第一篇：海南省基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作實施辦法

海南省基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工

作實施辦法

狀態(tài):有效 發(fā)布日期:2010-12-09 生效日期: 2011-01-01 發(fā)布部門: 海南省人力資源和社會保障廳、省財政廳 發(fā)布文號: 瓊?cè)松绨l(fā)[2010]377號

海南省基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作

實施辦法

第一章 總 則

第一條

為進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作，方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算，規(guī)范異地就醫(yī)行為，根據(jù)人力資源和社會保障部、財政部《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號）精神，結(jié)合我省實際，制定本辦法。

第二條

本辦法所稱異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險參保人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)（參保地）以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)（就醫(yī)地）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的行為。

第三條

有下列情形之一的參保人員可申請辦理異地就醫(yī)結(jié)算：

（一）按照規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)且戶口已遷移到安置地的異地安置退休人員；

（二）在參保所在地外居住6個月以上的退休人員和公派3個月以上的從業(yè)人員；

（三）因病經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的人員。

第四條

根據(jù)參保人員異地就醫(yī)的范圍不同，異地就醫(yī)結(jié)算分為省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算和省際異地就醫(yī)結(jié)算。

第二章 省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算

第五條

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)省異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦部門與省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一簽訂異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)協(xié)議，經(jīng)省異地就醫(yī)結(jié)算中心系統(tǒng)平臺開展異地就醫(yī)服務(wù)業(yè)務(wù)。

第六條

參保人員在省內(nèi)簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按本統(tǒng)籌地區(qū)待遇標(biāo)準(zhǔn)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用。

第三章 省際異地就醫(yī)結(jié)算

第七條

省人力資源社會保障行政部門與其他省、自治區(qū)、直轄市人力資源和社會保障行政部門在友好協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂異地就醫(yī)結(jié)算合作框架協(xié)議。

第八條

省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)省異地就醫(yī)結(jié)算中心系統(tǒng)平臺，與其他省、自治區(qū)、直轄市或其所轄統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展異地就醫(yī)結(jié)算工作。結(jié)算模式由省異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦部門與異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（定點醫(yī)療機構(gòu)）協(xié)議商定。省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)確保上傳異地就醫(yī)結(jié)算中心系統(tǒng)平臺各項信息的實時性和準(zhǔn)確性。

第九條

參保人員在尚未與其所屬統(tǒng)籌地區(qū)建立異地就醫(yī)結(jié)算合作關(guān)系的省外統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的，仍按《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》及《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例實施細(xì)則》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

第四章 經(jīng)辦流程

第十條

省內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦流程：

（一）在省內(nèi)異地安置、工作的參保人員，需持本人《醫(yī)療保險證》、《基本醫(yī)療保險參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算申請表》（轉(zhuǎn)診人員還需持《轉(zhuǎn)診審批表》）等相關(guān)資料，向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出異地就醫(yī)結(jié)算申請，經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后，到就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，領(lǐng)取《省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算證》。

（二）參保人員在省內(nèi)異地住院時，省內(nèi)異地安置人員需持《醫(yī)療保險證》、《省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算證》及就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)的《入院通知單》（轉(zhuǎn)診人員需持《轉(zhuǎn)診審批表》），到就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門進(jìn)行登記、身份確認(rèn)后辦理住院手續(xù)。醫(yī)療費中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬并與參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

第十一條

省際異地就醫(yī)經(jīng)辦流程：

省外異地安置、工作的參保人員，需持本人《醫(yī)療保險證》、《基本醫(yī)療保險參保人員省際異地就醫(yī)結(jié)算申請表》（轉(zhuǎn)診人員還需持《轉(zhuǎn)診審批表》）等相關(guān)資料，向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出異地就醫(yī)結(jié)算申請，經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后，到就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，領(lǐng)取《省際異地就醫(yī)結(jié)算證》，到就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

第五章 監(jiān)督管理

第十二條

參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對異地就醫(yī)人員基本信息要認(rèn)真核對，確保信息準(zhǔn)確，如有變化應(yīng)及時通知就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。因信息不準(zhǔn)確，造成參保人員不能按本辦法就醫(yī)和享受待遇的，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)。

第十三條

對在省外異地就醫(yī)的參保人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按時與就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)據(jù)實結(jié)算。

