第一篇：終末病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明

附件8： 終末病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明和格式 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明

一、此表用于病歷終末質(zhì)量評(píng)分：

1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。

2、選合格病歷按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。

3、對(duì)每一書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法。最高不得超過(guò)本書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目的總分值。如：病程記錄部分總分值40分，在病程記錄部分扣分累計(jì)最高應(yīng)為40分，不得超過(guò)該分?jǐn)?shù)。

4、總分值為100分，≥90分為甲級(jí)病歷；＞70分又＜90分為乙級(jí)病歷；＜70分為丙級(jí)病歷（包括三個(gè)“單項(xiàng)否決”的不合格病歷）。

二、各項(xiàng)說(shuō)明： 單項(xiàng)否決：

將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門(mén)相關(guān)規(guī)定中對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)提出明確要求的內(nèi)容為單項(xiàng)否決的項(xiàng)目，也是病歷書(shū)寫(xiě)的最基本要求，各級(jí)醫(yī)師必須做到。

單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處理的規(guī)則之一，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。

第一條 病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)(空白首頁(yè))系病案首頁(yè)中大部分是臨床醫(yī)師所填寫(xiě)的內(nèi)容，應(yīng)在病人出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地填寫(xiě)，出院病歷不應(yīng)有空白首頁(yè)出現(xiàn)。

第二條 傳染病漏報(bào)

住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應(yīng)按規(guī)定上報(bào)傳染病報(bào)告卡，并在病案首頁(yè)中詳細(xì)寫(xiě)。

第三條 血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤

住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查血型的結(jié)果準(zhǔn)確填寫(xiě)在首頁(yè)血型一欄中，不得有誤。

第四條 無(wú)入院記錄

入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查)及初步診斷和書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽字等，須在患者入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成。

第五條 由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生書(shū)寫(xiě)的入院記錄視為缺入院記錄。第六條 入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成。

入院記錄須在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，超過(guò)此時(shí)限醫(yī)師未完成病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)為不合格病歷。

第七條 無(wú)主訴 第八條 無(wú)現(xiàn)病史 第九條

無(wú)體格檢查

第十條 首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，超過(guò)此時(shí)限醫(yī)師未完成記錄視為不合格病歷。第十一條 患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄。

患者入院48小時(shí)內(nèi)須有主治醫(yī)師（或主治醫(yī)師以上的醫(yī)師）首次查房記錄。

第十二條 醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)完成交接班記錄或無(wú)交接班記錄。

住院醫(yī)師進(jìn)行交接班時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后（即交班后）24小時(shí)內(nèi)完成。

第十三條 24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄

患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書(shū)寫(xiě)完成轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入可是醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。

病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時(shí)記錄病程，至少每天記錄一次病程。

第十四條 疑難危重病例無(wú)科主任或主任(副)醫(yī)師查房記錄、7-10天內(nèi)無(wú)病例討論記錄。

對(duì)于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主任(副主任)醫(yī)師查房記錄；或由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持的疑難病例討論記錄。

第十五條 搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，病?；颊邿o(wú)病情告知記錄。

搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師，除記錄姓名、職稱(chēng)，還須記錄搶救、治療意見(jiàn)。

第十六條 無(wú)特殊檢查、治療同意書(shū)(含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體)特殊檢查、治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；

3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。

當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時(shí)必須填寫(xiě)知情同意書(shū)。

特殊檢查、治療同意書(shū)無(wú)患者／家屬及醫(yī)師簽字

特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字，沒(méi)有近親屬或近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

第十七條 需要作術(shù)前討論的病例無(wú)術(shù)前討論記錄

患者病情較重（原則上為C、D型病例）或手術(shù)難度較大、新開(kāi)展的手術(shù)、以及第一次手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥再次手術(shù)的均需在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論,有記錄。(醫(yī)院各專(zhuān)科手術(shù)分級(jí)規(guī)定應(yīng)在醫(yī)務(wù)部(科)備案.)第十八條 新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)

經(jīng)醫(yī)院主管部門(mén)準(zhǔn)入后開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)必須有科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。

第十九條 無(wú)麻醉同意書(shū)或麻醉同意書(shū)中無(wú)患者／家屬、醫(yī)師簽字

為患者進(jìn)行麻醉前應(yīng)由患者／家屬簽署麻醉同意書(shū)，須患者/家屬、醫(yī)師簽字其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。

