第一篇：檢驗科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料
檢驗科二甲復(fù)審準(zhǔn)備材料：
一、規(guī)章制度
1、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》
2、新項目審批及實施流程
3、實驗室安全管理制度和流程（各場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則）
4、檢驗科各崗位職責(zé)
5、實驗室生物安全工作流程
6、易燃、易爆物品的儲存使用制度
7、各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案（包括應(yīng)急措施及處理流程）
8、消毒制度
9、標(biāo)本溢灑處理流程
10、實驗室廢棄物、廢水的處理流程
11、微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程
12、微生物實驗室菌（毒）種應(yīng)急預(yù)案
13、化學(xué)危險品的管理制度
14、化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。
15、檢驗報告雙簽字制度
16、檢驗科復(fù)查制度
17、檢驗報告單書寫制度
18、檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度
19、試劑與校準(zhǔn)品管理制度 20、試劑與校準(zhǔn)品使用登記制度
21、試劑與校準(zhǔn)品專門管理，明確的崗位職責(zé)。
22、質(zhì)量與安全管理小組的職責(zé)，工作計劃，質(zhì)量體系文件
23、實驗室與護理部、醫(yī)院感染控制部門共同制定標(biāo)本采集運輸指南。
24、實驗室標(biāo)本接受、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程。
25、實驗室與護理部、醫(yī)院感染管理部門有對標(biāo)本的采集、運輸、接受等有監(jiān)管流程與記錄。（根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實整改措施）
26、實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。
27、臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)、和凝血實驗的質(zhì)量控制流程
28、血涂片評價和分類計數(shù)的質(zhì)量控制流程
29、細(xì)菌、分枝桿菌和真菌監(jiān)測的質(zhì)量控制流程 30、尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程
31、臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程
32、檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維修規(guī)程。
33、新項目實施后的跟蹤、聽取臨床對新項目設(shè)置后合理性意見，改進項目管理
二、科內(nèi)準(zhǔn)備材料
1、檢驗科質(zhì)量與安全管理小組記錄本（要有安全記錄）
2、安全制度與流程管理培訓(xùn)記錄。
3、檢驗科設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)各個場所安全
4、安全相關(guān)活動記錄本（嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程、定期安全檢查、定期研究安全管理）
5、各種設(shè)施定期維護保養(yǎng)記錄本（保障正常）
6、實驗室工作人員健康檔案管理（A級）
7、設(shè)置實驗室消防安全員（C級）
8、實驗室消防安全檢查記錄本（定期檢查滅火器的有效期、定期檢查各種電器、電路的安全隱患、安全通道暢通）（B級）
9、消防安全知識與基本技能的培訓(xùn)與演練（可以記在質(zhì)量與安全管理小組記錄本上，有內(nèi)容、人員，不足之處，改進措施、影像記錄）（A級）
10、實驗室對工作人員進行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練（相關(guān)記錄）（B級）
11、有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄本（有職業(yè)暴露的案例分析及改進意見，可以記錄在質(zhì)量與安全管理小組記錄本上）（A級）
12、各種消毒用品的有效期監(jiān)測本（定期）
13、各種消毒記錄
14、實驗室廢棄物、廢水的處理責(zé)任人明確（）
15、實驗室廢棄物、廢水定期檢查登記本，依結(jié)果進行整改（B級）
16、微生物實驗室菌（毒）種專人管理（）。
17、微生物實驗室菌（毒）種樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄（登記本）。微生物實驗室菌（毒）種樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄完整，無意外事件發(fā)生。（A級）
18、建立化學(xué)危險品清單和安全數(shù)據(jù)表。
19、化學(xué)危險品指定專人管理（）；專門的儲存地點；使用情況做專門記錄（化學(xué)品使用情況記錄本）
20、針對醫(yī)務(wù)處對化學(xué)危險品的監(jiān)管，改進危險品管理工作。（A級）
21、培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)的人員定期評價，工作人員無超權(quán)限范圍操作。
22、檢驗科復(fù)檢記錄登記本。
23、檢驗科標(biāo)本分析前不合格標(biāo)本登記本
24、檢驗科檢驗報告單自查記錄本（定期）
25、檢驗科標(biāo)本接受和拒收記錄。
26、標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)（）；標(biāo)本廢棄記錄。
27、儲存標(biāo)本冰箱溫度檢測登記本（每4-6小時登記一次）
28、檢驗科標(biāo)本交接記錄
29、專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、維護與管理記錄
三、科內(nèi)達標(biāo)情況
1、本院不能提供特殊檢驗項目，可以委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，必須有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回報時限等保證條款。
2、每年根據(jù)臨床科室需求，經(jīng)論證后及時推出新項目。（B級）
3、每季度向臨床科室通報細(xì)菌耐藥情況（A級）
4、每半年向臨床征求對項目設(shè)置的合理性，持續(xù)改進。
5、進行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗證保證準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各項技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需求。
6、儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。
7、新項目開展應(yīng)至少包括以下幾個步驟：（1）新項目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗資料；（2）
征求相關(guān)臨床科室專家意見；（3）評估新項目開展的意義；（4）評估開展該檢驗項目所需人力、設(shè)備及空間資源。（5）核定該項目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（6）核定該項目的收費情況或在衛(wèi)生與物價行政部門備案情況。
8、新項目開展符合規(guī)范，審批資料完整。
9、安全制度與流程管理、檢驗科各崗位職責(zé)知曉率100%。
10、相關(guān)人員對暴露后的應(yīng)急預(yù)案措施及處置流程知曉率100%。
11、消毒辦法與消毒用品的使用掌握率100%。
12、實驗室生物安全分區(qū)合理，有明確的實驗室生物安全等級標(biāo)志。
13、實驗室生物安全工作流程合理，無交叉污染。（A級）
14、設(shè)置有結(jié)核監(jiān)測實驗室，則應(yīng)至少達到P2實驗室標(biāo)準(zhǔn)。（A級）
15、實驗室配置安全防護設(shè)施：
（1）按照行業(yè)規(guī)范，根據(jù)不同工作性質(zhì)，進行個人防護。
（2）配備洗眼器、沖淋裝置、及其其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施科正常工作。
（3）設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)志、對生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等作出充分警示。
（4）如果開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測，保證使用放射性同位素是患者和工作人員的安全性。
（5）根據(jù)不同工作性質(zhì)對相關(guān)工作人員繼續(xù)培訓(xùn)。
6、根據(jù)實驗室等級設(shè)置個人防護，能有效執(zhí)行。（B級）
7、實驗室出口處設(shè)有手部消毒設(shè)備。（B級）
8、設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜。
9、相關(guān)人員對化學(xué)危險品的管理制度、化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案的知曉率≥95%。
10、醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗工作人員的資質(zhì)；大型生化分析儀操作人員持證上崗；（C級）；科室負(fù)責(zé)人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術(shù)職務(wù)（A級）。
11、醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗工作人員的資質(zhì)與能力要求
12、大型生化分析儀操作人員經(jīng)過考核后持證上崗（C級）
13、生化室≥80%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證（B級）
14、檢驗科負(fù)責(zé)人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱（A級）
15、不同實驗室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核、對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。（檢驗科）
16、選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé)檢驗全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋工作。（檢驗科）
17、實驗室采用量值溯源，校準(zhǔn)驗證，能力驗證或室間質(zhì)評，實驗室間的對比等方式充分。（C級）開展室內(nèi)質(zhì)評與室間質(zhì)評，保證檢驗質(zhì)量。（B級）；室內(nèi)質(zhì)評與室間質(zhì)評結(jié)果達到質(zhì)量控制目標(biāo)。（A級）。
18、嚴(yán)格執(zhí)行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）；指定經(jīng)驗豐富、技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人負(fù)責(zé)檢驗報告的審核。（C級）。
19、審核重點識別分析前階段，由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯誤；對于識別出的分析前不合格標(biāo)本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。
20、根據(jù)審核結(jié)果進行整改的措施，持續(xù)改進檢驗報告質(zhì)量（可以定期寫在科內(nèi)質(zhì)量與安全小組記錄本上）
21、明確檢驗報告時限：臨檢常規(guī)項目≤30分鐘出報告；生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目≤4個工作日出報告；明確規(guī)定特殊項目清單，特殊項目的監(jiān)測，原則上不應(yīng)超過2周時間；提供預(yù)約監(jiān)測。時限符合率≥90%。（B級）
22、對于檢驗報告時限的檢查存在的問題持續(xù)改進有成效。（可以定期寫在科內(nèi)質(zhì)量與安全 小組記錄本上）
23、檢驗報告單格式規(guī)范，統(tǒng)一：有書寫制度；報告單提供中文或中英文對照的監(jiān)測項目名稱；檢驗報告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍；檢驗報告單包含充分的患者信息、標(biāo)本類型。樣本采集時間、結(jié)果報告時間；有雙簽字。（C級）檢驗報告合格率≥95%。（A級）
24、實驗室與臨床建立有效溝通機制，通過多種形式和途徑（電話、網(wǎng)絡(luò)、參與臨床查房、現(xiàn)場宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等）及時接受臨床咨詢、宣傳新項目的用途、解答臨床對結(jié)果的疑問。
25、定期對咨詢情況和溝通信息進行總結(jié)分析，針對共性問題，進行培訓(xùn)。