第十四條

就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)工作納入日常管理、定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理以及年度考核范圍。要認(rèn)真履行醫(yī)療費用審核結(jié)算的職責(zé)，對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)控，按時向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)反饋稽核情況。按時上傳、下載相關(guān)信息，保證信息暢通。

第十五條

對在省外異地就醫(yī)人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要及時與定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行費用結(jié)算。

第十六條

異地就醫(yī)結(jié)算的具體辦法由省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。

第十七條

定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格按照國家醫(yī)療保險有關(guān)政策因病施治、合理檢查、規(guī)范用藥、合理收費。

第十八條

對冒名頂替、掛床、分解住院以及超出醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍所發(fā)生的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付；因定點醫(yī)療機構(gòu)原因造成的經(jīng)濟損失由醫(yī)院承擔(dān)。

第六章 附 則

第十九條

建立異地就醫(yī)地結(jié)算管理服務(wù)的資金保障機制，異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)所需的工作經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。

第二十條

本辦法由省人力資源和社會保障廳、省財政廳負(fù)責(zé)解釋。

第二十一條

本辦法自2011年1月1日起實施。

第二篇：關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見

人力資源和社會保障部

財政部關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意

見

發(fā)布日期：2009-12-31

人社部發(fā)〔2009〕190號

各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障（勞動保障）廳（局）、財政廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團勞動保障局、財務(wù)局：

為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)［2009］6號）、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)［2009］12號）精神，切實加強和改進(jìn)以異地安置退休人員為重點的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)（以下簡稱異地就醫(yī)）結(jié)算服務(wù)，現(xiàn)提出以下意見：

一、加強和改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的基本原則和指導(dǎo)思想是，以人為本、突出重點、循序漸進(jìn)、多措并舉，以異地安置退休人員為重點，提高參保地的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率，加強就醫(yī)地的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，大力推進(jìn)區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機制，方便必需異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費用結(jié)算，減少個人墊付醫(yī)療費，并逐步實現(xiàn)參保人員就地就醫(yī)、持卡結(jié)算。

二、按國務(wù)院醫(yī)改近期重點實施方案的要求提高統(tǒng)籌層次，有條件的地區(qū)實行市（地）級統(tǒng)籌，在同一統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險的政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理、結(jié)算方式，實行統(tǒng)一結(jié)算，減少異地就醫(yī)結(jié)算。

三、參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費用，一般由參保地按參保地規(guī)定報銷。

四、參保人員因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件所限需異地轉(zhuǎn)診的，醫(yī)療費用結(jié)算按照參保地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保地負(fù)責(zé)審核、報銷醫(yī)療費用。有條件的地區(qū)可經(jīng)地區(qū)間協(xié)商，訂立協(xié)議，委托就醫(yī)地審核。

五、異地長期居住的退休人員在居住地就醫(yī)，常駐異地工作的人員在工作地就醫(yī)，原則上執(zhí)行參保地政策。參保地經(jīng)辦機構(gòu)可采用郵寄報銷、在參保人員較集中的地區(qū)設(shè)立代辦點、委托就醫(yī)地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）代管報銷等方式，改進(jìn)服務(wù)，方便參保人員。

六、加快基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)，鼓勵有條件的地區(qū)實行城市間或區(qū)域間的信息、資源共享和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。各地可積極探索利用各種社會服務(wù)資源參與異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

七、對經(jīng)國家組織動員支援邊疆等地建設(shè)，按國家有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)后，已按戶籍管理規(guī)定異地安置的參保退休人員，要探索與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障體系相銜接的辦法。具體辦法由參保地與安置地協(xié)商確定、穩(wěn)妥實施。

八、統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)真履行本地參保人員就醫(yī)管理和醫(yī)療費用審核結(jié)算的職責(zé)，同時要為在本地就醫(yī)的異地參保人員和其參保地經(jīng)辦機構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)，對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)控。市（地）級統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)要加強對縣（區(qū)）級經(jīng)辦機構(gòu)的指導(dǎo)，做好醫(yī)療保險政策、信息系統(tǒng)建設(shè)、經(jīng)辦管理、醫(yī)療服務(wù)管理和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等方面的銜接，保證異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作順利開展。

