第一篇：ICU常見(jiàn)護(hù)理診斷及護(hù)理措施（定稿）

ICU常見(jiàn)護(hù)理診斷及護(hù)理措施

清理呼吸道低效或無(wú)效與患者昏迷，無(wú)法自主咳嗽排痰有關(guān)

護(hù)理措施

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1、設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。

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2、對(duì)有人工氣道者，及時(shí)濕化氣道吸除痰液，保持呼吸道通暢。

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3、每2小時(shí)翻身排背一次，鼓勵(lì)清醒病人正確咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.?

4、保持室內(nèi)空氣適宜，溫度保持在18℃―22℃，濕度在50﹪-70﹪，每天開(kāi)窗通風(fēng)1-2次，每次15-30分鐘。

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5、密切監(jiān)測(cè)生命體征、血氧及病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。

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6、正確留取痰標(biāo)本，觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色和氣味，并記錄。?

7、非禁食的病人每日水?dāng)z入量在2000以上。

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8、聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音及痰鳴音，觀察每班咳痰情況，必要時(shí)行霧化吸入。?

9、保持靜脈通道暢，并備齊搶救物品和藥品。

中樞性高熱與丘腦下部、腦干等損害或病變，導(dǎo)致中樞性體溫調(diào)節(jié)失常

? ? ? ? ? ? ? 護(hù)理措施

1監(jiān)測(cè)病人體溫，每4小時(shí)一次

2高熱者，物理降溫，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。體溫下降時(shí)出汗較多，要勤換床單、衣褲，保持皮膚清潔。高熱時(shí)要囑病人多飲水，或遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，保持水、電解質(zhì)平衡。遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時(shí)給予病人預(yù)防口腔炎、感冒和褥瘡的知識(shí)指導(dǎo)。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

皮膚完整性受損的可能與被動(dòng)臥位有關(guān)

? 護(hù)理措施: ?

1、根據(jù)患者皮膚狀況，及時(shí)翻身拍背，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。

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2、穿棉質(zhì)衣服，保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。?

3、保持床單元清潔干燥，潮濕及有污漬時(shí)及時(shí)更換。?

4、及時(shí)修剪指甲，以免抓破皮膚 ?

5、適當(dāng)使用壓束帶，以免抓破皮膚。

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6、加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

氣體交換受損與痰過(guò)多過(guò)粘稠，咳嗽無(wú)力，懼怕疼痛有關(guān)

? 護(hù)理措施

? 1給于病人舒適的體位，如抬高床頭、半臥位等，鼓勵(lì)清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。? 2保持病房?jī)?nèi)合適的溫度和濕度。

? 3不斷安慰病人，給予精神上的安撫和支持，保證病人平靜，以減少耗氧量。

? 4遵醫(yī)囑給予吸氧，并保持輸氧管道通暢，必要時(shí)給予20﹪‐30﹪的酒精濕化吸氧。

引流低效能與術(shù)后引流管折疊，扭曲等有關(guān)

? ? ? ? ? ? ? 護(hù)理措施：

1、妥善固定各管道，并定期更換固定膠布。

2、告知管道留置的重要性，囑勿自行拔管，意識(shí)障礙患者使用壓束帶防止意外拔管。

3、半臥位或45°以上臥位，防止管道扭曲、受壓、反折。

4、活動(dòng)時(shí)管道保留一定長(zhǎng)度，防止?fàn)坷摗?/p>

5、各引流瓶（袋）勿抬高過(guò)于引流口

6、留置引流管期間，加強(qiáng)引流管護(hù)理，定時(shí)擠捏管道，保持其通暢性。

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與體液丟失較多，禁食或營(yíng)養(yǎng)供給不能滿足身體所需有關(guān)

? 護(hù)理措施

? 1非禁食患者鼓勵(lì)其進(jìn)食流質(zhì)，意識(shí)障礙患者給予24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。

? 2補(bǔ)足生理需要量，補(bǔ)充丟失的水、電解質(zhì)，調(diào)查輸液速度和順序，保證按時(shí)按量補(bǔ)給。

? 3 遵醫(yī)囑定時(shí)抽血查生化指標(biāo)，及時(shí)追回結(jié)果，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師加以糾正。

? 7長(zhǎng)期用利尿劑，要注意補(bǔ)鉀，了解異常電解質(zhì)的心電圖表現(xiàn)，結(jié)合尿量的觀察，如尿少鉀高，心電圖可示T波高尖。

軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙，肢體癱瘓等有關(guān)

? ? ? ? ? ? ? 護(hù)理措施：

1保證病人舒適體位。

2翻身拍背，每2小時(shí)一次。3做好生活護(hù)理。

4躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、壓束帶，預(yù)防墜床。5保持肢體功能位置，并行肢體按摩。

6補(bǔ)充足夠水分，加強(qiáng)腹部按摩，預(yù)防便秘。

自理能力缺陷與意識(shí)、精神障礙等有關(guān)

? 護(hù)理措施: ? 1做好生活護(hù)理：如口腔護(hù)理，擦浴等。大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換污染的衣被。

? 2每2小時(shí)翻身拍背一次。

? 3及時(shí)清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。? 4躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、壓束帶，預(yù)防墜床。? 5嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷、凍死 語(yǔ)言溝通障礙與氣管插管、氣管切開(kāi)，患者昏迷，意識(shí)障礙等有關(guān)

? ? ? ? 護(hù)理措施：

1主動(dòng)關(guān)心和詢問(wèn)病人的感受及需要。2耐心傾聽(tīng)病人的語(yǔ)言，鼓勵(lì)其表達(dá)清楚。

3氣管插管、氣管切開(kāi)病人發(fā)音不清時(shí)，教會(huì)并鼓勵(lì)其會(huì)使用手語(yǔ)，利于病人表達(dá)自己的需要。

腦組織灌注量不足與顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓升高，腦水腫等有關(guān)

? 護(hù)理措施：

? 1病人靜臥，抬高床頭15-30o體位，意識(shí)障礙者去頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢。

? 2高流量吸氧，保持呼吸道通暢。

? 3吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，防止腦缺氧。

? 4持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。? 5視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。

? 6保持各個(gè)管道通暢，并密切觀察引流的量，色度，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。

? 7遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確留取各種檢驗(yàn)標(biāo)本

意識(shí)障礙與腦水腫、腦缺氧等有關(guān)

? ? ? ? ? 護(hù)理措施：

1監(jiān)測(cè)神志、瞳孔的變化，并以格拉斯哥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)。2保持舒適體位，每2小時(shí)翻身拍背一次，翻身時(shí)保持肢體功能位。3保持呼吸道通暢，及時(shí)吸除口鼻腔分泌物。