26、建立檢驗與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度，（有記錄）每年1-2次。
27、試劑與校準(zhǔn)品全部符合法規(guī)規(guī)定的國家標(biāo)準(zhǔn)，獲得相應(yīng)的批準(zhǔn)文號；醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合法；有使用登記制度；無因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā)生（A級）
28、構(gòu)建本科質(zhì)量與安全管理小組，（有科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成，可以覆蓋各實驗室）；質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施；建立質(zhì)量體系文件（質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范和記錄表格等）；有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)（并定期進行量化評估）；質(zhì)量與安全小組人員知曉本崗位職責(zé)100%。質(zhì)量與安全管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進成效。
29、對標(biāo)本全程跟蹤、檢驗結(jié)果回報時間（TAT）明確可查。儲存標(biāo)本的冰箱有溫度24小時監(jiān)控
30、標(biāo)本采集、運送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%。（A級）；標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。
31、室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實驗室全部監(jiān)測項目及不同標(biāo)本類型；保證每監(jiān)檢測批次至少有一次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果；室內(nèi)質(zhì)控報告有負(fù)責(zé)人簽字（）。
32、室內(nèi)質(zhì)控重點項目：采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定實驗中的錯誤檢驗結(jié)果；病毒鑒定的實驗室須保留相關(guān)記錄；對未知標(biāo)本進行血清學(xué)監(jiān)測時，須同時進行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。
33、定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)及失控率。（B級）室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整（A級）
34、有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防措施，持續(xù)改進。（B級、A級）
35、參加本區(qū)域內(nèi)室間質(zhì)量評價及能力驗證活動。室間質(zhì)量評價及能力驗證活動應(yīng)覆蓋實驗室內(nèi)全部檢測項目及不同標(biāo)本類型。（C級）參加地區(qū)或省級室間質(zhì)量評價或能力驗證活動。（A級）
36、明確無法提供相應(yīng)評價的項目目錄/清單；對無法提供相應(yīng)評價計劃的項目，應(yīng)有替代評估方案。
37、使用的儀器、試劑、和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。
38、儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%。（A級）。
39、對所有POCT項目開展室內(nèi)質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評，對超出允許范圍的應(yīng)及時進行校準(zhǔn)和糾正，有工作記錄；定期對POCT結(jié)果進行比對，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各POCT點之間的比對，并明確比對的允許偏倚。（B級）40、POCT項目比對≥95%。（A級）。
41、建立實驗室信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)；實驗室信息管理系統(tǒng)貫穿于檢驗全程管理。
42、提供自助取化驗報告單系統(tǒng)；標(biāo)本使用條形碼管理（B級）
43、實驗室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。
四、職能部門監(jiān)管情況
1、職能部門對開展項目和儀器、試劑管理進行監(jiān)督檢查，對存在的問題及時改進。（）
2、職能部門對開展新項目監(jiān)管及記錄。（）
3、醫(yī)務(wù)處對實驗室生物安全工作流程監(jiān)督檢查。（B級）
4、院感科對各種消毒用品的有效期監(jiān)測本（定期）、各種消毒記錄的檢查、分析、反饋、整 改（B級）（）
5、院感科對微生物實驗室菌（毒）種專人管理、收集、取用、應(yīng)急預(yù)案監(jiān)管記錄，改進措 施。（）
6、醫(yī)務(wù)處對化學(xué)危險品的管理制度、化學(xué)危險品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案、化學(xué)危險品使用 情況記錄監(jiān)管。（）
7、醫(yī)務(wù)處對檢驗報告單監(jiān)督檢查、反饋、落實整改情況。（）
第二篇：二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南
寶塔區(qū)人民醫(yī)院二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南（草稿）
一、總則；
1、評審材料時間段要求
A、自2013年1月——2015年12月31日止 B、標(biāo)準(zhǔn)中有特殊要求的按要求執(zhí)行 C、為體現(xiàn)持續(xù)改進內(nèi)容時間點可前移到2012年，2011年
2、二甲復(fù)審指標(biāo)基本權(quán)模板格式說明（電子版）見附件一
3、臨床或醫(yī)技科室管理主要內(nèi)容
A、科室管理 B、醫(yī)療質(zhì)量管理 C、醫(yī)療安全管理 D、醫(yī)療技術(shù)管理 E、其它專項管理 F、科室培訓(xùn)
4、各科準(zhǔn)備材料基本要求
A、盡可能全院統(tǒng)一用A4紙并統(tǒng)一格式模板（見附件一）B、登記的信息可追蹤到病人、病案和職能部門有關(guān)記錄或監(jiān)督記錄 C、各種監(jiān)管（或制度管理落實）具體執(zhí)行應(yīng)遵循從無到有、到規(guī)范、到更加完善的循序漸進的過程
舉例；I類切口抗菌素的使用問題按照下面體現(xiàn)持續(xù)改進模式進行 2012上半年；院內(nèi)下發(fā)制度，但科室未落實 2012年第三季度；科室有病例落實10-20%左右 2012年第四季度；科室有較多病例落實40-50% 2013年第一季度；科室大部分落實50-70% 2013年第二季度；基本落實70%以上
如此這樣體現(xiàn)出不斷整改，不斷完善，依從PDCA，達到持續(xù)改進的目的
5、需要職能部門監(jiān)管、評價的資料在取得相應(yīng)表格后，由科室填寫全表內(nèi)容（復(fù)印一份上交二甲辦一份，科室保留一份），集中報職能部門蓋章視為職能部門予以監(jiān)管。
6、病案的準(zhǔn)備要求；（技術(shù)指標(biāo)、輸血、死亡、會診、三級查房、新技術(shù)項目、住院超過30天、非計劃再次手術(shù)、三級以上手術(shù)等病案）：
A、科室保留1-2份以上要求的專項完整病案。另有3-4份備查，在固定場所存放（必須是合格病案）。
B、從現(xiàn)在開始病案必須嚴(yán)格要求過關(guān)。
7、全院所有資料均需留電子版匯總到二甲辦。
二、人民醫(yī)院科室管理文檔規(guī)范
1、科室所有文件必須按照醫(yī)院制定的統(tǒng)一格式進行記錄。
2、科室自己制定的記錄及表格，標(biāo)題必須是“寶塔區(qū)人民醫(yī)院**科**表（記錄本、登記本）”。
3、如果同一記錄出現(xiàn)多頁時，必須插入頁碼，頁碼格式為“-頁碼-”，居中。
4、盛裝文件的文件盒由醫(yī)院統(tǒng)一配發(fā)。
5、當(dāng)同一文檔超過一個文件盒盛裝時，文件盒標(biāo)簽需標(biāo)明序號。文件盒外殼的小長方形標(biāo)簽必須注明盒內(nèi)盛裝的文件夾明細(xì)。
6、文中層次第一層為“
一、”，第二層為“
（一）”，第三層為“1.”，第四層為“（1）”。段落開頭均空2個字符。
7、文件或材料如有附件，在正文下空1行左空2個字符用標(biāo)識“附件”，字號為三號，后標(biāo)全角冒號和名稱。附件如有序號使用阿拉伯?dāng)?shù)碼，附件名稱后不加標(biāo)點符號，附件應(yīng)與文件或材料正文一起裝訂，附件的序號和名稱前后標(biāo)識應(yīng)一致。
8、成文時間及印章：成文時間用漢字將年、月、日標(biāo)全，“零”寫成“0”。如需加蓋印章的文件或材料，不署名單位名稱。
9、科室須按范本制定各文件夾的封面及文件資料目錄。（見附件一）
10、其他科室參照《臨床科室管理文檔規(guī)范》及本要求的規(guī)定，結(jié)合本專業(yè)特點，制定適合本科室管理的文檔規(guī)范。
11、本規(guī)定由二甲辦公室解釋和補充，各科室在文檔管理過程中如有疑問或發(fā)現(xiàn)問題時，請及時與二甲辦公室聯(lián)系，以便于在創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的過程中持續(xù)改進我們的工作。
附：臨床科室管理文檔規(guī)范細(xì)則： 1號文件盒：科室概況
①科室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）。②科室中長期發(fā)展規(guī)范。③科室每年工作計劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進行歸檔）。必須包括2013年和2014年。
④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書。⑤科室制定的獎懲制度。
2號文件盒：技術(shù)檔案及相關(guān)復(fù)印件（執(zhí)業(yè)資格）
本科室所有衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、特種專業(yè)技術(shù)崗位上崗證、具有毒麻處方權(quán)的醫(yī)師名單；擔(dān)任各類專業(yè)學(xué)術(shù)委員會職務(wù)的聘任證書復(fù)印件。3號文件盒：交接班記錄本
交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊醫(yī)師）簽字。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫內(nèi)容不能漏項，不能寫“無特殊交班?！?4號文件盒：疑難病例討論記錄盒
對診斷不明確或療效不佳的病人進行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見（發(fā)言順序）及主持人小結(jié)意見等。5號文件盒：死亡討論記錄盒
凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進行死亡病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗教訓(xùn)的記錄。
6號文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應(yīng)有：
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《術(shù)前術(shù)后討論制度》
②術(shù)前討論記錄（記錄要求見《醫(yī)療核心制度》）③大手術(shù)登記
7號文件盒：危急值登記盒
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報告制度》
②危急值報告制度管理小組 ③危急值報告登記本 ④職能部門的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進記錄
包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄
（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件
（3）臨床路徑小組成員及分工表
（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本
（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進記錄 培訓(xùn)、簽名、課件
以下是4.4.1.1—4.4.2.1細(xì)則要求：（1、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。
2、按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。
3、將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。
4、指定部門負(fù)責(zé)上述工作。（C)明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。（B)有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實施的。（A）
1、至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于5個病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。