九、省級人力資源社會保障等部門及經(jīng)辦機構(gòu)在國家政策指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實施省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算的業(yè)務(wù)流程、基金劃轉(zhuǎn)及基礎(chǔ)管理等工作。加大金保工程建設(shè)投入，加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)，推行社會保障“一卡通”，逐步擴大聯(lián)網(wǎng)范圍，實現(xiàn)持卡結(jié)算。確有需要且有條件的省（自治區(qū)、直轄市）可建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺。省級人力資源社會保障部門要根據(jù)本意見的要求，會同財政部門制定實施辦法，并報人力資源社會保障部。

十、建立異地就醫(yī)協(xié)作機制的地區(qū)，相關(guān)協(xié)作服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)由協(xié)作雙方協(xié)商確定，所需經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。跨?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作方案及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方案，報人力資源社會保障部備案。

人力資源和社會保障部

財政部

二〇〇九年十二月三十一日

第三篇：鄭州市社會基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)須知

鄭州市社會基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)須知

發(fā)布時間：2011-08-19

一、門診就醫(yī)流程及IC卡的使用

1、參保人員持醫(yī)保卡到定點醫(yī)療機構(gòu)掛號就診。

2、參保人員到相關(guān)科室就診，持醫(yī)師開具的處方或檢查治療單到藥房或相關(guān)科室劃價后，到醫(yī)保專用窗口進(jìn)行刷卡記帳。刷卡時系統(tǒng)可顯示該參保人員個人帳戶狀態(tài)，屬正常情況的，刷卡后自動記帳并相應(yīng)沖減個人帳戶余額，同時打印出專用收據(jù)(清單)；個人帳戶金額不足的，由個人現(xiàn)金支付，醫(yī)院開具正規(guī)發(fā)票。

3、參保人員持交費單據(jù)和處方或檢查治療單到藥房取藥或到相關(guān)科室進(jìn)行檢查治療。

二、定點零售藥店購藥流程

參保人員到定點零售藥店購藥，藥店工作人員應(yīng)首先查驗人、證、卡是否相符。相符的，到收款處刷卡記帳，個人帳戶金額不足的，以現(xiàn)金支付。定點零售藥店將有關(guān)購藥明細(xì)錄入微機管理系統(tǒng)，同時打印清單、開具有效票據(jù)。參保人員憑清單或有效票據(jù)取藥。

三、如何辦理入院、出院手續(xù)

因病需要住院治療的，參保人應(yīng)攜帶本人醫(yī)保卡、住院證、并填寫《住院申請表》，經(jīng)醫(yī)保審核后，繳納住院押金，辦理住院手續(xù)，并將醫(yī)?？ń恢玲t(yī)院。出院時參保人只需向醫(yī)院繳納應(yīng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費，按規(guī)定應(yīng)予報銷的費用由市醫(yī)保中心直接與定點醫(yī)院結(jié)算。醫(yī)院在審核過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？ㄅc本人不符的有權(quán)扣留醫(yī)?？?。

四、參保人的住院知情同意權(quán)

1、住院期間醫(yī)院將按基本醫(yī)療保險《三個目錄》的有關(guān)規(guī)定對參保人進(jìn)行合理診治。向參保人詳細(xì)解釋基本醫(yī)療保險報銷比例的相關(guān)規(guī)定，提供每日清單并征得參保人簽字認(rèn)可；醫(yī)院為參保人使用全部（丙類）或部分（乙類）自費的藥品及相關(guān)檢查時，應(yīng)向參保人或其家屬說明情況，征得同意并簽字后方可使用；床位費超過25元/日應(yīng)向參保人告知出部分自費。危急重癥患者無自理能力不能簽字、家屬不在場的情況下醫(yī)院根據(jù)病情需要可以自行決定使用搶救藥品和采取相關(guān)搶救措施，搶救結(jié)束后及時補簽。

2、醫(yī)院可以為達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時間所增加的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。

3、參保人達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)拒絕出院的，醫(yī)院可自通知之日起停止醫(yī)保記帳，發(fā)生相關(guān)費用由參保人員全額負(fù)擔(dān)。

五、如何辦理醫(yī)療保險卡掛失、補辦手續(xù)

《鄭州市社會保障卡》遺失后，應(yīng)及時攜帶本人身份證原件、復(fù)印件及一寸近期免冠彩照1張到鄭州市社會醫(yī)療保險中心綜合科辦理掛失、補辦事宜。凡因未及時辦理相關(guān)手續(xù)造成的損失，由本人自行承擔(dān)。

