第一篇：護理部評審標準

【護理部職責】

衛(wèi)生部制定 三級腫瘤醫(yī)院評審標準（2011年版）

【需知曉得指導思想】

為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上，制定本標準。

本標準在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關(guān)心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機構(gòu)改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以患者為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的發(fā)展道路。

本標準是在三級綜合醫(yī)院評審標準的基礎(chǔ)上，增加與提升了具有腫瘤專業(yè)特點的內(nèi)容。

本標準共7章69節(jié)，設(shè)臵379條標準與監(jiān)測指標。

第一章至第六章共63節(jié)342條標準，用于對醫(yī)院實地評審及醫(yī)院自我評價與改進。

第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全信息進行日常監(jiān)測與追蹤評價。

本標準適用于三級腫瘤醫(yī)院，其余各級腫瘤醫(yī)院可參照使用。特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

在本標準中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

六、維護患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。

（二）應向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內(nèi)容應有記錄。

（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。

（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（五）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。

第一章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對”制度，至少同時使用姓名、性別等2項項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）有腫瘤急重癥關(guān)鍵流程（留觀、病房、手術(shù)室、ICU之間流程）的患者識別措施，有轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、手術(shù)室、急重癥留觀等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié) 果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查、手術(shù)風險評估制度與工作流程。

四、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手。

五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、化學治療藥品及藥品類易制毒化學品等等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

六、建立臨床“危急值”報告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目。

（二）有臨床“危急值”報告制度與可執(zhí)行的工作流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）對高危患者有跌倒、墜床風險評估，要主動告知跌倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執(zhí)行的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。

（二）實施預防壓瘡的有效護理措施。

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度及可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。

第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、確立護理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

（三）根據(jù)分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理。

（四）實行護理目標管理責任制，崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配臵原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。

（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。

（五）有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進

（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。

（二）依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎(chǔ)護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務試點病房按照《住院患者基礎(chǔ)護理服務項目》要求落實到位。

（三）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務。

（四）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。

（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。

（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。

（九）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十）用臨床路徑與單病種質(zhì)量的監(jiān)控標準，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。

（十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。

（十二）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，開展培訓與演練。

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

（一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（四）護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。

【護理部需制定的制度】

1、制定《目標管理具體措施》落實到位。21

2、建立《三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系》

3、建立《護理垂直管理體系》

4、制定《分級護理的原則和要求》

5、制定《臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范》

6、制定《護理目標管理責任制》

7、制定《護理常規(guī)、操作規(guī)程》

8、制定《護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準》

9、制定《護理單元護士的配臵原則》

10、建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度

11、制定《護士在職繼續(xù)教育計劃及保障措施》

12、制定《護理質(zhì)量評價標準》，《質(zhì)量可追溯機制》。*

13、下載《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎(chǔ)護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務規(guī)范》 *

14、下載《住院患者基礎(chǔ)護理服務項目》要求落實到位。

15、制定《危重患者護理常規(guī)》21 *

16、下載規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。22 *

17、下載規(guī)范的治療、用藥等護理措施 *

18、下載符合規(guī)范的輸血治療服務。*

19、下載《病歷書寫基本規(guī)范》22 20、建立《護理查房、護理會診和護理病例討論制度》。

21、建立《護理質(zhì)量（安全）管理組織》，相關(guān)安全職責明確，22、制定《監(jiān)管措施》

23、制定《主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度》

24、建立《護理不良事件的成因分析及改進機制》。

25、制定《護理風險防范措施》22

26、制定《臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范》。

27、制定《緊急意外情況的應急預案和處理流程》

28、制定《手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施》 *

29、下載《消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施》

30、制定《監(jiān)測改進效果的記錄》。22

31、制定《介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄》。22

第二篇：護理部質(zhì)控標準

護理部質(zhì)控標準

一.護理組織管理

1.制定并落實工作計劃(含工作目標),監(jiān)控護理質(zhì)量,實施護士在職教育,設(shè)定護理崗位,調(diào)配護士,培養(yǎng)選拔護理管理人員,組織和參與護士錄用.2.有護理安全管理制度,護理投訴管理制度,護理缺陷管理制度,護理會診制度,護理查房制度,病?；颊呱蠄笾贫?護理不良事件報告制度,新業(yè)務新技術(shù)準入制度等.3.有各級各崗位護士職責.二.護理人員管理