(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療。
(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。
(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)。(6)第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)。
(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。
(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)。
2、有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。
3、對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。
4、抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程（C)
按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于7個病種的臨床路徑管理。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。（A)）
9號文件盒：不良事件上報登記盒(1)目錄
（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。
（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員上報不良事件。
（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對的持續(xù)改進。（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件
（3）不良事件上報管理小組成員及分工表（4）不良事件上報登記本（5）職能部門的監(jiān)管記錄（6）科室的持續(xù)改進記錄 培訓(xùn)、簽名、課件
10號文件盒：質(zhì)控與質(zhì)控小組活動記錄盒
質(zhì)控小組作為科室總活動小組另外增加成立以下小組：醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求
1、管理制度
2、小組職責(zé)
3、小組組織成員及分工
4、工作計劃
5、培訓(xùn)內(nèi)容簽到
6、活動記錄
7、對應(yīng)職能科室監(jiān)管
8、評價整改每季度一次監(jiān)管評價、每月小組自評檢查 文件夾1：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單（包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責(zé)、各管理小組人員分工。各小組要有計劃、活動內(nèi)容及簽名
文件夾2：質(zhì)控小組工作記錄本：主要包括科室質(zhì)控小組對本科室核心制度落實、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:
一、科室每月1次質(zhì)控會議記錄：包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護理、藥劑等方面，內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求。
科室每月業(yè)務(wù)工作開展統(tǒng)計指標(biāo)記錄
以下是4.2.5.2細(xì)則要求：（接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)（C)，有事實說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床科室大于40%（B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%（A)。）支撐材料C
1、由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。
2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。
3、有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。
4、進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（C).支撐材料B
1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。
2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析、反饋。（B)支撐材料A 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。（A)
二、《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。4.5.6.3細(xì)則要求： 支撐材料C
1、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。
2、將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。
3、病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。
4、將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。
5、有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。（C)支撐材料B
1、有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。
2、職能部門監(jiān)管職能，有評價、分析、反饋及整改措施。（B）支撐材料A 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（A）
文件夾4：科會記錄本 記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。另外增加成立以下小組活動：
11號文件盒：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記盒
業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（每月至少兩次，每一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)必須有培訓(xùn)時間、地點、內(nèi)容、主持人、內(nèi)容、參加人簽字。）
12號文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報記錄盒 ①科室登記本
②職能部門的監(jiān)管記錄
③科室的持續(xù)改進記錄每季度一次整改評估 13號文件盒：必備技術(shù)指標(biāo)
按照《二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》關(guān)于技術(shù)項目的要求，進行本科室開展技術(shù)項目的統(tǒng)計，要附目錄。
14號文件盒：三基培訓(xùn)與考核
三基培訓(xùn)及考核記錄（每半年至少一次）。
1、三基培訓(xùn)考核制度
2、科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次
3、內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南科學(xué)技術(shù)出版社編的三基培訓(xùn)考核試題，科內(nèi)診療規(guī)范，科室應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容等
4、全院性考核半年一次 15號文件盒：各種預(yù)案（消防、值班替代等）
預(yù)案必須有具體責(zé)任人，處理流程，選擇性演練記錄。突發(fā)應(yīng)急預(yù)案及處理程序：
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警方案》、《處理醫(yī)療糾紛預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故防范預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故病員傷情認(rèn)定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。
②《緊急情況下人員替代方案》
③科室根據(jù)醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》制定的本科室相關(guān)預(yù)案，包括傳染病、火災(zāi)、停電、停水、地震、治安事件、醫(yī)療設(shè)施故障等方面。
培訓(xùn)、簽名、課件
16號文件盒：主要病種的急救流程 內(nèi)容：
1、全院通用性的急救流程
醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程
2、本科室主要病種的急救流程 17號文件盒：本科室診療規(guī)范
①現(xiàn)用（具體名稱及出版社）診療指南；
②文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本?？瞥Ｒ娂膊〉脑\療規(guī)范。培訓(xùn)、簽名、課件
18號文件盒：本科室工作量報表
1、科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表（2013年起科室報表）。
2、前五位病種管理記錄本（2013年至目前的內(nèi)容，按統(tǒng)計。）19號文件盒：文件匯編
文件夾1：醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級部門文件。文件夾2：醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發(fā)文件。20號文件盒：本科室規(guī)章制度
（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科）
（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊等
（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2013年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本
（6）2013年至目前質(zhì)控信息 培訓(xùn)、簽名、課件
21號文件盒：科研、教學(xué)資料
文件夾1：寶塔區(qū)人民醫(yī)院《科學(xué)技術(shù)研究計劃管理方法》、《關(guān)于申報科技成果獎的規(guī)定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。
文件夾2：本科室人員發(fā)表的論文復(fù)印件，并按做好分冊目錄。①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《教學(xué)制度匯編》。
②對到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進修生進修的人員名單進行登記。實習(xí)帶教本，要求記錄實習(xí)生帶教老師姓名、職稱，實習(xí)期間帶教計劃。如每周實習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時給予考評。③本科室受醫(yī)院或其他機構(gòu)指派，進行理論教學(xué)授課的資料。22號文件盒：排班表
23號文件盒：會診登記本
包括上級醫(yī)院會診、本院內(nèi)會診、派出院外會診的
重點記錄請進來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細(xì)記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。
24號文件盒：梯隊建設(shè)計劃及繼續(xù)教育等
科室梯隊建設(shè)計劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進修、參加學(xué)術(shù)會議的登記）及個人進修、參會總結(jié)。25號文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒
文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報告監(jiān)察制度》。
②藥物不良反應(yīng)登記本：藥物不良反應(yīng)及時登記并填表上報，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、用藥情況（內(nèi)容包括用藥時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理方法及轉(zhuǎn)歸，及時上報藥劑科。③抗生素的管理記錄本
（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄
（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2013年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度
D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表
④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 ⑤毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況