六、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理有哪些規(guī)定

基本醫(yī)療保險住院床位費最高支付標(biāo)準(zhǔn)為25元/日，實際床位費低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實結(jié)算；高于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人自費。參保人發(fā)生的符合鄭州市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的特殊醫(yī)用材料費，由參保人按規(guī)定首付20%，剩余部分由基本醫(yī)療保險按規(guī)定比例予以支付。

七、轉(zhuǎn)診、急診、外地就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定 外地轉(zhuǎn)診的條件：

1、經(jīng)三類定點醫(yī)療機構(gòu)或二類?？贫c醫(yī)療機構(gòu)檢查、會診，仍不能確診或不能控制病情發(fā)展的疑難病癥的；

2、定點醫(yī)療機構(gòu)不具備診治、搶救危重病癥患者條件的；

3、定點醫(yī)療機構(gòu)缺少必需的檢查、治療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的。

參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)門診緊急診治后不需要住院的，其急診費用由個人負(fù)擔(dān)；經(jīng)門診緊急診治后當(dāng)天入院治療的，其急診費用可并入住院費用結(jié)算；平診費用不可并入住院費用。經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的急診費用可納入統(tǒng)籌基金支付。

參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)（或外地醫(yī)療機構(gòu)）急診住院的，應(yīng)當(dāng)在住院一周內(nèi)告知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)療費用的支付標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在非定點醫(yī)療機構(gòu)（或外地醫(yī)療機構(gòu)）發(fā)生的門診費用和非急診住院費用參保人自付。

外地就醫(yī)條件：

1、在外地居住一年以上的退休人員；

2、經(jīng)用人單位批準(zhǔn)或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在職人員。

八、門診規(guī)定病種的范圍及辦理手續(xù)

（一）病種范圍

職工醫(yī)保門診規(guī)定病種：

1、惡性腫瘤；

2、慢性腎功能不全（失代償期）

3、異體器官移植；

4、急性腦血管病后遺癥；

5、伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病；

6、肝硬化(肝硬化失代償期)；

7、心肌梗塞型冠心?。?/p>

8、高血壓病III期；

9、慢性支氣管炎肺氣腫；

10、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

11、慢性心功能不全（心功能III級）

12、結(jié)核病；

13、精神分裂癥；

14、再生障礙性貧血；

15、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

16、甲狀腺功能亢進(jìn)；

17、強直性脊柱炎；

18、肺間質(zhì)纖維化；

19、帕金森氏??；20、慢性肺源性心臟??；

21、血友??；

22、慢性丙型肝炎。

居民醫(yī)保門診規(guī)定病種為前三項。

（二）申報程序

參保人任選一家一類或二類定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人門診規(guī)定病種的診療定點醫(yī)院，攜帶醫(yī)?？?，提供近期在二類及以上定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明、病歷、相關(guān)檢查材科，在該定點醫(yī)院醫(yī)?？?，經(jīng)醫(yī)師初審合格后，填寫《門診規(guī)定病種申請表》一式兩份，交一寸近期免冠彩照3張。在醫(yī)保中心指定醫(yī)院體檢，并經(jīng)專家鑒定合格后發(fā)放《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》。

（三）報銷比例： 實行病種限額，刷卡取藥。職工醫(yī)保按75％的比例支付，居民醫(yī)保按60％的比例支付。

核算方法：在病種定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，甲類藥品醫(yī)保支付75%,個人負(fù)擔(dān)25％；乙類藥品先扣除個人自付部分，然后醫(yī)保再支付75％。醫(yī)保支付金額由醫(yī)院記帳，自費和自付部分從醫(yī)?？▊€人帳戶或現(xiàn)金扣除。

九、下列情況發(fā)生的費用統(tǒng)籌基金不予支付

1、就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；

2、空調(diào)費、嬰兒保險箱費、食品保溫箱費、損壞公物賠償費；

3、陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費、膳食費；

4、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用；

5、因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

6、因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用。

十、參保人的義務(wù)