4預(yù)防繼發(fā)性損傷：以床欄、壓束帶保護(hù)病人，防止墜床；眼臉不能閉合者以眼藥水滴眼，并以眼墊覆蓋患眼，以防暴露性角膜炎。? 5做好相關(guān)生活護(hù)理

有體液不足的危險(xiǎn)與高熱、使用高滲利尿劑等有關(guān)

? ? ? ? ? 護(hù)理措施：

1嚴(yán)格按醫(yī)囑輸液，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2高熱時(shí)及時(shí)補(bǔ)充水分、及時(shí)采取降溫措施。3腹瀉嘔吐的病人暫禁食，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)。

4嚴(yán)格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。尿多、尿糖陽(yáng)性時(shí)遵醫(yī)囑使用抗利尿及降糖藥物。

? 5腦脊液外漏時(shí)，準(zhǔn)確記錄漏液量。

有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙、精神障礙等有關(guān)

? 護(hù)理措施：

? 1臥床病人使用氣墊床。

? 2幫助病人改變體位時(shí)，動(dòng)作輕穩(wěn)，方法正確。? ? ? ? 3使用約束帶時(shí)，不可環(huán)形纏繞肢體，松緊以約束后能容納一個(gè)手指為宜。4對(duì)躁動(dòng)、精神障礙患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

5嚴(yán)格掌握熱水袋及冰袋使用指征，預(yù)防燙傷或凍傷。6做好生活護(hù)理。

腹脹、腹瀉的可能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用有關(guān)

? ? ? ? ? 護(hù)理措施

1、滴入速度應(yīng)緩慢，勻速，20-30滴/分，勿自行調(diào)節(jié)滴速。

2、營(yíng)養(yǎng)液溫度適宜，采取各種保溫方法。

3、自備營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)新鮮，清淡，品種多樣化，攝入足量鹽。

4、加強(qiáng)活動(dòng)，作腹部環(huán)行按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)，每日3-5次，每次10-20分鐘。

生命體征改變的可能與高血壓，腦出血等有關(guān)

? 護(hù)理措施

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1、病人未醒期間，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐，清醒及血壓平穩(wěn)后給予半臥位。

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2、掌握病人基礎(chǔ)生命體征，根據(jù)要求監(jiān)測(cè)生命體征并正確記錄，發(fā)現(xiàn)異常變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。

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3、密切觀察患者神志、瞳孔的變化。

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4、注意傾聽(tīng)病人的主述，觀察有無(wú)胸悶，氣急，心悸等現(xiàn)象。

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5、觀察尿量，合理安排補(bǔ)液滴速，保持出入液體的平衡，保證各藥物及時(shí)的應(yīng)用。?

6、床邊備好搶救藥物及用物。

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7、觀察引流液的顏色及量、性狀，有出血及異常情況及時(shí)匯報(bào)。

自我形象紊亂與術(shù)后功能受損，引流管留置有關(guān)

? 護(hù)理措施

? 1.與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心體貼病人，不輕視病人，讓病人感到自己與正常人是平等的。

? 2.鼓勵(lì)病人提出內(nèi)心所憂慮的事情，并耐心解釋。? 3.努力使病人了解此形象只是暫時(shí)的。? 4.與家屬聯(lián)系，給病人更多的愛(ài)和關(guān)心。

? 5.鼓勵(lì)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕倚揎棧鰪?qiáng)自信心。

? 6.鼓勵(lì)并幫助病人適應(yīng)日常生活、社會(huì)活動(dòng)、人際交住等

ICU綜合征與視、聽(tīng)覺(jué)紊亂,限制家屬陪同，信息缺如，限制活動(dòng)，使用鎮(zhèn)靜止痛藥物等有關(guān)

? 護(hù)理措施：

? 1嚴(yán)密觀察病情，早期評(píng)估精神障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素，積極探查可能引起精神障礙的各種因素，盡可能發(fā)現(xiàn)先兆，力爭(zhēng)早期治療、護(hù)理干預(yù)。預(yù)防腦血管并發(fā)癥、掌握呼吸機(jī)的應(yīng)用指征、控制感染、維持水電解質(zhì)的平衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜，患者之間用屏風(fēng)或窗簾隔開(kāi)，處置和搶救時(shí)也不要忽視ICU中的其他患者，減輕患者的應(yīng)激，醫(yī)務(wù)人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等儀器設(shè)備發(fā)出的聲音調(diào)至合適大小。

? 3熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項(xiàng)，并能對(duì)有關(guān)數(shù)據(jù)、圖像、檢驗(yàn)結(jié)果作出正確分析與處理，對(duì)患者說(shuō)明使用儀器必要性和安全性，以防患者不安。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警時(shí)，要沉著鎮(zhèn)定，反應(yīng)迅速，避免造成進(jìn)展氣氛。

4加強(qiáng)護(hù)患溝通，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知能力，加強(qiáng)非語(yǔ)言溝通，鼓勵(lì)家屬參與心理護(hù)理

? 5及時(shí)有效地鎮(zhèn)痛，保持體位的舒適，盡量減少約束帶的使用，保證患者的睡眠，避免暴露隱私，提高自理能力

疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷或外傷等有關(guān)

? ? ? ? ? 護(hù)理措施：

1采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除緊張。

2對(duì)慢性疼痛病人進(jìn)行注意力轉(zhuǎn)移，創(chuàng)造積極愉快的環(huán)境與情緒。

3理解病人的痛苦，視病人為親人，為他們排憂解難。

4對(duì)于病人不恰當(dāng)?shù)奶弁幢憩F(xiàn)不予積極鼓勵(lì)和關(guān)心，幫助病人培養(yǎng)健康有益的行為。

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5遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥。

有窒息的可能與管插管病人濕化不夠，吸痰不及時(shí)，痰痂堵塞，喉頭痙攣等有關(guān)

? 護(hù)理措施：

? 1正確判斷窒息原因，對(duì)因處理.2床邊備好中心負(fù)壓吸痰裝置或電動(dòng)吸引器及其相關(guān)搶救用物。

? 3凡氣管切開(kāi)或氣管插管的病人，充分濕化氣道，防止痰痂形成。吸痰及時(shí)，負(fù)壓適中，方法正確。

? 4插胃管時(shí)，將胃管常規(guī)長(zhǎng)度再往深延長(zhǎng)7～10mm，使胃管前端在胃體部或幽門(mén)處，可以有效地胃腸減壓，注入的食物也不易返流。鼻飼時(shí)將床頭角度≥30°的半臥位是減少返流的最佳體位［3］。鼻飼后保持該體位30～60min，再恢復(fù)原體位以防意外。

