第一篇：評審標(biāo)準(zhǔn)2018年版-國家中醫(yī)藥管理局
附件7
三級中醫(yī)專科醫(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院、中醫(yī)肛腸醫(yī)院）評審標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）
第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能
第一章
發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施
一、醫(yī)院堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。
二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。
三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。
四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。
第二章
隊(duì)伍建設(shè)
一、醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關(guān)規(guī)定。
二、有中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。
三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與 培訓(xùn)。
第三章
專科建設(shè)
一、專科建設(shè)成效顯著，亞專科設(shè)置合理，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。
二、制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。
三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，專科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握本?？瞥Ｓ弥嗅t(yī)診療技術(shù)。
四、專科中醫(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術(shù)方法，優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。
五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。
六、專科綜合救治能力較強(qiáng)，獨(dú)立開展專科常見臨床技術(shù)，具有?？萍蔽Ｖ匕Y及疑難疾病的救治能力，現(xiàn)代診療技術(shù)應(yīng)與中醫(yī)診療技術(shù)相結(jié)合。
七、開展本?？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。
八、有?？蒲芯渴?，開展提高中醫(yī)臨床療效的專科研究工作，并能將成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。
第四章
臨床科室建設(shè)
一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。
二、按照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設(shè)與管理指南》的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。
三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認(rèn)同。
四、住院診療行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。
五、開展?？萍蔽Ｖ匕Y和疑難病例會診、救治，體現(xiàn)對?？朴行У募夹g(shù)支撐。
六、加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)治療管理，積極開展?？萍膊〉目祻?fù)。
七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。
八、合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。
九、廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)，積極開展中醫(yī)綜合治療。
十、使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。
第五章
中藥藥事管理
一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。
二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。
三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗(yàn)收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮符合要求。
四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評制度，并落實(shí)。
五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。
六、積極開展個體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。
七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。
第六章
中醫(yī)護(hù)理
一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。
二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。
三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。
四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。
五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價，并持續(xù)改進(jìn)。
六、積極開展中醫(yī)護(hù)理科研工作。
第七章
文化建設(shè)
一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。
二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。
四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。
第八章
治未病服務(wù)
一、為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。
二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。
三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。
四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。
五、積極開展中醫(yī)健康宣教,為下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。
第二部分 綜合服務(wù)功能
第一章
基本要求和醫(yī)院服務(wù)
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)
（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。
（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī) 療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥300張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施滿足需要。
二、醫(yī)院服務(wù)
（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。
（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
三、應(yīng)急管理
（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>
（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（三）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì) 伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。
（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。
（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。
四、臨床醫(yī)學(xué)教育
（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育、師承教育的要求。
（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。
（三）承擔(dān)基層中醫(yī)?？婆R床人員培訓(xùn)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)和師承教育實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。
（四）開展繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。
五、科研管理
（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。
（二）承擔(dān)各級各類以解決優(yōu)勢病種難點(diǎn)問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)?？茖I(yè)科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。
（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐應(yīng)用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。
（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》、《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的相關(guān)要求開展臨床試 驗(yàn)。
（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。
第二章
患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份。
二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。
三、有手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。
四、有臨床“危急值”報(bào)告管理，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。
六、有醫(yī)院感染風(fēng)險防范機(jī)制，保障患者安全。
第三章
醫(yī)療質(zhì)量
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度
（一）建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。
（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與 重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；設(shè)立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。
（五）科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。
二、醫(yī)療技術(shù)管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)與器械。
（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。
（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案；實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理； 建立并落實(shí)手術(shù)分級與準(zhǔn)入管理制度。對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”管理，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理
1．臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。
2．有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。
