擬2名護理人員對圍手術期患者實施評估與其本人及家屬進行解釋教育等有效溝通的情況。
14、為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。觀摩/模擬2名護理人員對住院患者實施健康指導、教育與促進工作。
15、定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。到病區(qū)訪談護士長,用案例說明落實查房、會診等制度解決疑難護理問題有成效。
16、有手術室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。追蹤至少2例手術患者從入手術區(qū)域到手術開臺的全過程。
17、護士防范給藥差錯的措施及執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑是否核對。
18、護理管理檢查非手術科室責任護士,說明對所負責的重癥患者分級護理執(zhí)行情況。
19、現(xiàn)場查看護理單元對優(yōu)質(zhì)護理服務措施的實施情況。20、查責任護士“八掌握”情況。了解患者病情及護理的重點內(nèi)容情況。
21、實地訪視:現(xiàn)場查看或追蹤查看門診、病房等部門器械、器具和物品的處理情況。追蹤檢查臨床科室重復使用的物品全部采取集中管理(回收、清洗、消毒及滅菌)完成。(十五)應急預案與演練
1、醫(yī)院應急預案手冊,方便員工隨時查閱,各門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程,掌握應急技能和防災技能。
2、有信息安全應急演練。
3、有水、電、氣等后勤保障應急預案,并組織演練。
4、有突發(fā)食品安全事件應急演練。
5、有安全保衛(wèi)應急預案,每年至少組織一次演練。
6、特殊部門的消防演練,至少每年進行一次。
7、建立全院保障裝備應急調(diào)配機制。定期(每年至少一次)進行裝備應急調(diào)配演練。查看應急物資管理?，F(xiàn)場查看庫存儲備情況。
8、傳染病有職業(yè)暴露的應急預案,處置流程明確,并組織演練。查看職業(yè)暴露的應急預案,處置流程、演練記錄。
9、根據(jù)傳染病疫情,適時開展傳染病處置演練,根據(jù)演練總結改進傳染病管理,提高應急處置能力。
第五篇：1、內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量控制內(nèi)容及標準
一、內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量控制內(nèi)容及標準(一)科室管理
1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無虛假、違法醫(yī)療廣告
(5)衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求(6)護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。(7)在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。(8)在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。
2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。
(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括首診負貴制,三級醫(yī)師查房制度,分級護理制度,疑難病例討論制度,死亡病例討論制度,會診制度,危重病人搶救制度,手術分級制度,術前討論制度,處方管理制度,查對制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,轉科、轉院制度,臨床用血審核制度,醫(yī)療技術準入制度,交接班制度,醫(yī)患溝通制度,醫(yī)療責任追究制度等。
(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士條例》,以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。
3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。
醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。
4、制定本科室突發(fā)事件應急預案醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。
(1)突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。(2)有相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。
5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。
(1)科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。
(2)科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。
(3)每年對本科室專業(yè)技術人員的專科技術、科研繼續(xù)教育進行考評。
6、科主任/學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。(1)科主任/學科帶頭人具備承擔縣市級以上繼續(xù)教育項目或科研的能力。
(2)科主任/學科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上學術組織任委員以上職務。
(二)門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進
1、依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術人員,提高門診確診能力,保證門診診療質(zhì)量。
(1)科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關規(guī)定,服從門診部統(tǒng)一安排。