第二十條 無(wú)麻醉記錄

為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無(wú)痛人流手術(shù)可以不寫(xiě)麻醉記錄。

第二十一條 無(wú)手術(shù)同意書(shū)或手術(shù)同意書(shū)中無(wú)患者／家屬、醫(yī)師簽字

為患者實(shí)施手術(shù)前應(yīng)由患者/家屬簽署手術(shù)同意書(shū)．須患者／家屬、醫(yī)師簽字，其家屬應(yīng)為患者委托的直系親屬。

第二十二條 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成

手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)有手術(shù)者簽名。

第二十三條 無(wú)手術(shù)記錄

手術(shù)記錄是由術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。

第二十四條 無(wú)死亡搶救記錄

死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見(jiàn)以及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)詳細(xì)記錄，并要求患者或家屬簽字。

第二十五條 搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成

因搶救危重患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第二十六條 未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字

患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬對(duì)于尸解的意見(jiàn)并由死者直系親屬簽字，放棄尸解也需簽字。

第二十七條 無(wú)上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄 第二十八條 缺出院(死亡)記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。

第二十九條 未按時(shí)完成出院(死亡)記錄

患者出院(死亡)記錄應(yīng)在患者出院(死亡)24小時(shí)內(nèi)完成。

第三十條 產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印及性別錯(cuò)誤

產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意性別填寫(xiě)準(zhǔn)確無(wú)誤。

第三十一條 病歷中模仿或替他人簽名

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項(xiàng)病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時(shí)必須由本人親筆簽署，不得由他人模仿代替簽字。

第三十二條 缺少整頁(yè)病歷記錄造成病案不完整

病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁(yè)碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁(yè)、少項(xiàng)；缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告； 住院期間所做的一切檢查報(bào)告均應(yīng)按時(shí)間順序分類(lèi)粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對(duì)于診斷有意義、對(duì)治療有價(jià)值的檢驗(yàn)報(bào)告不可遺漏。

第三十三條 涂改、偽造，拷貝病歷

指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書(shū)寫(xiě)字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；編造病情、偽造病歷，計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。其他事項(xiàng)：

1．【病案首頁(yè)】

1．1主要診斷選擇錯(cuò)誤

指病案首頁(yè)中《出院診斷》第一項(xiàng)“主要診斷”填寫(xiě)錯(cuò)誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。

1．2．項(xiàng)目填寫(xiě)不全

病案首頁(yè)的所有項(xiàng)目必須填寫(xiě)完整，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，并在相應(yīng)職稱(chēng)處簽名。1．3．醫(yī)院感染未填寫(xiě)

患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應(yīng)上報(bào)醫(yī)院感染卡，并在首頁(yè)‘醫(yī)院感染名稱(chēng)’一欄中將醫(yī)院感染名稱(chēng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。1．4．藥物過(guò)敏未填寫(xiě)

患者有藥物過(guò)敏史，應(yīng)在首頁(yè)‘藥物過(guò)敏’一欄中填寫(xiě)過(guò)敏藥物的具體名稱(chēng)。

1．5．非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)

此項(xiàng)涵蓋內(nèi)容較廣，包含首頁(yè)中的所含項(xiàng)目(除以上所列項(xiàng)目外)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫(xiě)有缺欠，每項(xiàng)扣1分。2．【入院記錄】

2．1．無(wú)主訴

主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)問(wèn)。是入院記錄中重要的項(xiàng)目不能遺漏。

2．2．無(wú)現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目。

2．3．現(xiàn)病史描述有缺陷

這一條包括：

2．3．1．患者本次發(fā)病誘因、病情演變過(guò)程、主要癥狀特點(diǎn)敘述不清、不準(zhǔn)確；

2．3．2．患者本次發(fā)病的伴隨癥狀．發(fā)病后治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；

2．3．3．缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料：

2．3．4．未記錄與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況；

5、病史簡(jiǎn)單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。

2．4．主訴與現(xiàn)病史不符

指主訴中所記錄癥狀、體征、時(shí)間的與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時(shí)間等內(nèi)容不一致。