3．由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。
4．檢驗(yàn)報(bào)告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。
5．實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。
6．開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。
（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理
1．醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。2．有規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。
3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。
4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。
四、其他科室質(zhì)量管理
（一）感染性疾病管理
1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。
2．感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點(diǎn)傳染病防治專家組。
3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。
4．開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
5．定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)；向公眾開展傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。
（二）醫(yī)院感染管理 1．有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。
2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。
3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，加強(qiáng)監(jiān)測重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。
4．執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。
5．有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。
6．應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。
8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。
9．醫(yī)院感染信息化建設(shè)滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要。
五、住院診療管理
（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。
（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評估，落實(shí)知情同意制度。
（三）對高齡、患有多種基礎(chǔ)疾病、危重疑難患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。
（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用。
（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。
六、病歷（案）質(zhì)量管理
（一）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。
（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。
（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。
（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴(yán) 格的安全保護(hù)措施。
第四章
藥事管理
一、加強(qiáng)藥品管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。
三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。
四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。
第五章
護(hù)理質(zhì)量管理
一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。
二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。
三、根據(jù)《分級護(hù)理》（WS/T431-2013）的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施。
四、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。
五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量管理與監(jiān)測。
第六章
醫(yī)院管理
一、強(qiáng)化法律意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。
二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織。
三、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療、科研和服務(wù)需要。
四、加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。
五、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。
六、建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制，完善社會評價指標(biāo)體系并實(shí)施。
第三部分 黨的建設(shè) 第一章
加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)
一、健全并完善黨委工作制度，落實(shí)“一崗雙責(zé)”要求。
二、建立重大事項(xiàng)管理制度，落實(shí)黨務(wù)公開。
三、堅(jiān)持黨管干部、黨管人才的原則。
四、加強(qiáng)對統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)精神文明與文化建設(shè)。
五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍的作風(fēng)建設(shè)。
第二章
加強(qiáng)基層黨的建設(shè)
一、加強(qiáng)基層黨支部建設(shè)，認(rèn)真落實(shí)“三會一課”制度，完善工作機(jī)制。
二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
三、加強(qiáng)對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務(wù)功能，提高黨員素質(zhì)。
第三章 反腐倡廉建設(shè)
一、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系。
二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權(quán)力的制約和監(jiān)督，實(shí)行廉潔風(fēng)險防控。
三、加強(qiáng)對廉潔自律各項(xiàng)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。
第二篇：三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2018年版-國家中醫(yī)藥管理局
附件1
三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施
一、醫(yī)院堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向、明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。
二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評價。
三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。
四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。第二章 隊(duì)伍建設(shè)
一、醫(yī)院人員配備合理,符合國家有關(guān)規(guī)定。
二、有中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。
三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。1 第三章
骨傷專科建設(shè)
一、骨傷專科建設(shè)成效顯著，亞?？圃O(shè)置合理，專科床位、設(shè)備、人員等達(dá)到規(guī)定要求。
二、制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。
三、中醫(yī)類別和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，?？漆t(yī)師熟練掌握常用的中醫(yī)骨傷診療技術(shù)。
四、骨傷?？浦嗅t(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術(shù)方法，優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。
五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。
六、?？凭C合救治能力較強(qiáng)，獨(dú)立開展骨傷?？瞥Ｒ娕R床技術(shù)，具有急性創(chuàng)傷、復(fù)合創(chuàng)傷等急危重癥的救治能力。現(xiàn)代診療技術(shù)應(yīng)與中醫(yī)診療技術(shù)相結(jié)合。
七、開展骨傷?？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。
八、有骨傷專科研究室，開展提高中醫(yī)臨床療效的專科研究工作，并能將成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。2
第四章 臨床科室建設(shè)
一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。
二、按照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設(shè)與管理指南》的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。
三、中醫(yī)類別和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認(rèn)同。
四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。
五、開展骨傷急危重癥和疑難病例會診、救治，體現(xiàn)對骨傷?？朴行У募夹g(shù)支撐。
六、加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)治療管理，積極開展骨傷疾病的康復(fù)。
七、開展臨床路徑管理工作,定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。
八、廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)，積極開展中醫(yī)綜合治療。
九、使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。第五章 中藥藥事管理
一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。
二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。3
三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗(yàn)收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮符合要求。
四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評制度并落實(shí)。
五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。
六、積極開展個體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。
七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。第六章 中醫(yī)護(hù)理
一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。