有感染的可能與眾多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，氣管切開(kāi)監(jiān)測(cè)等有關(guān)

? ? ? ? ? ? ? ? 護(hù)理措施：

1每日定時(shí)通風(fēng)換氣及空氣消毒，保持室內(nèi)溫度22～24℃，相對(duì)濕度55%～65%。2遵守ICU的制度，規(guī)范無(wú)菌操作，避免交叉感染

3嚴(yán)格控制非工作人員出入ICU，規(guī)范消毒隔離制度

4密切觀察病人感染的征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。5正確護(hù)理切開(kāi)的管道和其他引流管。6如有皮膚破損，及時(shí)換藥，預(yù)防受壓。7監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)一次 有顱內(nèi)再出血的可能與顱內(nèi)壓增高，術(shù)中止血不徹底等有關(guān)

? 護(hù)理措施: ? 1監(jiān)測(cè)意識(shí)，瞳孔，生命體征的變化，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并進(jìn)行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。

? 2昏迷不能進(jìn)食者鼻飼流質(zhì)，4～5次/d，每次200～300 ml，定時(shí)回抽胃液，觀察有無(wú)上消化道出血，保持口腔清潔。

? 3翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15～30度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。生命體征平穩(wěn)后開(kāi)始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練.? 4保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應(yīng)注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受壓處，預(yù)防褥瘡。

? 5神志不清、躁動(dòng)及合并精神癥狀者加護(hù)欄、適當(dāng)約束，防止跌傷，必要時(shí)給予少量鎮(zhèn)靜劑。

? 6舌根后墜明顯時(shí)，取側(cè)臥位；及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，合并呼吸節(jié)律或深度改變時(shí)，做好氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備，確保呼吸道通暢 ? 7保持癱瘓肢體功能位置，保持大便通暢。

潛在并發(fā)征：腦疝，癲癇，多器官衰竭等

? ? ? ? ? 護(hù)理措施: 1密切觀察病人病情，定期監(jiān)測(cè)血?dú)?、血象、生化值等變化?完善相關(guān)檢查，密切觀察各引流的量，性狀等。

3可應(yīng)用抗癲癇藥物進(jìn)行預(yù)防癲癇的發(fā)作等，發(fā)作時(shí)可用安定等控制抽搐。4適當(dāng)使用止血藥物和護(hù)胃抑酸藥物，以避免消化道出血的發(fā)生。

有牽引無(wú)效的可能與牽引設(shè)置不當(dāng)有關(guān)

護(hù)理措施：

1做好心理護(hù)理，使病人積極配合

2維持有效血液循環(huán)，加強(qiáng)肢端血液循環(huán)的觀察，重視病人主訴。3保持有效牽引：皮牽引應(yīng)防止膠布繃帶松散、脫落；牽引治療期間病人必須保持正確位置，軀干、骨盆中軸應(yīng)在同一直線上，牽引方向與近端肢體成直線。4牽引針眼處每日用75﹪酒精消毒2次。

5加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等

有周?chē)窠?jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)與牽引所致局部壓迫有關(guān)

? 護(hù)理措施: ? 1在承受范圍下，每2小時(shí)翻身拍背一次，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。

? 2保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2次以上，勤換衣褲。? 3加強(qiáng)肢體的功能鍛煉

? 4維持有效血液循環(huán)，加強(qiáng)肢端血液循環(huán)的觀察 ? 5保持有效牽引

? 6加強(qiáng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，如壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等

有效血容量不足與大量失血、失液及病因等有關(guān) ?

護(hù)理措施有：

? 1密切觀察神志、四肢溫度、皮膚黏膜、血壓、脈搏、呼吸等，并做好記錄；

? 2取仰臥位，頭胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖；極度煩躁者按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；

? 3迅速建立各種監(jiān)測(cè)：配合醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈壓或漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)，留置導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)尿量，準(zhǔn)備好靜脈切開(kāi)包；

? 4昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理：定時(shí)翻身、吸痰、口腔護(hù)理等；

? 5密切注意觀察用藥反應(yīng)，嚴(yán)格掌握補(bǔ)液速度。擴(kuò)容藥物速度宜稍快，但應(yīng)防止發(fā)生急性肺水腫。升壓藥物應(yīng)根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，并觀察尿量變化，防止藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死；

? 6病因護(hù)理：針對(duì)不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）進(jìn)行護(hù)理。

心輸出量減少與肺動(dòng)脈高壓，右心室肥厚，心臟泵出血量減少等有關(guān)

? 護(hù)理措施

? 1密切觀察血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無(wú)心衰表現(xiàn)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化。? 2用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量。

? 3保持安靜，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。

? 4觀察尿量、色的變化，記錄24小時(shí)出入水量。

? 5遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)格掌握藥物使用時(shí)的劑量、時(shí)間、濃度及速度。

? 6準(zhǔn)備搶救用物及藥物，如氣管切開(kāi)包、強(qiáng)心、解痙、鎮(zhèn)靜藥物。

體液過(guò)多與心輸出量減少引起排尿減少，鈉入量過(guò)多，心衰等引起水鈉儲(chǔ)留有關(guān)

? ? ? ? ? 護(hù)理措施：

1給病人講解飲食與水腫的關(guān)系，以及有限制飲食和飲水的必要性。2將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。

3準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液速度及攝入量。

4指導(dǎo)病人進(jìn)食，避免攝取含鈉過(guò)高食品，囑病人進(jìn)易消化、高蛋白，高維生素的低鈉飲食。

? 5限制輸液速度和每日液體攝入量，以實(shí)際出量加500ml為標(biāo)準(zhǔn)控制入量。

潛在并發(fā)癥低心排出量與術(shù)后心功能不全。2 心包引流不暢，心臟壓塞。3 心律紊亂等有關(guān)

? 護(hù)理措施：

? 1及時(shí)了解病情，傾聽(tīng)病人的主訴，如有無(wú)活動(dòng)后心悸、氣促，生活自理能力，四肢末梢有無(wú)濕冷等，了解低心排出量的程度。

? 2 測(cè)血壓、脈搏、呼吸、心率，每2小時(shí)1次，重癥病人每小時(shí)1次。? 3 監(jiān)測(cè)心電圖，了解心律情況。

? 4 術(shù)后留置有中心靜脈測(cè)壓和，每2小時(shí)測(cè)壓次，可了解心功能情況和血容量的情況。

? 5 術(shù)后放置心包、縱隔、胸腔引流管，每2小時(shí)擠壓1次，記錄每小時(shí)引流量，總24小時(shí)引流量，若單位時(shí)間里突然引流液減少，且有中心靜脈壓升高、血壓下降，要考慮心包引流不暢、心臟壓塞，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師處理。