2．5．無(wú)既往史／家族史／個(gè)人史

既往史/家族史/個(gè)人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項(xiàng)。

2．6．無(wú)體格檢查

是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。

體格檢查記錄不準(zhǔn)確．遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征

體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。

2．7．無(wú)專(zhuān)科檢查或?qū)？茩z查記錄有缺陷

專(zhuān)科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況，不得遺漏及空項(xiàng)。并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí)際相符合，避免前后矛盾。

2．8．無(wú)初步診斷或初步診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書(shū)寫(xiě)初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱(chēng)的規(guī)范，不得臆造疾病名稱(chēng)。可使用通用的外文縮寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的疾病名稱(chēng)可以使用外文。

2．9．非標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)

這一項(xiàng)內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫(xiě)有缺欠，每項(xiàng)扣l分 3．【病程記錄】

3．1．無(wú)階段小結(jié)

患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月對(duì)病情及滲療情況作一總結(jié)。每月應(yīng)有一次病情小結(jié)。轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。治療或檢查不當(dāng)

3．2．治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確與檢查結(jié)果不符、對(duì)于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時(shí)，延誤病情等等。

3．3．檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時(shí)做相應(yīng)的檢查或陽(yáng)性結(jié)果未及時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。

3．4．病情惡化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果

患者出現(xiàn)病情變化時(shí)病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等?；虿扇×讼鄳?yīng)的措施而沒(méi)有記錄。

第二篇：終末病歷質(zhì)量分析及改進(jìn)措施

終末病歷質(zhì)量分析及改進(jìn)措施

為了科學(xué)地評(píng)價(jià)我院病案的質(zhì)量和水平，抽查我院2005.1-2007年9月期間全院11個(gè)臨床科室的出院病歷1305份，根據(jù)全區(qū)通用的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《住院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，按照我院的“住院病歷質(zhì)量評(píng)分表”進(jìn)行評(píng)定，總分大于等于90份為甲級(jí)，大于等于75分小于90分為乙級(jí)，小于75分為丙級(jí)。著重在三級(jí)查房制度的執(zhí)行情況，病程記錄的及時(shí)性，知情同意書(shū)及“三合理”執(zhí)行情況方面審查。甲級(jí)病歷率95.1%，乙級(jí)病歷70份，丙級(jí)病歷8份。

一：存在的主要缺陷：

1.首頁(yè)，眉欄填寫(xiě)不全，有空缺900例，占84%；

2.既往史，月經(jīng)史，婚育史，家族史，輸血史有缺項(xiàng)或書(shū)寫(xiě)不全100例，占9%； 3.首次病程記錄缺鑒別診斷96例，占9%； 4.體格檢查漏項(xiàng)或記錄不全40例，占3%； 5.缺補(bǔ)充診斷38例，占3%；

6.知情同意書(shū)方面：缺有創(chuàng)檢查（治療），輸血，手術(shù)，麻醉同意書(shū)或不完善或缺患方及醫(yī)師簽字35例占3%；

7.三級(jí)查房不完善21例，占1%；

8.病程記錄中記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單20例，占1%； 9.缺搶救記錄，階段小結(jié)，會(huì)診記錄，交接班記錄或不完善等16例，占0.9%； 10.缺實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估16例，占0.9%； 11.不合理用藥14例，占0.7%；

12.運(yùn)用術(shù)語(yǔ)不規(guī)范，不準(zhǔn)確（如病程記錄中常常出現(xiàn)繼觀，診斷使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血壓”等9例，占0.5%）。二：對(duì)病歷質(zhì)量存在問(wèn)題進(jìn)行分析

2.1對(duì)病歷的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，自我保護(hù)的法律意識(shí)薄弱，病歷既是對(duì)患者的診斷，治療，預(yù)后分析及判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。缺陷病歷反映住院醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，還存在著重視臨床治療，輕病歷書(shū)寫(xiě)的傾向，未認(rèn)識(shí)到病歷作為法律依據(jù)的重要作用。如個(gè)別醫(yī)生在病程記錄中，往往只記錄患者癥狀，抄寫(xiě)檢查結(jié)果，而對(duì)診斷，鑒別診斷，輔助檢查報(bào)告及臨床病情不進(jìn)行綜合分析判斷，對(duì)檢查結(jié)果不進(jìn)行評(píng)估，既看不出輔助檢查對(duì)診斷的幫助，又反映不出對(duì)治療結(jié)果的評(píng)價(jià)，使輔助檢查沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用；另外，部分醫(yī)生在病歷首頁(yè)，眉欄等填寫(xiě)或多或少存在缺陷，顯然是工作粗獷所致；