二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。
三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。
四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。
五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價，并持續(xù)改進(jìn)。
六、積極開展中醫(yī)護(hù)理科研工作。
第七章 文化建設(shè)
一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。
二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。4
三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。
四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。第八章 治未病服務(wù)
一、為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。
二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。
三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。
四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。
五、積極開展中醫(yī)健康宣教,為下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。
第二部分 綜合服務(wù)功能 第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)
（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。
（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥300張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施 5
符合《三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》。
二、醫(yī)院服務(wù)
（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間等具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。
（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
三、應(yīng)急管理
（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>
（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（三）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。6
（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。
（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。
四、臨床醫(yī)學(xué)教育
（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育、師承教育的要求。
（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。
（三）承擔(dān)基層中醫(yī)骨傷臨床人員培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)和師承教育實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。
（四）開展繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。
五、科研管理
（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。
（二）承擔(dān)各級各類以解決優(yōu)勢病種難點(diǎn)問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)骨傷專業(yè)科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。
（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐應(yīng)用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。
（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》、《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的相關(guān)要求開展臨床試驗(yàn)。7
（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。第二章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份。
二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。
三、有手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。
四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。
六、有醫(yī)院感染風(fēng)險防范機(jī)制，保障患者安全。第三章 醫(yī)療質(zhì)量
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度
（一）建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。
（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面 8
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。
（五）科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。
二、醫(yī)療技術(shù)管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)與器械。
（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施，降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。
（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案；實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理；建立并落實(shí)手術(shù)分級與準(zhǔn)入管理制度。對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入 9
等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”管理，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理 1．臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。2．有實(shí)驗(yàn)室安全流程、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。3．由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。4．檢驗(yàn)報(bào)告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。5．實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。6．開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。
（二）病理質(zhì)量管理 1．病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。2．從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。10
3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。4．及時提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度并落實(shí)。5．落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。
（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 1．醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、MRI、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。2．有規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范；提供貴方服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。
四、其他科室質(zhì)量管理
（一）手術(shù)治療管理 1．實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。11
2．實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵守診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。3．患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．醫(yī)院有重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。5．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。6．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。7．有質(zhì)量與安全管理小組，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全因素,有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評價指標(biāo)，實(shí)施管理與評價，改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量與安全。
（二）麻醉治療管理 1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范、定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。2．實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。12
5．有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。6．建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7．建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。8．定期分析麻醉管理評價指標(biāo)，開展麻醉質(zhì)量評價，確保患者麻醉安全。
（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理 1．重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員資質(zhì)與能力、設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》的基本要求。2．有科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。3．對醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4．有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。5．有質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。
（四）感染性疾病管理 1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，13
健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。2．感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點(diǎn)傳染病防治專家組。3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。4．開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。5．定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)；向公眾開展傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。