⑥高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2：輸血不良反應(yīng)管理
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》
②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時登記并填表上報，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時上報檢驗科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進措施。26號文件盒：醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1：
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》、《新技術(shù)新項目監(jiān)督管理制度》、《新技術(shù)新項目開展安全保障方案》、《新技術(shù)新項目損害處置預(yù)案》。
②科室各新技術(shù)新項目的申報材料、安全保障方案、新技術(shù)項目開展前評估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價的反饋資料，科室每半年必須對新開展的技術(shù)項目進行總結(jié)，直到該技術(shù)項目轉(zhuǎn)為常規(guī)開展技術(shù)為止。文件夾2：
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《手術(shù)分級管理制度》、《縮短擇期手術(shù)前平均住院日的措施》；按照《手術(shù)分級管理制度》，對本科室各級醫(yī)師能開展的手術(shù)項目進行規(guī)定；
②《非計劃再次手術(shù)管理和控制制度》，科室對非計劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析及管理記錄。
細(xì)則4.6.8.3要求支撐材料C
1、有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。
2、將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。
3、把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。
4、對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓(xùn)。（C)支撐材料B 職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（B）支撐材料A 有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。（A）
文件夾3：《重大手術(shù)報告審批制度》，科室開展重大手術(shù)時上報醫(yī)務(wù)科及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批資料。
文件夾4：《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 ①目錄
②上級下發(fā)的相關(guān)文件
③二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 ④科室的一、二、三類技術(shù)目錄 ⑤職能部門的監(jiān)管記錄 ⑥科室的持續(xù)改進記錄
文件夾5：《科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄
2）上級下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案
8）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）院內(nèi)授權(quán)管理登記（POCT授權(quán)名單）10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）科室的持續(xù)改進記錄
27號文件盒：醫(yī)院感染與傳染病管理
①感控相關(guān)資料：寶塔區(qū)人民醫(yī)院《消毒隔離制度》、《醫(yī)院感染易感人群高危因素監(jiān)測感染預(yù)防措施》、《醫(yī)院感染暴發(fā)流行控制措施》。
②感控登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。
文件夾2：傳染病管理
①傳染病相關(guān)資料（《傳染病防治法》、寶塔區(qū)人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范）
②傳染病登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。
培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進措施。感控資料盒目錄見附件二
28號文件盒：醫(yī)療安全 文件夾1 ①醫(yī)療糾紛登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結(jié)果）；
②醫(yī)療安全管理委員會每季度給科室的反饋。
③差錯事故登記本
要求記錄差錯事故發(fā)生的時間、地點、對象、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對策。文件夾2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全
①《保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。②寶塔區(qū)人民醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》。4.2.6.1細(xì)則要求：
1、根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃。
2、開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄（C)。
定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)效果明顯。（B)經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。（A)29號文件盒：政策法規(guī)學(xué)習(xí)
文件夾1：國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。文件夾2：
政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時間、地點、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓(xùn)、簽名、課件
30號文件盒：設(shè)備管理 文件夾1：
①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。
②儀器設(shè)備維修登記本（內(nèi)容包括維修時間、記錄）。
文件夾2;存檔各次POCT檢驗項目的比對記錄（檢驗科反饋）。31號文件盒：醫(yī)院服務(wù) 文件夾1：
①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。②醫(yī)德醫(yī)風(fēng)登記本（內(nèi)容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級部門級醫(yī)院表彰記錄）。
文件夾2：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本：醫(yī)院要求學(xué)習(xí)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文件學(xué)習(xí)記錄。文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。職能科室監(jiān)管記錄
32號文件盒：住院超過30天患者科室討論記錄（細(xì)則4.5.6.5）
1、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。
2、科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價的分析記錄。
3、有職能部門監(jiān)管。（C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。（B）根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。（A）見附件三
以上各文件盒內(nèi)科、外科、功能科、醫(yī)技科室及特別科室可能略有增減。督查內(nèi)容：
1)目錄
2)上級下發(fā)的相關(guān)文件 3)各種制度
4)各種記錄及登記本 5)培訓(xùn)記錄 6)簽名或簽到
7)職能部門的監(jiān)管記錄 8)科室的持續(xù)改進記錄
電子版參考資料
一、科室管理資料電子版
各科室參照附件四書寫
二、醫(yī)療質(zhì)量管理
各科室參照附件五書寫
三、醫(yī)療安全管理
各科室參照附件六書寫
四、醫(yī)療技術(shù)管理
各科室參照附件七書寫
五、科室培訓(xùn)
各科室參照附件八書寫
六、抗生素管理
各科室參照附件九書寫
七、醫(yī)療技術(shù)自查表
各科室參照附件十書寫
第三篇：二甲復(fù)審科室材料準(zhǔn)備
等級評審科室材料準(zhǔn)備
資料盒的制作
標(biāo)簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在等級辦備份，標(biāo)簽彩色打印，所有材料均要一式兩份，一份放在科室，一份放在等級辦備查。
（一）必備材料
@.科室行政管理工作 @.科室質(zhì)量管理工作 @.科室業(yè)務(wù)管理工作 @.科室技術(shù)管理工作 @.科教管理工作 科室行政管理工作
1、科室情況介紹、主要中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施清單
2、科室人員一覽表（含中西醫(yī)職稱，學(xué)科帶頭人，繼承人）
3、科室組織結(jié)構(gòu)表
4、?？瓢l(fā)展規(guī)劃、工作計劃、總結(jié)
5、科主任例會、行政例會及其他會議記錄
6、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書、抗菌藥物專項整改責(zé)任書
7、各級各類人員崗位職責(zé)
8、科室排班表
9、科內(nèi)各項管理制度
10、科室預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案 科室質(zhì)量管理
1、科室質(zhì)量管理小組組織結(jié)構(gòu)及活動記錄
2、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及持續(xù)改進實施方案
3、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄
4、三基培訓(xùn)考核記錄
5、科室病歷一級質(zhì)控記錄
6、不良事件登記、分析記錄
7、院感活動記錄
8、合理用藥評價科室活動記錄
9、科室應(yīng)急響應(yīng)人員名單、聯(lián)系方式
10、科室常見危重疾病搶救流程
11、科室危急值報告登記 業(yè)務(wù)管理工作
1、交接班記錄
2、死亡病例、危重病例討論記錄
3、疑難、危重病例討論記錄
4、手術(shù)分級管理登記
5、術(shù)前討論制度及重大手術(shù)審批制度
6、手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度
7、非計劃性再次手術(shù)登記及分析討論記錄 科室技術(shù)管理工作
1、依法執(zhí)業(yè)符合準(zhǔn)入制度
2、科室人員一類技術(shù)考核、手術(shù)授權(quán)審批記錄
3、新技術(shù)申報及準(zhǔn)入管理備案、運行情況
4、科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)案，（含病情評估、風(fēng)險評估）
5、科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案及優(yōu)化總結(jié)
6、臨床路徑實施病種、路徑表及工作記錄
7、圍手術(shù)期3個常見病種中醫(yī)干預(yù)方案（含5要素）
8、開展中醫(yī)特色診療項目及操作規(guī)范 科教管理工作
1、科研項目申請、立項課題一覽表
2、科研項目結(jié)題、獲獎及論文發(fā)表一覽表
3、進修培訓(xùn)計劃、外出進修一覽表
4、繼續(xù)教育學(xué)分登記表
5、實習(xí)生帶教計劃及出科考核
6、進修人員帶教計劃及出科考核
（二）病歷
歸檔病歷
合理使用抗生素病歷
Ⅰ類切口手術(shù)抗生素
治療性使用者（送檢率、使用合理）
非計劃再次手術(shù)病歷
死亡病歷
重大手術(shù)病歷
優(yōu)勢病種病歷
臨床路徑病歷
運行病歷
無明顯缺陷、無缺項
抗生素使用合理
三級查房
病情評估
術(shù)前討論
知情同意
診療方案應(yīng)用 關(guān)注點之一：
時
首次病程錄
間
三級醫(yī)師查房 要
術(shù)前
求
術(shù)后
出院最后一次病程記錄 關(guān)注點之二：
各種病程記錄是否吻合 三級查房中上級醫(yī)師的指導(dǎo)內(nèi)容 辯證分析、治法處方講解、用藥講解 抗菌藥物合理應(yīng)用（特別是圍術(shù)期）診療方案應(yīng)用是否與本科室制定的一致 調(diào)整治療用藥說明及陽性檢查分析 關(guān)注點之三：
危重病例討論，死亡病歷討論等 有無中醫(yī)內(nèi)容及上級醫(yī)師分析指導(dǎo) 主持人：主任或副主任指導(dǎo)性意見 關(guān)注點之四：