? 6 協(xié)助醫(yī)師作好各種檢查和治療，如及時(shí)糾正心律紊亂，補(bǔ)充血容量不足等。潛在并發(fā)癥-電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

? 護(hù)理措施：

? 1根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整病人飲食及治療方案：高鈉血癥限制鹽攝入量；高鉀血癥減少鉀的攝入量必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈滴注胰島素及高滲糖以及進(jìn)行血液透析；低鈉，低鉀者酌情補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀。

? 2準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整輸液速度及攝入量。? 3及時(shí)采集血標(biāo)本，測(cè)定電解質(zhì)等及時(shí)糾正酸、堿中毒，使酸堿平衡。

? 4密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)神志及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

? 在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時(shí)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，尤其出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功能不全時(shí)。

不能維持自主呼吸與呼吸肌疲勞、肺泡通氣不足等有關(guān)

? ? ? ? ? ? ? ? 護(hù)理措施: 1絕對(duì)臥床休息,保持舒適體位, 如端坐位以利呼吸.2吸氧并觀察氧療效果;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸形態(tài)的變化,如呼吸頻率、節(jié)侓、深度等 3鼓勵(lì)及幫助患者實(shí)行有效咳嗽,及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢.4嚴(yán)格按醫(yī)囑使用抗炎、化痰平喘藥等,促進(jìn)痰液排出.5通氣不足時(shí)給予人工輔助呼吸,必要時(shí)行氣管切開(kāi)或氣管插管.6在保持呼吸道通暢的情況下,遵醫(yī)囑給予呼吸興奮藥?kù)o脈滴注.7合理安排治療和操作時(shí)間,盡量保證病人充足的休息時(shí)間.潛在并發(fā)癥開(kāi)放性氣胸與密閉式引流管脫出，胸膜腔與外界相通2 水封瓶?jī)?nèi)水太少，長(zhǎng)管與外界相通有關(guān)

? ? ? ? ? ? ? ? 護(hù)理措施 向病人及家屬交待引流裝置的重要性及發(fā)生意外緊急處理的方法 妥善固定處理好引流裝置的各個(gè)接口，引流瓶中長(zhǎng)管必須浸入水中3-4cm以上。觀察胸腔閉式引流情況，每2小時(shí)1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理意外情況。4 注意插管周?chē)は掠袩o(wú)氣腫、捻發(fā)感。聽(tīng)診雙肺呼吸音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解雙肺呼吸音不對(duì)稱的原因，并采取相應(yīng)措施。6 發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應(yīng)立即通知醫(yī)師，用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口,且嚴(yán)密觀察，對(duì)癥處理。

潛在的出血、感染與腹部損傷有關(guān)

? ? ? ? 護(hù)理措施：

1硬脊膜外麻醉后6小時(shí)或全麻清醒后，若血壓、脈搏平穩(wěn)，改半坐臥位。2定時(shí)測(cè)定體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察意識(shí)、尿量；記錄出入量。

3手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，可給予鎮(zhèn)靜止痛劑。? 4一般術(shù)后需禁食及胃腸減壓2～3日，由靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)；待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)排氣后，拔除胃管，開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普食。

? 5給予妥善固定引流管，保持通暢，觀察引流液的性狀和量，按時(shí)換藥，適時(shí)（一般術(shù)后24～48小時(shí)）協(xié)助醫(yī)生拔管。

? 6鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，以減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連。

潛在并發(fā)癥：肺不張、肺內(nèi)感染、呼吸功能衰竭

?

護(hù)理措施：

? 1嚴(yán)密觀察生命體征的變化，警惕復(fù)合傷。

? 2嚴(yán)密觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀。病人一旦出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，予以氧氣吸入，氧流量2-4L/min，血壓平穩(wěn)者給與半臥位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。

? 3鼓勵(lì)患者性有效的咳嗽排痰，必要時(shí)可行氣管切開(kāi)吸痰或是呼吸機(jī)應(yīng)用。? 4 維持正常的換氣功能疼痛限制病人深呼吸及有

? 效咳嗽，影響氣體交換，需要采取有效的止痛措施。定時(shí)給予止痛藥物。骨折處，胸帶包扎胸廓的病人，注意調(diào)整胸帶的松緊度。? 5血血?dú)庑夭∪硕〞r(shí)觀察胸腔內(nèi)積氣積血變化。閉

? 式胸腔引流時(shí)，觀察漏氣程度，記錄引流量的色、量及性狀

? 6維持心血管功能，對(duì)疑有心臟壓塞的病人，迅速配合醫(yī)生行剖胸探查

潛在并發(fā)癥-DIC

? 護(hù)理措施：

? 1迅速建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量，有利于解除微循環(huán)瘀滯及改善其灌注量，同時(shí)供給足夠熱量，應(yīng)用各種藥品抗感染，維持酸堿平衡和有效循環(huán)血量，并防止水電解質(zhì)紊亂。

? 2密切配合迅速做出實(shí)驗(yàn)室檢查，為搶救贏得時(shí)機(jī)。

? 3遵醫(yī)囑使用肝素，應(yīng)用過(guò)程中每4小時(shí)測(cè)凝血時(shí)間一次，并以此來(lái)調(diào)整用藥量。停藥后連續(xù)2-3天仍應(yīng)檢查凝血時(shí)間，以防復(fù)發(fā)。

? 4補(bǔ)充凝血因子和血小板，密切多器官功能監(jiān)測(cè)：循環(huán)、凝血功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)等

? 5予2小時(shí)監(jiān)護(hù)，頭部置冰袋并保持呼吸道通暢防止窒息，防止腦水腫、腦缺氧 ? 6穿刺部位局部沙袋加壓止血，觀察引流量的量、性狀等 ? 7加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

潛在并發(fā)癥-心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心內(nèi)膜炎

? 護(hù)理措施：

? 1注意觀察傷口有無(wú)滲血及引流液的量及顏色，做好心包、縱膈引流管的護(hù)理，保持引流管通暢，判斷是否有心包填塞早期癥狀 ? 2密切觀察有無(wú)血栓和栓塞的表現(xiàn)。

? 3術(shù)后根據(jù)心功能制定活動(dòng)計(jì)劃，酌情功能鍛煉。? 4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食。

? 5嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，如出現(xiàn)高熱或持續(xù)低熱，瓣膜出現(xiàn)新的雜音，伴有頭痛、呼吸困難等，應(yīng)考慮感染性心內(nèi)膜炎 ? 6抗凝治療過(guò)程中定期復(fù)查血凝，注意觀察有無(wú)牙周出血、皮下出血、血尿、柏油樣便或頭痛等癥狀，如出現(xiàn)以上癥狀及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理，暫停用藥，待凝血酶原時(shí)間正常后繼續(xù)服藥。