2.2相關(guān)記錄不夠全面。從對(duì)死亡病歷討論，三級(jí)查房，搶救記錄，會(huì)診記錄，交接班激勵(lì)及階段小結(jié)6想記錄抽查情況看，均存在缺失或內(nèi)容缺陷。

2.3責(zé)任心不強(qiáng)。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任性不夠強(qiáng)，表現(xiàn)在詢(xún)問(wèn)病史不夠詳細(xì)，或遺漏主要病史，查體不認(rèn)真；在對(duì)患者診治過(guò)程中，觀察病情不夠仔細(xì)等情況。在抽查的死亡病歷中，有部分只下病重醫(yī)囑，表明病情輕重程度判斷不夠和觀察病情不夠仔細(xì)。2.4醫(yī)生知識(shí)面和經(jīng)驗(yàn)不足。個(gè)別醫(yī)生知識(shí)面過(guò)于專(zhuān)科化，對(duì)判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀，體征，經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)不能及時(shí)，正確的予以診斷和治療。

2.5住院醫(yī)師缺乏基礎(chǔ)訓(xùn)練，由于種種原因，醫(yī)師對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》內(nèi)容未完全掌握，加之臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足和工作量較大，書(shū)寫(xiě)病歷可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

2.6個(gè)別科室二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)未完全發(fā)揮質(zhì)控職能，在病歷形成的環(huán)節(jié)質(zhì)控中未做到層層把關(guān)。三：改進(jìn)措施

3.1要求各臨床科室主任組織工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，重視病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，嚴(yán)格按照要求書(shū)寫(xiě)病歷。

3.2科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理?？剖覍?shí)行的二級(jí)質(zhì)控網(wǎng)應(yīng)做到人員，制度，措施三落實(shí)，認(rèn)真履行工作職責(zé)?？浦魅魏唾|(zhì)控小組長(zhǎng)每月不定期抽查在架運(yùn)行病歷進(jìn)行考評(píng)病記錄，對(duì)于病歷存在不足之處督促書(shū)寫(xiě)人員及時(shí)整改，嚴(yán)把出科關(guān)，杜絕丙級(jí)病歷； 3.3加強(qiáng)工作責(zé)任心，定期對(duì)低年資的年輕住院醫(yī)生進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，提高專(zhuān)業(yè)技能。在條件允許的情況下，安排年輕醫(yī)生進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)和到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，擴(kuò)大知識(shí)面。

第三篇：終末質(zhì)控病歷選擇原則

雙峰縣人民醫(yī)院質(zhì)控科 終末質(zhì)控病歷選擇原則

1、每個(gè)科室每位醫(yī)生挑選兩份病歷。

2、住院時(shí)間為1~2周的病歷。

3、一般選擇C、D型病歷，如沒(méi)有C、D型病歷則選B型病歷，4、優(yōu)選本科室病歷，如1病室選婦科病歷，2病室選產(chǎn)科病歷，3病室選普外病歷，4病室選神外病歷、5病室選傳染病病歷，7病室選呼吸內(nèi)科病歷，8病室選神內(nèi)病歷，9病室選骨科病歷，11病室選心內(nèi)科病歷，12病室選泌外科病歷，13病室選消化內(nèi)科病歷，14病室選脊柱外科病歷。

5、優(yōu)選臨床路徑病歷，如二病室優(yōu)選計(jì)劃性剖宮產(chǎn)病歷，三病室、十二病室優(yōu)選腹股溝疝手術(shù)病歷，六病室優(yōu)選小兒支氣管肺炎病歷，七病室優(yōu)選慢阻肺病歷，九病室、十四病室優(yōu)選股骨頸骨折、腰椎間盤(pán)突出手術(shù)病歷，十病室優(yōu)選白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)病歷。

6、死亡病歷必查。

終末質(zhì)控檢查科主任安排：

一、外科系統(tǒng)采用交叉檢查方式：1病室（婦科）主任查2病室（產(chǎn)科）病歷，2病室主任查1病室病歷，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病歷，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病歷，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病歷，10病室主任查4病室病歷，12病室主任查3病室病歷，14病室主任查9病室病歷。