（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 1．落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。2．設(shè)立輸血科，具備為臨床提供小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。3．加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。4．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
5．開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。6．落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。
（六）醫(yī)院感染管理 1．有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，加強(qiáng)監(jiān)測重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。4．執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。5．有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。6．應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。15 8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。9．醫(yī)院感染信息化建設(shè)滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要。
五、住院診療管理
（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。
（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評估，落實(shí)知情同意制度。
（三）對危重疑難患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。
（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用。
（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。
六、病歷（案）質(zhì)量管理
（一）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科（室），配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施與人員梯隊(duì)。
（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。16
（三）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。
（四）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。第四章 藥事管理
一、加強(qiáng)藥品管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。
三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。
四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。第五章 護(hù)理質(zhì)量管理
一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。
二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。
三、根據(jù)《分級護(hù)理》（WS/T431-2013）的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施。
四、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。17
五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量管理與監(jiān)測。第六章 醫(yī)院管理
一、強(qiáng)化法律意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。
二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織。
三、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療、科研和服務(wù)需要。
四、加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。
五、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。
六、建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制，完善社會評價指標(biāo)體系并實(shí)施。第三部分 黨的建設(shè) 第一章 加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)
一、健全并完善黨委工作制度，落實(shí)“一崗雙責(zé)”要求。
二、建立重大事項(xiàng)管理制度，落實(shí)黨務(wù)公開。
三、堅(jiān)持黨管干部、黨管人才的原則。
四、加強(qiáng)對統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)精神文明與文化建設(shè)。
五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍的作風(fēng)建設(shè)。18
第二章 加強(qiáng)基層黨的建設(shè)
一、加強(qiáng)基層黨支部建設(shè)，認(rèn)真落實(shí)“三會一課”制度，完善工作機(jī)制。
二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
三、加強(qiáng)對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務(wù)功能，提高黨員素質(zhì)。第三章 反腐倡廉建設(shè)
一、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系。
二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權(quán)力的制約和監(jiān)督，實(shí)行廉潔風(fēng)險防控。
三、加強(qiáng)對廉潔自律各項(xiàng)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。19
第三篇：三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2018年版-國家中醫(yī)藥管理局
附件4
三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）
第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能
第一章
發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施
一、醫(yī)院堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。
二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照定期評價。
三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。
四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。
第二章
隊(duì)伍建設(shè)
一、醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關(guān)規(guī)定。
二、有中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。
三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。
第三章
肛腸?？平ㄔO(shè)
一、肛腸?？平ㄔO(shè)成效顯著，亞?？圃O(shè)置合理，?？拼参?、設(shè)備、人員、技術(shù)等達(dá)到規(guī)定要求。
二、制定并實(shí)施肛腸?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。
三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，?？漆t(yī)師應(yīng)熟練掌握常用的中醫(yī)肛腸疾病診療技術(shù)。
四、肛腸?？浦嗅t(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術(shù)方法，優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。
五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。
六、?？凭C合救治能力較強(qiáng)，獨(dú)立開展肛腸?？瞥Ｒ娕R床技術(shù)，具有肛腸專科急危重癥及疑難疾病的救治能力，現(xiàn)代診療技術(shù)應(yīng)與中醫(yī)診療技術(shù)相結(jié)合。
七、開展肛腸?？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。
八、有肛腸?？蒲芯渴?，開展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ?，并能將成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。
第四章
臨床科室建設(shè)
一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。
二、按照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設(shè)與管理指南》的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。
三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認(rèn)同。
四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。
五、開展肛腸急危重癥和疑難病例會診、救治，體現(xiàn)對肛腸?？朴行У募夹g(shù)支撐。
六、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。
七、廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)，積極開展中醫(yī)綜合治療。
八、使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。
第五章
中藥藥事管理
一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。
二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。
三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗(yàn)收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮符合要求。
四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評制度，并落實(shí)。
五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。
六、積極開展個體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。
七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。
第六章
中醫(yī)護(hù)理
一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。
二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。
三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。
四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。
五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價，并持續(xù)改進(jìn)。
六、積極開展中醫(yī)護(hù)理科研工作。
第七章
文化建設(shè)
一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。
二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。
四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。