1.有各級護理管理人員崗位職責及考核標準,包括護理部主任/護士長等.2.落實護士職責,實行臨床護士護理病人分床包干責任制,建立護士分層級使用/考核制度.3.制定并落實緊急狀態(tài)下護理人力調(diào)配方案.三.護理質(zhì)量與安全管理

1.有全院護理質(zhì)管理委員會,實行院長領(lǐng)導下護理部主任總負責.2.有質(zhì)量安全控制小組對科室護理質(zhì)量進行督查,護士長每日五查,當班護士班班自查,護士長對病區(qū)工作做到九知道,責任護士對患者情況做到十知道,科室每周有小結(jié),每月有分析.3.定期或不定期開展護理質(zhì)量檢查.護理業(yè)務查房每月一次,有對重點時段,特殊科室的管理督查與記錄,晚夜班查房不少于每周一次.4.有對在架病歷/出院病歷/死亡病歷的定期抽查及記錄.5.每月對全院護理質(zhì)量/安全督查情況進行總結(jié)/講評/分析,提出整改措施和書面通報,并有跟蹤督查記錄.6.對護理糾紛及時受理/調(diào)查/處理/反饋.7.實行護理質(zhì)量與護理安全責任制和責任追究制.8.有病區(qū)管理/基礎(chǔ)護理和危重患者護理/護理安全/消毒隔離/護理文書/護士素質(zhì)/晚夜班/節(jié)假日護理質(zhì)量與?？谱o理質(zhì)量考核評價標準并實施質(zhì)量監(jiān)控.9.有各?？瞥Ｒ娂膊∽o理常規(guī)及護理技術(shù)操作規(guī)程,護士熟練掌握并落實到工作中.10.有護士人力調(diào)配/常見護理風險/突發(fā)事件應急預案并落實.11.有各項管理制度并落實.四.護理培訓

1.各級各類護士培訓計劃落實,達到培訓目標.全院護士院內(nèi)培訓率達90%,院外年培訓率≥10%.2.全院護士三基及專科理論/技能考試考核每年2次合格率≥90%(理論合格分為60分,技能考核合格分為80分).

第三篇：評審標準

北方民族大學首屆微電影大賽獎項設(shè)置及注意事項:

（一）獎項設(shè)置：

動畫部分：最佳創(chuàng)意獎一名

視頻部分： 最佳編劇獎一名

最佳動畫片獎一名

最佳導演獎一名

最佳美術(shù)獎一名

最佳剪輯獎一名

最佳導演獎一名

最佳攝影獎一名

最具網(wǎng)絡(luò)人氣動畫片

最佳故事片一名

最佳男演員獎一名

最佳女演員獎一名

最具網(wǎng)絡(luò)人氣短片

（二）注意事項：

（1）、北方民族大學首次微電影大賽入圍作品以及評審標準已經(jīng)上傳到創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育中心官方網(wǎng)站，請各位評委及時下載。

（2）、北方民族大學首次微電影大賽共設(shè)置十三個獎項，其中視頻部分有八個獎項，分別是：最佳編劇獎一名、最佳導演獎一名、最佳剪輯獎一名、最佳攝影獎一名、最佳故事片一名、最佳男演員獎一名、最佳女演員獎一名、最具網(wǎng)絡(luò)人氣短片一部，動畫部分有五個獎項，分別是：最佳創(chuàng)意獎一名、最佳動畫片獎一名、最佳美術(shù)獎一名、最佳導演獎一名、最具網(wǎng)絡(luò)人氣動畫片一部，其中“最具網(wǎng)絡(luò)人氣短片”和“最具網(wǎng)絡(luò)人氣動畫片”以大眾評選環(huán)節(jié)評選結(jié)果為準。