(2)門診醫(yī)師按時上班,堅持專家/?？崎T診,不套排不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進修生、實習生單獨上門診。
(3)嚴格執(zhí)行首診負責制,門診會診制。
(4)對門診醫(yī)師。合理檢查,合理治療,合理用藥有具體的監(jiān)督措施。
(5)做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施(有突發(fā)意外緊急情況的處理預案及完整搶救物品配備)。
(6)在病人外出檢查未歸時,醫(yī)生不能擅自離崗。
2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。
(1)門診病歷書寫規(guī)范,符合要求。
(2)門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范,符合要求。
3、嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診和報告制度,符合醫(yī)院感染控制要求。(1)執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》,疫情報告及時準確并有登記。
(2)嚴格遵照預檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者,到指定隔離室診治,并做好必要的隔離和消毒。
(3)在實施標準預防的基礎上,根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。
(4)所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。
(三)急診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進
1、依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術人員,提高急診確診能力,保證急診診療質(zhì)量
(1)可是嚴格執(zhí)行《急診醫(yī)療管理規(guī)定》,服從急救中心統(tǒng)一安排。
(2)急診醫(yī)師按時上班,不套排,不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進修生參與急診工作。
(3)嚴格執(zhí)行急診首診制度。
(4)對急診醫(yī)師。合理檢查,合理治療,合理用藥有具體的監(jiān)督措施。
(5)?？茣\必須由住院總醫(yī)師或主治以上醫(yī)師出診應在接到電話10分鐘內(nèi)到場。
(6)做好急診交接班工作。
2、急診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。(1)急診病歷書寫規(guī)范,并符合要求。
(2)急診處方及檢查申請單書寫規(guī)范,符合要求。
3、嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診和報告制度,符合醫(yī)院感染控制要求。
(1)執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》,疫情報告及時準確并有登記。
(2)嚴格遵照預檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者,一定到指定隔離室診治,并做好必要的隔離消毒。
(3)在實施標準預防的基礎上,根據(jù)急診病人的就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。
(4)所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作并做好自我防護
4、急診患者留觀診療原則。
(1)急診患者留觀診療指征掌握合理。(2)制定留觀患者的診療方案。
(3)建立急診患者留觀病歷,留觀病歷書寫符合要求(四)病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進
1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士,按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。
(1)病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。
(2)普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診,并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃,并在2小時內(nèi)執(zhí)行。(3)危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立即進行初步評估,立刻通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人,確定初步診療方案,并立即執(zhí)行。
2、由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療(藥物、手術康復)計劃/方案的適宜性,并記入病歷。
(1)普通病人應在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結果及診治方案,72小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師評估結果及診治方案,并逐步實施。
(2)危重病人應成立相應搶救小組,并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔任組長,隨時記錄病人病情變化,及時調(diào)整治療方案(3)在72小時內(nèi)不能確診的患者,科室應進行疑難病例討論,確定診治方案,并加以實施。
3、應用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床診療工作應用臨床路徑使診療流程標準化
(1)根據(jù)病人臨床特征,輔助檢查及初始診療效果,確定病人下一步診療路徑,根據(jù)專業(yè)特點,盡力達到診療流程的標準化。
(2)執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應醫(yī)療原則特別是核心制度必須落實。