知情告知：各類同意書，病情談話記錄 出院小結(jié)：詳細(xì)記錄診療經(jīng)過 出院醫(yī)囑 評審打分規(guī)則：
核心指標(biāo)一票否決
四級評分：
3分：有計劃.制度和規(guī)范.全部實施.檢查總結(jié)反饋.并持續(xù)改進 2分：有計劃.制度和規(guī)范.全部實施.開展檢查.但無改進措施 1分：有計劃.制度和規(guī)范.全部實施.并已開展實施.但不完善 0分：無計劃.制度和規(guī)范.或有計劃.制度和規(guī)范但未實施
第四篇：二甲復(fù)審材料準(zhǔn)備指南
寶雞市第三人民醫(yī)院二甲復(fù)審臨床科室應(yīng)準(zhǔn)備的材料
1號文件盒：科室概況
② 室介紹（應(yīng)包括科室床位數(shù)、醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)及科室工作開展情況）。②科室中長期發(fā)展規(guī)劃。③科室每年工作計劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進行歸檔）。必須包括2014年和2015年。
④每年醫(yī)院與科室簽訂的業(yè)務(wù)目標(biāo)管理責(zé)任書。⑤科室制定的獎懲制度。
2號文件盒：技術(shù)檔案及相關(guān)復(fù)印件（執(zhí)業(yè)資格）
本科室所有衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證書、職稱證書、特種專業(yè)技術(shù)崗位上崗證、具有毒麻處方權(quán)的醫(yī)師名單；擔(dān)任各類專業(yè)學(xué)術(shù)委員會職務(wù)的聘任證書復(fù)印件。3號文件盒：交接班記錄本
交接班記錄必須有交、接班醫(yī)師（本院注冊醫(yī)師）簽字。內(nèi)容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續(xù)處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、手術(shù)后三天的病人、其他病人順序記錄，填寫內(nèi)容不能漏項，不能寫“無特殊交班。” 4號文件盒：疑難病例討論記錄盒
對診斷不明確或療效不佳的病人進行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見（發(fā)言順序）及主持人小結(jié)意見等。5號文件盒：死亡討論記錄盒
凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進行死亡病例討論。討論內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，主持人小結(jié)中必須有經(jīng)驗教訓(xùn)的記錄。
6號文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應(yīng)有：
①寶雞市第三人民醫(yī)院《術(shù)前討論制度》
②術(shù)前討論記錄（記錄要求見《醫(yī)療核心制度》）③大手術(shù)登記（）3級及以上）7號文件盒：危急值登記盒
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報告制度》 ②危急值報告制度管理小組 ③危急值報告登記本 ④職能部門的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進記錄
包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄
（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件
（3）臨床路徑小組成員及分工表
（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本
（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本
（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進記錄 培訓(xùn)、簽名、課件
以下是4.4.1.1—4.4.2.1細(xì)則要求：
1、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。
2、按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。
3、將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。
4、指定部門負(fù)責(zé)上述工作。（C)明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。（B)有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實施的。（A）
1、至少按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于5個病種的臨床路徑管理。(1)第一診斷為腹股溝疝。
(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。(3)第一診斷為下肢靜脈曲張行手術(shù)治療。
(4)第一診斷為膽總管結(jié)石行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。
(5)第一診斷為良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)。(6)第一診斷為腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL).(7)第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)。
(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。
(10)第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)。
2、有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。
3、對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。
4、抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程（C)
按照衛(wèi)生部《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于7個病種的臨床路徑管理。（B)單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。（A)）
9號文件盒：不良事件上報登記盒(1)目錄
（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工程流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。
（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員上報不良事件。
（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對的持續(xù)改進。（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件
（3）不良事件上報管理小組成員及分工表（4）不良事件上報登記本（5）職能部門的監(jiān)管記錄（6）科室的持續(xù)改進記錄 培訓(xùn)、簽名、課件
10號文件盒：質(zhì)控與質(zhì)控小組活動記錄盒
質(zhì)控小組作為科室總活動小組另外增加成立以下小組：醫(yī)療管理、病案管理、醫(yī)療安全、院感管理、藥事管理、輸血管理。各小組要求
1、管理制度
2、小組職責(zé)
3、小組組織成員及分工
4、工作計劃
5、培訓(xùn)內(nèi)容簽到
6、活動記錄
7、對應(yīng)職能科室監(jiān)管
8、評價整改每季度一次監(jiān)管評價、每月小組自評檢查 文件夾1：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單（包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責(zé)、各管理小組人員分工。各小組要有計劃、活動內(nèi)容及簽名
文件夾2：質(zhì)控小組工作記錄本：主要包括科室質(zhì)控小組對本科室核心制度落實、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄。文件夾3:
一、科室每月1次質(zhì)控會議記錄：包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、病案質(zhì)量、院感、輸血、護理、藥劑等方面，內(nèi)容有每月自查、醫(yī)院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求。
科室每月業(yè)務(wù)工作開展統(tǒng)計指標(biāo)記錄
以下是4.2.5.2細(xì)則要求：（接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)（C)，有事實說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床科室大于40%（B),應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%（A)。）支撐材料C
1、由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。
2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。
3、有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)范、診療規(guī)范。
4、進行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育（C).支撐材料B
1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。
2、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進行評價、分析、反饋。（B)支撐材料A 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。（A)
二、《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。4.5.6.3細(xì)則要求： 支撐材料C
1、有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。
2、將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。
3、病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。
4、將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。
5、有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。（C)支撐材料B
1、有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。
2、職能部門監(jiān)管職能，有評價、分析、反饋及整改措施。（B）支撐材料A 甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。（A）
文件夾4：科會記錄本 記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內(nèi)容等（如傳達上級有關(guān)文件、院里的有關(guān)決議、政治學(xué)習(xí)內(nèi)容等）。另外增加成立以下小組活動：
11號文件盒：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)登記盒
業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本（每月至少兩次，每一次學(xué)習(xí)培訓(xùn)必須有培訓(xùn)時間、地點、內(nèi)容、主持人、內(nèi)容、參加人簽字。）
12號文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報記錄盒 ①科室登記本
②職能部門的監(jiān)管記錄
③科室的持續(xù)改進記錄每季度一次整改評估 13號文件盒：必備技術(shù)指標(biāo)
按照《二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》關(guān)于技術(shù)項目的要求，進行本科室開展技術(shù)項目的統(tǒng)計，要附目錄。14號文件盒：三基培訓(xùn)與考核
三基培訓(xùn)及考核記錄（季度一次）。
1、三基培訓(xùn)考核制度
2、科內(nèi)每周學(xué)習(xí)一次每月考核一次
3、內(nèi)容為學(xué)習(xí)湖南科學(xué)技術(shù)出版社編的三基培訓(xùn)考核試題，科內(nèi)診療規(guī)范，科室應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容等
4、全院性考核季度一次
15號文件盒：各種預(yù)案（消防、值班替代等）
預(yù)案必須有具體責(zé)任人，處理流程，選擇性演練記錄。突發(fā)應(yīng)急預(yù)案及處理程序：
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警方案》、《處理醫(yī)療糾紛預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故防范預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故病員傷情認(rèn)定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。②《緊急情況下人員替代方案》