（3）、每個獎項各個評委只可以推薦一部作品（同時每部作品具有唯一性，只可參加一項獎項的評選,最佳男女主角獎項除外）。

（4）、各位專家評選結(jié)束之后請撥打電話或短信通知主辦方（***蔡賓），會有專人前去領(lǐng)回評審表格。

（5）、專家組評選結(jié)束之后，由主辦方整理各位評委的評選結(jié)果，以票數(shù)居多者為最終結(jié)果。

（三）評選標準

1.參賽作品評選標準

（1）主題：符合本活動主題，內(nèi)容突出，立意鮮明，視角獨特，能表現(xiàn)思想性和時代精神，引起觀者共鳴。

（2）創(chuàng)意：有創(chuàng)新性，構(gòu)思獨特，訴求手法新穎，內(nèi)容精彩。

（3）感染力：具有較高的可視性、吸引性和影響力。作品的立意、思想內(nèi)容及劇情畫面的安排具有感召力、視覺沖擊力及內(nèi)涵感染力。

（4）整體技術(shù)

①拍攝技巧：拍攝視角獨特，具有吸進力。

②視覺效果：色彩和諧，具有美感；運用剪輯、切換等后期制作手法，使作品產(chǎn)生豐富的主題表現(xiàn)力及強烈的視覺沖擊力。

③音響效果：適當運用語音、背景音、效果音、配樂及音樂對作品進行渲染，增強作品的表現(xiàn)力。根據(jù)上述標準，評出各類作品獲獎等次。）

一、參賽作品接收和評選流程

活動分為參賽作品接收和評選兩個階段。第一階段：參賽作品接收

參賽作品接收時間：2012年6月1日至9月20日（以組委會收件時間為準）。第二階段：參賽作品評選

1.2012年9月26評委選出入圍作品

2.2012年10月10日至10月20日，在創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育中心展示網(wǎng)站上開始大眾評選，由北方民族大學學生不記名投票評選。

3.2012年10月15日至2012年10月20日，有專家評委會評選出最終獎項。

二、評選原則

1.參賽者須提供自己原創(chuàng)、未發(fā)表的作品，嚴禁抄襲和盜用他人作品及肖像，嚴禁參賽作品經(jīng)過任何后期特效處理等。如因抄襲、盜用他人作品及肖像、后期特效處理、報送已發(fā)表作品參賽而產(chǎn)生的糾紛和法律問題，均由該參賽者自行負責，本活動只提供比賽平臺，不負連帶責任。

2.參賽作品要符合比賽主題，內(nèi)容健康，不得違反國家法律法規(guī)規(guī)定，不得有反動、黃色等內(nèi)容，否則視為無效作品。

3.所有入選作品，主辦單位有權(quán)用于以公益事業(yè)宣傳、品牌欄目宣傳和大賽形象宣傳等用途，不另付稿酬和肖像權(quán)使用費。參賽者默認授權(quán)本大賽組委會在國際范圍內(nèi)代理作品版權(quán)?；顒又鬓k單位視所有參賽者均遵守該規(guī)則。

第四篇：等級醫(yī)院評審護理部工作計劃

等級醫(yī)院評審護理部工作計劃

一、對照《江西省醫(yī)院評審（二級綜合醫(yī)院）標準》（護理部分條款）逐條實施，進行自查自糾，補充欠缺材料。

二、督促各護理單元制定和完善相關(guān)制度，并嚴格按照《標準》要求組織實施。

三、進行全院護士護理技術(shù)培訓（《標準》規(guī)定的十項）和考核，做到人人達標（80分以上）。

四、加強新護士的崗前培訓和實習生的帶教工作。

五、抽查前兩年歸檔病歷，對其中的護理文書嚴格按照《江西省〈病歷書寫規(guī)范〉實施細則》進行質(zhì)量評價，找出存在問題，對正在運行病歷進行把關(guān)；提高臨床護士文書書寫水平。