第八章
治未病服務(wù)
一、為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。
二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。
三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。
四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。
五、積極開展中醫(yī)健康宣教,為下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。
第二部分 綜合服務(wù)功能
第一章
基本要求和醫(yī)院服務(wù)
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)
（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。
（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥300張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合《三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》。
二、醫(yī)院服務(wù)
（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。
（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
三、應(yīng)急管理
（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>
（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（三）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。
（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。
（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。
四、臨床醫(yī)學(xué)教育
（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育、師承教育的要求。
（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)。
（三）承擔(dān)基層中醫(yī)肛腸臨床人員培訓(xùn)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)和師承教育實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。
（四）開展繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。
五、科研管理
（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。
（二）承擔(dān)各級各類以解決優(yōu)勢病種難點(diǎn)問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)肛腸專業(yè)科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。
（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化為實(shí)踐應(yīng)用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。
（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》、《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的相關(guān)要求開展臨床試驗(yàn)。
（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。
第二章
患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份。
二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。
三、有手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。
四、有臨床“危急值”報(bào)告管理，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。
六、有醫(yī)院感染風(fēng)險防范機(jī)制，保障患者安全。
第三章
醫(yī)療質(zhì)量
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度
（一）建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。
（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；設(shè)立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。
（五）科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。
二、醫(yī)療技術(shù)管理
（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)與器械。
（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。
（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理檔案；實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理；建立并落實(shí)手術(shù)分級與準(zhǔn)入管理制度。對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”管理，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理
1．臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)。
2．有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。
3．由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。
4．檢驗(yàn)報(bào)告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。
5．實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。
6．開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。
（二）病理質(zhì)量管理
1．病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。
2．從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。
3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。4．及時提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度并落實(shí)。5．落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。
（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理
1．醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。
2．有規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。
3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。
4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。
四、其他科室質(zhì)量管理
（一）手術(shù)治療管理
1．實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。
2．實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵守診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。3．患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。
4．醫(yī)院有重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。
5．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。
6．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。
7．有質(zhì)量與安全管理小組，定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全因素,有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評價指標(biāo)，實(shí)施管理與評價，改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量與安全。
（二）麻醉治療管理
1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范、定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。
2．實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。
3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。
4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。
5．有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。6．建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7．建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。
8．定期分析麻醉管理評價指標(biāo)，定期開展麻醉質(zhì)量評價，確?；颊呗樽戆踩?。
（三）感染性疾病管理
1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。
2．感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點(diǎn)傳染病防治專家組。
3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。
4．開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
5．定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)；向公眾開展傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。
（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)
1．落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。2．設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
3．加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。
4．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
5．開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
6．落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。
（五）醫(yī)院感染管理
1．有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。
2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。
3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，加強(qiáng)監(jiān)測重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。
4．執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。5．有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。
6．應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。
8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。