參保人就醫(yī)應(yīng)自覺杜絕弄虛作假、冒名頂替，掛床住院，搭車檢查、用藥等騙取統(tǒng)籌基金的違規(guī)行為，一經(jīng)查出將停止當(dāng)事人的醫(yī)保待遇并通知所在單位，給予通報批評。非法騙保觸犯刑法的，移交司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任。參保人發(fā)現(xiàn)上述違規(guī)現(xiàn)象應(yīng)及時向市醫(yī)保中心監(jiān)督檢查部門進(jìn)行舉報，經(jīng)查屬實的，市醫(yī)保中心將根據(jù)查處違規(guī)數(shù)額對舉報人進(jìn)行獎勵。

鄭州人民醫(yī)院醫(yī)保科

第四篇：河南省省直職工基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)須知

河南省省直職工基本醫(yī)療保險

參保人員異地就醫(yī)須知

一、登記備案

1、異地工作或居住一年以上的參保人員（以下簡稱異地備案人員），需要在居住地就醫(yī)的，由本人提出申請，填寫《河南省省直職工基本醫(yī)療保險長期異地居住參保人員備案表》，并經(jīng)居住地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章后報省醫(yī)保中心醫(yī)療管理科審核備案。

2、異地安置人員可在居住地選擇三家基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（如當(dāng)?shù)匚磳嵭谢踞t(yī)療保險管理，原則上應(yīng)選擇縣（區(qū)）級以上醫(yī)療機構(gòu)）作為住院治療的定點醫(yī)療機構(gòu)。通過門診慢性病鑒定的異地安置人員，應(yīng)在確定的三家定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇一家作為門診慢性病診治的定點醫(yī)療機構(gòu)，并報省醫(yī)保中心慢性病管理科審核備案。

二、費用結(jié)算

（一）住院結(jié)算需提供的資料

1、有效收費單據(jù)（原件）；

2、住院醫(yī)療費用匯總清單（需加蓋就診醫(yī)療機構(gòu)印章）；

3、病案首頁、入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、相關(guān)檢查報告單復(fù)印件（需加蓋就診醫(yī)療機構(gòu)印章）；

4、醫(yī)保手冊首頁、身份證及本人交通銀行賬戶復(fù)印件（或單位賬號和開戶行）；

5、出院證明；

6、因發(fā)生急、危重疾病就近住院（非選定的三家醫(yī)院）的，需在5個工作日之內(nèi)由單位經(jīng)辦人持急診備案證明到省醫(yī)保中心9號窗口登記備案。

單位經(jīng)辦人應(yīng)于異地安置參保人員出院3個月內(nèi)，將以上資料報送省醫(yī)保中心9號窗口，過期或資料不全的不予受理。

（二）門診重病慢性病結(jié)算需提供的材料

1、有效收費單據(jù)（原件）；

2、門診購藥處方（需注明藥品單價）；

3、相關(guān)檢驗、檢查報告單；

4、醫(yī)保手冊。

單位經(jīng)辦人應(yīng)于每年元月、七月將以上資料報省醫(yī)保中心慢性病管理科審核報銷。

（三）異地安置人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用和經(jīng)批準(zhǔn)的門診慢性病醫(yī)療費用的審核結(jié)算，執(zhí)行省直基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)。省醫(yī)保中心自收到單位經(jīng)辦人員報送的相關(guān)資料之日起十五個工作日完成審核結(jié)算工作。

（四）異地安置人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金支付，統(tǒng)籌基金不予支付。

（五）異地安置人員個人賬戶資金由所在單位于每年11月份提出申請，醫(yī)保中心于每年12月份劃撥給單位，單位以現(xiàn)金形式返給個人。

三、注意事項

1、異地安置人員因發(fā)生急、危重病就近住院（非選定的三家醫(yī)院）的，病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)到所選定點醫(yī)療機構(gòu)治療；非急、危重癥或可擇期治療、擇期手術(shù)的疾病，在非選定的醫(yī)療機構(gòu)治療所發(fā)生的費用不予報銷。

2、異地安置人員需要轉(zhuǎn)診治療的，原則上應(yīng)向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，并由轉(zhuǎn)出地社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或縣級以上醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明。

3、異地安置人員回鄭期間患病，由本人或家屬持住院證復(fù)印件（定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門簽章）和醫(yī)保卡，到省醫(yī)保中心醫(yī)療管理科審批。

4、異地安置人員若需跨住院，應(yīng)在當(dāng)年12月31日前辦理在院結(jié)算。（12月31日之前和出院之前各結(jié)算一次）。

5、進(jìn)入大額醫(yī)療費補充保險支付的，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

河南省社會醫(yī)療保險中心

第五篇：湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程(試行

關(guān)于印發(fā)《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程

（試行）》的通知

鄂人社發(fā)〔2012〕5號

各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源和社會保障局，各基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)：