一病室（婦科）←————→二病室（產(chǎn)科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

二、內(nèi)科系統(tǒng)采用分散檢查的方式，每個(gè)內(nèi)科主任挑選除本科室以外的十份內(nèi)科病歷。

第四篇：7月終末病歷共性反饋

七月份各臨床科室終末病歷檢查情況通報(bào)

醫(yī)務(wù)科于2013年8月對(duì)全院七月份的終末病歷隨機(jī)檢查，情況如下：共檢查81份病歷，甲級(jí)病歷16份（20％），乙級(jí)病歷47（58％），丙級(jí)病歷18份（22％）。其中：

一、外一科：共抽查10份病歷。其中甲級(jí)病歷1份；乙級(jí)病歷6份；丙級(jí)病歷3份。

二、外二科：共抽查10份病歷。其中甲級(jí)病歷2份；乙級(jí)病歷6份；丙級(jí)病歷2份。

三、婦產(chǎn)科：共抽查10份病歷。甲級(jí)病歷2份；乙級(jí)病歷5份；丙級(jí)病歷3份。

四、內(nèi)一科：共抽查15份病歷。其中甲級(jí)病歷7份；乙級(jí)病歷8份；丙級(jí)病歷0份。

五、內(nèi)二科：共抽查11份病歷。其中甲級(jí)病歷2份；乙級(jí)病歷6份；丙級(jí)病歷3份。六、五官科：共抽查10份病歷。甲級(jí)病歷0份；乙級(jí)病歷10份；丙級(jí)病歷0份。

七、急診科：共抽查15份病歷。甲級(jí)病歷2份；乙級(jí)病歷9份；丙級(jí)病歷4份。

附言：（檢查情況與評(píng)審細(xì)則條款中的要求（病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥95％，甲級(jí)病歷≥90％）相差太遠(yuǎn)，請(qǐng)每位醫(yī)師認(rèn)真按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，寫(xiě)好每一份病歷）。

七月份終末病歷檢查共性問(wèn)題反饋

1.病歷中職業(yè)未按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)。

2.病歷中錯(cuò)別字比較常見(jiàn)。（全院病歷均存在此問(wèn)題，外一、二科較明顯）。

3.更改重要醫(yī)囑及輔助檢查未在病程記錄中分析。（婦產(chǎn)科及外一、二科，五官科較明顯）。

4.出院記錄無(wú)科主任簽字。（婦產(chǎn)科、外一科較明顯）5.病歷順序排列有錯(cuò)誤。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）6.低鉀未及時(shí)補(bǔ)鉀、復(fù)查。（外一、二科較明顯）

7.輔助檢查（門(mén)診資料）無(wú)醫(yī)院名稱(chēng)及時(shí)間。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）。

8.首次無(wú)鑒別診斷及無(wú)與鑒別診斷相關(guān)的重要陰性癥狀。（婦產(chǎn)科及外一、二科，五官科，急診科較明顯）。

9.使用藥物（長(zhǎng)期醫(yī)囑）無(wú)用藥指征（如：使用氨溴索、細(xì)辛腦，病歷中無(wú)咳嗽、咳痰的癥狀記錄；急性期腦出血、骨折病人使用活血化瘀類(lèi)藥物如血塞通、紅花黃色素）；臨時(shí)醫(yī)囑使用與疾病無(wú)關(guān)的藥物，未在病程中分析。（外一、二科較明顯）

10.部分病歷在病程中未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房記錄。（外一、二科較明顯）

11.抗菌素使用不符合規(guī)定，有一部分病歷臨時(shí)醫(yī)囑使用2天2聯(lián)抗菌素（非手術(shù)前預(yù)防性使用）無(wú)病程分析。（婦產(chǎn)科及外一科、外二科較明顯）

12.第一術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽字。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）

13.部分病歷非患者簽字，但無(wú)授權(quán)委托書(shū)；病情治療計(jì)劃告知書(shū)：患方選擇治療方案非患方簽字（錄入打?。＃ㄍ庖?、二科、急診科常見(jiàn)）。

14.住院病情再評(píng)估表科主任漏簽字。（外

一、外二科）15.異?；?yàn)單未用紅筆標(biāo)記（婦產(chǎn)科），未在病程記錄中分析（外

一、外二科，急診科，婦產(chǎn)科常見(jiàn)）。

16.首頁(yè)無(wú)健康卡號(hào)（內(nèi)一科、婦產(chǎn)科常見(jiàn)），要求填寫(xiě)合作醫(yī)療證號(hào)碼或醫(yī)?？ㄌ?hào)碼。

