第一篇：婦科質(zhì)控計(jì)劃

婦科質(zhì)量控制安全管理小組年度工作計(jì)劃

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃：

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤7天

3、入院三日確診率≥90%

4、術(shù)前平均住院日≤3

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率>95%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥95%（90/100分分以上）

11、甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷

12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術(shù)每月≥55臺(tái)

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前、術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時(shí)談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開(kāi)會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。

2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度

科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)醫(yī)務(wù)科。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)

每月檢查重點(diǎn)安排如下：

1月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開(kāi)始前，離開(kāi)手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。

2月份：“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。

3月份：對(duì)住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

5月份：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6月份：落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度

1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。

2、患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍

3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

4、術(shù)前準(zhǔn)備

5、臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式

6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。

7、檢查病歷記錄情況

8、對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。

7月份：①談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。

②第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

8月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評(píng)分；②討論病歷的書寫。

11月份：手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等。

12月份：一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

第二篇：婦科2014護(hù)理文書質(zhì)控工作總結(jié)

婦科2014護(hù)理文書質(zhì)控工作總結(jié)

在醫(yī)院護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，在科室各位護(hù)理姐妹的共同努力下，2014年我科護(hù)理文書工作順利開(kāi)展，一二級(jí)合格率99%以上，全年無(wú)三四病歷發(fā)生，現(xiàn)將存在問(wèn)題總結(jié)如下： 一、三測(cè)單：1.有漏項(xiàng)現(xiàn)象，如年齡、血壓、體重、身高、大小便等；

2.入院患者血壓高或低無(wú)復(fù)測(cè)記錄；

3．24小時(shí)出入水量或24h尿量記錄于三測(cè)單上填錯(cuò)欄；有漏記現(xiàn)象；

4．漏測(cè)體溫脈搏呼吸現(xiàn)象，特別是11：00

5．術(shù)后天數(shù)書寫超過(guò)7天；

6．入院、出院、轉(zhuǎn)入時(shí)間、手術(shù)填寫時(shí)間欄錯(cuò)誤

二、醫(yī)囑單：1.漏開(kāi)囑、停囑及執(zhí)行護(hù)士、執(zhí)行時(shí)間簽名；

2.st醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間大于15分鐘；

3.醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間在開(kāi)醫(yī)囑之前；

4.撤銷醫(yī)囑有執(zhí)行護(hù)士及執(zhí)行時(shí)間簽名；

5.兩組輸液間隔時(shí)間錯(cuò)誤；

6.皮試無(wú)結(jié)果記錄；

7．輸血無(wú)雙簽名；

三、護(hù)理記錄單：1.漏生命體征現(xiàn)象；

2.漏接管道、皮膚等；

3.交接班漏雙簽名；

4.書寫缺乏整體性、連續(xù)性；

5.護(hù)理記錄頻次未按要求書寫；

6.病情觀察與醫(yī)生描述不符，如陰道流血情況、盆腔引流液情況；

7.書寫格式不正確、未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)句不通順，存在別字、歧義；

四、手術(shù)護(hù)理記錄單：漏病區(qū)護(hù)士簽名

五、入院告知書：漏告知護(hù)士及告知時(shí)間簽名

原因分析：1.護(hù)理人員對(duì)湖南省護(hù)理文書工作規(guī)范知識(shí)掌握不牢固；

2.缺乏法律意識(shí)，對(duì)護(hù)理文書重要性認(rèn)識(shí)不夠；

3.缺乏工作責(zé)任心；

4.病人數(shù)量多，工作量大，工作流程安排不合理，導(dǎo)致護(hù)

士只重視治療及臨床護(hù)理，忽視了護(hù)理文書的書寫；

整改措施：1.加強(qiáng)湖南省護(hù)理文書工作規(guī)范知識(shí)培訓(xùn)，爭(zhēng)取人人

過(guò)關(guān)；

2.增強(qiáng)法律意識(shí)，強(qiáng)調(diào)護(hù)理文書的重要性；

3.加強(qiáng)護(hù)理文書環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，做到每班負(fù)責(zé)制；

4.合理安排工作時(shí)間與流程，及時(shí)完成護(hù)理記錄的書寫。以上總結(jié)了2014年我科經(jīng)常存在的一些護(hù)理問(wèn)題，希望在新的一年里，大家共同監(jiān)督與努力，緊密配合，爭(zhēng)取將護(hù)理文書工作做得更好。