? 7安裝臨時(shí)心臟起搏器的病人，注意護(hù)理時(shí)不要牽拉導(dǎo)線，防止脫出，經(jīng)常觀察心電圖的改變，了解起搏器是否正常工作。

低溫麻醉與術(shù)中大量輸入低溫液體、庫(kù)血以及術(shù)中臟器暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)

? 護(hù)理措施：

? 1低溫麻醉過(guò)程中要監(jiān)測(cè)體腔溫度即鼻腔、食管中部、直腸的溫度變化，以達(dá)到預(yù)期效果。鼻腔溫度反映大腦的溫度，對(duì)保護(hù)腦組織有重要意義。

? 2為預(yù)防室顫的發(fā)生，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。體外除顫器處于備用狀態(tài)。

? 3低溫麻醉過(guò)程中，保持肌肉松弛，保持末梢血管擴(kuò)張良好，避免發(fā)生寒戰(zhàn)。護(hù)士應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)生觀察患者唇色、末梢循環(huán)的改變并及時(shí)報(bào)告。

? 4降溫用具如冰水、冰塊，復(fù)溫用具如熱水毯、電熱毯等．在降溫及升溫過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)好患者皮膚，避免直接接觸皮膚造成凍傷或燙傷。

? 5術(shù)后維持ICU室內(nèi)溫度22℃~24℃,濕度55%~60%，采用保暖措施如加蓋棉被,變溫毯保暖,加溫輸血、輸液,紅外線輻射器 等

第二篇：常用護(hù)理診斷及護(hù)理措施

常用護(hù)理診斷名稱

知識(shí)缺乏

心輸出量減低

活動(dòng)無(wú)耐力

有感染的危險(xiǎn)

生活自理能力缺陷

體溫過(guò)高

清理呼吸道無(wú)效

氣體交換受損

組織灌注量改變

便秘

腹瀉 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

疼痛

潛在的誤吸

潛在的窒息

潛在失用綜合癥

有受傷的危險(xiǎn)

體液不足

有體液不足的危險(xiǎn)

體液過(guò)多 吞咽障礙

尿潴留 口腔粘膜異常

體溫過(guò)低

軀體移動(dòng)障礙

睡眠型態(tài)紊亂

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

焦慮 恐懼

排尿異常

功能性尿失禁 反射性尿失禁

壓迫性尿失禁 緊迫性尿失禁

完全性尿失禁

舒適度改變 語(yǔ)言溝通障礙

活動(dòng)無(wú)耐力：個(gè)體在進(jìn)行必需的或希望的日?；顒?dòng)時(shí)，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。

清理呼吸道無(wú)效：個(gè)體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。1）咳嗽無(wú)效或不咳嗽：2）無(wú)力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發(fā)紺。

（1和2為必要依據(jù)）

便秘：1）每周排便次數(shù)少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時(shí)費(fèi)力；4）腸蠕動(dòng)減弱；5）肛診可觸及糞塊。

【護(hù)理措施】

1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 ① 監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量

② 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物

③ 根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施及飲食計(jì)劃

④ 鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

⑤ 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境

2、體液不足

①評(píng)價(jià)病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。

②記錄出入量

③ 監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。④ 密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。

3、便秘

①多吃含纖維素豐富的食物及水果

②鼓勵(lì)每天至少喝1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。③ 鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。

④要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。⑤ 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。⑥ 交待可能會(huì)引起便秘的藥物。

⑦ 指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促進(jìn)最佳的排便型態(tài)。

⑧ 向病人解釋長(zhǎng)期使用緩瀉劑的后果。

⑨記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對(duì)兒童、孕婦、老年人，根據(jù)不同的原因制定相應(yīng)的措施。

4、腹瀉

① 評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。②

根據(jù)致病因素采取相應(yīng)措施，減少腹瀉。

③

觀察并記錄病人肛門(mén)皮膚情況，有無(wú)里急后重感。④ 評(píng)估病人脫水體征。

⑤

注意消毒隔離，防止交叉感染。

⑥

提供飲食指導(dǎo)，逐漸增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。

⑦

按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。⑧

按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。⑨

告訴病人有可能導(dǎo)致腹瀉的藥物。⑩ 指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。

5、尿失禁

①評(píng)估尿失禁的原因

②促進(jìn)排尿： 確保排尿時(shí)舒適而不受干擾。③ 保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥

④ 評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識(shí)、參加的意愿、改變行為的意愿）。

⑤必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿。

⑥心理護(hù)理: 向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心.6、語(yǔ)言溝通障礙

? 和病人建立非語(yǔ)言的溝通信息。

①利用紙和筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。

②使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語(yǔ)。

③鼓勵(lì)病人利用姿勢(shì)和手勢(shì)指出想要的東西。? 把信號(hào)燈放在病人手邊。

? 鼓勵(lì)病人說(shuō)話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)給予表?yè)P(yáng)。? 當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽(tīng)。? 每日進(jìn)行非語(yǔ)言溝通訓(xùn)練。

? 與病人交流時(shí)，使用簡(jiǎn)潔語(yǔ)句，語(yǔ)速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。? 訓(xùn)練語(yǔ)言表達(dá)能力，從簡(jiǎn)單的字開(kāi)始，循序漸進(jìn)。? 提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。

? 鼓勵(lì)熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。?用語(yǔ)言表達(dá)病人對(duì)不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。⑴ 把一些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。

⑵利用能促進(jìn)聽(tīng)力和理解的因素，如面對(duì)面，減少背景噪音，利用接觸或手勢(shì)協(xié)助交流。

7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)

①幫助交換身體姿勢(shì)，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。

②鼓勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。

③維持常規(guī)的排便型態(tài)。④預(yù)防壓瘡：

⑤進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定）。

8、軀體移動(dòng)障礙

①指導(dǎo)病人對(duì)沒(méi)受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（1）對(duì)患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。

（2）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行。

②講解活動(dòng)的重要性。

③鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。

④臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。

⑤鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材。

⑥勤翻身，保持皮膚完整，預(yù)防墜積性肺炎。

⑦預(yù)防便秘

9、吞咽障礙

①觀察病情變化,了解吞咽困難的原因，實(shí)施對(duì)癥護(hù)理，告訴患者注意事項(xiàng)，并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷

②根據(jù)病情鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，應(yīng)少食多餐，避免粗糙，過(guò)冷、過(guò)熱和有刺激的食物

③根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)