③科室根據(jù)醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》制定的本科室相關(guān)預(yù)案，包括傳染病、火災(zāi)、停電、停水、地震、治安事件、醫(yī)療設(shè)施故障等方面。培訓(xùn)、簽名、課件
16號文件盒：主要病種的急救流程 內(nèi)容：
1、全院通用性的急救流程
醫(yī)務(wù)科下發(fā)昏迷、休克、心率失常病種急救流程
2、本科室主要病種的急救流程 17號文件盒：本科室診療規(guī)范
①現(xiàn)用（具體名稱及出版社）診療指南；
②文件夾：根據(jù)該指南及本科室具體情況制定本專科常見疾病的診療規(guī)范。培訓(xùn)、簽名、課件
18號文件盒：本科室工作量報表
1、科室各類醫(yī)療統(tǒng)計報表（2014年起科室報表）。
2、前五位病種管理記錄本（2014年至目前的內(nèi)容，按統(tǒng)計。）19號文件盒：文件匯編
文件夾1：醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級部門文件。文件夾2：醫(yī)院所發(fā)各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發(fā)文件。20號文件盒：本科室規(guī)章制度
（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科）
（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強抗菌藥物管理38號文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊等
（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2014年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本
（6）2014年至目前質(zhì)控信息 培訓(xùn)、簽名、課件
21號文件盒：科研、教學(xué)資料
文件夾1：寶雞市第三人民醫(yī)院《科學(xué)技術(shù)研究計劃管理方法》、《關(guān)于申報科技成果獎的規(guī)定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。文件夾2：本科室人員發(fā)表的論文復(fù)印件，并按做好分冊目錄。①寶雞市第三人民醫(yī)院《教學(xué)制度匯編》。
②對到本科室參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、實習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及進修生進修的人員名單進行登記。實習(xí)帶教本，要求記錄實習(xí)生帶教老師姓名、職稱，實習(xí)期間帶教計劃。如每周實習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實習(xí)結(jié)束后應(yīng)及時給予考評。③本科室受醫(yī)院或其他機構(gòu)指派，進行理論教學(xué)授課的資料。22號文件盒：排班表
23號文件盒：會診登記本
包括上級醫(yī)院會診、本院內(nèi)會診、派出院外會診的
重點記錄請進來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細(xì)記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫(yī)師姓名、職稱。
24號文件盒：梯隊建設(shè)計劃及繼續(xù)教育等
科室梯隊建設(shè)計劃、青年醫(yī)師培訓(xùn)計劃、科室人員繼續(xù)教育工作的登記表（含科室人員外出學(xué)習(xí)進修、參加學(xué)術(shù)會議的登記）及個人進修、參會總結(jié)。25號文件盒：藥物及輸血不良反應(yīng)登記盒 文件夾1：藥物不良反應(yīng)管理
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《藥品不良反應(yīng)報告監(jiān)察制度》。
②藥物不良反應(yīng)登記本：藥物不良反應(yīng)及時登記并填表上報，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、用藥情況（內(nèi)容包括用藥時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理方法及轉(zhuǎn)歸，及時上報藥劑科。③抗生素的管理記錄本
（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)
（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄
（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2014年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度
D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表
④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 ⑤毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況
⑥高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2：輸血不良反應(yīng)管理
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》
②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時登記并填表上報，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時上報檢驗科。培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進措施。26號文件盒：醫(yī)療技術(shù)管理、手術(shù)管理 文件夾1：
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《新技術(shù)準(zhǔn)入、審批制度》、《新技術(shù)新項目監(jiān)督管理制度》、《新技術(shù)新項目開展安全保障方案》、《新技術(shù)新項目損害處置預(yù)案》。
②科室各新技術(shù)新項目的申報材料、安全保障方案、新技術(shù)項目開展前評估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價的反饋資料，科室每半年必須對新開展的技術(shù)項目進行總結(jié)，直到該技術(shù)項目轉(zhuǎn)為常規(guī)開展技術(shù)為止。文件夾2：
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《手術(shù)分級管理制度》、《縮短擇期手術(shù)前平均住院日的措施》；按照《手術(shù)分級管理制度》，對本科室各級醫(yī)師能開展的手術(shù)項目進行規(guī)定；
②《非計劃再次手術(shù)管理和控制制度》，科室對非計劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析及管理記錄。
細(xì)則4.6.8.3要求支撐材料C
1、有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。
2、將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。
3、把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。
4、對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓(xùn)。（C)支撐材料B 職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。（B）支撐材料A 有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。（A）
文件夾3：《重大手術(shù)報告審批制度》，科室開展重大手術(shù)時上報醫(yī)務(wù)科及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批資料。
文件夾4：《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄》 ①目錄
②上級下發(fā)的相關(guān)文件
③二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 ④科室的一、二、三類技術(shù)目錄 ⑤職能部門的監(jiān)管記錄 ⑥科室的持續(xù)改進記錄
文件夾5：《科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案》 1）目錄
2）上級下發(fā)的相關(guān)文件 3）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 4）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 5）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 6）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 7）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案
8）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 9）院內(nèi)授權(quán)管理登記（POCT授權(quán)名單）10）職能部門的監(jiān)管記錄 11）科室的持續(xù)改進記錄
27號文件盒：醫(yī)院感染與傳染病管理
① 控相關(guān)資料：寶雞市第三人民醫(yī)院《消毒隔離制度》、《醫(yī)院感染易感人群高危因素監(jiān)測感染預(yù)防措施》、《醫(yī)院感染暴發(fā)流行控制措施》。
②感控登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。
文件夾2：傳染病管理
① 染病相關(guān)資料（《傳染病防治法》、寶雞市第三人民醫(yī)院《院內(nèi)傳染病疫情報告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發(fā)流行的各類傳染病診療規(guī)范）
②傳染病登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發(fā)現(xiàn)時間、依據(jù)、報卡人）。
培訓(xùn)、簽名、課件、職能部門監(jiān)管記錄及科室持續(xù)改進措施。感控資料盒目錄見附件二
28號文件盒：醫(yī)療安全 文件夾1 ①醫(yī)療糾紛登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結(jié)果）；
②醫(yī)療安全管理委員會每季度給科室的反饋。③差錯事故登記本
要求記錄差錯事故發(fā)生的時間、地點、對象、責(zé)任人、處理情況及應(yīng)吸取的教訓(xùn)和今后的對策。文件夾2 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全
② 保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度》、《職業(yè)暴露處理程序》。②寶雞市第三人民醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》。
4.2.6.1細(xì)則要求：
1、根據(jù)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃。
2、開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄（C)。
定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)效果明顯。（B)經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。（A)29號文件盒：政策法規(guī)學(xué)習(xí)
文件夾1：國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。文件夾2：
政策法規(guī)學(xué)習(xí)記錄：記錄學(xué)習(xí)時間、地點、主持人、內(nèi)容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓(xùn)、簽名、課件
30號文件盒：設(shè)備管理 文件夾1：
①儀器設(shè)備（包括辦公設(shè)備）檔案。
②儀器設(shè)備維修登記本（內(nèi)容包括維修時間、記錄）。
文件夾2;存檔各次POCT檢驗項目的比對記錄（檢驗科反饋）。31號文件盒：醫(yī)院服務(wù) 文件夾1：
① 寶雞市第三人民醫(yī)院《醫(yī)院服務(wù)承諾》、《醫(yī)院向社會的服務(wù)承諾》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度》、《關(guān)于行業(yè)不正之風(fēng)的處罰條例》。②醫(yī)德醫(yī)風(fēng)登記本（內(nèi)容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級部門級醫(yī)院表彰記錄）。