①交接班制度:實行晨交班制,每日應有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接,并有記錄。危重病人以及當日手術后病人應實行床旁交班。
②查房制度:入院2小時內(nèi)應有住院醫(yī)師查房,48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師查房,72小時內(nèi)應有副主任及以上職稱醫(yī)師查房:住院醫(yī)師隨時查看病人,主治醫(yī)師上下午各查看次,危重病人隨時查看。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房。周末應有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房,節(jié)假日應有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。
③疑難病例討論制度:對診斷不明的病例,應進行疑難病例討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持④術前討論制度:介入手術應進行術前討論:對于疑難、復雜等可邀請相關科室參與,應在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。
⑤會診制度:急診會診隨請隨到,應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場,平診會診應在48小時內(nèi)完成:會診科室應安排主治以上職稱醫(yī)師會診。
⑥轉科、轉院制度:需轉科患者,應有轉入轉出記錄轉入科室應按新入院患者標準進行處置:精神類疾病或特定傳染病需轉外院治療患者,需經(jīng)醫(yī)務科同意執(zhí)行。
⑦臨床用血制度:嚴格掌握輸血指征,成分輸血達到衛(wèi)生部要求:輸血前患者應簽署用血知情同意書,并進行輸血前檢查:血袋必須及時回收:輸血應有記錄。
⑧死亡病例討論制度:對死亡病例,應進行死亡病例討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。
4、嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。
①嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應及時完成病歷書寫,要求24小時內(nèi)完成入院記錄,8小時內(nèi)完成首次病程記錄,6小時內(nèi)完成搶救記錄,24小時內(nèi)完成死亡記錄,一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時內(nèi)完成手術記錄,術后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結。
②嚴格遵循病歷的真實性,如實記錄患者的診療過程及病情變化。嚴禁出現(xiàn)電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件的發(fā)生,嚴禁偽造病歷
③嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關規(guī)定,妥善保存病歷,不泄密。
5、加強醫(yī)患溝通,維護患者權益。
①應由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時告知患者家屬的診療方案及臨床路徑,并有記錄。
②特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權,并簽知情同意書。
(五)護理質(zhì)量與持續(xù)改進
1、加強病房管理工作,為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。
(1)病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。
(2)護理人員行為規(guī)范,儀表整潔,監(jiān)護室護理人員職責分明,分床到位。
(3)護士長管理到位,工作有計劃及總結,資料記錄規(guī)范。(4)物品放置規(guī)范,標識、標牌醒目。(5)病房設施、設備性能良好,確保使用過程中的安。
2、護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各類疾病的護理常規(guī)和技術操作規(guī)程,患者轉入、轉出監(jiān)護病房有記錄。
(1)護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)范按要求組織學習,科室開展新業(yè)務、新技術建立護理常規(guī)及時,護理常規(guī)有補充、有修改,體現(xiàn)護理業(yè)務水平的提高和工作的持續(xù)改進。
(2)護士知曉相關護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。
(3)護士落實護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。(4)護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度,監(jiān)護室有危重病人搶救工作流程。
(5)各級護理人員崗位職責明確,按工作質(zhì)量標準落實到位。
3、護理人員嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)范和常規(guī),加強“三基三嚴”培訓,“基本理論、基本知識、基本技能”。合格率達100%。
(1)科室有護理人員。三基三嚴。培訓及考核計劃,措施有落實,有記錄。
(2)?；纠碚?、基本知識、基本技能。合格率大于100%。
4、臨床護理工作以病人為中心,為病人提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護理制度,確保病員的安全,提高護理工作質(zhì)量。
(1)臨床護士實行分床護理,責任護士工作體現(xiàn)以病人為中心。(2)臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務,體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任,執(zhí)行操作前實行告知義務。