9．醫(yī)院感染信息化建設(shè)滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要。
五、住院診療管理
（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。
（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評估，落實(shí)知情同意制度。
（三）對危重疑難患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。
（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用。
（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。
六、病歷（案）質(zhì)量管理
（一）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。
（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。
（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。
（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。
第四章
藥事管理
一、加強(qiáng)藥品管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。
三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。
四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。
第五章
護(hù)理質(zhì)量管理
一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。
二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。
三、根據(jù)《分級護(hù)理》（WS/T431-2013）的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施。
四、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。
五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量管理與監(jiān)測。
第六章
醫(yī)院管理
一、強(qiáng)化法律意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。
二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織。
三、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療、科研和服務(wù)需要。
四、加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。
五、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。
六、建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制，完善社會評價指標(biāo)體系并實(shí)施。
第三部分 黨的建設(shè)
第一章
加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)
一、健全并完善黨委工作制度，落實(shí)“一崗雙責(zé)”要求。
二、建立重大事項(xiàng)管理制度，落實(shí)黨務(wù)公開。
三、堅(jiān)持黨管干部、黨管人才的原則。
四、加強(qiáng)對統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)精神文明與文化建設(shè)。
五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍的作風(fēng)建設(shè)。
第二章
加強(qiáng)基層黨的建設(shè)
一、加強(qiáng)基層黨支部建設(shè)，認(rèn)真落實(shí)“三會一課”制度，完善工作機(jī)制。
二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。
三、加強(qiáng)對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務(wù)功能，提高黨員素質(zhì)。
第三章 反腐倡廉建設(shè)
一、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系。
二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權(quán)力的制約和監(jiān)督，實(shí)行廉潔風(fēng)險防控。
三、加強(qiáng)對廉潔自律各項(xiàng)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。
第四篇：評審標(biāo)準(zhǔn)
北方民族大學(xué)首屆微電影大賽獎項(xiàng)設(shè)置及注意事項(xiàng):
（一）獎項(xiàng)設(shè)置：
動畫部分：最佳創(chuàng)意獎一名
視頻部分： 最佳編劇獎一名
最佳動畫片獎一名
最佳導(dǎo)演獎一名
最佳美術(shù)獎一名
最佳剪輯獎一名
最佳導(dǎo)演獎一名
最佳攝影獎一名
最具網(wǎng)絡(luò)人氣動畫片
最佳故事片一名
最佳男演員獎一名
最佳女演員獎一名
最具網(wǎng)絡(luò)人氣短片
（二）注意事項(xiàng)：
（1）、北方民族大學(xué)首次微電影大賽入圍作品以及評審標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)上傳到創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育中心官方網(wǎng)站，請各位評委及時下載。
（2）、北方民族大學(xué)首次微電影大賽共設(shè)置十三個獎項(xiàng)，其中視頻部分有八個獎項(xiàng)，分別是：最佳編劇獎一名、最佳導(dǎo)演獎一名、最佳剪輯獎一名、最佳攝影獎一名、最佳故事片一名、最佳男演員獎一名、最佳女演員獎一名、最具網(wǎng)絡(luò)人氣短片一部，動畫部分有五個獎項(xiàng)，分別是：最佳創(chuàng)意獎一名、最佳動畫片獎一名、最佳美術(shù)獎一名、最佳導(dǎo)演獎一名、最具網(wǎng)絡(luò)人氣動畫片一部，其中“最具網(wǎng)絡(luò)人氣短片”和“最具網(wǎng)絡(luò)人氣動畫片”以大眾評選環(huán)節(jié)評選結(jié)果為準(zhǔn)。
（3）、每個獎項(xiàng)各個評委只可以推薦一部作品（同時每部作品具有唯一性，只可參加一項(xiàng)獎項(xiàng)的評選,最佳男女主角獎項(xiàng)除外）。
（4）、各位專家評選結(jié)束之后請撥打電話或短信通知主辦方（***蔡賓），會有專人前去領(lǐng)回評審表格。
（5）、專家組評選結(jié)束之后，由主辦方整理各位評委的評選結(jié)果，以票數(shù)居多者為最終結(jié)果。
（三）評選標(biāo)準(zhǔn)
1.參賽作品評選標(biāo)準(zhǔn)
（1）主題：符合本活動主題，內(nèi)容突出，立意鮮明，視角獨(dú)特，能表現(xiàn)思想性和時代精神，引起觀者共鳴。
（2）創(chuàng)意：有創(chuàng)新性，構(gòu)思獨(dú)特，訴求手法新穎，內(nèi)容精彩。
（3）感染力：具有較高的可視性、吸引性和影響力。作品的立意、思想內(nèi)容及劇情畫面的安排具有感召力、視覺沖擊力及內(nèi)涵感染力。
（4）整體技術(shù)
①拍攝技巧：拍攝視角獨(dú)特，具有吸進(jìn)力。
②視覺效果：色彩和諧，具有美感；運(yùn)用剪輯、切換等后期制作手法，使作品產(chǎn)生豐富的主題表現(xiàn)力及強(qiáng)烈的視覺沖擊力。
③音響效果：適當(dāng)運(yùn)用語音、背景音、效果音、配樂及音樂對作品進(jìn)行渲染，增強(qiáng)作品的表現(xiàn)力。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，評出各類作品獲獎等次。）
一、參賽作品接收和評選流程
活動分為參賽作品接收和評選兩個階段。第一階段：參賽作品接收
參賽作品接收時間：2012年6月1日至9月20日（以組委會收件時間為準(zhǔn)）。第二階段：參賽作品評選
1.2012年9月26評委選出入圍作品
2.2012年10月10日至10月20日，在創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育中心展示網(wǎng)站上開始大眾評選，由北方民族大學(xué)學(xué)生不記名投票評選。
3.2012年10月15日至2012年10月20日，有專家評委會評選出最終獎項(xiàng)。
二、評選原則
1.參賽者須提供自己原創(chuàng)、未發(fā)表的作品，嚴(yán)禁抄襲和盜用他人作品及肖像，嚴(yán)禁參賽作品經(jīng)過任何后期特效處理等。如因抄襲、盜用他人作品及肖像、后期特效處理、報(bào)送已發(fā)表作品參賽而產(chǎn)生的糾紛和法律問題，均由該參賽者自行負(fù)責(zé)，本活動只提供比賽平臺，不負(fù)連帶責(zé)任。
2.參賽作品要符合比賽主題，內(nèi)容健康，不得違反國家法律法規(guī)規(guī)定，不得有反動、黃色等內(nèi)容，否則視為無效作品。
3.所有入選作品，主辦單位有權(quán)用于以公益事業(yè)宣傳、品牌欄目宣傳和大賽形象宣傳等用途，不另付稿酬和肖像權(quán)使用費(fèi)。參賽者默認(rèn)授權(quán)本大賽組委會在國際范圍內(nèi)代理作品版權(quán)?；顒又鬓k單位視所有參賽者均遵守該規(guī)則。
第五篇：國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》的通知
國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》的通知
國中醫(yī)藥醫(yī)政函〔2012〕96號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局：
為進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保證公開、公平、公正地開展中醫(yī)醫(yī)院評審，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定和《醫(yī)院評審暫行辦法》，我局制定了《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。各地在工作過程中有何意見和建議，請及時聯(lián)系我局醫(yī)政司。
聯(lián)系人：國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司醫(yī)療管理處 邴媛媛 楊榮臣
聯(lián)系電話：010—59957687 59957683 傳 真：010—59957684
電子郵箱：yiyuanpingshen010@126.com
二○一二年五月二十九日
中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）突出特色、提高療效、促進(jìn)發(fā)展、深化改革、加強(qiáng)管理，統(tǒng)籌利用全社會的中醫(yī)醫(yī)療資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評審評價制度，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定本辦法。
第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。
中醫(yī)醫(yī)院評審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)院評審技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。
第三條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評審。
第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理，體現(xiàn)以病人為中心的理念。
第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查。
周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。
第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系，對中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級管理。
第二章 評審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)
第八條 國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國中醫(yī)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。
第九條 各省級中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級中醫(yī)藥管理部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。