六、針對我院護理薄弱環(huán)節(jié)加大整改力度。（如病房管理、病區(qū)衛(wèi)生、病人安全等問題）

七、檢查各護理單元護士對自身職責熟悉情況。

八、按照標準要求對各單元護士健康教育水平進行評估，并考核護士對分管病人的知曉情況。

九、不定期進行住院病人暗訪，了解病人對護士健康教育的知曉情況。

十、召開護士長等級評審專題會議，共同學習〈標準〉，收集各科室的意見和建議，解決存在的問題，指導護士長完善科室資料。

第五篇：護理部質(zhì)量考核標準 文檔

護理部質(zhì)量考核標準

1、危重病人基礎(chǔ)護理質(zhì)量合格率達95％：

2、病危病人護理計劃，落實率達100%：

3、危重、一級或臥床病人、做生活護理，落實率達90％：

4、新入院病人24小時內(nèi)進行衛(wèi)生處臵，質(zhì)量合格率達90％：

5、服藥時，做到發(fā)藥帶水，看服到口，落實率達90%；

6、在班護士對病?；颉壸o理病人做到七知道(姓名、床號、診斷、病情、治療、飲食、護理)回答正確率達90％；

7、危重病人有安全防范措施，做到“四無”：無褥瘡、無燙傷、無墜床、無差錯；

8、輸液病人按時巡視，每500ML液體至少巡視3次，并及時簽名，落實率達90％：

9、為入院病人做院規(guī)健康知識宣教，落實率達100％；

10、醫(yī)師、病人及病人家屬對護理工作滿意率達90％；

11、二級醫(yī)院陪護率≤8％；

12、入院后褥瘡發(fā)生數(shù)為0；

13、—般護理差錯發(fā)生率≤0.4％。

一、護理服務質(zhì)量考核標準

1、住院患者滿意度≥90％。

2、門診患者滿意度≥90％。

二、基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準

1、護士對病人做到“七知道”：床號、姓名、診斷、病情、治療、護理、飲食。

2、床單元：清潔、整齊、床單平整、中線正、四角緊、無碎屑、無尿漬、無血漬；掃床一床一巾，擦桌—桌一布；床頭牌符合要求；床下、床上物品，放臵按要求。

3、“三短”“六潔”(三短：頭發(fā) 胡須 指(趾)甲；六潔：頭發(fā) 口腔 皮膚 指(趾)甲 會陰 床單位清潔)。

4、“四及時”：按時服藥到口，送水及時；每日口腔護理、會陰沖洗落實及時；每日晨晚間護理及時；床旁有便器、排泄物處理及時。

5、“一保持”：管道位臵固定良好，并保持通暢。

6、臥位：病人臥位舒適。

7、四有:—級護理有護囑；危重病人有護理計劃；有護理措施，落實率達100％； 危重病人有陪護、陪檢制度。

8、皮膚護理質(zhì)量:無褥瘡、無燙傷、無墜床.9、不依賴陪護做生活護理.三、危重病人護理質(zhì)量標準

1、搶救工作組織嚴密，分工明確，藥品器材準確齊全，搶救技術(shù)熟練。于24小時內(nèi)訂出護理計劃，出現(xiàn)病情變化時及時修改。各班護士能認真執(zhí)行護理計劃。

2、病室環(huán)境管理，根據(jù)疾病要求，布臵環(huán)境，應調(diào)節(jié)濕度、溫度，光線要適宜。

3、服務態(tài)度好，能了解病人的心理狀態(tài)，做好心理護理。

4、加強危重病人的臨床護理病情觀察，要求做到八個必須：態(tài)度嚴肅、觀察嚴密、匯報及時、器械齊備、分秒必爭、技術(shù)過硬、配合協(xié)調(diào)、記錄準確。八個熟悉：疾病診斷、病情變化、檢查結(jié)果、診療計劃、護理重點、執(zhí)行醫(yī)囑、正確操作、飲食禁忌。八個保持：環(huán)境安靜、空氣新鮮、床鋪整潔、皮膚干燥、口腔濕潤、飲食得當、情緒穩(wěn)定、安全舒適。

5、護理記錄及時、細致、準確、文字簡練、書寫完整無涂改。

6、做到病人口腔、皮膚、會陰、指（趾）甲清潔、無臭味。病人床單清潔、平整、無皺折，無因護理不當所致的角膜潰瘍、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、靜脈炎及交叉感染等。各種導管通暢，位臵正確，準確記錄出入量。