④心理護(hù)理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過(guò)程，幫助患者了解病情，正確指導(dǎo)進(jìn)食的方法及應(yīng)配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進(jìn)食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。

⑤加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理

10、知識(shí)缺乏

①評(píng)估患者缺乏哪方面知識(shí)，給予解釋或指導(dǎo)。

②做好入院宣教及疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)

③使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書(shū)面材料、錄像。講述的內(nèi)容要深入淺出，從熟悉、具體的知識(shí)到不太熟悉或抽象的概念過(guò)渡。

④記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步情況，對(duì)學(xué)習(xí)效果給予肯定和鼓勵(lì)。

11、自理能力缺陷

①急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。②將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。③將呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴響立即給予答復(fù) ④指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助病人進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。

⑤ 做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心

12、焦慮/恐懼

①評(píng)估焦慮程度及原因。

② 幫助病人認(rèn)識(shí)焦慮，學(xué)習(xí)或解決問(wèn)題，做好心理護(hù)理。

③ 轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽(tīng)音樂(lè)、放松訓(xùn)練、按摩）

13、睡眠型態(tài)紊亂

①安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：

（1）保持周?chē)h(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。

（2）關(guān)閉門(mén)窗，拉上窗簾。

（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。

（4）關(guān)上燈，盡量不開(kāi)床頭燈，可以使用壁燈。

②建立與以前相類(lèi)似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：

（1）在病情允許的情況下，適當(dāng)增加白天的身體活動(dòng)量。

（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。③減少對(duì)病人睡眠的干擾：

（1）在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。

（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿 ④ 和病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。⑤ 提供促進(jìn)睡眠的措施，如：（1）減少睡前的活動(dòng)量。

（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。

（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4）緩解疼痛，給予舒適的體位。（5）聽(tīng)輕音樂(lè)，給予娛樂(lè)性的讀物。

（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。

（7）起居有規(guī)律。

⑥考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。⑦遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。⑧對(duì)焦慮的病人：

（1）增加病人與工作人員的相互信任。

（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。

（3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。

（4）確定病人是否需要鎮(zhèn)定催眠藥。

14、有感染的危險(xiǎn)

?

確定潛在感染的部位。

? 監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征。? 監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。

? 指導(dǎo)病人/家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。? 幫助病人/家屬找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。

? 幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計(jì)劃。

? 指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)措施；加強(qiáng)各種管道護(hù)理，仔細(xì)觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質(zhì)。

?

各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，避免交叉感染。?

給病人供給足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和維生素。

?

根據(jù)病情指導(dǎo)病人做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，保持正確體位。

? 觀察病人生命體征及有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性排泄物等）

15、清理呼吸道無(wú)效

?保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。

? 保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。?

經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。? 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。

?

排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。?

向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧： ?

如果咳嗽無(wú)效，必要時(shí)備吸引器吸痰

? 遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。? 遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。? 做好口腔護(hù)理

⑴ 保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞堋?/p>

16、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) ① 評(píng)估病人皮膚狀況。

② 維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分。③ 制定翻身表，至少2小時(shí)翻身拍背。④病情允許，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

⑤ 避免局部長(zhǎng)期受壓，翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。⑥ 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。⑦ 使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。

17、體溫升高

①監(jiān)測(cè)病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。

②體溫>37.5℃以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。

③降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。

④鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。

18、疼痛

①評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。

②向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人避免疼痛的誘發(fā)因素。

③密切觀察有無(wú)心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。

④指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。⑤遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。

19、活動(dòng)無(wú)耐力

活動(dòng)無(wú)耐力——與心功能受損病人缺乏應(yīng)對(duì)技巧方面的知識(shí)有關(guān)

①教育病人改變活動(dòng)方式以調(diào)整能量消耗并減少心臟負(fù)荷；如果發(fā)生活動(dòng)后疲憊或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動(dòng)；

②監(jiān)測(cè)病人對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)并交給病人自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)；

③健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴(kuò)張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。

20、有誤吸的危險(xiǎn)

① 評(píng)估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)

②體位：無(wú)禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)

③盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應(yīng)評(píng)估胃管是否在胃通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注

④減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空

⑤及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物

21、意識(shí)障礙

① 建立并保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。

②定時(shí)檢測(cè)生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對(duì)光反射，動(dòng)態(tài)檢測(cè)與評(píng)估格拉斯意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識(shí)情況，發(fā)生變化立即通知醫(yī)生，按要求記好特別護(hù)理記錄。

③ 適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位。

④維持水電解質(zhì)的平衡，給予營(yíng)養(yǎng)支持，計(jì)錄出入量，不能經(jīng)口進(jìn)食患者必要時(shí)給予鼻飼

⑤維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑 給予藥物治療。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗。⑥降低顱內(nèi)壓：無(wú)禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑給予脫水劑 ⑦安全護(hù)理，躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束

22、有受傷的危險(xiǎn)

①創(chuàng)造安全安靜環(huán)境，床頭警示標(biāo)牌，予床欄保護(hù)

②患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴

③嚴(yán)格交接班、按時(shí)巡視病房

23、潛在并發(fā)癥：腦出血、腦疝、深靜脈血栓、靜脈炎、墜積性肺炎、感染等

第三篇：感冒病常見(jiàn)護(hù)理診斷及措施

護(hù)理問(wèn)題：發(fā)熱-外邪襲表，衛(wèi)表不和

預(yù)期目標(biāo)；1.病人能配合降溫措施 2.避免高熱所致的并發(fā)癥

護(hù)理措施：1.觀察體溫變化，每四小時(shí)測(cè)體溫1次，若體溫上升至39.0℃以上者可予針刺合谷、曲池等穴，留針20分鐘，或遵醫(yī)囑肌注柴胡注射液4毫升以退熱。若邪熱入里，高熱有汗，予以50%酒精或溫水擦浴等物理降溫，半小時(shí)后觀察熱退效果2.臥床休息，病史溫、濕度適宜，空氣流通，避免直接吹風(fēng)3.鼓勵(lì)病人多飲水如溫開(kāi)水、淡鹽水、蘆根煎湯代茶，每日飲水量不少于2000毫升4.保持口腔清潔，用銀花甘草液漱口，每日3次5.中藥宜溫服，藥后蓋被安臥，并觀察汗出情況。汗多者用干毛巾拭干，更換濕衣，切勿吹風(fēng)6.保持大便通暢，以通腑退熱7.飲食宜清淡、富含營(yíng)養(yǎng)的半流質(zhì) 護(hù)理問(wèn)題，頭痛-風(fēng)寒、風(fēng)熱、暑濕之邪上犯清竅 預(yù)期目標(biāo)：病人能掌握緩解頭痛的方法，使癥狀減輕