(3)入院教育、住院教育、出院教育落實,記錄規(guī)范。(4)床單元整潔、平整、無渣屑,物品放置規(guī)范,不雜亂。(5)病人衣著整潔,三短六潔。落實到位。(6)各種管理清潔、通暢,固定妥善,管道有標識。
(7)護理人員了解患者病情,主要治療、護理要點等情況,能正確指導或協(xié)助病人采取各種標本。
(8)根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理服務,護理級別實施與醫(yī)囑護理級別相符,按照分級護理的標準和要求對病人實施護理服務。
(9)提供適宜的康復和健康指導,檢查康復訓練的情況。(10)各種特殊檢查護理措施到位。
(11)每月科室有質(zhì)控自查記錄,對存在問題有分析改進措施和效果反饋,記錄完整。
5、加強對急救藥品及器材的管理,搶救設備、設施齊備,完好,急救儀器處于備用狀態(tài)。
(1)各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備,搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。(2)搶救車實行專人管理,物品、藥品定位放置,數(shù)量固定,補充及時。
(3)急救藥品保存規(guī)范,無裸裝,無變質(zhì)及過期,基數(shù)固定,有交接、有記錄
(4)保證護理人員對急救儀器能正確操作。
6、加強護理缺陷管理,制定并實施不良事件報告和管理制度。(1)病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應急預案與處理程序,重點包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應等。(2)制定預防不良事件的防范措施,上報制度及流程,不良事件報告率100%。
(3)護士嚴格執(zhí)行查對制度,認真執(zhí)行醫(yī)囑,有簽名、有登記。(4)毒麻藥基數(shù)固定,專人、專柜、加鎖管理,交接班記錄及時,未用完的毒麻藥品有銷毀記錄,空安瓿回收。
(5)藥品分柜放置,標識明確:藥敏標識規(guī)范、醒目,高危藥品有紅色標示。
(6)保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性,危重病人有護理常規(guī),措施要具體,檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效;對危重病人是否實行床旁交接;對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標識。(7)輸血前核查制度,輸血操作規(guī)范,輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。
7、按照醫(yī)囑要求觀察病情,根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進行規(guī)范記錄。
(1)護理計劃及時落實到位,措施有針對性。(2)體溫單填寫規(guī)范,記錄完整。(3)醫(yī)囑處理及時,查對認真,記錄規(guī)范。
(4)護理記錄客觀、真實、及時、完整,重點突出能體現(xiàn)?？铺厣?記錄要具有連續(xù)性,頻次符合規(guī)定要求。
8、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作,有效預防和控制醫(yī)院感染(1)護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作,并有效實施。
(2)護士嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程,嚴格按照規(guī)程進行護理活動。
(3)護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度,堅持七步。洗手法定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。
(4)各種消毒監(jiān)測達標,資料齊全,記錄完整。
(5)無菌物品及無菌液體包裝完整,專柜放置,無過期及破損。(6)使用中的消毒液有監(jiān)測,有標識,無過期。(7)用后物品處理規(guī)范。
(8)垃圾分類存放,銳器有專門容器收集,處理及時(六)患者服務與持續(xù)改進
1、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。
(1)應盡力使本專業(yè)患者從急診、門診到住院,出院及健康教育和隨訪的連貫性。
(2)各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行為規(guī)范的要求。
(3)患者對入院、出院、轉科、轉院等具有知情權。
2、維護患者的合法權益。
(1)患者及其法定代理人對病情、診療(手術)方案風險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權利患者在知情的情況下有選擇的權利。
(2)科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務,特殊檢查,治療和用藥應簽訂書面。知情同意。(3)保護患者隱私權,尊重民族習慣,宗教信仰。
3、患者投訴與糾紛處理。
科室應建立投訴渠道,并有專人負責處理投訴糾紛并有記錄及整改意見。
4、患者及其家屬教育與溝通。
(1)醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權利。
(2)科室應向患者及其家屬提供相關疾病防治知識教育和指導,支持其參與診療活動。
5、就診環(huán)境管理
(1)科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。(2)保護患者的隱私。
6、患者評估。
(1)科室負責對患者進行病情評估管理。
(2)患者評估的結果應在住院病歷中有記錄,用于指導對患者的診療活動。
(七)患者安全目標與持續(xù)改進
1、嚴格執(zhí)行查對制度,準確識別患者的身份。
(1)在各類診療活動中,必須嚴格執(zhí)行查對制度,應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。