歐芬

2014年12月31日

第三篇：婦科質(zhì)控小組工作職責(zé)

湖北省醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度

為貫徹落實(shí)《中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推行政務(wù)公開(kāi)的意見(jiàn)》、國(guó)務(wù)院關(guān)于公用事業(yè)單位推行辦事公開(kāi)制度的要求和《衛(wèi)生部關(guān)于全面推行醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，進(jìn)一步推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)工作，促進(jìn)醫(yī)院民主科學(xué)管理，依法執(zhí)業(yè)，誠(chéng)信行醫(yī)，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足群眾的就醫(yī)需求，制定本制度。

一、醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)的指導(dǎo)思想和工作目標(biāo)

推行醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)要以黨的十七大精神和科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹黨和國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生工作的方針、政策，維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益。通過(guò)推進(jìn)醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)工作，加強(qiáng)社會(huì)公眾和醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院的民主監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)院牢固樹(shù)立“以病人為中心”的理念，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，推動(dòng)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，2009年底，全省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)。

二、醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)的主要內(nèi)容

除涉及國(guó)家秘密、公共安全、依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外，按照規(guī)定的制度和程序，醫(yī)院院務(wù)工作原則上應(yīng)予全部公開(kāi)。

（一）向社會(huì)公開(kāi)的醫(yī)院院務(wù)信息主要內(nèi)容

1、醫(yī)院基本信息

（1）醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)登記的主要事項(xiàng)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及有效期限、醫(yī)院名稱、等級(jí)、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、法定代表人姓名、所有制形式、診療科目、床位、聯(lián)系電話、網(wǎng)址。

（2）職能科室設(shè)置、業(yè)務(wù)項(xiàng)目、內(nèi)容、負(fù)責(zé)人、技術(shù)人員資質(zhì)及組成。

（3）門診、急診就醫(yī)流程圖，掛號(hào)、就診、取藥、交費(fèi)等事項(xiàng)的流程與服務(wù)地點(diǎn)。

（4）節(jié)假日、法定假日普通門診、急診、專家門診的開(kāi)診時(shí)間、出診專家及各項(xiàng)檢查治療項(xiàng)目。

（5）主要衛(wèi)生技術(shù)人員依法執(zhí)業(yè)注冊(cè)基本情況，或提供查詢服務(wù)。工作人員在崗時(shí)佩戴的注有本人姓名、職務(wù)或職稱的標(biāo)牌。

（6）醫(yī)院布局圖、指示標(biāo)牌、路標(biāo)等，應(yīng)急避難流程圖。

（7）服務(wù)監(jiān)督部門（人）的投訴電話和信箱。

2、醫(yī)療服務(wù)信息

（1）綜合指標(biāo)：包括工作量信息、醫(yī)療質(zhì)量信息和費(fèi)用信息、醫(yī)療安全等。

工作量信息：門診人次、急診人次、出院人數(shù)、手術(shù)臺(tái)次、醫(yī)保出院人數(shù)、新農(nóng)合出院人數(shù)等。

醫(yī)療質(zhì)量信息：病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院者平均住院日、入出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、門急診危重病人搶救人數(shù)、門急診死亡人數(shù)、病房危重病人搶救人數(shù)、病房死亡人數(shù)、大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率等。

費(fèi)用信息：門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、藥品收入占總收入比例等。醫(yī)療安全：醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、等級(jí)、賠償金額。

人員情況：平均人員數(shù)、平均醫(yī)生數(shù)、平均護(hù)士數(shù)。

（2）單病種指標(biāo)：各級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)各地實(shí)際，確定本地公示病種，以10種左右為宜，每年公示前以文件形式通知各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。單病種指標(biāo)包括例數(shù)、治愈好轉(zhuǎn)率、平均住院日和平均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、治療費(fèi)用等。

（3）常規(guī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和高值醫(yī)用耗材的價(jià)格，或提供服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的查詢服務(wù)。

（4）其他醫(yī)療服務(wù)信息：醫(yī)院管理單項(xiàng)評(píng)審和綜合評(píng)審、臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、重大醫(yī)療事件等醫(yī)療服務(wù)綜合或單項(xiàng)信息。