文件夾2：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本：醫(yī)院要求學(xué)習(xí)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文件學(xué)習(xí)記錄。文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。職能科室監(jiān)管記錄
32號文件盒：住院超過30天患者科室討論記錄（細(xì)則4.5.6.5）
1、對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。
2、科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價的分析記錄。
3、有職能部門監(jiān)管。（C)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。（B）根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。（A）見附件三
以上各文件盒內(nèi)科、外科、功能科、醫(yī)技科室及特診科室可能略有增減。督查內(nèi)容：
1)目錄
2)上級下發(fā)的相關(guān)文件 3)各種制度
4)各種記錄及登記本 5)培訓(xùn)記錄 6)簽名或簽到
7)職能部門的監(jiān)管記錄 8)科室的持續(xù)改進記錄
電子版參考資料
一、科室管理資料電子版
各科室參照附件四書寫
二、醫(yī)療質(zhì)量管理
各科室參照附件五書寫
三、醫(yī)療安全管理
各科室參照附件六書寫
四、醫(yī)療技術(shù)管理
各科室參照附件七書寫
五、科室培訓(xùn)
各科室參照附件八書寫
六、抗生素管理
各科室參照附件九書寫
七、醫(yī)療技術(shù)自查表
各科室參照附件十書寫
第五篇：病理科二甲復(fù)審準(zhǔn)備內(nèi)容
病例科準(zhǔn)備規(guī)章制度：
1、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》
2、消毒制度。
3、核查制度。
4、病理科各級人員崗位職責(zé)。
5、醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。
6、具備病理資質(zhì)技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片質(zhì)量與時限相關(guān)規(guī)定。
7、具備病理資質(zhì)技術(shù)人員制作石蠟切片質(zhì)量與時限相關(guān)規(guī)定。
8、具備病理資質(zhì)技術(shù)人員制作冰凍切片質(zhì)量與時限相關(guān)規(guī)定。
9、具備病理資質(zhì)技術(shù)人員制作免疫組化質(zhì)量與時限相關(guān)規(guī)定。
10、對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序。
11、易燃品登記和管理規(guī)范。
12、劇毒化學(xué)品登記和管理規(guī)范。
13、規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度和流程。
14、上級醫(yī)師會診制度。
15、科內(nèi)疑難病例會診制度。
16、病理診斷復(fù)查制度。
17、病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序。
18、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范。
19、細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程： 20、建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會診制度
21、有院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，22、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程。
23、保障質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范、和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。
24、醫(yī)療廢物管理制度。
25、危險化學(xué)品管理制度。
26、生物安全管理制度。
27、實驗室內(nèi)指控規(guī)則。
28、判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施。
29、標(biāo)本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。30、標(biāo)本和申請單交接相關(guān)制度。
31、有口頭接受申請標(biāo)本制度流程。
32、病理科醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程；
33、對蠟塊、切片、取材工作記錄單三項核對的規(guī)定與程序。
34、小活檢優(yōu)化制片、染色流程。
35、骨組織優(yōu)化制片、染色流程。
36、淋巴結(jié)優(yōu)化制片、染色流程。
37、術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。
38、單件標(biāo)本的冰凍切片制片在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。
39、病理診斷報告早30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。40、術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序：
41、臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機制。
42、有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。
43、因病理儀器、試劑所致的安全時間報告、調(diào)查和處理流程。
44、儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。
45、不能提供的部分病例學(xué)診斷項目可與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂委托服務(wù)協(xié)議，有明確的委托服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。
病理科需要準(zhǔn)備材料：
1、病理科質(zhì)量與安全小組（本）（1）有科主任與有資質(zhì)人員組成。
（2）有保障質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范、和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。
（3）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。（4）醫(yī)療廢物管理制度。（5）危險化學(xué)品管理制度。（6）生物安全管理制度。
(7)科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程。（8）新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。
（9）開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序。（10）相關(guān)人員知曉率100%。
有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。
2、授權(quán)：（1）對細(xì)胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)有授權(quán)，落實到人。（2）發(fā)出補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落實到人。（3）對授權(quán)的工作人員有再評價、再授權(quán)。
3、病理科醫(yī)師人才培訓(xùn)計劃，并落實。
4、繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員≥90%。對技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)記錄。
5、上級醫(yī)師會診制度記錄本。
6、科內(nèi)疑難病例會診制度記錄本（并簽字）。
7、有復(fù)查制度記錄本：
8、定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。
9、科室定期對取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進等資料。（本）
10、有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對不合格標(biāo)本發(fā)生原因進行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個人。(標(biāo)本交接登記本)
11、儀器設(shè)備的運行、維修檔案。
12、有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。
13、有冰箱運行溫度記錄。
14、定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告；保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍（）。
15、每年至少有一次院外檢測報告。
16、病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。
17、環(huán)境保護資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無環(huán)境污染事件發(fā)生。
18、人員職業(yè)安全防護資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無職業(yè)損害事件發(fā)生。
19、環(huán)境保護資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無環(huán)境污染事件發(fā)生。20、有效處理失控，詳細(xì)分析失控原因，處理辦法及評估臨床影響。
21、指控資料完整，近3年的相關(guān)資料證實制度基本得到執(zhí)行。
1、病理科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。
2、病理科人員配置一覽表。病理科醫(yī)師人員配置按照每百張床0.5-1人配置（本院床位約500*0.5=2.5人）；（技術(shù)人員和輔助人員）：醫(yī)師=1:1
3、病理科用房面積滿足工作需要（面積
m2）；環(huán)境達到安全防護標(biāo)準(zhǔn)。
4、病理科布局合理，符合生物安全的要求：污染區(qū)、半污染區(qū)、和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)。
5、標(biāo)本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備。
6、病例技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：
（1）石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設(shè)備、自動脫水機、組織包埋機、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。
（2）病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1臺。（3）標(biāo)本存放室內(nèi)有專門標(biāo)本存放柜。
7、為滿足工作需求，至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學(xué)染色（可選）。
8、所有收費項目符合國家要求：。
9、出具病理診斷報告的醫(yī)師資格：（1）具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；
（2）具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；
（3）經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M修學(xué)習(xí)1~3年。
10、快速病理診斷醫(yī)師資格：
（1）具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格；（2）有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。
11、無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，包括細(xì)胞病理學(xué)報告。；未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術(shù)。
12、病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)范，有復(fù)查制度，科內(nèi)會診制度：
（1）病理科醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。
（2）閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。（3）閱片時必須全面，不要遺漏。