17.首次病程記錄查體內(nèi)容缺標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）

18.值班醫(yī)師處置病人后無(wú)病程記錄，第二天管床醫(yī)生才在病程中交待處置情況。（全院病歷均有此現(xiàn)象）。

19.上級(jí)醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師的診斷思路及治療方案。（內(nèi)二科部分病歷，外一、二科，婦產(chǎn)科，五官科，急診科）

20.搶救記錄不規(guī)范，無(wú)具體搶救過(guò)程，無(wú)參加搶救人員姓名、職稱(chēng)（或職務(wù)）。（急診科較突出）

21.大病歷無(wú)病史敘述者。（外一科）

22.在病歷中入院時(shí)間不一致，（急診科，五官科，婦產(chǎn)科）23.出院記錄中出院情況：無(wú)入院時(shí)癥狀、體征、治療效果、轉(zhuǎn)歸，出院醫(yī)囑不全或不詳細(xì)。（外

一、外二科）

24.婚育史描述不全。（外一科）

25.各種告知書(shū)有空項(xiàng)。（全院病歷均有此情況）26.病歷中使用藍(lán)色筆書(shū)寫(xiě)病歷。（五官科、急診科）27.病歷有刮痕、涂改。（急診科）

鎮(zhèn)沅縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

2013-08-14 4

第五篇：康復(fù)科質(zhì)控護(hù)士對(duì)終末病歷質(zhì)量的影響

康復(fù)科質(zhì)控護(hù)士對(duì)終末病歷質(zhì)量的影響

摘要：目的 研究分析在康復(fù)科使用質(zhì)控護(hù)士的管理方法對(duì)終末病歷質(zhì)量的影響情況。方法 隨機(jī)抽取我院2014年1月～2015年1月康復(fù)科病歷224份，隨機(jī)等分為管理組和對(duì)照組，管理組對(duì)護(hù)士進(jìn)行質(zhì)控管理，對(duì)照組采用常規(guī)管理，對(duì)比兩組護(hù)士對(duì)終末病歷質(zhì)量的影響效果。結(jié)果 采取質(zhì)控護(hù)士的管理與對(duì)照組的終末病歷多項(xiàng)質(zhì)量結(jié)果存在差異（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 采取質(zhì)控護(hù)士管理，可以有效提高康復(fù)醫(yī)學(xué)科的終末病歷質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：康復(fù)科；質(zhì)控護(hù)士；終末病歷

病歷作為反映醫(yī)療質(zhì)量各個(gè)環(huán)節(jié)的重要資料，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、消除安全隱患有著重要的意義[1]。而對(duì)終末病歷（出院病歷）進(jìn)行質(zhì)控，更是具有的重要的臨床應(yīng)用價(jià)值?？祻?fù)科（康復(fù)醫(yī)學(xué)科）是衛(wèi)生部規(guī)定的一級(jí)學(xué)科[2]，對(duì)其病歷質(zhì)控，有利于維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，減少護(hù)理糾紛。作者通過(guò)對(duì)我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科采取質(zhì)控護(hù)士管理的研究，探討其對(duì)終末病歷質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。資料與方法

1.1一般資料 本次研究選取我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病歷224份，將其隨機(jī)分為管理組和對(duì)照組，每組112份，兩組病歷差異值P>0.05。

1.2 方法 對(duì)照病歷組的護(hù)士采用常規(guī)管理，按照正常流程進(jìn)行日常操作。管理病歷組護(hù)士采用質(zhì)控管理，其具體管理方法為：

1.2.1成立質(zhì)控小組 根據(jù)制冷檢查標(biāo)準(zhǔn)，將護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行劃分，成立6大質(zhì)控小組，其分別為病歷書(shū)寫(xiě)、病房管理、急救藥物物品管理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理技術(shù)與消毒隔離、健康教育6大方面。

1.2.2制定檢查制度 護(hù)理管理部門(mén)根據(jù)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，制定6大質(zhì)控方面相關(guān)管理制度，以及質(zhì)控護(hù)士的推選要求、責(zé)任制度、操作流程等。根據(jù)推選要求，推選出2名責(zé)任心強(qiáng)、技能水平較高的護(hù)士作為質(zhì)控護(hù)士。