3、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況

（1）加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的主要規(guī)定。

（2）醫(yī)療服務(wù)投訴信箱和投訴咨詢電話。

（二）向患者公開(kāi)的醫(yī)院院務(wù)信息主要內(nèi)容

1、收費(fèi)信息

（1）住院病人實(shí)行費(fèi)用“一日清”制度，醫(yī)院每天通過(guò)適當(dāng)方式向患者提供包括藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)的名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等使用情況，或提供費(fèi)用查詢服務(wù)，出院時(shí)提供總費(fèi)用清單。

（2）為門診患者提供費(fèi)用清單。

2、服務(wù)信息

（1）公開(kāi)對(duì)患者及家屬關(guān)于病情告知的情況、告知內(nèi)容及告知實(shí)施人。

（2）向患者告知主要檢查項(xiàng)目的預(yù)約及報(bào)告等有關(guān)服務(wù)內(nèi)容，告知輔助檢查前的注意事項(xiàng)。

（3）醫(yī)院開(kāi)展的特殊診療服務(wù)項(xiàng)目，包括介入治療、手術(shù)治療、血液凈化、人工關(guān)節(jié)置換等醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的費(fèi)用、服務(wù)流程及相關(guān)的專業(yè)信息。

（4）各種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱，項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，計(jì)價(jià)單位，價(jià)格等，公開(kāi)醫(yī)院藥劑科、物價(jià)科等職能科室的業(yè)務(wù)范圍和查詢電話。常用醫(yī)用耗材名稱、生產(chǎn)廠家、型號(hào)、規(guī)格、價(jià)格。

（5）按照《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的管理辦法》向患者提供病歷資料復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)。

（6）公開(kāi)醫(yī)院處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的程序和相關(guān)職能部門的電話。

（7）公開(kāi)新農(nóng)合病人就醫(yī)程序，獲取醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的方法、費(fèi)用及獲得補(bǔ)助情況。

（三）向內(nèi)部職工公開(kāi)的院務(wù)信息主要內(nèi)容

1、“三重一大”制度的信息

（1）重大事項(xiàng)決策。有關(guān)醫(yī)院改革與發(fā)展的重大決策，至少應(yīng)包括醫(yī)院建設(shè)、學(xué)科建設(shè)等方面的發(fā)展規(guī)劃、計(jì)劃及完成情況。

（2）重要人事任免。院、科兩級(jí)干部的任免情況。

（3）重要項(xiàng)目安排。按規(guī)定的項(xiàng)目，如重大建設(shè)、修繕項(xiàng)目以及大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)置等的決策和執(zhí)行情況。

（4）大額度資金使用情況。按規(guī)定屬于大額度資金的使用情況。

2、業(yè)務(wù)管理

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理方案：實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理的制度和具體措施。

（2）質(zhì)量與安全信息：醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)，如甲級(jí)病案率、入出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、醫(yī)院感染率、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率等；重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議、醫(yī)療事故的處理結(jié)果。

（3）醫(yī)院管理制度：醫(yī)院行政、醫(yī)療護(hù)理管理制度。

（4）診療護(hù)理常規(guī)：各臨床、醫(yī)技科室的診療護(hù)理常規(guī)。

（5）重點(diǎn)部門工作流程：重點(diǎn)部門工作流程，如急診、ICU、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心等。

（6）應(yīng)急管理：應(yīng)急管理方案（應(yīng)包括突發(fā)醫(yī)療、公共事件與自然災(zāi)害等的應(yīng)急方案）。

（7）藥事管理：醫(yī)院藥事管理委員會(huì)組成及工作開(kāi)展情況、藥事管理規(guī)定等；對(duì)違法違規(guī)藥品供應(yīng)商停止采購(gòu)其藥品情況。

（8）藥物、耗材使用監(jiān)控結(jié)果：主要藥物如抗菌藥物等臨床應(yīng)用的監(jiān)控結(jié)果；主要高值耗材使用監(jiān)控結(jié)果；處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果。

（9）財(cái)務(wù)管理：財(cái)務(wù)預(yù)、決算情況；投資及其收益情況；招待費(fèi)、出差費(fèi)支出情況。

（10）院感管理：醫(yī)療器械的消毒情況、醫(yī)院環(huán)境的消毒情況；發(fā)熱門診的設(shè)置情況、預(yù)檢分診情況；醫(yī)療廢物的處理途徑及方式。