為規(guī)范基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)和監(jiān)督管理工作，現(xiàn)將《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程(試行)》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

各地、各定點醫(yī)療機構(gòu)在實施過程中如遇到重要問題，請及時向省醫(yī)療保險管理局反饋。

湖北省人力資源和社會保障廳

二O一二年一月十日

湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程（試行）

第一章

總則

第一條

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)實施辦法(試行)>的通知》（鄂人社發(fā)〔2011〕51號）文件精神，為切實加強和改進(jìn)以異地安置退休人員為重點的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)及對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，結(jié)合我省實際，制定本規(guī)程。

第二條

省、市（州）級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）經(jīng)辦省內(nèi)醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)業(yè)務(wù)適用本規(guī)程。

第三條

凡參加我省基本醫(yī)療保險，在異地安置居住、工作和異地轉(zhuǎn)診的人員，經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)，均納入異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的范圍。

第四條

省醫(yī)療保險管理局（以下簡稱“省醫(yī)保局”）負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)并實施全省參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作。

第五條

各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)設(shè)立異地就醫(yī)結(jié)算管理科或配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)異地就醫(yī)費用的審核、結(jié)算、清算及對醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同監(jiān)管。

第二章

異地就醫(yī)的申請

第六條

符合異地就醫(yī)條件的參保人員，應(yīng)向參保地經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后到指定的異地定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下簡稱“兩定機構(gòu)”）治療或購藥，享受異地就醫(yī)即時結(jié)算服務(wù)。

第七條

參保人員異地安置、工作期限在1年以上的，應(yīng)填寫《湖北省基本醫(yī)療保險參保人員異地安置（工作）申請表》(表1)，選擇異地定點醫(yī)療機構(gòu)。如需變更的，原則上登記一年后才能向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請變更。

第八條

凡需異地轉(zhuǎn)診的參保人員，應(yīng)填寫《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》（表2），持相關(guān)證明材料，報參保地經(jīng)辦機構(gòu)審批。參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在2個工作日內(nèi)辦結(jié)，并將異地就醫(yī)人員信息錄入信息管理系統(tǒng)。

第九條

參保人員在異地就醫(yī)期間，需再次轉(zhuǎn)往其他地方就醫(yī)的，應(yīng)持異地就診醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明，向參保地經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。

第三章異地就醫(yī)

第十條

異地就醫(yī)人員憑社會保障卡（住院治療時，應(yīng)出示居民身份證）到兩定機構(gòu)刷卡就醫(yī)或購藥，結(jié)算醫(yī)療費用。尚未發(fā)放社會保障卡的統(tǒng)籌地區(qū)可暫憑居民身份證異地就醫(yī)或購藥。

第十一條

異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)通過社會保障卡、居民身份證以及異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)，對就醫(yī)人員身份進(jìn)行確認(rèn)。

第十二條

定點醫(yī)療機構(gòu)在治療和診斷過程中，需使用基本醫(yī)療保險“三個目錄”以外的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施時，應(yīng)事先征得患者同意（以患者或者家屬簽字為準(zhǔn)，并告知其費用由個人全部自費）后方能實施，并按照服務(wù)協(xié)議的要求控制在一定比例以內(nèi)。

第四章

異地就醫(yī)費用結(jié)算

第十三條

異地就醫(yī)人員所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照參保地政策執(zhí)行，屬個人支付的部分，由參保人員直接與兩定機構(gòu)結(jié)算；屬醫(yī)療保險基金支付的部分，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與兩定機構(gòu)結(jié)算（在漢就醫(yī)人員的醫(yī)療費用由兩定機構(gòu)與參保地經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算）。

第十四條

異地就醫(yī)人員住院治療時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將住院患者病歷首頁、每日費用清單、出院結(jié)算費用明細(xì)清單等資料實時上傳至異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)。異地就醫(yī)人員出院時，應(yīng)向其提供出院小結(jié)、結(jié)算費用明細(xì)清單和《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)收費結(jié)算單》（表3）。

第十五條

大額醫(yī)療保險委托商業(yè)保險公司管理的統(tǒng)籌地區(qū)，應(yīng)將異地就醫(yī)費用中由大額醫(yī)療保險支付的部分，納入全省異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一結(jié)算。