(2)實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前,應與患者或其家屬溝通,并簽署知情同意書。
(3)建立使用“腕帶”作為識別標示的制度,作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段,特別是NCU及手術患者。
2、提高用藥安全。
(1)病區(qū)應建立藥物不良反應的觀察制度和程序,并上報(2)在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌。
3、建立實驗室“危急值”報告制度。(1)必須執(zhí)行“危急值”報告制度。(2)科室對“危急值”報告應有登記。
(3)科室對“危急值”報告結果不確定時,應立即重復檢查。
4、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生,防范與減少患者壓瘡發(fā)生。
(1)病區(qū)應有警示標識和語言提示等,防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。
(2)建立跌倒、墜床報告制度與措施,并有處理流程或預案。(3)建立壓瘡風險評估與報告制度,有壓瘡診療及護理規(guī)范。(4)認真實施有效的預防壓瘡護理。
5、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。
(1)醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全(不良)事件。
(2)針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關的健康知識教育,協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。(3)主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受介入、手術等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。(八)醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進
1、根據(jù)國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。
按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準,嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程。
2、合理使用抗菌藥物,開展耐藥菌株監(jiān)測。
(1)嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。(2)嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原則，(3)氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外,其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持
(4)積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng),特別是血尿、便、痰或其他體液
(5)積極配合醫(yī)院多重耐藥菌（MDRO）的檢測,服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。
3、病區(qū)醫(yī)院感染防控。
(1)醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離技術標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范。
(2)可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。(3)嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理,標識清楚。
4、教育與培訓。
醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于2學時。(九)科室質(zhì)量評價指標與重點監(jiān)測指標
1、科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(1)平均住院日≤
天;(2)病床使用率≥
%(3)藥品收入占總收入比例為
%(4)急危重癥搶救成功率≥85%(5)入出院診斷符合率≥95%(6)甲級病歷率≥90%(7)死亡病例討論、疑難病例討論率100%(8)輸血適應癥合格率100%,成分輸血比例≥85%(9)醫(yī)囑、處方合格率≥95%(10)醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%
2、科室重點監(jiān)測指標(1)壓瘡發(fā)生率(2)跌倒發(fā)生率;(3)管路脫落發(fā)生率(氣管切開、氣管插管、尿管胃管、引流管、深靜脈插管等):(4)意外傷害發(fā)生率(燙傷、墜床、自殺、走失等)(5)24/48小時重返ICU率；
(6)醫(yī)院感染重點監(jiān)測指標(呼吸機相關肺炎、靜脈導管導致血行感染、留置導管致感染等)；(7)醫(yī)療器械不良事件報告。(8)藥品不良反應報告。(十二)科室各種記錄
1、臨床科室主任
(1)會議記錄——記錄醫(yī)院召開的各種會議內(nèi)容,科室召開的各種會議內(nèi)容。
(2)質(zhì)控記錄——包括科室質(zhì)量與安全管理的各項工作計劃、總結和實施記錄?？剖屹|(zhì)控小組活動記錄。記錄科室質(zhì)量安全管理小組進行自查發(fā)現(xiàn)的問題及獎懲與改進措施,至少每季一次。
(3)業(yè)務及制度、法律法規(guī)學習培訓記錄——記錄院科兩級各種技術培訓、考核、演練、業(yè)務學習等方面的內(nèi)容。(4)疑難、危重病例討論記錄——記錄各科室對疑難危重病人病情進行討論的記錄,不得打印、粘貼。
(5)死亡病例討論記錄——記錄各科室對死亡病人進行討論的記錄,不得打印、粘貼。
(6)交接班記錄——分別記錄各班次醫(yī)護人員對本科室住院患者的病情進行交接的內(nèi)容。有入院、轉診、轉科的病情交接記錄。