（11）醫(yī)院食堂的食品安全情況。

（12）醫(yī)院用血的來(lái)源及安全管理情況。

3、廉政建設(shè)

（1）行風(fēng)建設(shè)：糾正行業(yè)不正之風(fēng)投訴信箱、電話。

（2）廉政建設(shè)：領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)情況。

4、職工關(guān)注事項(xiàng)

（1）職工權(quán)益：職工的工資、福利、勞動(dòng)保護(hù)等涉及職工切身利益等情況；養(yǎng)老金、醫(yī)療保險(xiǎn)和其他社會(huì)保障基金的繳納情況；重大科研課題的立項(xiàng)及經(jīng)費(fèi)使用情況，科研開(kāi)發(fā)、科研成果的轉(zhuǎn)化及社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益等情況；專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、條件、程序和結(jié)果；衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)、進(jìn)修計(jì)劃等。

（2）人事管理：人事管理和改革方案；工作崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位條件；新聘用工作人員的計(jì)劃、招聘標(biāo)準(zhǔn)、程序和招聘情況；工作人員辭職、辭退、聘用、解聘的政策；內(nèi)部績(jī)效工資分配方案。

三、醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)的形式

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開(kāi)的形式

1、向社會(huì)和患者公開(kāi)的形式

（1）在門診、病房以及對(duì)公眾服務(wù)窗口等明顯位置設(shè)立公開(kāi)專欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄。

（2）打印住院收費(fèi)每日清單、門診收費(fèi)清單，編印、發(fā)放各類資料。

（3）通過(guò)自有非商業(yè)性網(wǎng)站發(fā)布。

（4）設(shè)立電子觸摸查詢裝置、查詢電話。

（5）建立院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度、設(shè)立院務(wù)公開(kāi)投訴信箱等。

2、向內(nèi)部職工公開(kāi)的形式

（1）充分發(fā)揮職工代表大會(huì)的協(xié)調(diào)、監(jiān)督作用，可以采用院務(wù)公開(kāi)欄、院情發(fā)布會(huì)、黨政工聯(lián)席會(huì)、職工座談會(huì)等形式公開(kāi)。

（2）編印、發(fā)放各類資料。

（3）通過(guò)院內(nèi)局域網(wǎng)發(fā)布。

（二）衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)信息的公示方式

1、通過(guò)衛(wèi)生行政部門網(wǎng)站或當(dāng)?shù)刂髁髅襟w向社會(huì)公示，必要時(shí)亦可采取新聞通氣會(huì)的方式進(jìn)行。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)外公開(kāi)醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)的內(nèi)容，如發(fā)生變化要及時(shí)進(jìn)行更新。

3、衛(wèi)生行政部門定期或不定期向社會(huì)公示醫(yī)院管理單項(xiàng)評(píng)價(jià)或綜合評(píng)價(jià)、臨床重點(diǎn)專科評(píng)審、重大醫(yī)療事件等其他醫(yī)療服務(wù)信息。

（三）醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)的時(shí)間

衛(wèi)生行政部門每年兩次定期向社會(huì)公式醫(yī)療服務(wù)信息，每年8月份向社會(huì)公式當(dāng)年上半年醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合指標(biāo)和單病種指標(biāo)信息，于次年2月份向社會(huì)公示上醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合指標(biāo)和單病種指標(biāo)信息。

四、院務(wù)公開(kāi)有關(guān)要求

（一）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)院務(wù)公開(kāi)相關(guān)資料的收集和統(tǒng)計(jì)，認(rèn)真填寫《醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息綜合指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表》和《醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息單病種指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表》，建立數(shù)據(jù)檔案。所有間接數(shù)據(jù)必須有可供復(fù)核的原始數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)計(jì)算方法以附表1所提供的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行。單病種疾病按ICD－10編碼分類核實(shí)，并對(duì)每個(gè)病例的原始數(shù)據(jù)存檔備查。要注意與醫(yī)院信息中心（科）和財(cái)務(wù)科所統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，數(shù)據(jù)不一致時(shí)要核查落實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)所有醫(yī)療服務(wù)信息必須由主管領(lǐng)導(dǎo)簽字、蓋章。