護(hù)理措施：多食新鮮蔬菜、水果，忌甘甜厚味食物及牛奶、雞蛋、肉類(lèi)等高蛋白食物1.觀察頭痛部位、痛勢(shì)及程度，若頭痛項(xiàng)強(qiáng)、高熱抽風(fēng)，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，做好急救準(zhǔn)備2.按摩或針刺印堂、太陽(yáng)、合谷等穴，留針20分鐘，以緩解頭痛3.頭痛畏風(fēng)者囑用布包扎頭部或帶帽4.頭脹者用菊花10克泡茶，以清利頭目；暑濕頭痛者可用藿香、佩蘭、薄荷煮湯代茶，以清暑利濕

護(hù)理問(wèn)題：鼻塞、流涕-外邪襲表，肺氣失宣

預(yù)期目標(biāo)：1.病人能掌握防治鼻塞的方法2.病人癥狀減輕至消失

護(hù)理措施：注意保暖，避免直接吹風(fēng)，外出戴口罩2.熱敷鼻額部，蒸汽吸入每日3次。經(jīng)常按揉迎香穴，以通鼻竅3.觀察流涕的色、質(zhì)、量、氣味的變化，以了解屬寒屬熱的性質(zhì)4.指導(dǎo)病人掌握正確的取涕方法，切忌暴力擠壓，以防止導(dǎo)致急性失聰或鼻腔出血 護(hù)理問(wèn)題：咳嗽-外協(xié)犯肺，肺失宣降

預(yù)期目標(biāo)：病人得到有效的護(hù)理，使癥狀減輕至消失

護(hù)理措施：1.風(fēng)寒咳嗽可用生姜、蔥白、紅糖適量煎湯代茶，以祛邪止咳，或遵醫(yī)囑給服肺寧合劑30毫升或半夏露15毫升2.風(fēng)熱咳嗽可吃梨、枇杷、蘿卜等新鮮水果或遵醫(yī)囑給服麻杏止咳糖漿20毫升3.咽痛者給予咽喉消炎丸10粒口服或西瓜霜噴喉，每日3次4.咳聲嘶啞者督促病人不要高聲講話，安靜休息，并給予胖大海數(shù)枚泡茶5.觀察咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間，咯痰夾血應(yīng)報(bào)告醫(yī)生6.風(fēng)熱感冒忌食辛辣煙酒刺激之品，風(fēng)寒感冒忌食生冷瓜果 護(hù)理問(wèn)題：四肢酸痛-風(fēng)寒夾濕，困遏肌表

預(yù)期目標(biāo)：1.病人能掌握緩解疼痛的方法2.癥狀緩解至消失

護(hù)理措施：1.注意保暖，稍加衣被，敲打四肢每日2次，以疏松筋骨。指導(dǎo)病人掌握按摩四肢的方法：用手掌從上到下書(shū)序按摩2.時(shí)感流行，每日用紫外線行空氣消毒30分鐘至1小時(shí)3.痛甚可針灸足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交，留針20分鐘，以活血通絡(luò)4.取舒適體位 護(hù)理問(wèn)題：缺乏保健知識(shí)-1對(duì)病因不了解2.生活起居無(wú)規(guī)律 預(yù)期目標(biāo)：病人得到合理保健指導(dǎo)

護(hù)理措施：1.向病人介紹預(yù)防感冒的措施和重要性，如注意防寒保暖，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。疾病流行季節(jié)外出要戴口罩，少去公共場(chǎng)所，以防交叉感染2.消除病人的麻痹思想，告知感冒應(yīng)及時(shí)治療，避免病邪傳變?nèi)肜铮霈F(xiàn)發(fā)熱不退、心悸、心慌等癥狀 護(hù)理問(wèn)題：潛在心悸-外邪由表入心

預(yù)期目標(biāo)：病人得到嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心悸先兆

護(hù)理措施：1.注意觀察心率、脈搏的變化及有無(wú)胸悶、心慌等癥，若心率每分鐘120次以上或40-50次以下，有頻發(fā)早搏，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并給予吸氧2.協(xié)助、陪送病人進(jìn)行各項(xiàng)檢查3.保持病室環(huán)境安靜，減少探視，各項(xiàng)操作動(dòng)作輕緩，杜絕突發(fā)響聲 護(hù)理問(wèn)題：潛在風(fēng)溫-風(fēng)熱犯肺，肺氣失肅 預(yù)期目標(biāo)：病人得到嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)溫先兆 護(hù)理措施：參照風(fēng)溫篇護(hù)理措施

第四篇：手術(shù)室護(hù)理診斷及措施

手術(shù)室護(hù)理病歷

（一）術(shù)前訪視

1、患者一般情況

（二）護(hù)理診斷及措施

護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理措施

1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)中體位，術(shù)中變換體位，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及患者年齡過(guò)大有關(guān)。

（1）術(shù)前為病人安排舒適的體位在重要部位及關(guān)節(jié)處加保護(hù)墊。該病人為仰臥位，應(yīng)注意在肩胛處，肘關(guān)節(jié)，骶尾部，足跟部加保護(hù)墊；注意身下床墊保持平整。

（2）術(shù)前在手術(shù)床兩側(cè)加床擋保護(hù)，術(shù)中調(diào)床時(shí)患者體位是否發(fā)生改變，如有不適立即調(diào)整體位。

（3）避免患者皮膚直接接觸床等鐵質(zhì)物品，防止使用單雙極時(shí)發(fā)生電傷。

2、有跌倒墜床的危險(xiǎn)；與患者發(fā)病以來(lái)一直頭暈，肢體活動(dòng)不利有關(guān)。

（1）接患者時(shí)在患者上平車(chē)前應(yīng)該在患者下床時(shí)給予提醒和攙扶（2）上床是注意攙扶，防止墜床（3）注意合理約束患者，并對(duì)患者坐好解釋工作，態(tài)度和藹親切。

3、有感染的危險(xiǎn)；與手術(shù)中免疫機(jī)制下降有關(guān)

（1）洗手護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（2）熟練配合，盡量縮短手術(shù)時(shí)間（3）防止患者體溫過(guò)低，加強(qiáng)保溫措施。

4、焦慮；與陌生環(huán)境，不了解手術(shù)室知識(shí)有關(guān)。

與病人解釋腦膜瘤手術(shù)相關(guān)知識(shí)，并告知相關(guān)成功病歷，增強(qiáng)病人自信心，消除患者緊張心理。

護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理措施

5、體溫過(guò)低；與室內(nèi)溫度過(guò)低有關(guān)；麻醉造成全身代謝減慢有關(guān)；低溫液體的輸入；術(shù)中開(kāi)放體腔散熱增加 減少不必要的暴露，靜脈操作應(yīng)及早完成，操作后及時(shí)為患者蓋好被褥，為患者加蓋保溫毯，選用溫鹽水沖切口。