第十六條

異地就醫(yī)人員在省外或省內(nèi)未啟動全省醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算區(qū)域就醫(yī)的醫(yī)療費用，先由個人墊付，再回參保地按當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險有關(guān)規(guī)定結(jié)算。參保地經(jīng)辦機構(gòu)每季度應(yīng)提供不少于1次的報銷服務(wù)。

第十七條

參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治，人院3日內(nèi)應(yīng)通過電話等方式報告參保地經(jīng)辦機構(gòu)。所發(fā)生的醫(yī)療費用，按參保地政策報銷。

第五章

異地就醫(yī)費用的審核

第十八條

異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)初審（在漢兩定機構(gòu)由省醫(yī)保局初審），參保地經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行復(fù)核。

第十九條

異地就醫(yī)費用的審核，由兩定機構(gòu)于每月5日前，通過異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)生成上月《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)兩定機構(gòu)費用結(jié)算申報表》（表4）和《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)兩定機構(gòu)費用結(jié)算審核表》（表5）。并將上月異地就醫(yī)人員的居民身份證復(fù)印件、出院小結(jié)復(fù)印件、收費結(jié)算單原件寄至參保地經(jīng)辦機構(gòu)。

第二十條

每月10日前，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)日常審核的情況，對兩定機構(gòu)上傳的報表進(jìn)行初審，對不合理部分，生成《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)不合理費用明細(xì)初審表》（表6）。每月16日前，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)再進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)，并生成《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)不合理費用明細(xì)復(fù)核表》（表7）和《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)兩定機構(gòu)醫(yī)療費用審核表》（表5）。

第二十一條

每月20日前，兩定機構(gòu)對《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)不合理費用明細(xì)復(fù)核表》（表7）、《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)兩定機構(gòu)醫(yī)療費用審核表》（表5）中的審核結(jié)果有異議的，可通過文字材料向參保地經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行說明。參保地經(jīng)辦機構(gòu)收到反饋信息后，于每月23日前對審核有誤的部分予以更正。

第二十二條

每月25日前，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保地復(fù)核和審核反饋意見，產(chǎn)生審核扣款結(jié)果，結(jié)算（墊付）上月應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的異地就醫(yī)費用，生成《市(州)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)兩定機構(gòu)結(jié)算財務(wù)撥付單》（表8），并通過異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)錄入結(jié)算撥付憑證編號。

第二十三條

兩定機構(gòu)對參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核的結(jié)論有異議，經(jīng)雙方溝通未能達(dá)成一致的，屬跨市(州)就醫(yī)的，將申訴材料報省醫(yī)保局進(jìn)行協(xié)調(diào)；參保地和就醫(yī)地在同一市(州)的，將書面申訴材料報市(州)經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)時間為每季度末。

第二十四條

各級經(jīng)辦機構(gòu)、兩定機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行申報和審批程序，凡在規(guī)定時間內(nèi)未提供相關(guān)信息的，一律視為默認(rèn)。所有表格的生成、初審、復(fù)核、意見反饋及申述材料等均通過省異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)進(jìn)行傳遞。

第六章

異地就醫(yī)費用的清算

第二十五條

各市(州)級統(tǒng)籌地區(qū)間異地就醫(yī)費用，由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)組織清算。市(州)內(nèi)的異地就醫(yī)費用，由市(州)級經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)清算。異地就醫(yī)費用一旦確認(rèn)，當(dāng)期不得再作任何修改。各地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于每月底支付上月異地就醫(yī)清算費用，不得拖欠。對清算有異議的，由組織清算的經(jīng)辦機構(gòu)事后進(jìn)行協(xié)調(diào)。

第二十六條

每月28日前，省醫(yī)保局通過省級異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)清算各市(州)級統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)收回款項和應(yīng)支付款項，生成《各市(州)級統(tǒng)籌地區(qū)間基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用清算總表》(表9)和《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用應(yīng)收應(yīng)支清算表》(表10)，各市(州)級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)每月清算信息進(jìn)行對帳和確認(rèn)。

第二十七條

每月底，各經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)清算后的抵扣數(shù)據(jù)，將異地就醫(yī)費用撥付到相應(yīng)的統(tǒng)籌地區(qū)，生成《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)清算費用財務(wù)撥付單》(表11)，并通過省異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)錄入撥付憑證編號。