（二）院務(wù)公開(kāi)的監(jiān)督工作及醫(yī)療服務(wù)信息的社會(huì)公示工作按屬地管理原則進(jìn)行。省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)部、省屬醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)的監(jiān)督工作及醫(yī)療服務(wù)信息的社會(huì)公示工作。市級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)

本地二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)的監(jiān)督工作及醫(yī)療服務(wù)信息的社會(huì)公示工作?？h（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)一級(jí)醫(yī)院醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)的監(jiān)督工作及醫(yī)療服務(wù)信息的社會(huì)公示工作。衛(wèi)生行政部門在每次醫(yī)療服務(wù)信息公示前，要到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地進(jìn)行檢查核實(shí)，獲取有關(guān)公示信息資料。檢查完畢后，組織有關(guān)人員和專家對(duì)檢查資料進(jìn)行分析匯總，確定向社會(huì)公式的正式文本。

（三）實(shí)行醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度是衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要職責(zé)之一，是促進(jìn)醫(yī)院民主科學(xué)管理，依法執(zhí)業(yè)，誠(chéng)信行醫(yī)，建立和諧醫(yī)患關(guān)系的重要措施。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要高度重視該項(xiàng)制度的建立和實(shí)施，要組織轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)工作。

（四）全省各級(jí)衛(wèi)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的一項(xiàng)基本制度組織實(shí)施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立由黨委、行政、紀(jì)委、工會(huì)負(fù)責(zé)人組成的院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)院務(wù)公開(kāi)工作的領(lǐng)導(dǎo)和組織工作職責(zé)，建立健全醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開(kāi)。

（五）各級(jí)衛(wèi)生行政部門要充分發(fā)揮行業(yè)主管部門的作用，積極探索衛(wèi)生政務(wù)公開(kāi)和醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)相互協(xié)調(diào)的工作機(jī)制，逐步建立院務(wù)公開(kāi)的評(píng)估評(píng)價(jià)體系，把院務(wù)公開(kāi)列為對(duì)醫(yī)院考核和評(píng)價(jià)及日常黨風(fēng)廉政建設(shè)監(jiān)督檢查的重要內(nèi)容，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)工作的指導(dǎo)、監(jiān)督和考核評(píng)價(jià)工作。對(duì)院務(wù)公開(kāi)工作取得成績(jī)的，及時(shí)予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于院務(wù)公開(kāi)工作中公開(kāi)形式不規(guī)范、更新不及時(shí)的，應(yīng)責(zé)成有關(guān)醫(yī)院限期整改；對(duì)故意弄虛作假，欺瞞群眾的，一經(jīng)查實(shí)，由主管衛(wèi)生行政部門的紀(jì)檢監(jiān)察部門依照黨紀(jì)政紀(jì)嚴(yán)肅查處；對(duì)造成嚴(yán)重后果的，視情節(jié)輕重追究有關(guān)人員責(zé)任。

第四篇：質(zhì)控計(jì)劃

十月份質(zhì)控計(jì)劃

心內(nèi)一科

1.談話記錄內(nèi)容規(guī)范化

2.運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量和及時(shí)性 3.交接班記錄本檢查 4.三級(jí)醫(yī)師查房實(shí)施

心內(nèi)二科

1.上級(jí)醫(yī)師查房的及時(shí)性及簽字及時(shí)性 2.病歷書寫規(guī)范

3.上級(jí)醫(yī)師查房的記錄中體現(xiàn)教學(xué)意識(shí) 4.日常病程記錄的及時(shí)性及打印的及時(shí)性 神內(nèi)一科

1.病歷書寫規(guī)范

2.上級(jí)醫(yī)師查房的及時(shí)性及簽字及時(shí)性 3.上級(jí)醫(yī)師查房的記錄中體現(xiàn)教學(xué)意識(shí) 4.日常病程記錄的及時(shí)性及打印的及時(shí)性 神內(nèi)二科

10.15：突擊檢查科室環(huán)節(jié)病歷完成及時(shí)性

10.23：突擊檢查環(huán)節(jié)病歷的首次病程的書寫情況

10.31：突擊檢查環(huán)節(jié)病歷化驗(yàn)單的黏貼情況及病歷中的分析情況 內(nèi)三科

10.11檢查運(yùn)行病歷情況 10.23醫(yī)院感染報(bào)告 內(nèi)四科

10.8病歷書寫是否及時(shí)

10.15三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況 10.21病歷打印是否及時(shí)