（三）術(shù)后交接 手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士與麻醉師和手術(shù)師一起送病人回病房，巡回護(hù)士與病房護(hù)士做好交接包括：

1、病人意識(shí)清楚；

2、病歷及影像資料已隨病人帶回病房；

3、各種管路保持通暢切勿脫出；

4、病房護(hù)士簽字。

（四）術(shù)后隨訪

訪視時(shí)間 2012-4-15 術(shù)后第3天

患者精神良好；傷口愈合良好，未感覺(jué)疼痛；體溫正常；給予健康指導(dǎo)：

1、保持規(guī)律生活方式，保證良好的休息和充足的睡眠；

2、手術(shù)切口處，半個(gè)月內(nèi)避免浸濕搓擦； 3、2個(gè)月后可回院復(fù)查，或遵醫(yī)囑復(fù)診；

4、加強(qiáng)自我觀察，若有病情加重、疼痛、視力障礙等情況應(yīng)隨時(shí)就診。

第五篇：常用護(hù)理診斷及措施

常用護(hù)理診斷／問(wèn)題、措施及依據(jù)

一.知識(shí)缺乏：缺乏配合結(jié)核病藥物治療的知識(shí)

1.休息與活動(dòng)：（1）肺結(jié)核病人癥狀明顯，有咯血、高熱等嚴(yán)重結(jié)核病毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息。（2）恢復(fù)期可適當(dāng)增加室外活動(dòng)，如散步、打太極拳、做保健操等，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，充分調(diào)動(dòng)人體內(nèi)在的自身康復(fù)能力，增加機(jī)體免疫功能，提高機(jī)體的抗病能力。（3）輕癥病人在堅(jiān)持化學(xué)治療的同時(shí)，可進(jìn)行正常工作，但應(yīng)避免勞累和重體力勞動(dòng)，保證充足的休息和睡眠做到勞逸結(jié)合。（4）痰涂片陰性和經(jīng)有效抗結(jié)核治療4周以上的病人，沒(méi)有傳染性或只有極低傳染性，應(yīng)鼓勵(lì)病人過(guò)正常的家庭和社會(huì)生活，有助于減輕肺結(jié)核病人的社會(huì)隔離感和因患病引起的焦慮情緒。

2.藥物治療指導(dǎo)：（1）有計(jì)劃、有目的向病人及家屬逐步介紹有關(guān)藥物治療的知識(shí)。（2）強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程化學(xué)治療的重要性，使病人樹(shù)立治愈疾病的信心，積極配合治療。督促病人按醫(yī)囑服藥、建立按時(shí)反應(yīng)的習(xí)慣。

（3）解釋藥物不良反應(yīng)時(shí)，強(qiáng)調(diào)藥物的治療效果，讓病人認(rèn)識(shí)到發(fā)生不良反應(yīng)的可能性較小。如出現(xiàn)鞏膜黃染、肝區(qū)疼痛、胃腸不適、眩暈、耳鳴等不良反應(yīng)時(shí)要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥，大部分不良反應(yīng)經(jīng)相應(yīng)處理可以完全消失。

二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)

1.制定全面的飲食營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃：為肺結(jié)核病人提供高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。病人的飲食中應(yīng)有魚(yú)、肉、蛋、牛奶、豆制品等動(dòng)、植物蛋白，成人每天蛋白質(zhì)為1.5-2.0克／kg,其中優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占一半以上；食物中的維生素C有減輕血管滲透性的作用，可以促進(jìn)滲出病灶的吸收；維生素B對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)食欲。每天攝入一定量的新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素。

2.增加食欲：增加飲食的品種，采用病人喜歡的烹調(diào)方法。病人進(jìn)食時(shí)應(yīng)心情愉快，細(xì)嚼慢咽，促進(jìn)食物的消化吸收。

3.如病人無(wú)心、腎功能障礙，應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分，鼓勵(lì)病人多飲水，沒(méi)日不少于1500-2000ml，既能保證機(jī)體代謝的需要，又有利于體內(nèi)毒素的排泄。

三、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息護(hù)理措施見(jiàn)支氣管擴(kuò)張的護(hù)理。

其他護(hù)理診斷／問(wèn)題

一、體溫過(guò)高與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)

二、疲乏與結(jié)核病毒性癥狀有關(guān)

三、焦慮與不了解疾病的預(yù)后有關(guān)

四、有孤獨(dú)的危險(xiǎn)與呼吸道隔離有關(guān)

五、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺心病、胸腔積液、氣胸。

健康指導(dǎo)

一、結(jié)核病預(yù)防控制

1.控制傳染源:早期發(fā)現(xiàn)病人病登記管理，及時(shí)給予合理的化療和良好的護(hù)理，是預(yù)防結(jié)核病疫情的關(guān)鍵。

2.切斷傳播途徑：（1）有條件的病人應(yīng)單居一室；痰陽(yáng)肺結(jié)核病人住院治療時(shí)需進(jìn)行呼吸道隔離，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每天用紫外線消毒。（2）注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，不開(kāi)面對(duì)他人打噴嚏或咳嗽，以防飛沫傳播。（3）餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。（4）被褥、書(shū)籍在烈日下曝曬6小時(shí)以上。（5）病人外出時(shí)戴口罩。

3.保護(hù)易感人群：（1）給未受過(guò)結(jié)核分枝桿菌感染的新生兒、兒童及青少年接種卡介苗（2）密切接觸者應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)的檢查，必要時(shí)給予預(yù)防性治療。

（3）對(duì)受結(jié)核分枝桿菌感染的高危人群，如HIV感染者、硅沉著病、糖尿病等，可應(yīng)用預(yù)防性化學(xué)治療。

二、病人指導(dǎo)

1.日常生活調(diào)理：囑病人戒煙、戒酒，保證營(yíng)養(yǎng)的供給；合理安排休息，避免勞累；避免情緒波動(dòng)及呼吸道感染；住處應(yīng)盡可能保持通風(fēng)、干燥，有條件者可選擇空氣新鮮，氣候溫和處療養(yǎng)，以促進(jìn)身體的康復(fù)，增加抵抗疾病的能力。

2.用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持規(guī)律、全程、合理用藥的重要性，取得病人及家屬的主動(dòng)配合。

3.定期復(fù)查：定期復(fù)查胸片和肝功能、腎功能，了解治療效果和病情變化。

主講人：梁勤鳳參加人員：