第十條 三級和二級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由地市級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負(fù)責(zé)具體實(shí)施。
第十一條 上級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對下級中醫(yī)藥管理部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。
第十二條 評審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng)：
（一）在中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；
（二）在中醫(yī)藥管理部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評審專家?guī)欤瑓⑴c組織評審專家的培訓(xùn)工作；
（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務(wù)。
第十三條 省級以上中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組建由中醫(yī)藥管理部門、中醫(yī)藥院校、行業(yè)學(xué)（協(xié)）會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家組成的評審專家?guī)臁?/p>
第十四條 評審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核。考核合格的方可參加評審工作。
第十五條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。
第三章 評審申請與受理
第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評審周期為四年。
第十七條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)按制訂評審計(jì)劃，并報(bào)上級中醫(yī)藥管理部門備案。評審計(jì)劃包括：
（一）本參加評審的中醫(yī)醫(yī)院名冊；
（二）本評審工作的時間安排；
（三）評審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；
（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第十八條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的中醫(yī)藥管理部門提出評審申請，提交評審申請材料：
（一）醫(yī)院評審申請書；
（二）評審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥管理部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；
（三）評審周期內(nèi)各中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；
（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料。
第十九條 中醫(yī)藥管理部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)予以受理。
第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ鞔_評審時間和日程安排。
第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請?jiān)u審的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。
第二十二條 新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的，在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿1年后方可申請首次評審。
第四章 評審的實(shí)施
第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。其中，組建三級中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審小組時，應(yīng)從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼。▍^(qū)、市）外的專家，承擔(dān)“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的評審任務(wù)。
第二十四條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。
第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括：
（一）評審申請材料；
（二）不定期重點(diǎn)評價結(jié)果及整改情況報(bào)告；
（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；
（四）中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況。
評審主要對申報(bào)材料進(jìn)行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行評價和對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評審，現(xiàn)場評審采取聽取匯報(bào)、實(shí)地考查、現(xiàn)場訪談、資料檢查、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評價方式。
第二十六條 評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報(bào)告，并經(jīng)評審小組組長簽字后提交給評審組織。
評審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：
（一）評審工作概況；
（二）評價結(jié)果；
（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；
（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；
（五）應(yīng)當(dāng)說明的其他問題；
（六）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第二十七條 評審工作報(bào)告經(jīng)評審組織審核同意后，報(bào)中醫(yī)藥管理部門。評審組織認(rèn)為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評審。具體程序由省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。
第二十八條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。
第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報(bào)告后，對擬作出三級乙等（含三級乙等）以下等級評審結(jié)論的，應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。省級中醫(yī)藥管理部門擬作出三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論的，應(yīng)將評審報(bào)告、打分匯總表、核心指標(biāo)檢查記錄表等材料復(fù)印件報(bào)送國家中醫(yī)藥管理局備案審批同意后，方可正式作出三級甲等的評審結(jié)論。
評審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報(bào)送上級中醫(yī)藥管理部門備案。
第三十條 評審周期內(nèi)，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)組織對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)?？平ㄔO(shè)等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評價。
不定期重點(diǎn)評價的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。
第五章 評審結(jié)論
第三十一條 各級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定。
第三十二條 各級甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級證書及標(biāo)識的格式，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定。
等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。
第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請?jiān)俅卧u審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。
第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。
再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。
第三十六條 醫(yī)院自動放棄評審的，視為評審結(jié)論為不合格，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。
第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。
中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。
第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。
第六章 監(jiān)督管理
第四十條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。
第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織、評審計(jì)劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。
第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，中醫(yī)藥管理部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：
（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；
（二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；
（三）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
上述情形消失3個月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評審申請。第四十五條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：
（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；
（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；
（三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；
（四）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
第四十六條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：
（一）醫(yī)院在中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；
（二）在評審周期內(nèi)醫(yī)院實(shí)際情況與評審時有較大出入，核心指標(biāo)嚴(yán)重不符合要求的；
（三）經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的；
（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；
（五）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。
第四十七條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)視情節(jié)輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。
第四十八條 中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一評審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本評審工作計(jì)劃報(bào)送上級中醫(yī)藥管理部門。
第七章 附則
第四十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》同時廢止。
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