1.10.29住院醫(yī)師是否每日2次查房 內(nèi)分泌

1.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性 2.體格檢查的全面性和準(zhǔn)備性

3.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性 4.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性 外一科

4.檢查本月終末病歷質(zhì)量情況，并進(jìn)行整改、跟蹤、反饋 骨二科

1.病歷書寫規(guī)范

2.運(yùn)行病歷書寫及時(shí)性

3.三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況 4.終末病歷上交及時(shí)性 婦科

1.交接班制度的落實(shí) 2.會(huì)診制度的落實(shí) 3.知情談話制度的落實(shí) 4.抗菌藥物的合理使用 產(chǎn)一科

1.病例書寫規(guī)范—拷貝錯(cuò)誤、錯(cuò)別字、漏項(xiàng)

2.病例書寫規(guī)范—拷貝錯(cuò)誤、錯(cuò)別字、漏項(xiàng)（改進(jìn)情況）

3.病例書寫規(guī)范—內(nèi)容描述前后不一致、簽字不全、生命體征前后不一致

4.病例書寫規(guī)范—內(nèi)容描述前后不一致、簽字不全、生命體征前后不一致（改進(jìn)情況）產(chǎn)二科

1.環(huán)節(jié)病歷書寫及時(shí)性檢查 2.終末病歷上交及時(shí)性 3.抗菌藥物的合理使用 4.七步洗手法落實(shí)情況 產(chǎn)三科

抓好各個(gè)核心制度的落實(shí)情況 病例書寫的及時(shí)性和完整性 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性 治療知情同意書的規(guī)范性 手術(shù)室

10月8號(hào)：精神、麻醉處方合格率 10月15號(hào)：麻醉效果檢查 10月22號(hào)：麻醉記錄單書寫 10月29號(hào)：術(shù)前訪視 新生兒

10.10-10.15：病歷質(zhì)量中終末病歷檢查；‘‘病案首頁(yè)”歷記錄”、“出院記錄”是否缺項(xiàng)、簽名是否及時(shí)。

10.20-10.23：病歷質(zhì)量中環(huán)節(jié)病歷檢查；“對(duì)病情變化的記錄情況、簽字情況。

10.25-10.20：重點(diǎn)檢查‘‘院感 情況。血液透析

10月8號(hào)：透析病歷的登記及管理

10月15號(hào)：血液透析感染控制的管理要求 10月22號(hào)：血液透析室結(jié)構(gòu)布局 10月29號(hào)：血液透析室感染控制操作規(guī)程 藥劑科

10.8 門診西藥房和住院藥房藥品質(zhì)量檢查

10.15 門診西藥房和住院藥房進(jìn)行麻醉藥品、精神藥品檢查 10.22 和護(hù)理部一起進(jìn)行全院臨床科室備用藥品和急救藥品檢查

10.29 門急診處方點(diǎn)評(píng) 病案室

1.病案室工作制度的熟知。2.病歷管理的落實(shí)。

3.病歷復(fù)印與借閱的程序落實(shí)。4.出院病歷的歸檔制度的實(shí)施。檢驗(yàn)科

1.加強(qiáng)科室人員采血基礎(chǔ)知識(shí)

2.采血人員孰知患者采血前準(zhǔn)備知識(shí) 3.認(rèn)真核對(duì)接收到的檢驗(yàn)標(biāo)本

4.對(duì)于不合格檢驗(yàn)標(biāo)本嚴(yán)格執(zhí)行拒收標(biāo)本規(guī)定 內(nèi)鏡室

1.加強(qiáng)核心制度學(xué)習(xí)，并嚴(yán)格執(zhí)行； 2.檢查報(bào)告單書寫規(guī)范； 3.內(nèi)鏡消毒操作規(guī)范性； 鈷60

第五篇：質(zhì)控計(jì)劃

科室醫(yī)療質(zhì)控計(jì)劃三：醫(yī)療質(zhì)控工作計(jì)劃（1158字）

年是醫(yī)院三甲復(fù)評(píng)的關(guān)鍵之年，醫(yī)院將面臨一些新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。我院新的門診綜合大樓將啟用，埌東病區(qū)業(yè)務(wù)不斷擴(kuò)大。為進(jìn)一步進(jìn)步我院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療水平，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)技職員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，從而增進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理的延續(xù)改進(jìn)和全面進(jìn)步，現(xiàn)結(jié)合我院整體工作思路，制定本計(jì)劃。