1.2.3 質(zhì)控檢查 質(zhì)控護(hù)士根據(jù)管理部門(mén)制定的相關(guān)管理制度和規(guī)范，每日對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)控，同時(shí)隨機(jī)抽查上月終末病歷進(jìn)行質(zhì)控，其抽查率約為科室當(dāng)月終末病歷的5%左右，并將抽查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向護(hù)生長(zhǎng)反饋。護(hù)士長(zhǎng)則在每周的行政查房過(guò)程中，對(duì)質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行監(jiān)督檢查，并在月例會(huì)進(jìn)行分析總結(jié)。

1.3質(zhì)控內(nèi)容 質(zhì)控內(nèi)容包括：病歷首頁(yè)、三測(cè)單（脈搏、體溫、呼吸）、評(píng)估單、護(hù)理記錄、長(zhǎng)期和短期醫(yī)囑單以及醫(yī)療費(fèi)用核算等7個(gè)護(hù)理記錄項(xiàng)目。

1.4評(píng)價(jià)方法 制作病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表，按照滿分百分的計(jì)分制進(jìn)行計(jì)分，即護(hù)理記錄為30分，長(zhǎng)期醫(yī)囑和執(zhí)行單合計(jì)25分，短期醫(yī)囑15分，三測(cè)單為10分，病歷首頁(yè)和護(hù)理評(píng)估單均為5分，醫(yī)療費(fèi)用核算10分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果

2.1兩組護(hù)士通過(guò)采用不同的管理方式，其病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)具有明顯差異，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2通過(guò)采用不同的管理方式，兩組終末病歷評(píng)分結(jié)果有著明顯的差異，見(jiàn)表2，P<0.05。討論

由于我國(guó)目前護(hù)理實(shí)踐質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系偏重于基礎(chǔ)質(zhì)量[3]，對(duì)終末質(zhì)量控制程度不高，其通過(guò)基礎(chǔ)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)臨床護(hù)理工作的質(zhì)量，容易造成護(hù)理工作的被動(dòng)性。開(kāi)展質(zhì)控管理，可以幫助護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到病歷的法律效應(yīng)，提高自我保護(hù)意識(shí)。可以有針對(duì)性的解決相關(guān)問(wèn)題，并且提出合理預(yù)防措施，避免今后類(lèi)似情況的發(fā)生。

我國(guó)《病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范》（試行）中明確規(guī)定，病歷在書(shū)寫(xiě)要字跡工整、清晰，語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確、通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用正確，不得有刮、涂、擦、粘等現(xiàn)象出現(xiàn)，如出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤需按照規(guī)定修改并簽名。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)管理的對(duì)照組病歷中，多次出現(xiàn)涂改現(xiàn)象。通過(guò)開(kāi)展質(zhì)控管理，護(hù)理人員能夠及時(shí)全面的發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員在病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)存在的問(wèn)題，并做出針對(duì)性的教育，避免由于疏忽造成的病歷質(zhì)量缺陷，使醫(yī)院承擔(dān)不必要的法律責(zé)任[4]。

質(zhì)控護(hù)士由護(hù)士自主報(bào)名，通過(guò)投票選舉出責(zé)任心強(qiáng)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)豐富、用于創(chuàng)新、善于溝通的專(zhuān)業(yè)護(hù)士所產(chǎn)生，其在工作中有著監(jiān)督和被監(jiān)督的性質(zhì)，有利于發(fā)揮出其質(zhì)控作用。質(zhì)控護(hù)士每年進(jìn)行一次選舉，成績(jī)不佳者將被淘汰，極大提高其進(jìn)取意識(shí)和工作責(zé)任心。

質(zhì)控管理作為醫(yī)院科學(xué)管理的應(yīng)用，是一種現(xiàn)代化醫(yī)療質(zhì)量管理模式[5]，其要求病歷檔案整體化、規(guī)范化、信息共享化，有效的提高了終末病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。通過(guò)采用評(píng)定評(píng)分表，可以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)管理過(guò)程中的問(wèn)題并進(jìn)行解決。

及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、真實(shí)的病歷記錄，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合水平的反映，其也是醫(yī)療管理中的難度與要點(diǎn)，通過(guò)開(kāi)展質(zhì)控管理，可以有效提高終末病歷質(zhì)量[6]，提高醫(yī)療水平，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

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