（4）特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。（5）疑難病例，應(yīng)有上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。（6）病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明。(7)常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率（≥95% C級）（≥97% B級）（≥99% A級）上述有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。
13、病理檢查申請單必須完整填寫：
（1）患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。
（2）患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。
（3）取材部位標(biāo)本件數(shù)。
（4）既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結(jié)果。
（5）結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本，需注明。
完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。
14、隨機抽查申請單均達到要求。
15、信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病理資料。
16、標(biāo)本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。（1）標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員簽字。
（2）標(biāo)本和申請單交接相關(guān)制度。
（3）標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3~5倍（要確保標(biāo)本全置于固體液之中），特殊要求除外。
（4）標(biāo)本從離體到固定的時間不宜超過半小時。
（5）空腔標(biāo)本和大的實質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。
（6）原則上不接受口頭申請的標(biāo)本，特殊情況下，可以先按流程接受和處理標(biāo)本，需要在限定的時間內(nèi)（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。(7)有口頭接受申請標(biāo)本制度流程
17、不合格標(biāo)本處理程序：
（1）不合格標(biāo)本包括：申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時送達病理實驗室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干枯等；保本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。
（2）不能接受的申請單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在標(biāo)本上標(biāo)注。
18、標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。
19、病理科醫(yī)師標(biāo)本檢查和取材操作規(guī)范。
20、病理科醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程；（1）取材前閱讀申請單的內(nèi)容，初步判斷病變性質(zhì)。
（2）核對申請單的編號與標(biāo)本的編號、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對。
（3）標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進行。（4）有標(biāo)本觀察的文字記錄。
（5）有取材工作記錄取材結(jié)束后必須核對組織塊。
（6）組織塊的編號應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)。
（7）取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的2周。
（8）剩余的病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。
完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。
21、對蠟塊、切片、取材工作記錄單三項核對的規(guī)定與程序。
22、（1）制片過程中出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應(yīng)的補救措施，常規(guī)制片應(yīng)在取材后1~2個工作日內(nèi)完成。（2）內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。（3）常規(guī)切片的優(yōu)良率（≥90% C級）（≥95% B級）（≥98% A級）
完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。
23、對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定：
（1）病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和（或）住院號。
（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報告或建議的內(nèi)容。（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。
（5）病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或國際通用的規(guī)范術(shù)語。
24、病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。
25.病理診斷報告應(yīng)在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。
26、嚴(yán)禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報告書。
27、原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報告中說明。
28、病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出（≥85% C級）（≥90% B級）（≥95% A級）
上述有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。
29、病理報告書書寫內(nèi)容與格式書寫合格率（≥90% B級）（100% A級）30、病理診斷報告補充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序。
（1）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性問題，可以補充報告的形式進行修改。（2）病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性問題，則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)師。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并在病理檔案中有完整記錄。
（4）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組化染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測。
31、不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。
有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。
32、病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。
33、穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，有具備操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。
34、細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。
（2）細(xì)胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細(xì)胞學(xué)篩查工作有具有資質(zhì)的篩查人員進行，有病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)有具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。
35、保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的抽查達到規(guī)定要求；（≥90% B級）（95% A級）
36、建立規(guī)范的院際或遠(yuǎn)程病理切片會診制度（可選）：
（1）參與衛(wèi)生行政部門授權(quán)的本區(qū)域病理會診中心或牽頭組織單位建立院際理切片會診的書面文件/協(xié)議說明書，雙方權(quán)利與責(zé)任明確。
（2）有院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。（3）有實施院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的記錄文件。
37、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程。
有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。
38、臨床科醫(yī)師對病理服務(wù)的滿意度高。
39、術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)（≥90% C級）（≥95% B級）40、術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序：
（1）在術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。
（2）對于難以明確診斷，交界性病變，送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。（3）術(shù)中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸），為防止誤聽或誤傳，嚴(yán)禁采用口頭或電話報告的方式。
（4）從病變接受到發(fā)出報告時間，應(yīng)在申請單上注明。術(shù)中快速病理診斷報告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。
完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。
41、抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作。
42、臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機制，保證冰凍切片診斷的及時性和準(zhǔn)確性。
43、對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序。（確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道）
44、病理取材應(yīng)按照“P2”級實驗室設(shè)計，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)、有單獨的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。
45、人員職業(yè)安全防護資料完整，符合標(biāo)準(zhǔn)要求，無職業(yè)損害事件發(fā)生。
46、有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。
（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關(guān)規(guī)定，達到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。無違規(guī)使用未經(jīng)批準(zhǔn)的儀器、試劑和耗材。（2）儀器設(shè)備的運行、維修檔案。
（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。
（4）有因病理儀器、試劑所致的安全時間報告、調(diào)查和處理流程。
（5）有冰箱運行溫度記錄。
（6）有儀器設(shè)備、試劑使用制度與程序。
完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。
47、執(zhí)行無責(zé)自愿儀器、試劑所致的安全（不良）時間報告。
1、職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在的問題與缺陷提出改進措施。
2、職能部門對相關(guān)制度有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。
3、根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。
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