四、病區(qū)管理質(zhì)量標準

1、組織管理：分工嚴密、職責明確、有工作程序、質(zhì)量標準、檢控方法、有健全的病人管理制度（陪護制度、探視制度、分級護理制度、住院規(guī)則等）。

2、質(zhì)量“四有”：有落實護理質(zhì)控標準的措施；有檢測方法；有分析講評制度；有登記統(tǒng)計月報制度并按時上交。

3、技術(shù)管理：有教學、科研、業(yè)務培訓計劃，有落實措施和考核制度。

4、環(huán)境管理：清潔、整齊、安靜、有序、舒適、安全。

5、物質(zhì)管理（包括藥品、器材、被服等）：物質(zhì)有分類、建有帳目、定期清點、數(shù)目相符、有使用消耗登記、無積壓、無丟失、無變質(zhì)。貴重藥品每班交接、數(shù)目相符、加鎖保管。

6、護士、實習護士、進修護士著裝儀表符合要求。

五、急救藥品、器材管理標準

1、“一?！保簩Ｈ素撠?。

2、管理“四定”：定數(shù)量、定藥器械種類、定物品擺放位臵、定期消毒。

3、藥械“三無”：無責任性損壞、無器材性能失靈、無藥品變質(zhì)、過期、失效。

4、藥械“二時”：及時檢查維修、及時領(lǐng)取補充。

六、護理文件書寫質(zhì)量標準

1、體溫單：格式符合、項目齊全、次數(shù)達標、點圓線直、顏色深淺一致、清潔整齊、無涂改。

2、醫(yī)囑單：包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，要求按有關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行，作到格式符合要求、項目齊全、準確無誤、字跡清楚、執(zhí)行及簽名及時。

3、醫(yī)囑本：正確完整，轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行及時，核對及時，臨時醫(yī)囑執(zhí)行簽有時間，簽名正規(guī)。

4、護理記錄：項目齊全、格式順序符合要求、數(shù)字準確、使用醫(yī)學術(shù)語正確、無錯別字、無刀刮字、清潔整齊、生命體征準確無遺漏、病情描述確切重點突出、病情處臵及時記錄完整、病情連貫性強。

5、危重病人護理記錄單：根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重病人住院期間護理過程的客觀記錄。危重病人護理記錄應當根據(jù)相應專科護理的特點書寫。內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察以及護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

6、手術(shù)護理記錄單：是指巡視護士對手術(shù)病人術(shù)中護理及所用器械、敷料的記錄，應當再手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護理記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括病人姓名、住院病理號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)護理情況、所用各種器械和敖料數(shù)量的清點核對，以及巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

七、工作間常規(guī)物品保潔消毒質(zhì)量標準

1、工作人員著裝符合要求。

2、定期消毒，登記制度健全，空氣培養(yǎng)符合要求。

3、無菌物品無過期，室內(nèi)物品、冰箱清潔整齊。

4、治療車清潔、整齊、無響聲。

5、體溫計按規(guī)定消毒。

6、醫(yī)用垃圾作預處理

7、一次性物品用后處理正確。

八、常用物品檢查標準

1、氧療物品：濕化瓶定期消毒并更換無菌蒸溜水，終末消毒后保持干燥狀態(tài)，標有起止日期。

2、霧化吸入物品：管道咬嘴一人一用一消毒，濕化器每日消毒。

3、氣管切開用物：有氣管切開護理盤，定期更換，氣管稀釋液有起止日期。

4、吸痰器、引流瓶：使用后清洗消毒，標明消毒日期。

5、床單元：掃床一床一巾；床頭柜一桌一擦布；床頭柜每日消毒液擦拭；病人出院后終末消毒呈備用狀態(tài)。

6、清點被服按要求不亂丟。

7、工作間、病房、廁所拖把均有明顯標記按要求使用放臵。

九、無菌物品檢查標準

1、無菌物品有專柜。

2、無菌物品有起止日期、標簽清楚無過期。

3、無菌盤有起止日期、時間無過期。有效期<24小時。

4、注射用水有啟封日期，無過期變質(zhì)。