第七章

財務(wù)管理和會計核算

第二十八條

經(jīng)辦機構(gòu)按照《中華人民共和國會計法》和《社會保險基金財務(wù)管理制度》的規(guī)定建立會計帳冊，進(jìn)行會計核算，及時提供合法、真實、準(zhǔn)確、完整的會計信息。

第二十九條

經(jīng)辦機構(gòu)基金財務(wù)部門負(fù)責(zé)經(jīng)辦省內(nèi)醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算、清算和劃撥業(yè)務(wù)。

第三十條

市(州)級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)傳遞的《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用應(yīng)收應(yīng)支清算表》(表10，分人群)和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店開據(jù)的全部收費結(jié)算單和銀行轉(zhuǎn)賬單編制記帳憑證。

第三十一條

異地就醫(yī)結(jié)算費用支付嚴(yán)格按照參保地規(guī)定的基金支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和比例執(zhí)行，不得在基金中列支其它費用。

第三十二條

經(jīng)辦機構(gòu)接收和墊付異地就醫(yī)結(jié)算費用所產(chǎn)生的利息計人當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險基金利息收入。

第三十三條

各市(州)基本醫(yī)療保險基金銀行帳戶如有變更應(yīng)及時通知各地經(jīng)辦機構(gòu)，因延遲通知所造成的損失，自行承擔(dān)。

第三十四條

對于已經(jīng)支付的醫(yī)療費用，在稽核中認(rèn)為屬不合理的部分，參保地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)結(jié)算單據(jù)沖減下月應(yīng)支付的醫(yī)療費，并記人其它收入(稽核違規(guī)款)。

第三十五條

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立異地就醫(yī)結(jié)算費用輔助帳和對帳制度，核算與各統(tǒng)籌地區(qū)的資金往來明細(xì)，每月底對應(yīng)收應(yīng)付及余額情況進(jìn)行核對，對出現(xiàn)的差錯、費用未到帳等問題應(yīng)及時通知對方。

第三十六條

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)結(jié)算費用納入基本醫(yī)療保險預(yù)算管理，依據(jù)信息管理系統(tǒng)的分析數(shù)據(jù)和基金收支規(guī)律，做到各項預(yù)算數(shù)據(jù)真實準(zhǔn)確。

第八章

異地就醫(yī)的監(jiān)管

第三十七條

各統(tǒng)籌地區(qū)兩定機構(gòu)為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療服務(wù)后，應(yīng)實時將醫(yī)療費用明細(xì)錄入異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)，接受經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管。

第三十八條

異地就醫(yī)費用的結(jié)算方式按就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與兩定機構(gòu)簽定的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)細(xì)化異地就醫(yī)的服務(wù)條款，明確權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保異地就醫(yī)參保人員在兩定機構(gòu)享受與就醫(yī)地參保人員同等醫(yī)療、購藥服務(wù)。

第三十九條

就醫(yī)地兩定機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，堅持合理診斷、合理治療、合理用藥原則，將異地就醫(yī)人員納人當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險協(xié)議管理范圍，認(rèn)真履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。

第四十條

就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對異地就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)管，將兩定機構(gòu)為異地就醫(yī)人員的服務(wù)質(zhì)量及費用控制情況，作為定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理考核和定點零售藥店考核的重要依據(jù)，對違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的單位和個人，按有關(guān)法律法規(guī)予以處罰。

第九章

附則

第四十一條

按照國家和省統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制作、發(fā)放和使用社會保障卡。

第四十二條

經(jīng)人力資源和社會保障部門確定的兩定機構(gòu)，均可納入異地就醫(yī)、購藥的定點機構(gòu)范圍。工作啟動初期，各地可選擇一部分信譽好、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良的定點機構(gòu)先期開展異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，隨著異地就醫(yī)結(jié)算工作的推進(jìn)，再逐步增加定點機構(gòu)和結(jié)算業(yè)務(wù)范圍。

第四十三條

各市(州)應(yīng)做好基本醫(yī)療保險市(州)級統(tǒng)籌工作，積極開展市(州)范圍內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算工作。

第四十四條

本規(guī)程自發(fā)布之日起試行，由湖北省人力資源和社會保障廳負(fù)責(zé)解釋。