一、發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的作用

質(zhì)控科將每個(gè)月質(zhì)控管理情況向主管院長(zhǎng)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任匯報(bào)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)堅(jiān)持每季度召開(kāi)一次工作例會(huì)，研究醫(yī)療質(zhì)量管理題目，部署下一步工作，對(duì)存在的題目，提出整改和解決的措施，并催促有關(guān)科室及責(zé)任人進(jìn)行整改。

二、質(zhì)控管理部分（質(zhì)控科）重點(diǎn)做好以下工作

1、圍繞“以抓好病歷質(zhì)量為中心”，堅(jiān)持每個(gè)月組織專家對(duì)各臨床科室架上運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，對(duì)回檔病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存在題目及時(shí)書面反饋回科室，并提出進(jìn)行整改措施。每月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術(shù)期病人、危重病人、新進(jìn)院病人、臨床路徑病人等進(jìn)行專題檢查，同時(shí)對(duì)新開(kāi)設(shè)的科室或病區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)指導(dǎo)。

2、每個(gè)月組織對(duì)臨床科室（包括**病歷）醫(yī)療質(zhì)量管理的各種臺(tái)帳進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)題目及時(shí)要求科室整改。

3、對(duì)急診科和醫(yī)技科室，包括檢驗(yàn)科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納進(jìn)質(zhì)控管理，并定期檢查。

4、繼續(xù)對(duì)**分院病歷和臺(tái)帳進(jìn)行檢查，納進(jìn)質(zhì)控分扣罰，與績(jī)效工資掛鉤，對(duì)存在題目及時(shí)催促進(jìn)行整改。

5、建立缺陷病歷點(diǎn)評(píng)制度。堅(jiān)持每半年最少進(jìn)行一次全院性缺陷病歷點(diǎn)評(píng)，要求科室主任或質(zhì)控員參加點(diǎn)評(píng)會(huì)議，增進(jìn)病歷質(zhì)量的進(jìn)步。

6、加強(qiáng)門診處方質(zhì)量的管理。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，同時(shí)與門診辦、藥劑科、財(cái)務(wù)科等部分加強(qiáng)對(duì)門診處方的檢查力度，發(fā)現(xiàn)題目及時(shí)整改。

7、加強(qiáng)培訓(xùn)工作。對(duì)新開(kāi)設(shè)的科室、重點(diǎn)科室或新上崗的醫(yī)療、醫(yī)技職員進(jìn)行質(zhì)量控制方面培訓(xùn)或講課，培訓(xùn)落后行抽考，保證培訓(xùn)效果。

8、定期或不定期組織科室主任或質(zhì)控員會(huì)議，反饋醫(yī)療質(zhì)量存在的題目，調(diào)和各科室在質(zhì)控進(jìn)程中碰到的題目和矛盾。

9、對(duì)檢查進(jìn)程中存在的醫(yī)療質(zhì)量題目，根據(jù)科室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行扣分或處罰，報(bào)財(cái)務(wù)科與科室績(jī)效工資掛鉤。

10、加強(qiáng)與紀(jì)檢辦、護(hù)理部、院感科、醫(yī)保辦、科教科、審計(jì)科、財(cái)務(wù)科等部分的聯(lián)系，將其管理工作納進(jìn)質(zhì)控評(píng)份內(nèi)容。

三、加強(qiáng)科室質(zhì)控管理工作

1、各科室要制定質(zhì)控計(jì)劃，每半年和年底要做好總結(jié)，保證質(zhì)控工作落到實(shí)處。

2、各科室每個(gè)月要按時(shí)填寫醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本及相干臺(tái)賬記錄本，對(duì)存在題目要有明確的整改措施。

3、科室主任、質(zhì)控員等質(zhì)控小組成員要認(rèn)真履行職責(zé)，常常檢查本科室的病歷、醫(yī)囑、處方、醫(yī)治單和規(guī)章制度的落實(shí)情況，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

4、醫(yī)技科室要建立質(zhì)控臺(tái)賬，除每個(gè)月要按時(shí)上報(bào)質(zhì)控自查評(píng)分表外，要對(duì)醫(yī)務(wù)部（質(zhì)控科）反饋的題目進(jìn)行整改和記錄。