(7)醫(yī)療安全(不良)事件記錄(包括醫(yī)療差錯記錄臨床用藥不良反應記錄)——記錄本科室醫(yī)護人員在臨床醫(yī)療工作中發(fā)生的差錯事故及患者在用藥過程中發(fā)生的各種不良反應等方面的內(nèi)容。
(8)急危重癥搶救記錄本——患者姓名、診斷、參加搶救人員姓名及職稱。
(9)抗菌藥物應用記錄本
(10)出院患者登記本——記錄本科室出院病人的個人基本信息及診療信息,對出院患者進行健康教育、出院隨訪、出院預約診療均有記錄(11)危急值報告記錄一記錄相關醫(yī)技科室報告的患者的。危急值。,醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。(12)單病種臨床路徑登記本——單病種、臨床路徑實施的各種記錄
(13)非計劃再次手術記錄本。(14)新技術新項目討論記錄本
(15)醫(yī)療糾紛、投訴記錄——醫(yī)療糾紛、醫(yī)德醫(yī)風記事、投訴記錄、患者滿意度記錄等
(16)職業(yè)暴露記錄——記錄醫(yī)護人員在工作中自身受到的職業(yè)傷害。
(17)設施設備定期檢查保養(yǎng)記錄本。(18)科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫記錄
2、臨床護士長日常記錄除護士長工作手冊規(guī)定之外還將增加:(1)醫(yī)院感染管理記錄;(2)患者健康宣教記錄;(3)毒麻精藥品管理記錄;(4)護士績效考核有記錄(5)病情危重患者轉運
(6)護理安全(不良)事件有報告記錄(十三)科室培訓與考核
1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓,實地查看教學設備、設施,現(xiàn)場查看培訓條件。
2、堅持。嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度,強化?；A理論、基本知識、基本技能。培訓與考核。
3、相關的法律法規(guī)培訓與考核。
4、崗位執(zhí)行規(guī)章制度及履行崗位職責的培訓及考核。
5、有對員工醫(yī)院價值取向的培訓和教育,員工知曉率達到90%。
6、預案及應急知識培訓與考核。
7、技術操作規(guī)范和臨床診療規(guī)范培訓與考核。
8、相關崗位技能與能力培訓與考核。
9、醫(yī)療風險事件的預警及防范培訓與考核。
10、全面質(zhì)量管理、安全教育和醫(yī)療質(zhì)量管理制度培訓與考核。
11、科室質(zhì)量管理小組的質(zhì)量管理和相關質(zhì)量管理技能培訓與考核。
12、醫(yī)療糾紛案例培訓與考核。
13、知情同意和告知培訓與考核。
14、患者安全目標相關制度培訓與考核。
15、臨床路徑和單病種管理培訓與考核
16、患者病情評估培訓與考核。
17、病歷書寫基本規(guī)范培訓與考核。
18、抗生素合理使用培訓與考核。
19、相關負責人對創(chuàng)建。平安醫(yī)院”主要內(nèi)容知曉率和崗位職責知曉率≥90%。
20、各部門管理人員,各科室負責人對醫(yī)院的規(guī)劃目標以及本部門,本科室的計劃任務知曉率≥90%。
21、多種渠道和方式公開。三重一大。信息,職工知曉醫(yī)院的宗旨,遠景與目標及功能任務員工知曉率≥80%。(十四)科室案例模擬 醫(yī)療方面:
1、緊急搶救下口頭醫(yī)囑、電話醫(yī)囑下達的程序。
2、模糊不清、有疑問的醫(yī)囑澄清流程。
3、危急值報告及追蹤程序。
4、針對不同患者,采取通俗易懂的方式,確保知情同意的效果。
5、急診科有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。
6、現(xiàn)場模擬急危重癥患者,了解救治連貫性的體現(xiàn)。
7、三級醫(yī)師查房。護理方面
1、查對方法正確,出聲查對,兩種方式核對患者身份。
2、關鍵流程、重點患者的身份識別與轉科交接。
3、緊急搶救下口頭醫(yī)囑、電話醫(yī)囑下達的程序。
4、模糊不清、有疑問的醫(yī)囑澄清流程。
5、特殊藥品存放、標示和儲存(制度、存放、標識專柜專人、專用賬冊)。
6、高濃度電解質(zhì)、聽似看似等易混淆的藥品的貯存與警示識別(隨機挑選部分此類特殊藥品請其辨識)
7、輸液反應應急預案。
8、輸液正確執(zhí)行核對100%。
9、護理人員預防壓瘡操作規(guī)范。
10、護理有緊急情況下人力資源調(diào)配演練。
11、為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。觀摩/模擬2名護理人員對住院患者實施健康指導、教育與促進工作。
12、定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。到病區(qū)訪談護士長,用案例說明落實查房、會診等制度解決疑難護理問題有成效
13、護士防范給藥差錯的措施及執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑是否核對。
14、護理管理檢查非手術科室責任護士,說明對所負責的重癥患者分級護理執(zhí)行情況。
15、現(xiàn)場查看護理單元對優(yōu)質(zhì)護理服務措施的實施情況。
16、查責任護士“八掌握”情況。了解患者病情及護理的重點內(nèi)容情況。
17、實地訪視:現(xiàn)場查看或追蹤查看門診、病房等部門器械、器具和物品的處理情況。追蹤檢查臨床科室重復使用的物品全部采取集中管理(回收、清洗、消毒及滅菌)完成。(十五)應急預案與演練
1、醫(yī)院應急預案手冊,方便員工隨時查閱,各門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程,掌握應急技能和防災技能。
2、有信息安全應急演練。
3、有水、電、氣等后勤保障應急預案,并組織演練。
4、有突發(fā)食品安全事件應急演練。
5、有安全保衛(wèi)應急預案,每年至少組織一次演練。
6、特殊部門的消防演練,至少每年進行一次。
7、建立全院保障裝備應急調(diào)配機制。定期(每年至少一次)進行裝備應急調(diào)配演練。查看應急物資管理。現(xiàn)場查看庫存儲備情況。
8、傳染病有職業(yè)暴露的應急預案,處置流程明確,并組織演練。查看職業(yè)暴露的應急預案,處置流程、演練記錄。
9、根據(jù)傳染病疫情,適時開展傳染病處置演練,根據(jù)演練總結改進傳染病管理,提高應急處置能力。
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